Заболевания сердца по этиологическим причинам разделяются на две большие группы – коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (миокардит, ревматизм, инфекционный эндокардит и др.).
Известно, что основными механизмами повреждения кардиомиоцитов являются ишемия, некроз, воспаление, дистрофия. В литературных источниках обсуждается вопрос, что механизмы повреждения способны развиваться параллельно в миокарде.
Одним из лабораторных показателей иммуновоспалительного синдрома является циркуляция аутоантител к кардиомиоцитам. Лабораторные методики в настоящее время могут выделять неселективные аутоантитела (т.е. антитела к миокарду) и селективные аутоантитела (к актину, миозину, адренорецепторам и пр.).
Иммунные механизмы повреждения играют важную роль в развитии некоронарогенного поражения сердца. При ревмокардите выявляется корреляция между содержанием антител к поврежденной ткани сердца, степенью активности заболевания, характером его течения и выраженностью кардита [16]. В развитии инфекционного эндокардита также имеет место аутоиммунный механизм, что подтверждается выявлением у больных циркулирующих антикардиальных антител [5].
Роль антикардиальных антител неоднозначна. В ряде работ было показано, что циркуляция различных аутоантител к белкам кардиомиоцитов вызывает снижение систолической функции сердца или сопряжено с дилатацией его камер [7, 11, 13]. В последние годы появляется все больше работ, посвященных влиянию аутоантител к различным кардиальным антигенам (актину, миозину, тропонину I, β- и α-адренорецепторам, M2-мускариновым рецепторам) на проявления, особенности течения и степень тяжести хронической сердечной недостаточности независимо от ее этиологии [1, 2, 5, 6, 8, 9 12, 14, 15, 17, 18]. Однако окончательно эти вопросы не изучены.
Недостаточное количество данных об исследовании иммунного ответа при различной кардиальной патологии, а также о взаимосвязи аутоантител к белкам кардиомиоцитов со структурными и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности и о возможности использования в диагностике данных лабораторных тестов послужило основанием для проведения этой работы.
Недостаточно изучена роль аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа в клиническом течении стабильной стенокардии, а также при ее переходе в нестабильное течение. Существуют различные точки зрения на иммунологические нарушения у больных с различными формами стенокардии [3].
Целью нашего исследования было выявление связей иммунологического воспалительного ответа у больных с коронарогенной и некоронарогенной патологией сердца с жалобами, клиническими проявлениями сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца.
Материалы и методы исследования
В состав первой группы было включено 52 больных хроническим миокардитом, из них 29 женщин и 23 мужчины, возраст обследованных от 26 до 61 года, средний – 43 года. Диагноз миокардита у пациентов данной группы устанавливался в два этапа. На первом этапе – в соответствии с диагностическими критериями миокардитов NYHA (1973 г.), которые включают в себя «большие» и «малые» диагностические критерии неревматических миокардитов. Вторым этапом было установление окончательного диагноза. Наличие текущего миокардита обязательно подтверждалось после проведения дополнительного обследования при обнаружении: накопления аутолейкоцитов, предварительно меченных 99Тс-гексаметилпропиленаминооксимом (ГМПАО) в миокарде, что является характерным признаком воспалительной инфильтрации; при изменении магнитно-резонансного сигнала в миокарде после его контрастирования препаратом «Магневист», что означает наличие в мышце сердца воспалительного отека [3].
Критериями невключения были острый и подострый миокардит, системные заболевания соединительной ткани, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, любая эндокринная патология, прием больными любых противовоспалительных препаратов.
В состав второй группы было включено 25 больных с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардии или острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST), из них 5 женщин и 20 мужчин, возраст обследованных от 44 до 64 лет, средний – 53 года.
Диагноз острого коронарного синдрома ставился на основании типичной для стенокардии клинической картины болевого синдрома, анамнеза, ЭКГ-динамики и данных исследования кардиоспецифичных ферментов. В группу включались пациенты, направленные скорой помощью с диагнозом ОКС с типичным ангинозным болевым синдромом, купируемым в течение не более 24 часов.
Из исследования исключались лица, у которых на ЭКГ отмечался подъем сегмента S-T или формировался патологический зубец Q, по данным лабораторных исследований отмечался положительный Т-тропонин или повышение КФК-МВ более 2 значений превышения от нормы. В дальнейшем через 24 часа был выставлен диагноз нестабильной стенокардии или non-Q инфаркт без подъема сегмента ST. В дальнейшем использовали регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) и выявление дефектов перфузии миокарда при перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с технетрилом. После включения в исследования антиангинальная терапия стандартизировалась и включала: 57,9 % больных группы ИБС получили блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 22,4 % – антагонисты рецепторов ангиотензина II, 71,3 % – статины, 98,2 % – гепарин, 67,2 % – аспирин, 46,7 % – пролонгированные нитраты, 17,3 % – диуретики, 61,4 % – β-адреноблокаторы, 12,2 % – антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.
Каждому пациенту, включенному в исследование, проводилось обследование, включающее: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, изучение иммунологических показателей (иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину); для выявления специфических иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину нами использовался иммуноферментный анализ в модификации ELISA (выполнялся на базе научно-производственной лаборатории «Хеликс», г.С-Петербург); оценка воспалительного синдрома (общеклиническое и биохимическое исследования крови, при которых учитывались уровень лейкоцитоза, скорость оседания эритроцитов, концентрация фибриногена, С-реактивного белка и сиаловых кислот); стандартная электрокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на комплекте мониторов одно-, двух-, трехсуточного мониторирования ЭКГ, АД, «Союз-ДМС» (Россия); эхокардиографическое исследование в сочетании со сканированием в М-режиме проводилось на аппарате «Vivid 7» (США).
Результаты исследования и их обсуждение
1. Результаты обследования больных хроническим миокардитом.
Анализ распределений количественных показателей выявил, что показатель АТМ имеет только одну слабую связь с дискретным показателем «наличие жалоб на одышку»: при отсутствии жалоб (n = 33) среднее геометрическое значение АТМ равно 8,5 с 68 % доверительным интервалом, ДИ (3,1; 23,5), при наличии (n = 19) – 3,9 с 68 % ДИ (1,5; 9,9).
Показатель Ig А к кардиомиозину не имеет статистически значимых связей с качественными показателями. Результаты р-значения для критерия Фишера однофакторного дисперсионного анализа, с помощью которого были оценены величины ассоциации показателей иммунного воспаления со значимыми дискретными клиническими показателями, приведены ниже, в табл. 1.
Результаты однофакторного дисперсионного анализа показателей иммунного воспаления с клиническими жалобами
источник
Выявление в крови пациента антител к миокарду – исследование, позволяющее диагностировать миокардиопатии.
Антитела к антигенам миокарда.
Непрямая реакция иммунофлюоресценции.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Определение в крови антител к миокарду в совокупности с клиническими проявлениями применяется для диагностики воспалительных миокардиопатий.
Исследование рекомендуется проводить при обследовании пациентов с подозрением на воспалительные миокардиопатии, кандидатов для трансплантации сердца, дифференциальной диагностике с другими кардиологическими заболеваниями.
К миокардиопатиям относятся заболевания, при которых происходят патологические процессы в сердечной мышце без поражения коронарных сосудов, артериальной гипертонии, патологии клапанного аппарата сердца и врождённой патологии сердечно-сосудистой системы. Степень нарушения функции сердца при миокардиопатиях может варьироваться от бессимптомных форм в течение всей жизни до значительных проблем со здоровьем (прогрессирующая сердечная недостаточность, аритмия, тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть).
Первичные миокардиопатии не связаны со специфическими причинами (идиопатические).
Вторичные миокардиопатии часто связаны с хроническими заболеваниями почек, циррозом печени, ожирением, системными заболеваниями (саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия и узелковый периартериит), эндокринной патологией (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, акромегалия, гемохроматоз), инфекциями, специфической патологией сердца (неконтролируемая тахикардия, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность клапанов, аномалии развития перикарда), генетическими причинами, послеродовой миокардиопатей.
Возможными причинами миокардиопатий могут быть гипертоническая болезнь, патология клапанного аппарата сердца, повреждение ткани миокарда при предыдущем сердечном приступе, метаболические нарушения, отсутствие в рационе необходимых витаминов и микроэлементов (витамин В1, селен, кальций, магний), беременность, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, употребление кокаина и трициклических антидепрессантов, применение препаратов для химиотерапии при лечении рака, вирусные инфекции, гемохроматоз, генетические нарушения.
К четырем основным формам миокардиопатий относятся дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая и рестриктивная, а также аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
К симптомам кардиомиопатии относятся одышка при физической нагрузке или в покое, отеки нижних конечностей, асцит, общая слабость, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки.
При отсутствии адекватного лечения происходит прогрессивное ухудшение состояния. Врач может заподозрить у пациента миокардиопатию, основываясь на данных клинического обследования, характерных изменениях на электрокардиограмме, изменениях, установленных при рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии.
Кардиомиопатия может приводить к сердечной недостаточности, повышенному тромобообразованию, недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, к остановке сердца.
Лечение миокардиопатий преимущественно поддерживающее, направлено на предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности, снижение вязкости крови для профилактики тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты, инсульты), имплантация кардиостимуляторов для снижения риска внезапной сердечной смерти.
В терапии миокардиопатий применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), мочегонные препараты, бета-блокаторы, антикоагулянты (вещества, снижающие вязкость крови).
Для чего используется исследование?
- Для обследования пациентов при подозрении на воспалительные миокардиопатии;
- для обследования близких родственников больных (мать, отец, брат, сестра, ребенок);
- для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца;
- для обследования пациентов перед трансплантацией сердца.
Когда назначается исследование?
- При выявлении у пациента гипертонической болезни, патологии клапанного аппарата сердца, повреждения ткани миокарда при предыдущем сердечном приступе, тахикардии, метаболических нарушениях;
- при отсутствии в рационе необходимых витаминов и микроэлементов (витамин В1, селен, кальций, магний);
- при злоупотреблении алкоголем в течение длительного времени, употреблении кокаина и трициклических антидепрессантов;
- при применении препаратов на фоне химиотерапии, вирусных инфекций, гемохроматоза;
- при необходимости установления причин одышки в покое, отеков нижних конечностей, асцита, общей слабости, перебоев в работе сердца, головокружения, обмороков.
Титр: Что может влиять на результат?
Выраженный коморбидный фон пациента может снижать специфичность метода и требовать проведения целенаправленной дифференциальной диагностики.
- Исследуемые антитела являются только маркерами воспалительных миокардиопатий и применяются с диагностической целью, их наличие и концентрация не позволяют судить о степени тяжести заболевания и прогнозе его течения, а также эффективности проводимой терапии.
Кто назначает исследование?
Ревматолог, кардиолог, терапевт, врач общей практики.
источник
Миокардит. Диагностика и критерии миокардита. ЭКГ, ЭхоКГ и другие исследования при миокардите. Лечение и профилактика миокардита
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Диагностика миокардита проводится на основании соответствующих жалоб пациента, анамнеза (истории болезни) и объективных данных. Основную роль в подтверждении диагноза играет наличие хронологической связи между недавно перенесенной инфекцией (например, банальной простудой) и наличием сердечных симптомов. В диагностической практике миокардита выделяют малые и большие критерии.
Критерии диагностики миокардита
Если наличие связи между перенесенной инфекцией и сердечной симптоматикой дополняется двумя большими критериями – это говорит в пользу диагноза миокардита. Также указывать на миокардит может один большой и два малых критерия.
Однако, несмотря иногда на очевидность диагноза, врач назначает дополнительные исследования для его подтверждения. Основными исследованиями, подтверждающими миокардит, являются электрокардиограмма, эхокардиограмма, рентген.
Далласские диагностические критерии миокардита являются наиболее широко используемыми в кардиологии. Данные критерии основаны на биопсии – прижизненном заборе ткани сердца с последующим гистологическим изучением. В зависимости от результатов биопсии диагноз может быть определенным или вероятным.
Воспалительная инфильтрация сочетается с некрозом (омертвением) кардиомиоцитов. Среди воспалительного инфильтрата обнаруживаются лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, плазмоциты.
Отмечается невыраженная воспалительная инфильтрация, но она осуществляется, преимущественно, за счет лейкоцитов.
Нет ни признаков воспаления, ни других патологических признаков.
Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) различают ревматический и неревматический миокардит. Первый кодируется шифром I09.0, второй — I40. Неревматический миокардит включает инфекционный миокардит(I40.0), изолированный миокардит (I40.1), другие виды острого миокардита (I40.8).
Диагностические критерии включают основные симптомы (во всех периодах болезни), данные лабораторных анализов и инструментальных исследований.
Диагностические симптомы миокардита следующие:
- Симптомы начального периода — лихорадка, боль в суставах и боль в мышцах, чувство стеснения в груди и нехватки воздуха.
- Симптомы периода разгара заболевания — одышка, боль в грудной клетке, выраженная слабость, периодические перебои в сердце (экстрасистолии и аритмии), на ЭКГ подъем сегмента ST.
- Период выздоровления — выраженная слабость и недомогание.
Важно помнить, что повышенная утомляемость и снижение выносливости к физическим нагрузкам является очень важным симптомом и обнаруживается у большинства больных миокардитом. Также характер болей может быть очень разнообразным — жгучие, тупые, ноющие, колющие.
Диагностические показатели миокардита следующие:
- Электрокардиограмма — подъем относительно изолинии сегмента ST, тахикардия, появление внеочередных сердечных сокращений.
- Эхокардиограмма — снижение фракции выброса, расширение камер сердца, нарушение сократимости миокарда.
- Рентгенограмма — увеличение размеров сердца.
- Ядерно-магнитно-резонансная томография сердца — выявляет очаги воспаления в миокарде.
- Биопсия миокарда — выявляет воспалительную клеточную инфильтрацию, что говорит о воспалении сердечной мышцы.
Электрокардиограмма – основной метод диагностики в кардиологии. Целью данного метода является исследование частоты сердечных сокращений, ритма, наличия аритмий, экстрасистолии.
Для миокардита характерны транзиторные (проходящие) изменения сегмента ST, которые могут выражаться в снижении или повышении данного сегмента относительно изолинии. Депривация (отклонение от изолинии) сегмента ST говорит об ишемии миокарда. Кроме этого могут регистрироваться патологические зубцы Q, удлинение интервала QT. Все это говорит об изменении ритма сердечной деятельности — появлении аритмий, блокад.
Одним из самых тяжелых проявлений миокардита является мерцательная аритмия. Проявляется она в частых, неполноценных сокращениях миокарда, что не обеспечивает адекватного кровоснабжения для организма. На ЭКГ аритмия проявляется в отсутствии зубца Р и повышении частоты сердечных сокращений более 350 ударов в минуту.
К характеристикам ЭКГ при миокардите относятся следующие параметры:
- Изменение вольтажа комплекса QRS — его увеличение говорит о гипертрофии миокарда, в то время как снижение вольтажа о развитие кардиосклероза.
- Отклонение электрической оси сердца — говорит об увеличение отделов сердца. Если ось отклонена вправо – это указывает на увеличение правого отдела сердца, если влево – то на увеличение левого желудочка.
- Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая в норме составляет от 50 до 90 ударов в минуту. Увеличение ЧСС более 90 ударов носит название тахикардии, снижение менее 50 ударов в минуту называется брадикардией.
- Нарушение нормального ритма сердца. Может выражаться в блокадах, экстрасистолиях.
Лабораторная диагностика очень важна при миокардите, потому как косвенно может указывать на этиологию (причину) заболевания. При этом проводятся как общий анализ крови, так и специфические серологические исследования.
Общий анализ крови
Данные анализов могут сильно отличаться в зависимости от природы миокардита. Так, например, при вирусном миокардите отмечается лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов) и лимфоцитоз (увеличение лимфоцитов). При бактериальном же миокардите отмечается совершенно иная картина — лейкоцитоз (увеличение общего числа лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление молодых форм лейкоцитов).
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее информативным и специфичным при миокардите. На поражение миокарда указывает повышение уровня определенных ферментов.
Эхокардиография – один из самых широко используемых методов исследования сердечной деятельности. Сокращенно называется УЗИ сердца или ЭхоКГ. В основе метода лежит применение звуковых волн высокой частоты, не воспринимаемых человеческим ухом (то есть принцип ультразвукового исследования). Исследование позволяет оценить работу клапанов сердца, толщину стенок миокарда, скорость движения крови.
При миокардите ЭхоКГ проводят для оценки систолической и диастолической функции. Как правило, при миокардитах легкой и умеренной степени тяжести эти функции не сильно нарушены. Может отмечаться снижение систолической функции левого желудочка, вследствие гипокинезии (замедленного движения) миокарда. При тяжелых миокардитах отмечается снижение фракции выброса менее 45 процентов. В данном случае сердце не способно снабжать кровью весь организм, вследствие чего нарушается питание органов и тканей.
Специфических тестов на миокардит не существует. Однако есть маркеры, которые указывают на повреждение миокарда, что косвенно может говорить о миокардите.
Маркерами при миокардите являются:
- Тропонины – белки, участвующие в сокращении и расслаблении миокарда. Различают две фракции этих белков — I и T. Повышение концентрации тропонинов крови говорят о повреждении миокарда, что косвенно указывает на миокардит. Данный тест наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но также информативен и для миокардита.
- Креатинфосфокиназа (КФК) фракция МВ – фермент, содержащийся в клетках сердца, скелетных мышцах, тканях мозга. Фракция фермента МВ является специфичной для сердца. Повышение уровня этого фермента также говорит о повреждении кардиомиоцитов.
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, также указывающий на повреждение клеток. Не является специфичным маркером, но в совокупности с другими показателями может составить основу диагностики миокардита.
- Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины могут указывать на активацию ревматического процесса и, косвенно, на ревмокардит.
- Антинуклеарные антитела – указывают на волчаночный миокардит.
- Ревматоидный фактор – указывает на ревматический миокардит.
Вне зависимости от вида миокардита тактика лечения включает строгий постельный режим, немедленную госпитализацию (миокардит не лечится дома) и соответствующее лечение.
Тактика лечения миокардита следующая:
- постельный режим – минимум 4 недели;
- госпитализация;
- если человек курит, то немедленное прекращение курения;
- строгая на начальных этапах диета.
Как и при других заболеваниях, залогом успешного лечения является ранняя диагностика и соблюдение основных принципов лечения.
Принципами лечения миокардита являются:
- Устранение причины. Этиотропная терапия направлена на устранение возбудителя инфекции. Если это вирусный миокардит, то на устранение вируса, если бактериальный – на устранение бактерий и так далее.
- Устранение воспалительного процесса. Миокардит – это, в первую очередь, воспалительное заболевание миокарда, поэтому ликвидация воспаления является не менее важным, чем устранение источника инфекции.
- Повышение сопротивляемости организма, иммунокоррекция.
- Профилактика сердечной недостаточности или ее устранение, если такая имеется.
- Коррекция метаболических нарушений.
В лечении миокардита используется широкий спектр лекарственных препаратов. Их выбор, в первую очередь, зависит от причины и тяжести заболевания. Если причину выявить не удается, то проводится симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение – это вариант лечения, при котором устраняются только симптомы заболевания без устранения его причины.
Группы препаратов, назначаемые при лечении миокардита