Меню Рубрики

Анализ летальных исходов у детей

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 4, 2013 год

Татарников М.А.
Главный редактор журнала
«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи»

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов — одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

Углубленный клинико-анатомический анализ секционного материала позволяет существенным образом влиять на качество диагностики и лечения. Однако до сих пор организационно-методические мероприятия, проводимые в лечебно-профилактических учреждениях, осуществляются не на должном уровне. Нерегулярно проводятся клинико-патологоанатомические конференции. Не выявляются дефекты в оказании медицинской помощи, имеет место неправильное оформление клинических и патологоанатомических диагнозов. Недостаточно объективно определяются категории расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов. При этом показатель числа вскрытий резко снижается (с 96-98% в начале 80-х годов до 50% в настоящее время). Затрудняет работу недостаточная информированность руководителей ЛПУ о нормативных документах, регламентирующих проведение комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)*, врачебной комисси**, клинико-анатомических конференций (КАК), правилах построения и сличения диагнозов, регистрации ятрогенной патологии.
_______________
* Положение о комиссии по изучению летальных исходов и порядке ее работы представлено в Приложении 1.

** Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н. Более подробно о врачебной комиссии см. N 10/2012 нашего журнала.

Как правильно сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы?

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов — одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание («первоначальная причина смерти» по МКБ-10) — болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения — патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание — нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияния на его течение.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а «диагнозом конкретного больного».

2. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным и при его формулировании выделяют:

— конкурирующие заболевания — два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

— сочетанные заболевания — не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

— фоновые заболевания — нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовавшие возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений.

3. В соответствии с требованиями МКБ и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

— совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

— совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках «фоновые заболевания», «осложнения» и «сопутствующие заболевания». Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт» или купите этот документ прямо сейчас всего за 49 руб.

источник

Цель. Определение этиологии летальных исходов у детей младшего возраста на фоне острых диарейных заболеваний.

Материалы и методы. В течение 2012 г. было проведено лабораторное исследование аутопсийных образцов от 16 случаев летальных исходов, развившихся на фоне заболеваний с диарейной симптоматикой у детей в возрасте младше 5 лет на территории Российской Федерации. Применялись 18 наборов реагентов и лабораторных методик на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) для детекции 40 патогенов, с которыми потенциально мог быть ассоциирован летальный исход. Спектр исследований определяли в соответствии с представленными в сопроводительной документации данными анамнеза заболевания и патолого-анатомического исследования. В базовый спектр включали исследования аутоптатов и содержимого кишечника на наличие патогенов, традиционно ассоциируемых с ОКИ. При получении неинформативных результатов, а также при наличии анамнестических и/или патологонатомических указаний на наличие патологии респираторного тракта и/или на фульминантное течение заболевания, в спектр исследований включался более широкий набор патогенов с исследованием других типов аутопсийного материала.

Результаты. Возрастное распределение случаев смерти от заболеваний с диарейной симптоматикой было следующим: менее одного месяца – 2 случая (12,5%), 1–6 мес включительно – 5 (31,3%), 6–12 мес – 3 (18,8%), 12–24 мес – 1 (6,3%), 24–36 мес – 2 (12,5%) и от 36 до 60 мес – 3 (18,8%), их них в 1-м квартале 2012 г. – 3 случая, во 2-м – 5, в 3-м – 7 и 4-м – 1. Летальный исход имел место у 7 пациентов мужского и 9 женского пола. Этиология заболеваний, в рамках которых наступил летальный исход, при исследовании аутопсийного материала с высокой вероятностью была установлена у 13 пациентов. Во всех трех случаях, при которых летальный исход наступал в 1–2-й день от начала заболевания, имел место аспирационный синдром, еще у двух пациентов тяжесть состояния с наибольшей вероятностью была обусловлена не ОКИ, а респираторной патологией. У пациентов с наиболее длительным течением заболевания, сопровождавшимся развитием летального исхода на сроках от 10-го до 47-го дня заболевания, чаще всего имело место либо развитие сопутствующего инфекционного заболевания (1 случай – генерализованная коронавирусная инфекция, 1 случай – сальмонеллез, пневмония), либо осложнений в виде острой почечной недостаточности и/или гемолитико-уремического синдрома (ГУС) – 3 случая. У одного пациента установлено тяжелое течение инфекции, вызываемой аденовирусом 4-го типа, который был выявлен нами при проведении расширенного исследования в ткани легких. Дискордантные результаты исследований (прижизненно выявляли патогены, а при исследовании аутопсийного материала – нет): 2 случая – в аутопсийном материале не выявлено аденовирусов, определяемых в клиническом материале во время заболевания; 2 случая – сочетанное инфицирование несколькими патогенами, но выявление одного возбудителя при первичном исследовании давало основание для прекращения диагностического поиска. Частой находкой в данной группе являлись ротавирусы группы А – 6 случаев (2 – в очень низкой концентрации), в одном случае вместе с ротавирусом выявлен астровирус. У двух детей имело место сочетание ротавирусной инфекции с тяжелой (или декомпенсировавшейся) фоновой соматической патологией. В двух случаях у пациентов с ротавирусной (1) и норовирусной инфекцией (1) и летальным исходом не выявлено указаний на неблагоприятный преморбидный фон, что необычно.

Заключение. Частая регистрация ГУС/ОПН в анамнезе у пациентов с летальными исходами при ОКИ требует пересмотра действующих на территории РФ рекомендаций по диагностике ЕНЕС с включением данных патогенов в программу обязательного обследования пациентов с гемоколитами. Дети с серьезной сопутствующей соматической патологией как группа риска развития тяжелого и осложненного течения диарейных заболеваний требуют принятия максимально возможных мер по профилактике нозокомиального инфицирования при их госпитализации в отделения ОКИ (госпитализации в боксированные отделения при их наличии).

Ключевые слова: диарейные заболевания, летальные исходы, острые кишечные инфекции, ПЦР

источник

При анализе летальных исходов отмечены высокая злокачественность и быстрое возникновение тяжелых клинических симптомов шока. У 40 больных симптомы клинической смерти возникли в течение 10 — 60 мин с момента первых признаков шока, а у 2 больных, по данным истории болезни, клиническая смерть наступила через 5 мин.

В анализируемой группе умерших у 4 интенсивная противошоковая терапия проводилась своевременно в условиях реанимационного отделения с применением современных эффективных лекарственных средств. Однако, несмотря на эту терапию, состояние больных прогрессивно ухудшалось и они умерли. Такая резистентность клинической симптоматики к интенсивной противошоковой терапии, по нашему мнению, указывает на особую тяжесть и необратимость патологических изменений. У других больных также наблюдалось быстрое развитие симптомов тяжелого ЛАШ с острым злокачественным течением, но считать их полностью необратимыми мы не можем, так как противошоковое лечение было проведено с опозданием или недостаточно интенсивно.

Анализ случаев с острым злокачественным течением показал, что первые симптомы ЛАШ не отличаются особой тяжестью. У большинства больных этой группы резкое ухудшение состояния наблюдалось лишь через 10 — 20 мин с момента развития шока. До этого хотя и отмечались понижение АД, симптомы дыхательной недостаточности и нарушения сознания, однако по степени их выраженности невозможно было предвидеть их злокачественность и резистентность к терапии. В дальнейшем у больных отмечалось резкое ухудшение состояния, возникали признаки недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наступала необратимая клиническая смерть. Предвидеть заранее по начальным симптомам анафилактического шока дальнейшее его развитие и исход не представлялось возможным.

Анализ летальных случаев ЛАШ показал, что у большинства больных при внимательном изучении анамнеза можно было выявить имевшуюся высокую сенсибилизированность к лекарствам. У 18 из 48 больных аллергологический ифармакотерапевтический анамнез не был собран, что подтверждалось отсутствием записи в историях болезни и амбулаторных картах. У большинства из них со слов родственников удалось выявить непереносимость некоторых лекарств или пищевых продуктов. У 3 больных в анамнезе были приступы бронхиальной астмы, у 2 — поллинозы. В предшествующих главах также приводились наблюдения, когда препараты назначались больным без выяснения их переносимости. Подобные терапевтические ошибки были наиболее частыми при анализе летальных исходов.

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Наиболее типичные для анафилактического шока патоморфологические изменения обнаружены при остром его течении (19 наблюдений). Смерть наступила в течение 2 — 3 ч с момента возникновения шока, который развился в первые минуты после инъекции. При патологоанатомическом исследовании выявлены следующие изменения. Твердая мозговая оболочка напряжена. В синусах ее темная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка резко полнокровна, отечна….

При гистологическом исследовании отмечены признаки нарушения микроциркуляции. Выраженное полнокровие сосудов вещества мозга с очаговыми периваскулярными экстравазатами, престазом и стазом в капиллярах, смешанные и гиалиновые тромбы в просветах некоторых артериол среднего калибра. В некоторых капиллярах границы между эритроцитами плохо различимы. В различных участках мозга небольшие очаговые и диффузные периваскулярные кровоизлияния. Стенки мелких артерий утолщены и разрыхлены….

Степень выраженности патоморфологических изменений в других наблюдениях зависела главным образом от быстроты наступления смерти от шока и его необратимости и в меньшей степени от характера заболевания, по поводу которого назначалось лекарство, вызвавшее шок. При быстро наступившей смерти характерные морфологические изменения были выражены слабее и в некоторых случаях патологоанатомический диагноз поставлен с учетом клинических данных —…

При затяжном течении ЛАШ с летальным исходом обнаруживаются более выраженные дистрофические и дисциркуляторные изменения в органах. При патологоанатомическом исследовании в этих случаях в головном мозге наряду с признаками отека и набухания наблюдаются резкая сглаженность извилин и уплощение борозд, резкое полнокровие оболочек мозга и его вещества. Легкие отечны, в просветах бронхов кровянистая, пенистая, гнойная, серовато-желтая густая,…

Описание отдельных случаев летальных исходов при ЛАШ в литературе встречается довольно часто [Гайко П. Г. и др., 1962; Блох А. Г., 1966; Львова Т. Н., 1966; Северова Е. Я., 1968; Волков В. Т., 1973; Грачева Н. М., 1978, и др.]. А. С. Яловенко (1964), анализируя анафилактические шоки, возникшие при лечении антибиотиками у 2050 больных, летальные…

источник

Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода внебольничной пневмонии являются поздняя госпитализация, недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре, сопутствующая соматическая патология, двусторонний характер пневмонии, неадекватная т

Among the adverse factors of lethality threats of outpatient pneumonia are late hospitalization, underestimating the severity of the patient’s condition at the initial examination, concomitant somatic pathology and bilateral nature of pneumonia, irrelevant therapy, and lack of awareness of physicians in matters of clinical practice guidelines.

Читайте также:  Сдать анализ на возможность иметь детей

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения пневмонии, подразделяют их на две большие группы: внебольничные (ВП) и нозокомиальные (госпитальные) [1]. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные [2]. В свою очередь ВП условно разделены на пневмонии, не требующие госпитализации, пневмонии, требующие госпитализации в стационар, и пневмонии, требующие госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–5].

Особое место занимает тяжелая ВП, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии в ОРИТ [6]. В настоящее время применяются различные шкалы и рекомендации по оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых. Наиболее приемлемой с практической точки зрения являются шкалы РОRT (PSI) и СURB-65 [7, 8]. Среди критериев шкалы СURB-65 выделяются следующие: сonfusion — спутанность, urea — уровень мочевины в крови, respiration — число дыханий/мин — > 30/мин, blood pressure — артериальное давление: систолическое ≤ 90 мм рт. ст., диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., age — возраст > 65 лет. В табл. 1 приведены характеристики пациентов по шкале РОRT (PSI) и число баллов в зависимости от изменения их состояния, а в табл. 2 — прогноз и место лечения в зависимости от суммарного количества баллов [5, 7–9].

По данным отечественных авторов (А. И. Синопальников и соавт.) критерии тяжелого течения ВП представлены в табл. 3.

Помимо оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых предложены индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам (МАКМАХ, 2010). Этому соответствует выполнение следующих параметров:

  • рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
  • бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антимикробных препаратов (АМП);
  • начинать антибактериальную терапию (АБТ) у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления;
  • соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
  • использовать ступенчатую терапию у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;
  • проведение ежегодной вакцинации против гриппа у пациентов из группы риска.

В соответствии с представленными данными целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятного исхода и адекватность оказания медицинской помощи на основании результатов аутопсий умерших больных в многопрофильном стационаре в 2006–2010 гг.

Исследование проведено в 2 этапа, на первом — все больные, у которых в патологоанатомическом диагнозе имела место пневмония (n = 1562), были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 198 пациентов, у которых пневмония была основным заболеванием, во 2-ю группу (n = 1364) — осложнением. Среди них наибольшую группу составили пациенты с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ, n = 784), затем болезни сердца и сосудов (ССЗ, n = 309), хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ, n = 267). У 164 ВП была осложнением хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, n = 164) и онкопатологией (n = 128) (рис. 1).

На втором этапе проведен выборочный ретроспективный анализ 120 историй болезни, в том числе 20 с ВП, явившейся основной причиной смерти (1-я группа) и 100 (2-я группа) — с ВП, послужившей осложнением основного заболевания, разделенных на 5 подгрупп по 20 наблюдений в каждой, соответственно с ХОБЛ, ЦВБ, ССЗ, ХАИ и онкопатологией.

Среди всех 120 умерших от ВП преобладали мужчины — 70 (58,3%), моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет — 31 (25,8%), от 60 до 74 — 35 (29,1%), от 75 до 90 — 41 (34,1%) и старше 90 — 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих — 8 (6,6%), пенсионеров — 45 (37,5%) и неработающих — 54 (45%). Среди неработающих было 15 — без определенного места жительства.

Таким образом, подавляющее большинство умерших (114 из 120) составили больные с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, лица без определенного места жительства или лица с неопределенным социальным статусом), что в целом соответствует данным, полученным в исследованиях P. Pastor (1998), R. Dagan (2000).

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является досуточная летальность (А. Л. Вёрткин и соавт., 2008). В нашем исследовании 38 (31,6%) больных умерли в стационаре в первые 24 часа, остальные — на 3-и сутки — 40 (33,3%), на 10-е — 26 (21,8%) и более 10 — 16 (13,3%).

По локализации преобладали двусторонние ВП — 75 (62,5%), среди односторонней локализации — правосторонние ВП диагностированы в 28 (23,3%) случаях, левосторонние — в 17 (14,2%). Чаще встречались пневмонии с поражением нижних долей — 79 случаев (65,8%), у 58 (48,3%) — воспалительный процесс был полисегментарным. По характеру поражения преобладали деструктивные формы — очагово-сливные у 56 (46,6%) и абсцедирующие — у 26 (21,8%). При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 были исключены 5 случаев — в связи с кратковременностью пребывания. Следует обратить внимание, что в 102 случаях (88,6%) сумма баллов составила 3–4 и более, что соответствовало тяжелому состоянию и требовало госпитализации в ОРИТ, только у 13 (11,4%) больных ВП была нетяжелой (рис. 2).

Справедливости ради следует отметить, что шкала CURB-65 не учитывает декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие влияния социальных факторов, ее эффективность недостаточна при использовании у пациентов пожилого возраста (снижается значимость двух основных критериев — нарушения сознания и азотемии). При анализе по шкале PORT исключены 39 случаев, в том числе 5 — в связи с кратковременным пребыванием, а в 34 случаях — из-за отсутствия параметров pH, pO2.

Из оставшихся 81 случая — 47 относились к V классу и, соответственно, к требующим госпитализации в ОРИТ (рис. 3). Необходимо отметить, что на практике использование шкалы PORT также имеет свои ограничения в связи с невозможностью оценить ряд лабораторных параметров, зависящих от оснащенности ОРИТ, а также не позволяет определить место лечения больного (домашние условия, госпитализация, ОРИТ), переоценивается роль возраста больного и недооценивается сопутствующая патология (например, ХОБЛ).

Всем госпитализированным в первые часы пребывания в стационаре больным с ВП проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование и консультации специалистов. В клиническом анализе крови в исследуемой группе больных отмечен лейкоцитоз 12,5–28,2 × 10 9 /л у 98 человек (81,6%), у 7 (5,8%) количество лейкоцитов было в пределах нормы, у 18 (15%) — отмечена лейкопения. При этом нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом от 15% до 42% отмечался практически у всех больных. У 31 (25,8%) больных отмечалось снижение эритроцитов до 3,9–3,5 × 10 12 /л и гемоглобина — 112–90 г/л, что, возможно, связано с перераспределением железа из клеток эритроидного ростка в клетки ретикулогистиоцитарной и лимфоидоплазмоцитарной систем при их активации у больных с ВП [3].

Все вышеперечисленное свидетельствует о формировании синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с ВП [6]. Рентгенологическое исследование проводилось в 1-е сутки у 94 (78,3%) больных, при этом у 28 пациентов был получен ложноотрицательный результат. В 26 (21,7%) наблюдениях это исследование не проводилось по техническим причинам или из-за кратковременности пребывания.

В 1-й группе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — в 75% случаев (15 больных). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 45–59 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 60–74, 75–90 и менее 45 лет, соответственно в 25%, 10% и 10%. При этом у большинства умерших — 11 пациентов (55%) — поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 3 (15%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 4).

Только 11 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 — в ОРИТ через приемное отделение, а 2 — в ОРИТ были переведены из терапевтического отделения.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только трое были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай в связи с кратковременностью пребывания — менее 30 мин. В 16 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 3 — ВП была нетяжелой (рис. 4).

При анализе по шкале PORT исключены 6 случаев, в том числе 1 — в связи с кратковременным пребыванием, а 5 — из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 14 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 3).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия у половины с использованием ампициллина (5 наблюдений), цефалоспоринов — у 3, пефлоксацина — у 1, левофлоксацина — у 1, комбинированная терапия проведена у 10 больных, в том числе у 4 в сочетании с ципрофлоксацином, в 4 — с метронидазолом, в 2 — амоксициллин/клавулановая кислота с ципрофлоксацином. Смена АБТ осуществлялась на 3–5 сутки, в основном, на меропенем.

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 15 больных, небулайзерная терапия — у 12 и 7 — находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Таким образом, ВП как основное заболевание, приведшее к смерти, преимущественно встречается у мужчин трудоспособного возраста, имеющих коморбидную патологию. Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение у больных с ХОБЛ (1-я подгруппа). В 1-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — 13 пациентов (65%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 60–74 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 75–90, 45–69 и менее 45 лет, соответственно в 30%, 10% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 4 (20%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 5).

Только 10 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 больных — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — был переведен в ОРИТ из терапевтического отделения, 2 пациента умерли в профильном отделении.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только шесть больных были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 17 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 пациентов ВП была нетяжелой (рис. 5).

При анализе по шкале PORT исключены 4 случая летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 16 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ.

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом терапия одним антибиотиком проводилась в 4 случаях (ампициллин — 2 пациента, цефазолин — 1, пефлоксацин — 1), а комбинированная терапия была проведена у 14 больных (ампициллин + ципрофлоксацин — 4,

цефазолин + метронидазол — 2, амоксициллин + клавулоновая кислота + ципрофлоксацин — 4, цефазолин + левофлоксацин — 2, ципрофлоксацин + меронем — 2).

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 16 больных, небулайзерная терапия — у 14 и 5 — находились на ИВЛ. Следует отметить, что чаще пневмонией при ХОБЛ болеют мужчины — 13 (65%), в возрасте от 60 лет — 17 (85%), имеющих коморбидную патологию. Пневмония при ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением, а ведение пациентов этой группы больше соответствует клиническим рекомендациям.

Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) (2-я подгруппа).

В структуре ЦВЗ имели место инфаркты головного мозга — 10 (50%), кисты головного мозга 8 (40%), последствия острого нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) — 4 (20%), дисциркуляторная энцефалопатия — 1 (5%), кровоизлияние — 1 (5%).

Во 2-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у женщин — в 14 (70%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 75–90 лет, что составило 45%, реже в диапазоне 60–74, 45–60, менее 45 лет, старше 90, соответственно в 35%, 10%, 5% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 13 (65%), носило билобарный или очагово-сливной характер, соответственно в 3 (15%) и 9 (45%) наблюдений.

Читайте также:  Сдать анализы на инфекции у детей

Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 6).

Только 14 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 4 — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — в ОРИТ был переведен из терапевтического отделения, 1 умер в профильном отделении. В 17 случаях пациенты госпитализированы на 3–5 сутки от начала заболевания, причем 1/3 обращалась за амбулаторной медицинской помощью — вызывали врача на дом или посещали поликлинику. Только четверо из них были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 18 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 — ВП была нетяжелой (рис. 6).

При анализе по шкале PORT исключены 12 случаев летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO2. Из 8 оставшихся у 5 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 7).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия в 4 случаях, из них у половины с использованием ампициллина, цефалоспоринов — у 2, комбинированная терапия проведена у 16 больных, в том числе у 8 в сочетании с ципрофлоксацином, у 5 — с метронидазолом, у 2 — амоксициллин/клавулановая кислота, меронем — 1. Смена АБТ на 3–5 сутки преимущественно на цефабол, только 1 случае — смена на меропенем. В 1 случае необоснованный перерыв в АБТ (ампициллин) на 7 дней, с последующим повторным назначением ципрофлоксацина и метронидазола.

Окончание статьи читайте в следующем номере

  1. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин. фармакол. терапия. 1999; 8 (1): 41–50.
  2. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Пособие для врачей. Смоленск, 2003. 53 с.
  3. Никонов В. В., Нудьга А. Н. Особенности патогенеза и лечения тяжелого течения пневмоний // Украинский терапевтический журнал. 1999. 1 (1). С. 61–67.
  4. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community — acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730–1754.
  5. Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. A prediction rule to identify low-risk patient with community–acquired pneumonia // N Engl J Med. 1997; 336: 243–250.
  6. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 177–181.
  7. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии // Пульмонология. 2001. № 1. С. 77–86.
  8. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections // Professional Communications, Inc. 1999: 288 p.
  9. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults — 2004 update.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
Ж. М. Оралбекова, кандидат медицинских наук
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Проведен анализ особенностей течения гриппа A (H1N1) pdm 09 у 624 детей в эпидсезон 2015/2016 гг. При тяжелой форме болезни (5%) отмечаются: короткий инкубационный период, отсутствие начального периода, острое или острейшее начало с быстрым развитием полиорганной недостаточности, длительная фебрильная температура тела (до 5—6 суток и более) при отсутствии осложнений, выраженная длительная интоксикация (4—5 суток и более), значительная частота синдрома диареи (10,2%), развитие геморрагического синдрома (5,3%), обострение сопутствующей патологии (20%), сочетание с другими вирусными инфекциями — герпесвирусной, ротавирусной, энтеровирусной и др. (33%).

В клиническом анализе крови отмечаются лейкопения (33,9%), лейкоцитоз (14,5%) с нейтрофильным сдвигом (11,3%), нейтрофилез (51,6%), моноцитоз (45,2%), лимфоцитоз (9,7%), тромбоцитопения, анемия, умеренно ускоренная СОЭ; в биохимическом анализе крови — гипернатриемия, нарастание концентрации лактата, гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК), гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение СРБ, повышение креатинина и мочевины, увеличение прокальцитонина (ПКТ). В структуре осложнений пневмонии составили 6%, стенозирующие ларинготрахеиты — 9,8%, обструктивные бронхиты — 14,5%. Двое непривитых против гриппа детей раннего возраста, заболевшие в эпидемический период по гриппу, из семейных очагов ОРВИ, с типичной клинической картиной, умерли от тяжелой (токсической) формы пандемического гриппа. Пандемический грипп протекал на фоне выраженной иммуносупрессии (атрофия тимуса, истощение фолликулов периферических органов иммуногенеза — селезенки, лимфатических узлов, миндалин). Основной причиной смерти явилось развитие полиорганной недостаточности с быстрым прогрессирующим поражением жизненно важных органов.

Тимченко Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей имени профессора М.Г. Данилевича.

Санкт-Петербург, Литовская улица, д. 2; + 7(812) 295-61-88; timchenko220853@yandex.ru

Санкт-Петербург, Литовская улица, д. 2

1. Тимченко В.Н. Воздушно-капельные инфекции в практике педиатрв и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 644 с. Timchenko V.N. [Droplet infection in pediatricians practice and family doctor: A guide for health care professionals]. — SPb.: SpecLit, 2007. — 644 р. ( In Russ.)

2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Санина М.В., Доценко А.В. Особенности течения и терапии пандемического гриппа A/ H1N1/2009 у детей Воронежской области // Педиатр. 2011; 11(2): 22—27. Kokoreva S.P. et al. [Features of a current and therapy of pandemic influenza A / H1N1 / 2009 in children Voronezh region] // Pediatr, 2011; 11(2): 22—27. ( In Russ.)

3. Краснов В.В. Эффективность рекомбинантного интерферона-альфа в лечении и профилактике ОРВИ // Вопросы практической педиатрии. 2016; 11(4): 44—52. Krasnov V.V. [Efficacy of recombinant alpha-interferon in the prevention and treatment of SARS] // Voprosy Рrakticheskoj Рediatrii. 2016; 11(4): 44—52. ( In Russ.)

4. Тимченко В.Н., Чернова Т.М. Здоровье детей — главная забота педиатров-инфекционистов // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2016; № 2: 6—10. Timchenko V.N., Chernova T.M. [The health of children — the main concern of pediatricians — infectionists] // Effektivnaja Farmakoterapija. Pediatrija. 2016; № 2: 6—10( In Russ.)

5. Цветков В.В., Деева Э.Г., Даниленко Д.М. и др. Молекулярногенетические факторы патогенности вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 19(4): 4—11. Cvetkov V.V., Deeva Е.G., Danilenko D.M. et al. [Molecular genetics of pathogenicity of influenza virus A (H1N1) pdm09] // Epidemiologija i Infekcionnye Bolezni. 2014;19(4): 4—11 ( In Russ.)

6. Дондурей Е.А, Суховецкая В.Ф., Осидак Л.В и др. Грипп у детей после пандемии в условиях многопрофильного стационара Санкт-Петербурга // Инфекция и иммунитет. 2014; 4(3): 257—266. Dondurej E.A, Suhovetskaja V.F., Osidak L.V et al. [Influenza in children after a pandemic in a general hospital of St. Petersburg] // Infekcija i Immunitet. 2014; 4(3): 257—266. ( In Russ.)

7. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом. Утверждены на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013 г. [Clinical recommendations (protocol of treatment) of delivery of health care to children sick flu]. Are approved at a meeting of the Profile commission on October 9, 2013.

8. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести. Приказ № 757н МЗ РФ от 9 ноября 2012 года. [The standard of a specialized medical care to children at flu of heavy severity]. The order № 757n Ministry Health Russian Federation of November 9, 2012.

Тимченко В.Н., Афанасьева О.И., Дондурей Е.А., Булина О.В., Афанасьева Л.М., Починяева Е.Ф., Горбунов Е.Ф. ПАНДЕМИЧЕСКИЙ ГРИПП A (H1N1) PDM 09 В ЭПИДСЕЗОН 2015/2016 ГГ.: АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. 2017;16(1):36-42. https://doi.org/10.22627/2072-8107-2017-16-1-36-42

Timchenko V.N., Afanas’eva O.I., Dondurey E.A., Bulina O.V., Afanas’eva V.S., Pochinyaeva L.M., Gorbunov E.F. PANDEMIC INFLUENZA A (H1N1) PDM 09 IN THE SEASON 2015/2016: ANALYSIS OF FATAL OUTCOMES IN CHILDREN. CHILDREN INFECTIONS. 2017;16(1):36-42. (In Russ.) https://doi.org/10.22627/2072-8107-2017-16-1-36-42


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

Московское городское бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — канд. мед. наук Л.С. Велишева)

Изучали структуру летальных исходов в больницах и производили сличение клинических и анатомических диагнозов на судебно-медицинском материале. Большинство случаев относится к насильственной смерти. Среди умерших преобладали мужчины в возрасте 21—60 лет. Расхождения диагнозов по основному заболеванию отмечены в 5,9% случаев, сроки госпитализации мало влияют на частоту ошибок диагностики. В 5,1% случаев не были распознаны осложнения основного заболевани Дальнейшее изучение судебно-медицинского материала будет способствовать улучшению медицинской помощи населению. Таблиц 3.

библиографическое описание:
Анализ летальных исходов в лечебных учреждениях (по судебно-медицинским данным) / Велишева Л.С., Богуславский В.Л. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1975. — №1. — С. 21-24.

Трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, являются частым и важным объектом судебно-медицинской экспертизы, однако работ судебных медиков по изучению структуры «больничного» материала и по сличению клинических и анатомических диагнозов мало. Немногочисленные изыскания, проведенные в этом направлении (Ю.П. Эдель, 1957; И.Ф. Огарков, 1966; Е.И. Пахомова, В.И. Спицин, Г.И. Юра-сов, 1968; Г.А. Удавихин, 1969), в основном касаются врачебных ошибок или посвящены узким вопросам травматологии. Мы изучили результаты судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в ряде крупных многопрофильных больниц Москвы в 1969—1972 гг., с целью установления характера материала, частоты и особенностей дефектов клинической диагностики 1 .

Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев смерть была обусловлена насильственными причинами. Однако в 14% смертельный исход связан с различными заболеваниями.

Лица до 20 лет составили 6,2% всех наблюдений, 21—40 лет — 31,5 %, 41 —60 лет — 31 %, старше 60 лет — 31,3 %.

В первые 24 ч после госпитализации погибли 36,6% больных, через 1—3 сут — 20,5%, в более поздние сроки — 42,9%, при этом отмечено различие в быстроте наступления насильственной и ненасильственной смерти (табл. 1).

Оказалось, что при смерти от насильственных причин в первые 24 ч умерли лишь 7з пострадавших, большинство прожили свыше 3 сут. В случаях заболеваний наблюдалась противоположная картина: более половины больных умерли уже в первые сутки пребывания в стационаре. По нашему мнению, это различие может быть связано со спецификой судебно-медицинского материала, т. е. с направлением на экспертизу трупов лиц, скончавшихся вскоре после поступления в больницу, с неясным диагнозом или при подозрении на насилие.

В части этих наблюдении при аутопсии установлена смерть от заболеваний, что подтверждено цифровыми данными.

Вид смерти Срок госпитализации (в сут)
до 1 1—3 свыше 3
Насильственная 33,3 21,4 43,3
Ненасильственная 53,6 10,2 36,2

Среди причин насильственной смерти преобладали механические повреждения (в 58% черепно-мозговая травма) и отравления, чаще вызванные уксусной кислотой, снотворными и фосфор-органическими препаратами.

Ненасильственная смерть была обусловлена преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями, из которых 79,9% относились к хронической ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклерозу, осложненными острыми нарушениями коронарного или мозгового кровообращения (табл. 2).

Лишь в 60—70% случаев ненасильственной смерти назначение судебно-медицинской экспертизы было более или менее обосновано неясностью болезни, жалобами родственников умерших и рядом других причин. В остальных наблюдениях заболевание было диагностировано правильно, сроки госпитализации колебались от нескольких часов до 3—5 сут и более и направление трупов на судебно-медицинское исследование не было мотивировано.

Расхождения клинического и анатомического диагнозов по основному заболеванию на всем анализированном материале выявлены в 5,9% случаев. Отмечается значительное различие частоты ошибочной диагностики при разных видах смерти. При насильственной смерти расхождения обнаружены в 3%, при заболеваниях — в 24,5% случаев.

Характер поражения Частота
случаев
Насильственная смерть
Механические повреждения 66,2
Отравления 22,3
Криминальный аборт 1,8
Прочие 9,7
Ненасильственная смерть
Болезни органов кровообращения 53,3
В том числе хроническая ишемическая болезнь сердца 79,9
Болезнь органов дыхания 23,9
» нервной системы 9,5
Опухоли 6,1
Прочие 7,2

Частота расхождения диагнозов основного заболевания в зависимости от вида смерти и сроков госпитализации (в % по отношению ко всему материалу)

Продолжительность
госпитализации (в сут)
Насильственная
смерть
Ненасильственная
смерть
Всего
расхождений
диагнозов
До 1 3,2 2,4 5,6
1—3 2,5 4,8 7,3
Свыше 3 1,6 3,4 5,0
В среднем 2,4 3,5 5,9

И.В. Давыдовский (1928) и С.С. Вайль (1949) установили, что длительность пребывания больных в стационаре незначительно влияет на процент расхождения диагнозов по основному заболеванию. Об этом же свидетельствуют и наши данные, относящиеся ко всему изученному материалу. Наряду с этим оказалось, что при насильственной смерти больше всего диагностических ошибок отмечалось при обследовании лиц, умерших в первые 24 ч после госпитализации, а при заболеваниях — через 1—3 сут (табл. 3).

Читайте также:  Сдать анализы на аллергены для детей

По данным литературы (И.Г. Анагуладзе, 1960; Л.Х. Пинский, 1962; О.Я. Карташова, 1964), ошибки диагностики основного заболевания в определенной мере связаны также с полом, возрастом больных и причиной смерти. На нашем материале расхождение диагнозов чаще отмечалось при насильственной смерти мужчин 41—60 лет, а при ненасильственной смерти — в отношении женщин старше 60 лет.

В структуре расхождения диагнозов по основному заболеванию доминирует «гипердиагностика» черепно-мозговой травмы (52,4%), отравлений (19,3%) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (17,8%).

Почти в 40% случаев, ошибочно принятых за черепно-мозговую травму, наступление смерти было вызвано сосудистыми поражениями головного мозга, в 16% — хронической ишемической болезнью сердца, в 6% — опухолями центральной нервной системы. Эти диагностические ошибки были обусловлены недооценкой или неправильной трактовкой анамнестических и клинических данных.

Ошибки при повреждениях головы касались точного определения характера травмы. Так, в 23,1% случаев не были распознаны эпи- и субдуральные гематомы, что обусловило несоответствующую лечебную тактику. Эти ошибки были связаны как с малыми сроками стационарного наблюдения, так и с недостаточным обследованием пострадавших.

Остальные наблюдения касались смертельных исходов от различных повреждений, отравлений и заболеваний, ошибочно расцененных как черепно-мозговая травма.

В большинстве случаев «гипердиагностики» отравлений причиной смерти оказались травма головы и. острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате хронической ишемической болезни сердца. Многие ошибки клинической диагностики были вызваны кратковременным пребыванием больных в стационаре или их алкогольной интоксикацией.

В 17,8% диагностических ошибок врачи связывали смерть больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В большинстве этих случаев больные умерли от черепно-мозговых повреждений или болезней центральной нервной системы (опухоли, менингиты, паразитарные инвазии). Дефекты диагностики были вызваны как тяжестью состояния больных, так и недостаточным их обследованием (около 60% больных умерли через 2 сут и более).

Определенное количество (10,5%) ошибок в распознавании основного заболевания относится к «гипердиагностике» таких болезней, как пневмония, менингит, грипп, диабетическая кома и т. д.

Осложнения основного заболевания не были выявлены в 5,1% случаев, при этом частота ошибок диагностики возрастала по мере увеличения сроков госпитализации. Так, при продолжительности госпитализации до 1 сут количество ошибок составило 1,5%, 1—3 сут — 5,9%, свыше 3 сут — 7,9%, в среднем — 5,1 %.

Более часто отмечалось нераспознание пневмоний, жировой эмболии мозга, флегмоны мягких тканей в области травмы, острого малокровия. Единичные случаи относятся к тромбоэмболии, почечной недостаточности в результате позиционного некроза, тромбогеморрагическому синдрому, сепсису, менингиту, уремии. Следует отметить, что большинство нераспознанных пневмоний наблюдалось при тяжелых черепно-мозговых травмах и отравлениях едкими ядами, т. е. в случаях, когда в легких закономерно возникают воспалительные изменения.

  1. Среди судебно-медицинского «больничного» материала значительно преобладают случаи насильственной смерти (86%). Большинство умерших старше 20 лет.
  2. При насильственной смерти летальные исходы чаще обусловлены механическими повреждениями (66,2%) и отравлениями (22,3%); 43,3% пострадавших прожили в стационаре более 3 сут.
  3. При ненасильственной смерти преобладали заболевания сердечно-сосудистой (53,3%) и дыхательной (23,9%) систем; 53,6% больных умерли в первые 24 ч после госпитализации.
  4. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию выявлены в среднем в 5,9% случаев (при смерти от насильственных причин — 3%, при заболеваниях — 24,5%). Четкой зависимости частоты ошибок от сроков госпитализации не установлено.
  5. Осложнения основного заболевания не были выявлены в 5,1% случаев, причем количество ошибок возрастало по мере увеличения продолжительности жизни.
  6. Данные изучения структуры летальных исходов в лечебных учреждениях и ошибок диагностики по судебно-медицинским материалам могут быть использованы для улучшения лечебной помощи населению.

1 В связи с большим сходством относительных ежегодных цифровых показателей в дальнейшем изложении мы пользовались среднеарифметическими данными за весь изученный период.

источник

В каждом лечебном или профилактическом учреждении создаются комиссии, которые необходимы для оценки работы всей системы, для разработки новых протоколов осуществления лечебного процесса, а также для определения качества медицинской помощи. Подобными вопросами занимается комиссия по изучению летальных исходов. Такая комиссия выполняет важную работу, производя анализ данных, полученных в ходе вскрытия.

Она изучает все смертельные исходы, соответствие выставленным диагнозам после патологоанатомического исследования, обсуждает обоснованность отказа ЛПУ от вскрытия. Помимо этого, составляется протокол летального исхода, обсуждение проведённой работы судебно-медицинской экспертизы. Принимает участие в рассмотрении смертельных случаев в поликлиниках или домашних условиях, занимается решением проблем при несоответствии выставленных диагнозов, лечении или диагностики заболеваний. В случае отказа от вскрытия – комиссия по изучению летальных исходов более подробно рассматривает документы, относящиеся к пациенту, оценивает проводимое лечение и диагностику, соответствие возможной коррекции лечения больного.

Любой смертельный исход разбирается в соответствующим протоколом и подлежит оценке. Комиссия занимается своей деятельностью, ссылаясь на протокол разбора летального исхода, предусматривающий кончину пациента в любом месте, при любых обстоятельствах.

  • Устанавливает точную этиологию летального исхода человека;
  • Сравнивает выставленный клинический диагноз, а также заключение, которое выдаёт паталогоанатомическое отделение. При несоответствии диагнозов выявляется причина по которой была совершена ошибка, выставляется категория неверного выставления диагноза;
  • Комиссия проверяет на сколько вовремя были проведены диагностические мероприятия, госпитализация пациента в стационар, оказание помощи и качество проводимого лечения, согласно стандартам, принятым министерством здравоохранения;
  • Проверке подлежит вся медицинская документация, в том числе справки, любые протоколы и карты.

В любом учреждении комиссия по изучению летальных исходов, протокол которой устанавливается комитетом здравоохранения, необходима для оценки лечебного процесса, контроля за новыми методами лечения и принципов диагностического процесса. Протокол комиссии летальных исходов стандартизирован для всех медицинских или профилактических учреждений. Деятельность напрямую связана с повышением квалификации, улучшении функционирования персонала и устранении ошибок, приводящих к летальности.

Частоту проведения заседаний в конкретном учреждении назначает главный врач. При этом каждый участник занимает свою «нишу» и выполняет конкретные обязанности, которые позволяют изучать летальные исходы и вести свою деятельность на улучшение функционирования медицинского учреждения.

Главный врач Секретарь Рецензент Дополнительные специалисты
Назначает дату и время заседания, объявляет рецензентов и тех, кто будет участвовать в процессе. Рассылает повестки на слушание, снабжает всей необходимой документацией рецензентов, сообщает дополнительные сведения о месте проведения и членах заседания, если необходимо выдаёт образец – протокол разбора случая летального исхода. Представляет своё заключение по поводу конкретного смертельного исхода в письменном виде. Лечащий врач пациента, патологоанатом проводивший вскрытие, также при необходимости приглашаются специалисты лабораторной диагностики или судебной экспертизы.

При необходимости записи заседания – фиксирование производит постоянный секретарь. После разбора конкретного случая подводятся итоги, и утверждаются возможности решения возникшей проблемы. Если в ходе слушания по спорному случаю не удаётся добиться согласия сторон, этот случай передаётся в обсуждение для клинико-анатомической конференции.

Важно! Любой случай согласия или несогласия всех сторон, факт передачи дела для клинико-анатомической конференции регистрируется в журнале, который также ведёт секретарь.

При несогласии сторон и при возникших вопросах по поводу проводимой экспертизы может быть принято решение о проведении дополнительной, повторной экспертизы (она может быть и независимой).

При невозможности одного из участников явиться на заседание – слушание переносится, но не отменятся. Все, кому были направлены повестки обязаны явиться в указанное время для проведения заседания. При каждом случае устанавливаются те участники, которые имеют отношение к профилю заболевания больного (хирургическая, реанимационная, урологическая, гинекологическая и другие).

Не реже двух раз в год комиссия по изучению летальности пациентов собирает полученные данные. По результатам данных формируется проект, который направлен на улучшение работы учреждения и уменьшения количества смертей.

Основной деятельностью комиссии является улучшение качества оказания помощи. Внедрение новых проектов по усовершенствованию медицинских техник, протоколов оказания неотложной помощи, увеличению количества вылеченных патологий, диагностических мероприятий и лечению – все это результаты работы комиссии по изучению летальности. Все данные, полученные за определенный промежуток времени направляются в комитет по здравоохранению, где оценивается и фиксируется результат улучшения качества медицинской помощи.

источник

Е.Б. ЯСТРЕБОВА
Характеристика летальных исходов у детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами

В настоящее время ситуация в мире по ВИЧ-инфекции остается напряженной. Ежегодно выявляются новые больные с ВИЧ/ СПИДом. Всего в мире насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-инфицированных, из них почти 3 миллиона детей в возрасте до 15 лет, причем в 2004 году расчетное количество новых случаев ВИЧ среди взрослых и детей составило 4,9 миллиона человек. Известно, что в большинстве случаев перинатальная трансмиссия осуществляется в родах или раннем неонатальном периоде. Ежегодно больные ВИЧ-инфекцией женщины рожают около 600 000 инфицированных детей.

Эпидемиологическая ситуация в настоящее время характеризуется началом перехода от быстрого распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков к более медленному распространению вируса при гетеросексуальных контактах – от 14,9% в 2002 году до 20,1% в 2003-м, причем в 2 раза чаще при половых контактах инфицируются женщины. Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. С 1995 по 2004 год в Санкт-Петербурге рождено 1575 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, у 58 зарегистрирована ВИЧ-инфекция.

Среди детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, отмечаются высокие показатели смертности. Так, в возрасте до 5 лет умирают 25% ВИЧ-позитивных и 12% ВИЧ-негативных детей, рожденных матерями-вирусоносительницами или больными, тогда как в контрольной группе от здоровых матерей смертность детей не превышает 5%. Это объясняется снижением врожденного иммунитета у детей, матери которых больны ВИЧ-инфекцией. Такие дети чаще болеют различными тяжелыми инфекциями с летальным исходом. Кроме того, существенное влияние имеют тяжелое материальное положение в семьях с больными СПИДом и отсутствие у больной матери возможности обеспечить полноценный уход за ребенком. Среди детей с ВИЧ-инфекцией при перинатальной трансмиссии почти у 14% диагностируется СПИД уже в течение первого года жизни, а у 11–12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни. По данным мировой статистики, у детей СПИД – одна из шести наиболее частых причин смерти, за исключением Африки, где СПИД занимает первую строку (75–80% детей инфицируется перинатально, около 20% – через кровь, ее препараты и грязные иглы).

Для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку необходимо проведение женщине химиопрофилактики во время беременности и в родах, а также новорожденному, что позволяет в 3–5 раз снизить вероятность инфицирования ВИЧ. В Санкт-Петербурге, благодаря активному проведению химиопрофилактики матери и ребенку, удалось снизить удельный вес детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией с 19 % в 2000 году до 4,3 % – в 2003-м. Несмотря на это, новые случаи перинатальной ВИЧ-инфекции продолжают выявляться. За 2004 год диагностирована ВИЧ-инфекция у 18 детей 2001–2003 годов рождения. За 1995–2004 годы в Петербурге умерло 45 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, из них у 4 подтвердился диагноз ВИЧ-инфекции. Среди умерших 36 детей оказались домашними, 9 – оставшимися без попечения родителей. Однако доли умерших среди домашних и «отказных» детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции оказались практически одинаковыми и составили, соответственно, 3,6 % и 3,9%.

При изучении причин смерти оказалось, что 9 детей умерли при рождении и зарегистрированы как мертворожденные. Остальные 36 – умерли на первом году жизни в различных стационарах города, только один ребенок умер дома, был диагностирован синдром внезапной смерти. В 40% случаев основной причиной смерти были пороки развития, несовместимые с жизнью, СПИД диагностирован в 9%, генерализованные инфекционные процессы отмечались практически у четверти младенцев.

При оценке проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ оказалось, что только 6 женщин (13,3%) получали АЗТ во время беременности. В родах химиопрофилактика была проведена 29 женщинам (64,4%). Среди новорожденных ретровир и вирамун получили по 6 детей (26,7%). Остальным детям по состоянию здоровья химиопрофилактику провести не удалось. За исследуемый период от СПИДа умерло 4 ребенка. Все дети были первого года жизни, глубоко недоношенными, с множественными пороками, после рождения находились на лечении в отделениях реанимации, химиопрофилактика им не проводилась, непосредственной причиной смерти у всех детей была пневмоцистная пневмония, у одного ребенка в сочетании с генерализованной цитомегаловирусной инфекцией.

Таким образом, поздняя диагностика ВИЧ у беременной женщины, отсутствие химиопрофилактики АЗТ во время беременности значительно увеличивают риск рождения больных ВИЧ детей, с тяжелыми пороками развития, что может привести к гибели младенца в раннем возрасте.

источник