Меню Рубрики

Анализ подходов к нейропсихологической диагностике детей

Нейропсихологический метод занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения, понять глубинные механизмы его психического статуса и спланировать адекватную онтогенезу именно этого, конкретного ребенка программу психолого-педагогического сопровождения.

На основании дифференцированной и системной нейропсихологической диагностики может быть построена своевременная индивидуальная программа коррекционно-развивающего обучения (замещающего онтогенеза) ребенка. Такая программа должна учитывать двухстороннее взаимодействие между морфогенезом мозга и формированием психики: с одной стороны, для появления определенной функции требуется известная степень зрелости нервной системы, с другой — само функционирование и активное коррекционно-развивающее воздействие оказывают влияние на созревание соответствующих структурных элементов (П. Я. Гальперин и др., 1978). Все это еще больше повышает актуальность ранней нейропсихологической диагностике состояния психического функционирования ребенка.

При проведении нейропсихологической диагностики детей 3-4 лет используется схема нейропсихологического обследования, предложенная Ж.М.Глозман, А.Ю.Потаниной, А.Е.Соболевой [1].

Обследование начинается с предварительной беседы для определения общей характеристики обследуемого ребенка, его ориентировки и адекватности в ситуации обследования.

Исследование детей 3 — 3,5 лет показало, что им недоступно выполнение большинства нейропсихологических тестов из-за трудностей понимания инструкции (даже в упрощенном виде) и недостаточной сформированности произвольной регуляции собственной деятельности, несмотря на то, что дети охотно контактируют с психологом, концентрируют внимание на задании в течение 10 минут (Ж.М. Глозман, А.Ю. Потанина, А.Е. Соболева).

Поэтому нейропсихологическое обследование 3-летних детей включает следующие пробы:

  1. Беседу с целью определения сформированности фразовой речи.
  2. Пробу на праксис позы пальцев (кинестетический фактор) и простой вариант пробы на динамический праксис (кинетический фактор).
  3. Рисунок простых геометрических фигур: круг и квадрат (копирование по образцу).
  4. Называние реальных изображений.
  5. Показ реальных изображений по слову-наименованию.
  6. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их среди дистракторов.
  7. Запоминание серии из 5 слов.
  8. Счет до пяти с внешней опорой.
  9. Исключение понятий (Проба «Четвертый лишний» при внешнем оречевлении картинок одинаковым наименованием (цветок-цветок-цветок-гриб; рыба-рыба-рыба-утка)
  10. Проба на цветовой гнозис
  11. Проба на конструктивный праксис (сложи картинку, разрезанную на 2-3 части)

Пробы, применяемые при нейропсихологическом обследовании ребенка 3-ех лет, позволяют первоначально установить первичную минимальную сформированность таких показателей как кинестетический праксис, кинетический праксис, конструктивный праксис, зрительно-предметный гнозис, цветовой гнозис, зрительная и слухоречевая память, интеллектуальные функции.

У детей 3-ех лет, проходивших обследование в Реабилитационном центре, наблюдается несформированность следующих показателей:

  • кинестетический праксис — до 75%
  • кинетический праксис — до 50%
  • конструктивный праксис — до 50%
  • зрительно-предметный гнозис — до 25%
  • цветовой гнозис — до 25%
  • зрительная память — до 75%
  • слухоречевая память — до 25%

Исследование детей 4 — 4,5 лет показывает, что к этому периоду наблюдается существенный скачок в психологическом развитии детей, поэтому нейропсихологическое обследование 4-летних детей включает уже большее количество проб:

  1. Беседа с ответами на простые вопросы: сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?
  2. Установление латерализации функций.
  3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба).
  4. Проба на реципрокную координацию при сопряженном ее выполнении.
  5. Простой вариант пробы на динамический праксис (2 серии по 2 движения).
  6. Проба на праксис позы пальцев.
  7. Простые пробы на оральный праксис.
  8. Рисунок 3 простых фигур: круг, квадрат, треугольник (копирование по образцу).
  9. Узнавание реальных, перечеркнутых и наложенных изображений.
  10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона).
  11. Понимание простых логико-грамматических конструкций.
  12. Воспроизведение упроченных речевых рядов (счет до 10 в прямом порядке).
  13. Оценка простых ритмических структур, предъявляемых в медленном темпе.
  14. Называние реальных изображений.
  15. Показ реальных изображений по слову-наименованию.
  16. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов.
  17. Запоминание серии из 7 слов.
  18. Запоминание серии из 2 движений и перенос программы на другую руку.
  19. Составление рассказа по картинке и серии предварительно разложенных картинок.
  20. Пересказ текста по вопросам.
  21. Простые пробы на исключение понятий (четвертый лишний).
  22. Понимание простых логико-грамматических отношений.

Пробы, применяемые при нейропсихологическом обследовании ребенка 4-ех лет, позволяют установить сформированность таких показателей, как кинестетический праксис, кинетический праксис, в том числе особенности динамической организации движений, связанные с межполушарным взаимодействие, конструктивный праксис, оральный праксис, зрительно-предметный гнозис, акустический гнозис, зрительная и слухоречевая память, работоспособность и внимание, речевые функции, интеллектуальные функции.

У детей 4-ех лет, проходивших обследование в Реабилитационном центре (в основном это дети с диагнозом РЦОН, ММД), наблюдается несформированность следующих показателей:

  • кинестетический праксис — до 65%
  • кинетический праксис — до 65%
  • конструктивный праксис — до 15%
  • пространственный гнозис — до 50%
  • зрительно-предметный гнозис — до 65%
  • акустический гнозис — до 65%
  • зрительная память — до 30%
  • слухоречевая память — до 30%
  • умственная работоспособность и внимание — до 50%
  • речевые функции — до 80%
  • мыслительные функции — до 80%

После проведения нейропсихологического обследования и выявления «западающих» факторов встает вопрос о комплексной нейропсихологической коррекции и абилитации детей. При осуществлении данного направления деятельности используются телесно-ориентированные методы (или методы двигательной (психомоторной) коррекции) и когнитивные методы. Данные методы направлены на стабилизацию и активацию энергетического потенциала организма, повышение пластичности сенсомоторного обеспечения психических процессов, оптимизацию функционального статуса глубинных образований мозга, формирование базиса подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий (1 группа методов), а также формирование операционального обеспечения вербальных и невербальных психических процессов, оптимизацию и коррекцию межполушарных взаимодействий и специализации правого и левого полушарий мозга (2 группа методов). Упражнения 2 группы подбираются в зависимости от конкретных выявленных проблемных зон на каждого ребенка в отдельности. В общем, курс состоит из 10 — 12 занятий формирующей части. Для закрепления сформированного фактора родителям выдаются рекомендации для занятий с ребенком дома.

Список использованной литературы

  • Глозман Ж..М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. — СПб.: Питер, 2006.
  • Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. — СПб.: Питер, 2008.
  • Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста. — М.: Генезис, 2005.
  • Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. — М.: Академия, 2002.
  • источник

    Рекомендовано Советом УМО университетов РФ по психологии в качестве учебного пособия для высших учебных заведений, ведущих подготовку кадров по психологическим направлениям и специальностям

    НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

    Нейропсихология детского возраста наука о формировании мозговой организации психических процессов. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) или несформированностью.

    Широкое внедрение нейропсихологического луриевского анализа в практику установления причин детской дезадаптации «в норме» доказало его валидность и эффективность как дифференциально-диагностического, прогностического, профилактического и коррекционного инструмента. Правомерность такого утверждения подтверждается той популярностью, которой пользуются у психологов, логопедов, детских невропатологов и учителей разработки Э. Г. Симерницкой, Л.С.Цветковой, Т.В.Ахутиной, Н.К.Корсаковой и других.

    Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения. Но описать это значит понять. Понять глубинные механизмы его психического статуса и спланировать адекватную онтогенезу именно этого, конкретного ребенка программу психолого-педагогического сопровождения.

    Ведь психические функции ребенка не даны ему изначально, они преодолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода. И этот путь отнюдь не прямая линия, он гетерохронен и асинхроничен: в какой-то момент начинается бурное и кажущееся «автономным» развитие определенного психологического фактора (фонематического слуха, избирательности памяти, координатных представлений, кинестезии и т. п.). При этом другой фактор находится в состоянии относительной стабильности, а третий на этапе «консолидации» с совершенно, казалось бы, далекой от него функциональной системой. И самое удивительное состоит в том, что эти разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляет ребенку окружающий мир, и прежде всего, социальное окружение.

    Жанр настоящего учебного пособия не предполагает описания всего многообразия процессов, происходящих в мозге ребенка, начиная с внутриутробного развития. Покажем лишь основные векторы кортикализации психических функций (рис. 1).

    Рис. 1. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе

    Очевидно, что речь идет, по сути, о единой трехмерной модели, которая должна быть получена путем наложения приведенных плоскостных изображений друг на друга. Модель отражает тот факт, что формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе происходит от стволовых и подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх), от правого полушария мозга к левому (справа налево), от задних отделов мозга к передним (сзади наперед). Апофеозом церебрального функционального онтогенеза являются нисходящие контролирующие и регулирующие влияния от передних (лобных) отделов левого полушария к субкортикальным.

    Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозможными или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат. При этом следует иметь в виду, что мозг это не только известные всем кора, подкорковые образования, мозолистое тело и т.д., но и различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции.

    Следовательно, для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Но, с другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума) к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Если таковая отсутствует наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.

    Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально разработан А.Р. Лурией и его учениками для системного анализа взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства.

    Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адекватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчеркнем это непременное условие: важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.

    Первые главы данного раздела посвящены: 1) проблеме сбора анамнестических данных, 2) описанию наиболее валидных методов исследования латеральных предпочтений (А.Р. Лурия, 1969; Н. Н.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1988; А.В.Семенович, 1991; Е.Д.Хомская, 1997; и др.) и 3) описанию методов нейропсихологического обследования в детской популяции. Понятно, что базируется оно на тех классических тестовых программах, которые традиционно применяются в нейропсихологии и широко известны по соответствующим публикациям, выходившим под редакцией А.Р. Лурии, Е.Д.Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб. Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития.

    Менее подробно представлены тесты, заимствованные из патопсихологического репертуара. Они являются необходимой дополняющей процедурой и подробно изложены в соответствующей учебно-методической литературе (Б. В. Зейгарник, В.В.Лебединский, В.В.Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.Спиваковская и др.).

    Последняя глава раздела посвящена краткому описанию основных, наиболее часто встречающихся нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития. Здесь намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация («олигофрения», «минимальная мозговая дисфункция», «аутизм», «опухоль мозга», «сенсорная алалия» и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (т.е. нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт.

    Предлагаемое в настоящем описании деление на «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» связано (методологически) с тем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «препатологическое», «субпатологическое», «патологическое», но никакие «несформированное». С точки зрения нейропсихологического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфогенез той или иной мозговой структуры (например, для лобных долей мозга этот период продолжается до 12 15 лет).

    Главной задачей, которой руководствовались авторы при таком изложении, было стремление установить определенные ориентиры для тех, кто применяет нейропсихологическое обследование в своей повседневной деятельности. Опора на эти ориентиры позволяет (особенно на первых этапах такого рода опыта) более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.

    Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.

    1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

    • гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);

    • пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

    • выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.

    Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т.е. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практики чески достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.

    Читайте также:  Анализ на иммунитет у детей

    2. Необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.

    Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции? Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше.

    Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронтальных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И, хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 1215 лет, к 7 8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.

    Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.

    3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. В этой связи в настоящем описании предлагается краткий обзор возрастной динамики («коэффициентов развития») наиболее важных психологических факторов. Опора на этот материал поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений: обследовались дети от 4 до 12 лет. Обследование проводилось, естественно, по тестовым программам «Альбома», представленного в последней части данной книги.

    При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4 5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).

    Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 5 годам, в то время как соматогностические к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6 7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.

    В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6 7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности к 8 и 9 годам соответственно.

    Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т.е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 78 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности.

    Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

    Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8 9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

    Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии системе оценок продуктивности психической деятельности. В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:

    «» выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;

    «1» если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути «1» это нижняя нормативная граница;

    «2» ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;

    «3» задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.

    4. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

    Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.

    Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к ди-хотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.

    5. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

    6. Большинство проб, представленных в «Альбоме», даны в нескольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать ряд из них для динамического исследования, а с другой подобрать тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка.

    Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим.

    7. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому успешность вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

    источник

    Нейропсихологический подход к коррекции отклоняющегося развития

    Нейропсихология занимает важное место в ряду дисциплин, обращенных к проблеме нормального и отклоняющегося онтогенеза. Нейропсихологический анализ опирается на представления о системной динамической локализации высших психических функций (А. Р. Лурия).

    В настоящее время нейропсихология распространяется на новые практические области, включая помощь детям с трудностями обучения, с задержками психического развития, детям с генетическими заболеваниями, ДЦП, аутизмом, а также детям с тяжелыми и множественными нарушениями развития.

    В работе с детьми, имеющими нарушения развития, нейропсихологический метод позволяет оценить степень несформированности той или иной психической функции, выявить слабые и, что особенно важно, сохранные звенья психических функций, возможности компенсации дефекта (Л.С. Цветкова, Т.В. Ахутина, А.В. Семенович, Н.Г. Манелис).

    Наиболее прогностически ценным в детской нейро-психологической диагностике является качественный анализ не отдельных психических процессов, а базисных «сквозных» механизмов высших психических функций [1] (ВПФ), без которых невозможно как развитие отдельных функций, так и выстраивание их взаимосвязей.

    Специалист проводит обследование ребенка, выясняет состояние психической сферы (характер развития и уровни функционирования психических процессов, соответствие развития психической сферы биологическому возрасту), какие звенья высших психических функций развиты у него хорошо, сильно, а какие – более слабо, и за счет чего имеются те или иные трудности обучения. При этом применяются как традиционные методики диагностического характера (функциональные пробы, тесты), так и методы наблюдения, включающие анализ деятельности ребенка и наблюдение за ним во время различных занятий.

    Общие принципы нейропсихологического подхода к работе с детьми

    Необходимо знать и учитывать логику нормального онтогенеза [2] : в патологии нет ничего, чего бы не было в норме.

    – Для профилактики дезадаптации важна более ранняя диагностика и коррекция базовых функций.

    – У детей мозг находится в процессе формирования, поэтому патологические условия развития приводят у них к возрастной незрелости, несформированности, атипичному развитию, в то время как у взрослых при поражении аналогичных отделов нервной системы наблюдается распад, нарушение сложившейся функции.

    – Недостаточно сформированные у дошкольников составляющие психической деятельности оказываются наиболее уязвимыми в условиях, требующих мобилизации психической активности в связи с адаптацией к новым требованиям (начало посещения дошкольного или школьного учреждения, смена ведущей деятельности).

    – Выявление не актуального уровня знаний и умений, а соотношения базовых патогенных факторов и сохранных звеньев психической деятельности.

    – В силу сложности своего строения психическая функция никогда не нарушается полностью, всегда остаются сохранные составляющие. Также никогда не нарушаются все функции одновременно. Поэтому коррекцию необходимо строить как переструктурирование нарушенной функции за счет опоры на сохранные звенья.

    – Нужно учитывать социальные условия развития ребенка: особенности среды (сенсорно-обедненная или обогащенная), стиль воспитания, степень поощрения собственной инициативы ребенка в семье, востребованность той или иной функции.

    Практика применения нейропсихологического подхода показывает, что он является адекватным и для анализа психического развития детей с тяжелыми нарушениями онтогенеза. Когда невозможно полное обследование ребенка, применяется направленное наблюдение за его поведением в свободной ситуации, игре. Для специалиста важны не столько актуальные умения и знания, которыми владеет ребенок, сколько его возможности, состояние психических функций, способы осуществления тех или иных операций. Необходимо исследовать зону ближайшего развития, учитывая возрастные особенности функционирования психики ребенка (Л.С.Выготский). Принципы построения коррекционной, развивающей работы с детьми 4. Постепенное введение новых видов деятельности. Ребенку легче осуществлять знакомые и доступные ему виды деятельности. Осваивать новое умение ребенку с нарушениями развития нелегко. Поэтому вводить новые задания и игры нужно постепенно. Иногда ребенок некоторое время не приступает к выполнению задания (не включается в новую игру), а наблюдает за педагогом и только после нескольких занятий решается сам осуществить какое-либо действие с помощью взрослого.

    Важным моментом является также подробный анализ анамнестических данных. Со слов родителей специалист получает информацию об особенностях протекания беременности, о заболеваниях, перенесенных матерью в этот период и ребенком в раннем детстве, о хронических заболеваниях, которыми страдают члены семьи ребенка. Важно выяснить особенности раннего развития ребенка, последовательности и сроков появления основных двигательных и социальных навыков, речевого развития. Анамнестические данные дополняются результатами наблюдения психолога за ребенком: он оценивает уровень активности, стиль поведения, умения и интересы в настоящий момент.

    Важно заметить, что, работая с ребенком с тяжелыми нарушениями развития, нельзя сделать вывод о состоянии ребенка после первой встречи. Ребенок может не продемонстрировать все свои возможности (в этом причина частых случаев гипердиагностики), с другой стороны, специалист может не увидеть всех существующих проблем. Необходимо провести несколько встреч для того, чтобы определить, что именно нарушено у ребенка. Неспособность ребенка выполнить предложенное задание может быть обусловлена разными причинами: например, возможно снижение общей активности, не позволяющее ребенку долго концентрироваться на задании, в другом случае страдает зрительное восприятие, и ребенок не может правильно опознать предлагаемые ему картинки и т. д. В каждом из этих случаев коррекционная работа будет строиться по-разному.

    Поскольку при тяжелых нарушениях развития мозг изначально формируется в дефицитарных условиях, практически у всех таких детей страдают функции, связанные с левым полушарием, т.е. речь, произвольная регуляция деятельности. Однако, эти нарушения носят вторичный характер по отношению к недостаточности функционирования стволово-подкорковых структур и правого полушария мозга (А.В. Семенович). Таким образом, коррекционная работа начинается с воздействия именно на эти зоны мозга. В отличие от традиционных дефектологических подходов, использующих произвольное выполнение ребенком заданий, работа с детьми, имеющими тяжелые нарушения развития, предполагает акцент на непроизвольные виды деятельности – игру, движение и т.п.

    На основании системного анализа полученных данных разрабатывается индивидуальная программа коррекционно-развивающего обучения для конкретного ребенка. В зависимости от особенностей строения ВПФ определяются направления работы по развитию психических функций, обучению ребенка в условиях нарушенного развития.

    Программа строится на основе представления о трех функциональных блоках мозга (согласно концепции А.Р. Лурии) [3] . Для работы с каждым функциональным блоком подбираются соответствующие приемы и методы коррекции. Важное место отводится формированию межполушарного взаимодействия, необходимого для успешного протекания любого психического процесса.

    Коррекционная работа с детьми с тяжелыми нарушениями развития начинается с формирования базовых систем: нормализации общей активности (повышения ее уровня, упорядочивания), развития эмоциональной сферы, движения и т.п. Развитие познавательных функций целесообразно начинать с работы на непроизвольном уровне.

    Работа с ребенком, имеющим тяжелые нарушения развития, происходит в разных направлениях. Для развития каждого процесса ставятся определенные задачи, в решение которых включаются различные специалисты: игровые и арттерапевты, двигательные, музыкальные терапевты, массажисты и т.д. Помимо увеличения и упорядочивания общей активности ребенка, развития его взаимодействия с педагогом, на этих занятиях могут решаться задачи по развитию зрительного, слухового, тактильного восприятия, двигательной и опто-моторной координации, коррекции динамической (темповой) составляющей психической деятельности, формироваться представления о форме, количестве и т.д., что составляет основу для развития в дальнейшем речи, различных видов деятельности, произвольности.

    В процессе реализации программы дети обязательно курируются неврологом и (или) психоневрологом. Причем врачебный контроль осуществляется как путем направленного неврологического (психиатрического) обследования, так и в процессе наблюдения врачом за ребенком на занятиях. Врач вместе с педагогами, работающими с ребенком, определяет структуру нарушения психической сферы ребенка, участвует в составлении программы коррекционной работы. При необходимости он может назначить ребенку медикаментозную терапию, курс массажа, посещение бассейна, специальную диету (в некоторых случаях такие нагрузки ребенку противопоказаны, так как могут спровоцировать эпилептические приступы, соматические заболевания). По результатам врачебного контроля педагоги снижают или увеличивают ребенку нагрузку, заменяют занятия, требующие высокой произвольности, на менее произвольные виды деятельности (игровые занятия). Все это позволяет гибко корректировать индивидуальную программу для ребенка, не нарушая при этом целостность процесса.

    Читайте также:  Анализ на грибковые инфекции у детей

    Коррекционно-развивающая работа предполагает не тренировку определенных навыков, а формирование целостной функциональной системы, которая позволит ребенку самостоятельно овладеть различными умениями. Работа предполагает последовательное прохождение ряда этапов, соответствующих закономерностям развития каждой психической функции в онтогенезе. Время перехода к новому этапу зависит от индивидуальных особенностей ребенка, глубины нарушений. В некоторых случаях возможна отрицательная динамика развития (например, после тяжелой болезни, длительного перерыва в занятиях ребенок теряет приобретенные навыки) – тогда так же, как и на начальном этапе работы, необходимо еще раз вернуться к предшествующему хорошо освоенному этапу и повторно освоить незакрепившуюся деятельность.

    1. Основной принцип: коррекция – это не обучение, а формирование базовых психических процессов, необходимых для обучения, – зрительного восприятия, пространственных представлений, звуковосприятия и звуковоспроизведения, программирования и контроля, управления кинетическими и кинестетическими процессами и т.д. При своевременно начатой работе коррекция предшествует обучению, однако это бывает не всегда. В некоторых случаях от ребенка требуется усвоение навыков, к которым он еще не готов (например, несмотря на существующие нарушения он ходит в детский сад и должен осваивать общую программу), – тогда коррекция и обучение происходят одновременно, и специалист, ведущий коррекционно-развивающую работу, учитывает те требования, которые предъявляются ребенку в другом детском учреждении. Здесь важно установить контакт с воспитателями детского сада, объяснить им проблемы ребенка, вместе определить особенности работы с ним.

    2. Базовые системы связаны не только с познавательной, но и с личностной сферой ребенка. Для успешного обучения необходимо создать систему мотивов, интересов и потребностей, что обеспечивает последующее усвоение знаний.

    3. Перед началом коррекционной работы необходимо оценить, насколько уровень развития психических функций соответствует биологическому возрасту ребенка [4] . Нельзя сформировать то, к чему еще не готовы мозг и организм в целом.

    Развитие ребенка проходит ряд последовательных этапов. Каждая стадия развития создает предпосылки для нормального освоения последующего этапа. Поэтому, если у ребенка имеются проблемы в развитии речевых и познавательных функций, то чаще всего надо начинать работать не с этим уровнем, а создать предпосылки для его нормального формирования, т. е. работать с нижележащими, базовыми уровнями (уровень психической активности, эмоциональная, сенсорная, двигательная сферы). К сожалению, часто при речевых нарушениях ребенка сразу отдают на занятия к логопеду, ставят звуки и т.п., и эта работа не дает выраженного результата. Также часто у детей отмечаются нарушения процесса интеграции отдельных психических функций в целостные функциональные системы. С этим связаны многие трудности в обучении. Поэтому на занятиях необходимо активизировать и связывать между собой разные сенсорные системы (зрительную, слуховую, тактильную) через эмоциональные переживания. Например, при изучении букв мы ощупываем буквы, сделанные из различных материалов, ходим по букве, нарисованной на полу, складываем их из частей, дорисовываем, раскрашиваем разными цветами, при этом занятия эмоционально насыщенны, интересны ребенку.

    В работе мы неоднократно замечали, что эти трудности бывают связаны с, казалось бы, далекими от речи процессами. Например, ребенок плохо чувствует свое тело, недостаточно координирован в движении, и при этом его речь нечеткая, неплавная, с элементами дизартрии. Это пример того, как нарушение двигательной сферы может повлечь за собой слабость тонкой моторики и артикуляционного аппарата. Таким образом, эффективная работа в данном случае предполагает начало занятий именно с развития крупной моторики.

    Недостаточность пространственных представлений может приводить к трудностям координации, пространственным страхам (ребенок боится того, что он не видит – за спиной, за углом), трудностям формирования навыков самообслуживания (он не чувствует, как держать ложку, как одеваться) и т.д. В этом случае начинать работу нужно с формирования у ребенка представлений о пространстве, о собственном теле, и уже на этой основе возможно развитие необходимых навыков.

    источник

    Нейропсихолог, вооруженный знаниями онтогенеза (морфо- и функциогенеза) различных форм психической деятельности и механизмов их функ­ционирования в норме и патологии, может квалифицированно провести системный анализ нарушений (дефицитарности) высших психических функций (ВПФ) у взрослых и детей с целью решения следующих задач.

    1. Описание индивидуальных особенностей и диагностика состояния психических функций в норме и при различных отклонениях (атипиях) психического функционирования.

    2. Определение дефицитарного (несформированного) блока мозга (в Луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния на другие психические функции, составляющие зону риска их выпадения (недоразвития) как в результате страдания данной функциональной системы, так и из-за нарушения (ослабления, недоразвития) ее связей с интактными функциональными системами.

    3. Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний централь­ной нервной системы, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования.

    4. Постановка топического диагноза органического поражения или дефицитарности (недоразвития, атипичного развития) мозговых структур.

    5. Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.

    6. Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий, а также методов профилактики развития и углубления дефектов.

    7. Разработка и применение систем дифференцированных и индивидуализированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

    8. Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воз­действия: хирургического, фармакологического, психолого-педагоги­ческого, психотерапевтического и др.

    Таким образом, в Луриевском нейропсихологическом анализе можно выделить дифференциально-диагностический, коррекционный, прогности­ческий и профилактический аспекты.

    Центральными в работе нейропсихолога в настоящее время являются задачи выявления специфики дефицитарности (несформированности) пси­хических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компен­сации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и раз­работки методов профилактики и коррекции школьной неуспеваемости (Э. Г. Симерницкая, 1991, 1995; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Т. В. Ахутина и др., 1996; Н. К. Корсакова и др., 1997; Л. С. Цветкова, 1998, 2001; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Н. Г. Манелис, 1999; А. В. Семе­нович, 2002; А. А. Цыганок, 2003; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003; А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004; L. Kiessling, 1990; D. Tupper & К. Cicerone, 1991). При этом особое значение имеет несформированность тех психических функций, навыков и умений, которые наиболее востребо­ваны социальной ситуацией развития ребенка — обучением в школе и его интенсификацией в современном обществе на фоне ухудшения экологии, снижения психофизического здоровья детей и, в целом, недостаточного внимания взрослых к ребенку. Именно в конце дошкольного — начале школь­ного возраста нередко проявляются все неблагоприятные особенности ран­него развития ребенка (как психофизиологического, так и социального), которые выражаются, в первую очередь, в трудностях подготовки (неготов­ности) к школьному обучению. В основе школьной неуспешности могут лежать как когнитивное и моторное недоразвитие, так и слабость регуляторных функций и, в первую очередь, вербальной регуляции произвольно­го действия (А. Р. Лурия, 1950, 1956, 1958; В. И. Лубовский, 1978). Иначе говоря, в дифференциальной нейропсихологической диагностике исключи­тельное значение приобретает Луриевская концепция о трех функциональ­ных блоках мозга (А. Р. Лурия, 1973а). Это было убедительно показа­но в целом ряде исследований (Н. М. Пылаева, 1995; Н. К. Корсакова и др., 1997; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Т. В. Ахутина, 2001; Ж. М. Глозман, А. Ю. Потанина, 2004).

    Как известно, различные структуры мозга, их взаимодействие и, сле­довательно, разные психические функции достигают полного развития в разном возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1985; Т. М. Марютина, 1994; Д. А. Фар-бер и др., 1998; В. В. Лебединский, 1998; Ю. В. Микадзе, 2002; G. Gottlieb, 1992). Иначе говоря, психические функции имеют не только системную, но и «хроногенную» организацию (Л. С. Выготский, 1982, с. 173). На этот фактор генетически обусловленной гетерохронии развития накладыва­ются индивидуальные (средовые) особенности развития и воспитания каждого ребенка, индивидуальные особенности внутри- и межполушарного взаимодействия мозговых структур в организации психических про­цессов, когнитивных стратегий и эмоциональной сферы ребенка. Есть также данные о влиянии на функциональную зрелость мозговых структур популяционных социально-экономических, экологических и климатогеографических условий онтогенеза, а также половых различий (В. М. По­ляков, 2003). Все эти особенности могут обусловить неравномерность развития ребенка, когда «парциальное отставание одних функций недо­статочно компенсируется другими функциями с более высоким уровнем развития» (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003а, с. 182).

    В настоящее время во всем мире отмечается резкое увеличение популя­ции школьников, пограничной между нормой и патологией, т. е. детей, не имеющих клинических диагнозов, но демонстрирующих выраженные при­знаки дизадаптивного поведения и трудности обучения — своего рода «ниж-не-нормативный тип развития», составляющий группу риска последующе­го патологического развития (G. Rourke, 1985; К. Tapio, 1988; Р. Сантана, 1991; А. В. Семенович, С. О. Умрихин, А. А. Цыганок, 1992; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). По данным департамента образования США, за пос­ледние 15 лет процент таких детей вырос в 3 раза (цит. по: Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003, с. 183).

    К неблагоприятным проявлениям дизадаптации у детей, кроме неуспеш­ности в школьных дисциплинах, относятся негативизм, трудности контак­тов со сверстниками или взрослыми, отказ от посещения детского сада или школы, страхи, повышенная возбудимость или тормозимость и т.д. У ро­дителей это — повышенная напряженность, повышенная тревожность, эмо­циональный дискомфорт, осознание семейного неблагополучия, непра­вильные формы взаимодействия с ребенком.

    Луриевский нейропсихологический анализ позволяет дифференци­ровать трудности обучения и поведения, обусловленные индивидуаль­ными особенностями функционирования мозговых структур, от диза­даптации, связанной с неправильным педагогическим воздействием или с патохарактерологическими особенностями личности ребенка. Диффе­ренцированное описание качественных особенностей, сильных и слабых звеньев психического функционирования каждого конкретного ребенка является главным условием эффективной помощи детям с проблемами развития и обучения. Помощь нейропсихолога требуется как детям с труд­ностями обучения вследствие функциональной незрелости, атипичного развития ВПФ (в том числе одаренности) или вследствие психосоматических заболеваний, так и детям, успевающим в школе, но достигающим этого в ущерб своему здоровью.

    Актуальная задача современности — разработка компактной, но чув­ствительной схемы нейропсихологического обследования дошкольников, способной диагностировать детей с высоким риском появления трудно­стей последующего обучения в школе. Иначе говоря, нужно как можно раньше выявить отставание в развитии доучебных навыков и необходи­мых для их последующего развития когнитивных и регуляторных спо­собностей — базовых основ познавательных функций. Эту задачу ставят нейропсихологи в разных странах (К. Amano, 2002). Нейропсихологический метод исследования является ведущим в определении готовно­сти детей к последующему школьному обучению и прогнозировании его успешности. При этом указывается, что важнейшими характеристиками психической деятельности дошкольника, необходимыми для успешно­го обучения в начальных классах, являются состояние произвольной регуляции и сформированность потребности в общении (О. А. Гончаров, 1998), а также формирование произвольного поведения, ориентировоч­но-исследовательской деятельности, овладение эталонами и средствами познавательной деятельности, переход от эгоцентризма к децентрации (Л. Ф. Обухова, 1997).

    Большое значение имеет также уровень развития слухоречевой памя­ти, наглядно-образного мышления, зрительно-пространственных и вер-бально-перцептивных функций и кинестетической организации движе­ний рук, а также нейродинамики протекания психической деятельности. Недосформированность или слабость этих способностей не только при­водит к неуспешности ребенка в начальной школе (О. А. Гончаров и др., 1996; Т. В. Ахутина, Н, М. Пылаева, 20036), но и может явиться причиной школьной дизадаптации, невозможности соответствовать требованиям, предъявляемым ребенку массовой школой (Ж. М. Глозман, А. Ю. Потани­на, 2001; А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004). Большую ценность для своевременного выявления указанных дефектов представляет методика «следящей диагностики» — систематического наблюдения за деятельно­стью ребенка в группе (Н. М. Пылаева, 1995).

    Только на основании дифференцированной и системной нейропсихо-логической диагностики, не ограничивающейся выявлением слабых зве­ньев в развитии ребенка, но определяющей зону его ближайшего развития (Л. С. Выготский, 1984), т. е. возможности и условия коррекции дефек­тов при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обсле­дования (А. Р. Лурия, 19736), может быть построена своевременная инди­видуальная программа коррекционно-развивающего обучения (замещающе­го онтогенеза) ребенка. Такая программа должна учитывать двухстороннее взаимодействие между морфогенезом мозга и формированием психики: с одной стороны, для появления определенной функции требуется изве­стная степень зрелости нервной системы, с другой — само функциони­рование и активное коррекционно-развивающее воздействие оказывают влияние на созревание соответствующих структурных элементов (П. Я. Галь­перин и др., 1978). Все это еще больше повышает требования к ранней нейропсихологической диагностике состояния психического функцио­нирования ребенка.

    Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

    источник

    Современный этап развития детской нейропсихологии характеризуется сдвигом целей обследования психического развития ребенка от диагностических к прогностическим, от констатации дефицита к описанию синдрома и к выработке стратегий коррекции (Ахутина и др., 2007). Это объясняется в первую очередь тем, что при сходных результатах психологического тестирования детей, поступающих в школу, продуктивность их учебной деятельности часто оказывается различной. Среди детей, признанных готовыми к школьному обучению, некоторые нормально адаптируются к возрастающим нагрузкам, объему и темпу учебного материала. Другие благополучно учатся в течение первого года, а к концу I класса или в начале обучения во II классе без видимых внешних причин начинают испытывать трудности в обучении, нежелание ходить в школу и другие признаки школьной дизадаптации. Это говорит о том, что обычно используемые критерии психологического тестирования, которые не предусматривают качественного описания психологической структуры психических процессов и причин, определяющих высокий или низкий уровень их сформированности, оказываются недостаточными для того, чтобы обнаружить неготовность к школьному обучению (Микадзе Ю. В., Чурсина Н. П., 2002).

    Луриевский нейропсихологический анализ позволяет дифференцировать трудности обучения и поведения, обусловленные недостаточной сформированностью и (или) индивидуальными особенностями функционирования мозговых структур, от дизадаптации, связанной с неправильным педагогическим воздействием или с патохарактерологическими особенностями личности ребенка, а также предсказать еще в дошкольном периоде, до какой степени индивидуальные особенности обработки информации будут влиять на развитие психических функций и обучение данного малыша. Такая диагностика позволяет перейти, по выражению Л. С. Выготского (1984), от симптоматической картины к клиническому изучению развития. Нейропсихологическая диагностика способна также выявить перестройки межфункциональных отношений на разных возрастных ступенях, характерные для динамического развития функциональных систем ребенка (Выготский Л. С., 1984). На основании качественного анализа разных типов ошибок, допускаемых ребенком при выполнении нейропсихологических тестов, способов их коррекции, можно выявить весь спектр возможных нарушений в зависимости от уровня сформированное™ тестируемой функции, зону ее ближайшего развития, а также состояние различных звеньев в структуре отдельной психической функции и других функций, с которыми она имеет общие звенья. «Анализ результатов тестирования с точки зрения сделанных ошибок позволяет как бы растянуть, раздвинуть структуру соответствующей функции и увидеть ее сильные и слабые звенья» 1 .

    Читайте также:  Анализ на ige у детей

    Очень большое значение имеет ранняя нейропсихологическая диагностика латентных отклонений в развитии для своевременного применения мер превентивного (предупреждающего) лечения и коррекции, ибо, как сказал в древности Ибн Сина, «. от болезни лучшая защита — лечить болезнь, пока она сокрыта» [1] [2] . Ранняя нейропсихологическая диагностика ребенка — важнейшее средство профилактики дизадап- тационных проявлений в будущем. Возможности нейропсихологии все более распространяются на детство, вплоть до новорожденное™. «По-видимому, в недалеком будущем нейропсихологическое исследование функций коры больших полушарий у новорожденных и грудных детей позволит не только своевременно выявить отклонения, но и своевременно их устранять, а также наметить индивидуальную программу оптимального развития ребенка» [3] .

    Результаты нейропсихологической диагностики детей дошкольного возраста позволяют с большой степенью вероятности выявить группу риска возможных будущих осложнений при обучении. Дети этой группы риска нуждаются в лонгитюдном нейропсихологическом прослеживании и в динамичной оценке их функционального состояния. Кроме того, дифференцированное описание качественных особенностей, сильных и слабых звеньев психического функционирования каждого конкретного ребенка — главное условие эффективной помощи детям с проблемами развития и обучения. Оно предполагает разработку и применение систем исследования ребенка, имеющих задачей его позитивную характеристику и основанных «на принципе динамического толкования добытых при исследовании данных» 1 .

    Однако данные, полученные при использовании стандартизированных нейропсихологических психометрических тестов (наиболее известный из них — тест Лурия-Небраска для детей 8—12 лет, состоящий из 149 тестов и занимающий в среднем 1,5—2,5 ч), которые не предусматривают никакой помощи экспериментатора по отношению к ребенку (т.е. работы в зоне ближайшего развития), не позволяют полностью раскрыть проблемы психического функционирования ребенка и найти адекватные методы коррекционной работы с ним. Это создает непреодолимый разрыв между диагностикой и коррекцией. Все психометрические тесты направлены на количественную оценку симптомов отклонений, а не на анализ механизмов, лежащих в их основе.

    Луриевский подход к нейропсихологической диагностике (Лу- рия А. Р., 1969, 1973а, б) означает переход от феноменологического описания наблюдаемых дефектов психического функционирования к анализу их механизмов (причин) и возможностей такой организации процесса обследования ребенка (при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обследования, постепенном переходе от сопряженного к самостоятельному выполнению теста), которая позволит ребенку максимально компенсировать имеющие трудности и выявит зону его ближайшего развития (Выготский Л. С., 1984). При этом ней- ропсихологическое обследование не должно создать «негативный снимок с личности ребенка» (Выготский Л. С., 1956), но выявить сильные стороны его психического функционирования и потенциальные возможности его развития.

    Однако, несмотря на высокую оценку теоретической обоснованности и больших практических возможностей Луриевского метода, он неоднократно подвергался критике. Зарубежные исследователи указывали на невозможность распространения этого метода в связи с отсутствием нормативных данных и нестандартизированной формой проведения и анализа результатов исследования. Есть несколько вариантов стандартизации и количественной оценки Луриевских методов нейропсихологического обследования как взрослых, так и детей. (Подробнее см. в разд. 4.5.)

    Отметим далее, что понятие зоны ближайшего развития подразумевает не только специфические требования к организации процесса обследования ребенка, но и анализ того, в какой мере исследуемый может извлечь пользу из той помощи, которую ему оказывает исследователь во время выполнения тестовых заданий. Это определяет учебный потенциал ребенка. Он характеризуется когнитивным разнообразием, [4]

    т.е. различиями в структуре способности к обучению и способности извлекать пользу из помощи во время решения задачи.

    Для исследования этого вопроса аргентинский психолог К. Виллар (1998) разработала стратегию градуирования подсказок в ходе решения младшими школьниками задач на невербальную классификацию (какие из геометрических фигур подходят или не подходят друг к другу). Предварительно было проанализировано содержание заданий с точки зрения следующих свойств:

    • • критических признаков, которые выделяют целевой объект при решении задачи (такие, как положение, направление, размер, симметрия и т.д.);
    • • когнитивных процессов и стратегий, вовлекаемых в решение проблемы (внимание, рефлексия, ситуативное или категориальное мышление и др.).

    К. Виллар выделила три градации уровня помощи: минимальный, когда экспериментатор спрашивает у ребенка, почему он сделал тот или иной выбор. На промежуточном уровне экспериментатор использует подсказку, которая способствует выполнению задания (например: «Давай посмотрим на фигуры. На что похожа первая из них? Давай посмотрим, какие из них имеют одинаковую форму, а какие отличаются. Давай начнем с первых двух фигур» и т.д.). На уровне максимальной помощи экспериментатор сам дает и объясняет правильное решение, чтобы продемонстрировать, как решать задачу и как объяснить сделанный выбор (например: «В этом задании надо выбрать эту фигуру, потому что только она является кружком, а все остальные — треугольники»).

    Цель первого уровня — исследовать понимание ребенком задачи и способов, которые он использовал для ее решения:

    • • инициировать рефлексию;
    • • сфокусировать внимание;
    • • сдержать импульсивность;
    • • инициировать самостоятельную коррекцию в случае ошибочного решения.

    Цель второго уровня — помочь ребенку:

    • • понять проблему;
    • • систематически исследовать каждую фигуру;
    • • одновременно рассматривать информацию, поступающую из двух или более источников;
    • • определить важные для идентификации целевого объекта черты;
    • • анализировать сходство и различие между фигурами и т.д.

    Цель третьего уровня — продемонстрировать:

    • • выбор правильного ответа;
    • • приведение основания;
    • • фокусирование внимания на чертах отличия;
    • • прояснение сути задания.

    Результатом предложенного К.Виллар метода является возможность классифицировать тип выполнения задания в ходе предъявления нескольких тестов.

    • 1. Самостоятельное выполнение, определяемое числом правильно выполненных и обоснованных заданий.
    • 2. Видимое улучшение, определяемое по числу заданий, выполненных с помощью экзаменатора.
    • 3. Отсутствие видимого улучшения, определяемое по числу заданий, выполненных экзаменатором.

    Первый тип выполнения заданий характеризует уже достигнутый на момент исследования ребенка уровень его когнитивного развития, а второй и третий — зону ближайшего развития ребенка и его учебный потенциал. «Фактически когнитивный прогресс, наблюдаемый во время исследования, — это и цель, и результат процедуры оценки учебного потенциала» 1 .

    Перейдем теперь к вопросу о задачах, решаемых в ходе нейропси- хологического обследования. Нейропсихолог, вооруженный знаниями онтогенеза (морфо- и функциогенеза) различных форм психической деятельности и механизмов их функционирования в норме и патологии, может квалифицированно произвести системный (синдромный) анализ нарушений (дефицитарности) высших психических функций (ВПФ) у взрослых и детей, предполагающий выделение первично пострадавшего звена функциональной системы (первичного симптома), его вторичных системных следствий (вторичных симптомов или вторичных системных дисфункций) и компенсаторных перестроек (третичных симптомов) с целью решения следующих задач.

    • 1. Описание индивидуальных особенностей и диагностика состояния психических функций в норме и при различных отклонениях (ати- пиях) психического функционирования.
    • 2. Определение дефицитарного (несформированного) блока мозга (в Луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния на другие психические функции, составляющие зону риска их выпадения (недоразвития) как в результате страдания данной функциональной системы, так и из-за нарушения (ослабления, недоразвития) ее связей с интактными функциональными системами.
    • 3. Дифференциальная ранняя диагностика рада заболеваний центральной нервной системы, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, а также проявлений дизонтогенеза, обусловленных социально-психологическими причинами. [5]
    • 4. Постановка топического диагноза органического поражения или дефицитарности (недоразвития, атипичного развития) мозговых структур.
    • 5. Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.
    • 6. Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий, а также методов профилактики развития и углубления дефектов.
    • 7. Разработка и применение систем дифференцированных и индивидуализированных методов восстановительного или коррекционноразвивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.
    • 8. Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.

    Таким образом, в Луриевском нейропсихологическом анализе можно выделить дифференциально-диагностический, коррекционный, прогностический и профилактический аспекты.

    При этом в нейропсихологической диагностике можно выделить две основные направленности: постановку локального диагноза (локальной функциональной недостаточности) и постановку функционального диагноза — акцент на квалификацию проявлений дизонтогенеза, выявление их нейропсихологических и социально-психологических механизмов, описание сильных и слабых звеньев психического функционирования ребенка. Большинство современных нейропсихологов отдают предпочтение функциональному диагнозу при нейропсихологическом обследовании большинства групп проблемных детей, кроме нозологической группы детей в нейрохирургической клинике с локальными поражениями мозга. «В любом случае (кроме явных нервно-психических расстройств, требующих тщательного медицинского обследования) психолог или педагог, заинтересованный в реальной помощи ребенку, может остановиться на функциональном диагнозе и организовать коррекционную работу с учетом слабых и сильных составляющих познавательной деятельности ребенка» 1 .

    Предпочтение функционального диагноза объясняется тем, что «в силу продолжающегося процесса кортикализации психических функций, возрастной диффузности и пластичности функциональных органов детей, возможности организации психического процесса на разных уровнях мозговой иерархии, наличия круговых функциональных связей мозговых структур нейропсихологическое исследование может [6]

    выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом.

    Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика определенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня)» 1 .

    Функциональный диагноз уточняется и дополняется в ходе динамического прослеживания в процессе коррекционной работы, наблюдения за поведением и учебной деятельностью ребенка, бесед с родителями. В ходе обучения в динамике системные дисфункции оказываются более податливыми, тогда как первично пострадавшая вертикаль труднее поддается коррекции (Ахутина Т. В., 1998).

    «Функциональный анализ ВПФ, например письма под диктовку, может быть проведен в терминах операций — в состав письма входят первичное слуховое восприятие, кратковременное слуховое запоминание, фонематический анализ и т.д. Но анализ может быть проведен и в терминах более крупных единиц — можно сказать, что в состав письма входят операции по переработке слуховой информации, кинестетической, зрительной и зрительно-пространственной, серийной организации движений, программированию и контролю, избирательной активации. При таком делении в один функциональный компонент входят близкие по органическому и функциональному генезу и топике операции, имеющие единый принцип работы — “фактор”, по А. Р. Лурия. Диагноз в терминах функциональных компонентов, а не операций адекватен задачам коррекционно-развивающего обучения» [7] [8] .

    Первостепенное значение при нейропсихологическом обследовании детей имеет различение двух стратегий обследования: направленности на оценку «продукта», т.е. временных и количественных результатов теста по сравнению с нормативными данными, и направленности на анализ «процесса» выполнения теста, т.е. того, какими средствами достигается результат. Последнее предполагает компонентный анализ структуры теста, и этот подход наиболее близок к Луриевским принципам нейропсихологического анализа.

    Новым в нейропсихологической диагностике детей является понятие «экологическая валидность теста» (Barnett A., Peters I., 2004), предполагающее учет того, к какой сфере жизнедеятельности ребенка относятся выявленные дефекты: например, ребенок с хорошо развитым практическим интеллектом обнаруживает несформированность абстрактного мышления, приводящую к трудностям обучения в школе. Каждый нейропсихологический тест имеет также культурологические ограничения: показатели, которые в одних условиях могут свидетельствовать о несформированности определенных структур мозга, а в других — о низком уровне образования или отсутствии определенных навыков.

    Центральными в работе нейропсихолога детского возраста являются задачи выявления специфики дефицитарности (несформированности) психических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компенсации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и разработки методов профилактики и коррекции школьной неуспешное™ (Симерницкая Э. Г., 1991, 1995; Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994; Ахутина Т. В. и др., 1996, 2007; Цветкова Л. С., 1998, 2001; Цыганок А. А., Ковязина М. С., 1998; Манелис Н. Г., 1999; Корсакова Н. К. и др., 2001; Семенович А. В., 2002, 2005; Цыганок А. А., 2003; Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003а; Потанина А. Ю., Соболева А. Е., 2004; Глозман Ж. М. и др., 2006; Kiessling L., 1990; Tupper D., Cicerone К., 1991; Amano К., 2006). При этом особое значение имеет несформиро- ванность тех психических функций, навыков и умений, которые наиболее востребованы социальной ситуацией развития ребенка — обучением в школе и его интенсификацией в современном обществе на фоне ухудшения экологии, снижения психофизического здоровья детей и в целом недостаточного внимания взрослых к ребенку. Именно в конце дошкольного — начале школьного возраста (критический для ребенка возрастной период) нередко проявляются все неблагоприятные особенности раннего развития (как психофизиологического, так и социального), ранее компенсированные пластичностью детского мозга и выражающиеся в первую очередь в трудностях подготовки (неготовности) к школьному обучению. По данным статистики, дети с трудностями обучения составляют 20—30% детской популяции.

    Своевременное выявление причин, приводящих к неуспешности на начальных этапах обучений у детей младшего школьного возраста, и соответствующая коррекционная работа могут уменьшить вероятность перерастания временных неудач в обучении в хроническую неуспеваемость. Это, в свою очередь, снижает возможность возникновения у ребенка нервно-психических, психосоматических расстройств как последствий стресса, связанного с отрицательными эмоциями, и различных форм асоциального поведения, выступающих в качестве индивидуальной, но неадекватной компенсации неуспеха в школьной деятельности.

    Наряду с комплексной нейропсихологической диагностикой в детской нейропсихологии разработаны специфические формы диагностической работы, такие, как частичные срезы и «следящая диагностика» (Пылаева Н. М., 1998). Частичные срезы используются перед началом и в конце курса нейропсихологической коррекции, направленного на развитие определенной группы функций. В повторные частичные обследования включаются как однотипные задания, так и такие, в операциональный состав которых входят процессы, развиваемые в коррекционном курсе, и основная задача такого диагностического обследования — определить эффективность и внести своевременные изменения в коррекционный процесс.

    Большую ценность для выявления и преодоления проявлений дизон- тогенеза представляет метод «следящей диагностики» — систематического наблюдения за деятельностью ребенка в учебной или коррекционной группе, на перемене и при выполнении школьных заданий (Пылаева Н. М., 1995). Тем самым нейропсихолог проводит качественный анализ трудностей ребенка в ходе самого обучения, реализуя описанный выше экологический подход в психологии. При этом наблюдение нейропсихолога является включенным, т.е. он не только наблюдает со стороны, но и в случаях необходимости приходит на помощь ребенку, определяя, какая форма помощи оказалась эффективной, т.е. фиксирует зону ближайшего развития ребенка. Сопоставляя свои наблюдения с данными анализа тетрадей, рисунков, поделок детей, нейропсихолог проверяет свои гипотезы о характере трудностей детей и делится выводами с педагогом, позволяя ему выстроить систему дидактических приемов, которая позволит ребенку наиболее эффективно добиться усвоения школьного материала. «Следящая диагностика» помогает наладить диалог учителя и нейропсихолога и наилучшим образом помочь ребенку в развитии и обучении.

    Прослеживание динамики развития (анализ зоны ближайшего развития, повторные исследования, «следящая диагностика») позволяет выявить первично и вторично страдающие процессы и разработать адекватную стратегию коррекции (Ахутина Т. В., 1998). «Если данные нейропсихологического обследования дают возможность наметить стратегию коррекционной работы, то исследования зоны ближайшего развития определяют тактику обучения и сами являются начальным пунктом коррекционной программы» 1 .

    источник