Обзор литературы и собственных исследований
д.м.н. А.М. Нагорная
(Представлено акад. НАН Украины Ю.И. Кундиевым)
Институт медицины труда АМН Украины, 02033 Киев
Проанализированы социально-экономические факторы, влияющие на формирование состояния здоровья населения Украины: экологические условия, валовой национальный продукт, социальное расслоение населения, уровень образования, бедность, безработица, социальная незащищенность граждан, употребление алкогольных напитков, табака, наркотических веществ, низкая физическая активность. Предложены мероприятия по совершенствованию системы здравоохранения, направленные на сохранение здоровья населения.
Доказано, что приблизительно на 50 % здоровье человека определяет образ жизни. Отрицательными его факторами являются вредные привычки, несбалансированное, неправильное питание, неблагоприятные условия работы, моральные и психические нагрузки, малоподвижный образ жизни, плохие материально-бытовые условия, несогласие в семьи, одиночество, низкий образовательный и культурный уровень и т.п.. Отрицательно сказывается на формировании здоровья и неблагоприятная экологическая обстановка, в частности загрязнения воздуха, воды, грунта, а также сложные природно-климатические условия (взнос этих факторов — до 20 %). Важное значение имеет состояние генетического фонда популяции, склонность к наследственным болезням. Это еще около 20 %, которые определяют современный уровень здоровья населения. На здравоохранение приходится 10 % «взноса» в тот уровень здоровья населения, которое мы имеем на сегодняшний день.
Общепризнанными показателями риска для здоровья являются число дополнительных случаев смерти, заболеваний, врожденной патологии, сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения или среднее сокращение продолжительности жизни каждого лица. Установлено, что сокращение продолжительности жизни вследствие разных причин составляет такие цифры: одиночество мужское — 3500 дней, женское — 1600, курение — 2250, избыточный вес тела — 1300, низкий образовательный уровень (ниже 8 классов) — 850, низкий социально-экономический уровень — 700, проживание в экологически неблагоприятном районе — 500, употребление алкоголя — 130 дней и т.п., но часто имеет место их комплексное воздействие [17, 26].
Важной проблемой является распространенность вредных привычек среди населения. Ситуация с алкоголизмом в стране отмечалась остротой и в минувшие времена, а за последние годы стала чрезвычайно угрожающей. Население стало употреблять больше крепких спиртных напитков, низкосортных вина и водок, суррогатов, фальсификатов. Все это происходит на фоне недостаточного, несбалансированного питания. В процесс алкоголизации втягиваются женщины и молодежь. Результаты социологических исследований свидетельствуют о том, что употребление алкогольных напитков из года в год возрастает. По оценкам экспертов, употребление алкоголя в Украине имеет отрицательную тенденцию: в 1991 г. оно равнялось 10,6 л. абсолютного алкоголя, в 2000 — приблизительно 13,0 л. на душу населения. Выборочные исследования показывают, что лишь 9,5 % мужнин и 21,0 % женщин старшее 18 лет ведут трезвый образ жизни. Уже давно отмечена высокая степень связи между показателями потребления, уровнем травматизма и уровнем смертности от несчастных случаев.
Параллельно с огромной и почти неконтролируемой волной торговли алкоголем нарастают расстройства здоровья. Так, например, точной цифры относительно количества травм, связанных с употреблением алкоголя, из 2,46 млн. за 2000 г. однозначно назвать нельзя, но анализ показателей смертности по классу травм и отравлений дает в целом определенные представления. В 2000 г. количество смертей от травм и отравлений составляла 73575 (148, 6 на 100 тыс. население), из них 17,9 % — в состоянии алкогольного опьянения, 12,7 % — случайные отравления алкоголем, 2,5 % — алкогольный цирроз печени. Несомненно, самоубийства (19,8 %), несчастные случаи, связанные с транспортом случаи (9,8 %), случайное утопление и несчастные случаи, связанные с электрическим током (8,6 %), также имеют связь с употреблением алкогольных напитков. Сегодня число больных алкогольными психозами составляет 15,5 тыс., острыми алкогольными интоксикациями — 16,8 тыс., хроническим алкоголизмом — 672,2 тыс.
На сегодня крайне напряженной остается проблема курения. Это обусловлено масштабностью вреда курения для здоровья. Табак является фактором риска более чем 20 болезней, которые составляют почти 75 % в структуре смертности населения. По расчетам ВООЗ, можно ожидать, что в 2016 г. в нашей стране употребления табака станут причиной большее 22 % смертей. Курение — основная причина смертности, которую можно предотвратить. По оценкам экспертов ВООЗ, эта губительная для здоровья привычка за последние трех года приводила к гибели в Украине не менее чем 120 тысяч лиц ежегодно. С курением связанны и большие экономические убытки, в частности в связи со снижением производительности труда, вследствие частого отсутствия на рабочем месте курильщиков, снижение трудоспособности, потери рабочей силы в результате более высокой смертности людей допенсионного возраста, увеличение затрат на медпомощь, обусловленную заболеваниями, которые связанны с курением, и т.п.. Анализ распределения население в возрасте 12 лет и старше свидетельствует о том, что их. количество одинаково как в городах, так и селах (24,3 % и 22,2 %, соответственно). Количество лиц, которые курят, 1-5 лет, составляет 16,9 %, 6-9 лет — 12,6 %, большее 10 лет — 70,5 % [12].
За последние годы принятое большое количество нормативно-правовых актов, реализация которых может оказывать содействие изменению существующей ситуации к лучшему. Это Закон Украины «О социальной работе с детьми и молодежью» (2001 г.), Указы Президента Украины «О дополнительных мерах относительно реализации государственной молодежной политики» (2001 г.), «Про неотложные дополнительные меры относительно укрепления нравственности в обществе и утверждение здорового образа жизни» (2002 г.), Постановление Кабинета Министров Украины «О развитии сети центров ресоциализации наркозависимой молодежи «Твоя победа» (2002 г.), Приказ МОЗ «Об усовершенствовании лечебно-оздоровительной работы с гражданами допризывного и призывного возраста» (2002 г.), Закон Украины «О физической культуре и спорте» (2000 г.). Разработана программы относительно укрепления здоровья население и пропаганды здорового образа жизни: «Города здоровья», «Школы здоровья», CINDI, «Европа без табака», ряд программ по борьбе и профилактики алкоголизма, бытового пьянства, наркомании и токсомании и т.п.
Анализ физической активности населения свидетельствует, что почти девять из каждых десяти детей в возрасте 6 лет и старше занимаются физкультурой и спортом не менее одного раза в неделю. Взрослое население значительно меньшее занимается физкультурой и спортом: лишь каждый третий мужчина и каждая пятая женщина в целом по Украине, в сельской местности — каждый четвертый мужчина и каждая восьмая женщина. Такое состояние обусловлено низкой доступностью к инфраструктуре здоровья, переведением пользования спортивными и оздоровительными сооружениями на платную основу.
Необходимо создать в государстве такие условия для реализации концепции реформирование здравоохранения, которые бы подтверждали, что здоровье человека — важнейший приоритет государственной политики. Реальным шагом в этом направлении является разработка и утверждение Межотраслевой комплексной программы «Здоровье нации» (2002 г.), которое охватывает практически все социальные, экономические, юридические, медицинские и прочие аспекты жизни человека и полностью отвечает стратегии ВООЗ «Здоровье для всех в XXI столетии». Состояние здоровья населения, социально-экономические условия зависят одно от другого и определяют уровень развития и цивилизованности страны [53].
источник
«О МЕДИЦИНЕ — ПРОФЕССИОНАЛЬНО»
- Главная
- Анализ состояния заболеваемости и распространенности заболеваний у детей в Украине за период 2011–2015 годы
Анализ состояния заболеваемости и распространенности заболеваний у детей в Украине за период 2011–2015 годы
SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017.2(82):17-27; doi 10.15574/SP.2017.82.17
Моисеенко Р. А., Дудина Е. А., Гойда Н. Г.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев
ГУ «Украинский институт стратегических исследований Министерства здравоохрания Украины», г. Киев
В статье проанализирована динамика основных показателей здоровья, структуры заболеваемости и распространенности заболеваний среди детей разного возраста. Численность детского населения уменьшилась с 8 003 281 детей 0–17 лет в 2011 г. до 7 185 122 в 2015 г., а уровни заболеваемости (1 980,54 в 2011 г. и 1 742,3 в 2015 г. на 1 000 детей) и распространенности болезней (1 440,09 и 1 274,76 соответственно) остаются высокими. Снижение этих данных статистики за 2014, 2015 годы противоречит выборочным научным исследованиям, которыми установлен в 1,5–2 раза выше уровень заболеваемости и распространенности болезней у школьников. За исследуемый период снижаются уровни младенческой смертности и заболеваемости детей первого года. Это — следствие проведенной реформы службы охраны репродуктивного здоровья и перинатальной помощи. Ухудшение прочих показателей связано с войной на Востоке Украины, с обеднением населения, а также реформированием педиатрической службы, со снижением уровня доступности медицинской помощи, особенно в сельской местности. С 2010 г. сокращено 3 630 должностей врачей%педиатров, в основном участковых, при этом еще 905 должностей враче-педиатров вакантны.
Ключевые слова: заболеваемость детей в Украине, распространенность, структура заболеваний, динамика, возрастные периоды
1. Вплив мікросередовища на стан здоров’я дітей дошкільного та молодшого шкільного віку, які проживають в екологічно несприятливих районах / Антипкін Ю. Г., Арабська Л. П., Толкач С. І. [та ін. ] // Перинатология и педиатрия. — 2005. — № 1/2 (23). — С. 92—95.
2. Всесвітня організація охорони здоров’я «Цель устойчивого развития в области здравоохранения» [Електронний ресурс]. — Режим доступу : http://www.who.int/topics/sustainable-development-goals/ru/]. — Назва з екрану.
3. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей. ВОЗ, 2010. — 23 с. [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://www.who.int/publications/list/pmnch_strategy_2010/ru/. — Название с экрана.
4. Лук’янова О. М. Стан здоров’я дітей молодшого шкільного віку та шляхи його корекції / О. М. Лук’янова, Л. В. Квашніна // Перинатологія та педіатрія. — 2004. — № 1. — 2004. — С. 3—5.
5. Медичні кадри та мережа закладів охорони здоров’я системи МОЗ України за 2013—2014 роки. — Київ : ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України», 2015. — 67 с.
6. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков МКФ — ДП Всемирная организация здравоохранения. 2016 г. — Москва. — 241 с.
7. Моісеєнко Р. О. Особливості динаміки здоров’я учнів початкової та основної школи / Р. О. Моісеєнко, Г. М. Даниленко, Л. І. Пономарьова // Современная педиатрия. — 2013. — № 1 (49). — С. 13—17.
8. Національна доповідь. Цілі розвитку Тисячоліття. Україна, 2005—2015. [Електронний ресурс]. — Режим доступу : http://un.org.ua/images/stories/docs/2015_MDGs_Ukraine_Report_ukr.pdf. — Назва з екрану.
9. Характеристика діяльності служби надання медичної допомоги матері і дитині / Дудіна О. О., Моісеєнко Р. О., Терещенко А. В. [та ін.] // Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2015 рік. — Київ, 2016 р. — С. 222—280.
10. Чепелевская Л. А. Современные проблемы смертности детского населения от несчастных случаев, травм и отравлений в Украине / Л. А. Чепелевская, Е. А. Дудина, А. И. Баторшина // Современная педиатрия. — 2004. — № 2 (3). — 2004. — С. 19—23.
11. WHO mortality database. — Geneva : World Health Organization, 2004.
источник
Всем, кто в последнее десятилетие побывал в роли пациента совершенно очевидно, что в стране нет социального здравоохранения. У всех есть свое видение проблемы, основанное на оценке отдельного фрагмента системы здравоохранения
Иногда можно встретить глубокую и профессиональную оценку отдельной проблемы, но отсутствие целостного представления всегда будет мешать создать жизнеспособную концепцию преобразований в здравоохранении. Все понимают, что надо что-то делать, но у каждой социальной группы есть свои представления о хорошем здравоохранении. Даже среди врачебного сообщества существует широкий диапазон взглядов на проблему и на способы ее решения. В наиболее простом варианте можно выделить несколько позиций, на основе которых разные социальные группы оценивают состояние здравоохранения Украины. У чиновника, среднестатистического украинца и у врача точки зрения на эту проблему существенно отличаются, что обусловлено разными мотивациями. Для нынешнего чиновника здравоохранение – это денежный поток (не такой уж и скудный), часть которого можно направить в свой карман. Пациент постоянно вспоминает 49 статью Конституции и тоскует по советским временам, когда за его здоровье полностью отвечало государство. Врач ощущает себя интеллектуальным рабом, который давно живет в атмосфере двойных этических стандартов, а качество его жизни прямо пропорционально степени конфликта с уголовным кодексом. У каждого свои требования к государству.
В такой ситуации страдают врачи и пациенты, поэтому наиболее примитивная модель проблемы – это противопоставление врача и пациента, в результате которого появляются общественные течения борьбы за права пациентов и борьбы за права врачей. А ведь всего-то надо: сесть врачу и пациенту за один стол, оценить ресурсы общины, определить правила игры, предъявить их чиновнику и жестко контролировать его работу.
Для того чтобы сесть за стол и обсуждать проблему надо научиться брать на себя ответственность, надо осознать, что только пациентам и врачам необходимо качественное здравоохранение.
Что необходимо для «осознания» наших проблем? Ответ простой: информация и знания. Под информацией подразумевается простые, но подробные данные о структуре расходов здравоохранения на всех уровнях системы. Знания – это система приоритетов расходования имеющихся средств.
Знает ли наш гражданин, как расходуются средства на здравоохранение на уровне государства, региона, медицинского учреждения? Такой оперативной информации Вы нигде не найдете. На сайте Государственного Комитета статистики Украины ( http://www.ukrstat.gov.ua ) доступна некоторая оперативная информация общего характера, которая не отвечает на поставленные вопросы. Сайт Минздрава Украины дает более подробную информацию, но с огромным запозданием. Например, в феврале 2009 на сайте МЗ был обнаружен отчет за полугодия 2007 года ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/?doc > ), 2008 года ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?doc > ), и полный отчет за 2006 год ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?doc > ). Причем, имеющаяся информация не структурирована и также не отвечает на все вопросы. Создается впечатление, что подробную информацию о финансировании здравоохранения и о состоянии здоровья граждан государство тщательно скрывает.
Вот только желание продавать сталь (сырье) в Европу на выгодных условиях заставляет нынешних реальных хозяев нашей страны выполнять некоторые международные требования, в том числе представлять подробную статистическую информацию о состоянии здравоохранения в Украине. Поэтому, то, что скрыто от украинского гражданина (из-за низкого уровня информационной грамотности граждан) доступно международной общественности в базе данных ВОЗ в европейском регионе (World Health Organization Regional Office for Europe, European health for all database/HFA-DB, http://data.euro.who.int/hfadb/ ). Более того, эксперты ВОЗ прекрасно понимают, что рано или поздно самые «любопытные» украинцы и русские граждане доберутся до международных баз данных здравоохранения, поэтому специально для нас существует зеркало базы данных на русском языке.
ЦЕЛЬ. Представить сравнительную оценку (Украина, Евросоюз, европейский регион, Россия) основных показателей состояния здоровья населения и системы здравоохранения Украины на основе базы данных ВОЗ в европейском регионе, официальных украинских источников и результатов отдельных исследований.
В базе данных HFA-DB последние показатели о здравоохранении Украины представлены за 2006 г. База данных предлагает различные наглядные итоговые отчеты. Мы выбрали линейные графики, которые наиболее ясно описывают сравнительную динамику показателей здоровья.
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА
Вначале проясним реальную демографическую ситуацию. По данным Госкомстата Украины в январе 2009 года в Украине проживало 46,143 млн. человек. На протяжении 2008 года численность населения уменьшилась на 229 тыс. Эта цифра складывается из прироста населения за счет мигрантов (14,9 тыс.), 510,6 тыс. живорожденных и 754,7 тыс. умерших. Таким образом, естественная убыль населения Украины в 2008 г составила 243,9 тыс. человек.
В работе Чепелевськой Л.А. и Баторшиной Г.И. (2006) представлены следующие данные. Количество сельского населения в Украине за период 1999-2005 гг. уменьшилось на 944,5 тыс. и на начало 2005г составило 15,3 млн. В 2005г часть населения в возрасте 60 лет и старше составляла в Украине 20,8%, а в сельской местности 25,2%. Среди женского населения сельской местности 30,9% достигают 60 лет и больше. В селах отношение нетрудоспособных к трудоспособным в 1,5 раза больше, чем в городской местности.
Наиболее общей интегральной характеристикой здоровья, которая, в свою очередь, определяет демографическую ситуацию, является ожидаемая продолжительность жизни (Рис.1).
Рис.1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, оба пола
Ожидаемая продолжительность жизни в Украине составляет 67 лет, что на 11 лет меньше, чем в странах ЕС. По данным МЗ Украины (29.07.2005, http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?doc >
Последние 20 лет характеризуются увеличением коэффициента смертности в Украине. (рис.2).
Рис. 2. Общий коэффициент смертности на 1000 населения
Вы видите противоположенную динамику коэффициента смертности в странах ЕС и Украине, вследствие чего, фактически, в Украине люди умирают в два раза чаще. Прирост коэффициента смертности в Украине на 50% на фоне снижения этого показателя в ЕС свидетельствует об очевидных внешних причинах, которые привели к ускорению вымирания украинцев. Расчеты показывают, что за счет этих внешних причин Украина ежегодно дополнительно теряет 230 тыс. граждан.
Рождаемость определяет основной прирост населения. В 2008 году на 100 умерших в Украине приходилось 68 родившихся живыми. Коэффициент рождаемости в Украине самый низкий из четырех сравниваемых групп и составляет 10 на 1000 населения. По данным Пономаренко В.М., Весельський В.Л., Чепелевська Л.А., та співавт. (2006) в Украине существует региональная неравномерность смертности и рождаемости. При среднем уровне смертности 16,3 на 100 тыс. максимальная смертность определена в северо-восточном промышленном регионе (19,3). Важно отметить, что при устойчивой тенденции более высокой смертности мужчин, прирост мужской смертности наиболее высокий (14,8%) в том же промышленном северо-восточном регионе. С учетом аграрной направленности нашего экспорта авторы исследования отмечают повышенную на 36,1% смертность сельского населения, которая также наиболее высокая в северо-восточном регионе Украины. Эта тенденция вымирания северо-востока Украины сохраняется уже 10 лет.
СТАТИСТИКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
По данным ВОЗ (2002) существует взаимосвязь между ожидаемой длительностью жизни и уровнем валового национального дохода на душу населения [5]. Наиболее точной характеристикой уровня жизни граждан является валовой внутренний продукт в денежном выражении в расчете на душу населения (рис.3).
Рис.3. Валовой внутренний продукт (ВВП), в $ США на душу населения
Обычно Украину относят к бедной стране, в которой ВВП меньше 1000$/гражданина. Наверное в такой ситуации, с учетом бедности страны с одной стороны и важностью здоровья граждан, относительные затраты на здравоохранения в Украине должны быть выше, чем в богатых странах. На самом деле этот показатель по оценкам Госкомстата составляет 3,6%, а в странах ЕС – более 10%. Реальной оценочной характеристикой финансового обеспечения здравоохранения является показатель абсолютных затрат на здравоохранение (рис.4).
Рис.4. Государственные затраты на здравоохранение, паритет покупательной силы (ППС$) на душу, оценка ВОЗ
Прежде чем обобщать вопросы финансирования добавим еще информацию о том, какую часть наличных расходов на здравоохранение берет на себя семья. Это как раз те наши кровно заработанные, которое государство еще раз высасывает из нас в больницах на медикаменты, расходные материалы и прочее. То есть, по сути, это дополнительный социальный налог, который противоречит Конституции и законам, но покрывает почти половину общих затрат на здравоохранение (рис.5).
Рис. 5. Наличные выплаты семей на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение
Исходя из представленных данных, очевидно, что по характеристике валового внутреннего продукта на фоне Европейских стран и России Украина воспринимается как крайне бедная страна – ВВП на душу населения более чем в тридцать раз меньше, чем в Евросоюзе и в 4 раза меньше чем в России. При этом доля государственных затрат на здравоохранение меньше чем в ЕС в пять раз и в три раза меньше чем в России. Если учесть эти два фактора, то получается, что гражданин Украины получает на охрану своего здоровья от государства меньше чем в Евросоюзе в 150 раз, и меньше чем в России в 12 раз. Хотя необходимо заметить, что в упомянутой Европейской базе данных эта разница с Евросоюзом составляет только четыре раза (с учетом показателя паритета покупательной способности, см. рис.4).
По официальным данным МЗ Украины (отчет за 2006г) на здравоохранение из общего фонда бюджета МЗ Украины на душу населения в 2006 году выделено 351,4 грн. (в 2005 – на 79,5 грн. меньше), то есть около 70$ (1900$ в странах ЕС).
В такой ситуации большая часть расходов при оказании медицинской помощи, неизбежно, ложится на гражданина Украины. Это подтверждают данные Европейской базы данных, в соответствии с которой Украинское государство обеспечивает только 53% от общих затрат на здравоохранение (в ЕС -75%). Частные затраты на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение в Украине вдвое больше, чем в странах ЕС, а наличные выплаты семей на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение – больше в 2,4 раза.
В структуре расходов на здравоохранение большая часть средств расходуется на заработную плату медработникам (в 2006 г. -37%). По данным официального отчета МЗ Украины за 2006г средний уровень заработной платы в Украине составлял у врачей 1094грн. Причем отмечалась выраженная неравномерность этого показателя по Украине. Так, в одном из самых депрессивных по показателям здоровья регионе Украине – Луганской области, зарплата медперсонала была самая низкая (врач – 837грн), причем зарплата врача в этом регионе почти соответствовала зарплате младшего медперсонала в Киевском регионе.
Вопрос оплаты труда медработников является системообразующим. Недаром в законе о здравоохранении (с.77, п.Ж) указано на необходимость поддержания средней заработной платы в отрасли не ниже, чем в среднем по промышленности. Реальная ситуация такова, что по данным Госкомстат средняя заработная плата в Украине в 2008 году составила 1806 грн, а средняя зарплата по медицинской отрасли была заявлена на уровне 1441 грн. В реальности, оклад квалифицированного врача высшей категории в 2008 году составил 1200 грн (данные автора, Луганск).
В результате неадекватных зарплат, но при высоком спросе на качественные медицинские услуги в современной украинской медицине полулегально существует ситуация, когда: «Лікарі, передусім хірурги, акушер-гінекологи, урологи, онкологи тощо, оцінивши ситуацію, встановили всю тіньову плату за послуги, перетворившись фактично у приватно практикуючих фахівців, формально залишаючись на державній службі» [4].
СТАТИСТИКА БОЛЕЗНЕЙ
Одним из социальных показателей здоровья является заболеваемость туберкулезом. В сопоставлении со странами ЕС динамика этого показателя разнонаправленная с разницей более чем в четыре раза не в пользу Украины (рис.6)
Рис. 6. Заболеваемость туберкулезом, на 100000, все формы
Коэффициент смертности от всех форм туберкулеза в расчете на 100000 населения в Украине и странах ЕС составляют 21 и 2, то есть в Украине заболеваемость туберкулезом в десять раз выше, чем в странах ЕС. При таком традиционно более высоком уровне заболеваемости туберкулезом в Украине, в ЕС против туберкулеза иммунизируется только 62% новорожденных, а в Украине – 94%. Так может быть не в прививках дело?
Вполне закономерно, что число новых случаев ВИЧ инфекции в расчете на 100000 населения в Украине и странах ЕС составляет 28 и 5, то есть более чем в пять раз выше в Украине, а заболеваемость СПИДом соответственно составляет 10 и 1 на . на 100000 населения, то есть в десять раз выше в Украине.
Одним из важнейших показателей здравоохранения является здоровье детей.
Анализ нарушений психики и поведения за период 2000-2005гг ( в том числе связанных с алкоголизмом наркоманией, токсикоманией) показал, что нарушения психики и поведения наиболее высокая у подростков, и в 2005 году составила 623,0 на 100 тыс. подросткового населения, в то время как среди трудоспособного населения этот показатель составлял 530,4 на 100 тыс. [11].
Мониторинг показателей состояния здоровья детей показывает увеличение заболеваемости (на 11,4%) и распространенности болезней (на 13,2%) на протяжении последних пяти лет. Причем, исследователи видят основную причину инвалидизации подростков в заболеваниях нервной системы и расстройствах психики и поведения из-за информационных перегрузок, участия в семейных конфликтах, вследствие постоянного эмоционального напряжения и нарушения регуляции основных физиологических функций [3].
При оценке здоровья основного трудового резерва будущих десятилетий страны – допризывников у 41,7% городских допризывников и у 39,7% юношей сельской местности обнаружено устойчивое нарушение функционального состояния организма [2].
Неонатальная смертность в Украине составляет 6 на 1000 живорожденных, а в ЕС 3 на 1000 живорожденных, младенческая смертность – 10 и 4 соответственно.
Заболевания сердечно сосудистой системы давно вышли в лидеры по причинам смертности во всех странах. За последние 15 лет заболеваемость цереброваскулярной патологией возросла в 4 раза [8]. В структуре смертности основное место занимает ишемическая болезнь сердца (65,5 %) и цереброваскулярная патология (23,1 %) [7]. Сосудистые поражения мозга в расчете на 100000 в ЕС составляют 60, в Украине -110.
Известно, что коронарное шунтирование увеличивает качество жизни, но не увеличивает ее длительность. Заболевания сердечнососудистой системы во многом обусловлены образом жизни и не всегда успешно управляются медицинскими мероприятиями. В отличие от заболеваний сердечно сосудистой системы на количество смертей от внешних причин можно влиять увеличением качества оказания медицинской помощи.
В специальном исследовании причин смерти показано, что смертность населения Украины от внешних причин находится на третьем месте среди основных причин смерти и первое в структуре смертности мужчин в трудоспособном возрасте. Смертность населения Украины от травм, отравлений и некоторых других внешних причин играет важную роль в потерях общества. По этим причинам ежегодно гибнет около 70 тысяч человек [15]. По данным ВОЗ (2003) Украина по показателю смертности от внешних причин занимает шестое место среди 46 стран Европейского региона после Российской Федерации, Белоруссии, Эстонии, Литвы и Казахстана. В структуре смертности от этих причин первое место занимали самоубийства, второе – случайные отравления алкоголем, третье — несчастные случаи, которые связаны с транспортом. Смертность мужчин выше, чем у женщин в 4,3 раза [1]. Указанные исследователями тенденции сохраняются в последние годы (табл.1)
Таблица 1.
Структура основных причин смертности по данным Госкомстата Украины в 2007-2008гг.
Всего умерших, в том числе от:
Болезней системы кровообращения
Внешних причин смерти, из них от:
Транспортных несчастных случаев
Случайных утоплений и погружений в воду
Случайных отравлений и действия алкоголя
Последствий нападения с целью убийства или нанесения повреждения
В Украине при меньшем количестве производственных травм смертность от производственных травм вдвое выше.
КУЛЬТУРА ЗДОРОВЬЯ И ОБРАЗ ЖИЗНИ
Одной из распространенных причин смертности от сердечнососудистой патологии является артериальная гипертензия. В мире давно доказано, что при соответствующем контроле можно медикаментозно управлять степенью артериальной гипертензии и снижать число фатальных случаев, таких как инсульт и инфаркт миокарда. При изучении этого вопроса в Украине обнаружено, что только 62% знают о своей артериальной гипертензии, лечатся 23%, эффективно лечатся только 12,8%. Рекомендации по профилактике заболеваний системы кровообращения получают только 10% больных. В результате заболеваемость из-за артериальной гипертензии растет [14].
Употребление алкоголя, никотина и наркотиков является установленными факторами серьезных нарушений здоровья. От отравлений алкоголем в Украине ежегодно гибнет 9-10 тыс. людей трудоспособного возраста. Существует огромный разрыв по этому показателю с Евросоюзом: в 2004г. в Украине стандартизованный показатель составил среди мужчин 66,7, среди женщин трудоспособного возраста -14,5, а в странах ЕС — 2,0 и 0,5 соответственно [13]. Второй распространенной проблемой образа жизни является курение. В настоящее время в стране курит 58% мужчин и 14% женщин. Наша страна занимает первое место в Европе по употреблению табака и выкуривает ежегодно 75 млрд. сигарет. При этом по данным ВОЗ около 4 миллионов людей ежегодно гибнет от последствий курения.
Особенно беспокоит распространение курения среди детей и подростков. По данным исследования в рамках международной программы «Европа без табака», в результате опроса 7727 учеников 7-9-х классов 122 общеобразовательных учебных заведений в семи регионах Украины выявлено, что 29,0% мальчиков и 16,3% девочек могут быть отнесены к группе регулярно курящих, которые курят ежедневно. При этом существует тесная взаимосвязь между курением родителей и детей. 59,2% современных подростков впервые попробовали курить в 11 лет и раньше [9].
Среди детей растет употребление алкоголя. По данным Европейского опроса учащейся молодежи в 1995, 1999, 2003 годах большинство молодых людей имеют опыт знакомства с алкоголем. В 2003 г. в свои 15-16 лет каждая пятая девушка и каждый четвертый юноша употребляли алкоголь 40 раз и больше. Причем в сравнении за четыре года с 1999г в 20 раз увеличилась часть молодежи 15-16 лет, которые в течение года употребляли алкоголь. Полученные данные позволяют заключить, что 3% юношей и 1% девушек имеют зависимость от алкоголя и употребляют его ежедневно [3].
Также дети все чаще употребляют наркотики. Возросла часть подростков, которые употребляли наркотики среди юношей с 20% в 1995 р. до 27% в 1999р. и до 29% в 2003 р., среди девушек соответственно с 9% до 14%. Процент подростков, которые употребляли марихуану или гашиш, увеличился с 29% до 39% у 1999 р. и до 41% в 2003 р. [3]. Средний возраст, в котором происходит первая попытка употребления наркотиков снижается [11]. В 2008 роке в Украине на государственном уровне внедрено изучение вопроса потребления психоактивных веществ. Экспертами установлена общая зависимость населения в возрасте 15-64 лет от наркотиков на уровне 1,3 %, а разные виды наркотиков достоверно употребляет 425 тысяч лиц [6].
По данным МЗ Украины на 01.03.2008г в Украине официально зарегистрировано 125418 ВИЧ — инфицированных пациентов [6].
При всех этих различиях Украина содержит гораздо больше больниц: 5,6 в Украине и 3 в ЕС на 100000 населения, больше больничных коек 880/10000, а ЕС – 560. , но почти равное количество врачей – около 320/10000. Правда, врачей общей практики в Украине в три раза меньше. А в стационаре в странах ЕС пациент проводит на 4 дня меньше (9 и 13,4 дней – средний койко-день).
Надо ли делать выводы, и может ли быть какое либо разнообразие этих выводов?
Цифры убедительно свидетельствуют об одном – об отсутствии адекватного участия государства в решении проблем здоровья граждан. Система здравоохранения безнадежно больна. Анализ этих болезней мы проведем несколько позже, а сейчас необходимо сказать несколько слов о «системных проблемах системы».
Для постановочной части этого исследования мне пришлось выполнить кропотливую и достаточно объемную работу. Я не жалуюсь и не хвалюсь. Речь лишь идет о том, что такая и более полная информация должна быть доступна любому гражданину в удобном и хорошо структурированном виде. А информацию должны предоставлять те, кто получает за это заработную плату, те, кого общество специально наняло для информационного обеспечения общественности.
Почему подобной информации нет в открытом доступе? Может быть, это не актуальная тема? Конечно, нет – здравоохранение это «важнейшая составляющая социальной сферы, один из главных факторов национальной безопасности, который определяет жизнедеятельность государства» (Послання Президента України до Верховної Ради України «Про внутрішнє і зовнішнє становище України у 2005 році). Насколько откровенен президент в этих словах? Возьму на себя смелость заявить, что всем гражданам давно понятно, что представителям властных структур нет никакого дела до состояния здоровья граждан и уровня обеспечения здравоохранения. Властная элита лечится в Европе и специальных госучреждениях с приличным бюджетом, имеет в сотни раз более высокий уровень социальной защиты, чем среднестатистический гражданин. Забота о здравоохранении для власти – это лишняя головная боль и невыгодное для представителей власти расходование бюджета страны. Поэтому, тем, кто действительно хочет что-то изменить к лучшему, давно пора снять розовые очки и взять на себя ответственность за происходящее в здравоохранении.
Трудно представить, что в государственных институтах здравоохранения (Минздрав, Институт общественного здоровья, Академия меднаук и пр.) сидят наивные и неквалифицированные специалисты. В таком случае, возникают вопросы: где качественная информация и оценки ситуации в здравоохранении, где трезвые стратегии развития отрасли, которые направлены на защиту здоровья производительной части общества?
Информация и оценки существуют в указанных институтах, но они носят фрагментарный (мозаичный) характер и не описывают состояние системы здравоохранения, а поэтому не представляют реальной пользы для оценочных суждений. Мозаичная информация является основой для всяких нелепых проектов и непродуманных государственных программ (20 программ в 2008г. и 25 программ в 2007г), цель которых сместить приоритеты здравоохранения в интересах определенных групп и создать видимость бурной деятельности.
Можно предположить, что недостаток системной информации о состояния здравоохранения – это залог того, что все будет оставаться «как есть», так как информационная депривация – это одно из условий для успешной манипуляции общественным мнением.
От информации, в следующей части серии публикаций перейдем к знаниям – попытаемся описать реальную модель украинского здравоохранения.
1. Atias of health in EUROPE WHO EURO. — 2003. -112 P.
2. Басанець Л.М., Іванова О.І. Фізичний розвиток юнаків допризовного віку. // Довкілля та здоров’я.- 2008.- №4.-с.50-53.
3. Весельський В.Л., Медведовська Н.В., Кульчицька К.К., та співавт. Моніторингова оцінка здоров’я дитячого населення та заходи щодо його забезпечення // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. 2006.- №2.- с.5-10.
4. Голяченко О.М., Шульгай А.Г., Панчишин Н.Я., Романюк Л.М., Смірнова В.Л., Литвинова О.Н., Лісовська Н.О., Федчишин Н.Є. Медико-санітарне законодавство України: досягнення і проблеми // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я.- 2008.- №2.- с.55-58.
5. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002г. — ЕРБ ВОЗ. — Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, №97. — 156 с.
6. Інформаційно-аналітичні матеріали про підсумки діяльності галузі охорони здоров’я за І квартал 2008 року (24.04.2008, http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?doc > 7. Коваленко В.М., Корнацький В.М. Проблеми охорони здоров’я танапрямки їх подолання в сучасних умовах України // Охорона здоров’я України.-2005.- №1-2.- с.62-64.
8. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Дорогой А.П. та ін. Стан серцево-судинної патології та шляхи його покращання в Україні: Методичний посібник. — К., 2003. — 45 с.
9. Полька Н.С., Яцковська Н.Я., Гозак С.В. Поширеність тютюнопаління серед підлітків України // Довкілля та здоров’я.-2008.-№1(44).-с.69-73.
10. Пономаренко В.М., Весельський В.Л., Чепелевська Л.А., та співавт. Сучасні тенденції смертності населення України // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. 2006.- №2.- с.10-15.
11. Пономаренко В.М., Медведовська Н.В., Кульчицька Т.К. Захворюваність та розлади психіки та поведінки, їх поширеність, ретроспективний і проспективний аналізи // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я.- 2005.- №4 с.7-13.
12. Пономаренко В.М., Очередько О.М., Клименюк В.П. Аналізмедико-демографічних характеристик країн пострадянського простору і країн-членів Евросоюзу на основі мета-аналізу міжнародних баз даних // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. 2006.- №3.- с.62-75.
13. Смертність населення України у трудоактивному віці (колективна монографія) / [відп. ред. Е. М. Лібанова]. — К.: Ін-т демографії та соц. досліджень НАН України, 2007. -211С.
14. Смирнова І.П., Горбась І.М. Результати реалізації програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії // Нова медицина. — 2004. — № 4. — С. 12-14.
15. Чепелевська Л.А., Любінець О.В. Динаміка і структура смертності населення України від зовнішніх причин смерті // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я.- 2008.- №2.- с.4-9.
| Цитата |
|---|
| павло ковтонюк пишет: Окажется, что мы тратим на это значительно больше Евросоюза. |
Зато в ЕС не практикуется воровать выделенные на это из бюджета деньги.
Бесспорно, это впечатляющая статистика.
Тем не менее, мне кажется, генерализированная статистика ВООЗ дает немного неправильное впечатление о здравоохранении в Украине.
Главный вывод из такой статистики — то, что Украина бедная страна (как ув.автор замечал несколько раз в статье). Но это немного не то определение. Украина — крайне неэффективная страна. Вот какой вывод стоит сделать.
В Украине на лечение пациентов тратится значительно больше денег, чем охвачено статистикой, даже с учетом out-of-pocket payments. Я бы сказал, что 3,6% ВВП официальных отчислений из бюджета дополняются где-то вдвое большей суммой неформальных платежей врачам и самолечения. Кроме того, эти показатели постоянно растут. Показатели же здоровья ухудшаются. Именно это соотношение более важное: рост выплат/ухудшение здоровья.
Но наиболее адекватной оценка ситуации будет на уровне конкретных заболеваний. Я давно вынашиваю идею измерить затраты (все, не только государства) на лечение какого-то одного медициниского состояния. А потом сравнить с динамикой медицинских показателей по этому заболеванию. Можно будет рассчитать, сколько в нашей стране стоит уменьшить, скажем, смертность от инфаркта миокарда на 1%. И вот тут, мне кажется, всплывут самые интересные цифры. Окажется, что мы тратим на это значительно больше Евросоюза.
Молодчина, уважаемый Константин. Так их и нужно на чистую воду выводить. А ещё бы конкретно указать кто эти программы составляет, разоблачить мотивы их заинтересованности. Да оно и так понятно — хотят подерибанить народные денежки.
источник
Резюме. В Украине каждый второй ребенок в возрасте до 1 года находится в группе повышенного риска различных заболеваний вследствие неправильного питания. 31 января 2012 г. в Киеве состоялась пресс-конференция, посвященная данной проблеме
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, основным и наиболее оптимальным питанием для детей первого года жизни является грудное молоко. Несмотря на это, в Украине около половины детей грудного возраста не получают естественного вскармливания. У 40% из них отмечают высокий уровень аллергизации организма (неадаптированное молоко — один из наиболее сильных аллергенов для детского организма), в то время как у детей, находящихся на грудном вскармливании, данный показатель ниже более, чем в 2 раза.
Грудное молоко является уникальным источником необходимых в этом возрасте веществ и основой формирования иммунитета ребенка, снижая риск развития бронхиальной астмы, атопического дерматита, отита, заболеваний желудочно-кишечного тракта и многих других. Ингредиенты грудного молока в том же составе невозможно найти в другой пище. Потребности в питании ребенка грудного возраста значительно отличаются от потребностей взрослого человека, поэтому мнение многих матерей о том, что «взрослая» пища может быть полезна, к примеру для полугодовалого ребенка, является ошибочным.
По убеждению главного детского гастроэнтеролога МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора Олега Шадрина, значение грудного вскармливания трудно переоценить. По данным Американской академии педиатрии, смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, на 20% ниже, чем детей, находящихся на искусственном вскармливании.
Грудное молоко — это не только уникальный состав полезных веществ, влияющих на рост и развитие ребенка, но, в первую очередь, — физиологическое единство матери и ребенка, что играет огромную роль в последующей жизни ребенка.
О. Шадрин подчеркнул, что в грудном молоке содержится огромный спектр различных ферментов, которые помогают расщеплять и усваивать жиры. На сегодняшний день проблема ожирения и паратрофии стоит остро не только в Украине, но и во всем мире. В то же время грудное молоко содержит полиненасыщенные жирные кислоты, практически отсутствующие в других видах молока. Данные кислоты также влияют на формирование зрительного аппарата ребенка и его умственное развитие. Кормление исключительно грудным молоком обеспечивает до 40% полезных для детского организма веществ. Также высока роль макро- и микроэлементов грудного молока, а также белка лактоферрина, благодаря которому происходит наилучшее всасывание железа (по данным ВОЗ, анемией страдают до 20–30% детей).
Пропаганда грудного вскармливания является одной из основных задач педиатров. Елена Ивахненко, кандидат медицинских наук, врач-консультант, проводящая семинары для педиатров, работающих на «горячей линии», отметила, что наиболее частыми вопросами, интересующими врачей и родителей, являются вопросы, связанные с введением прикорма, аллергией, отравлениями, инфекционными заболеваниями, болезнями пищеварительной системы, неправильным рационом питания, формированием иммунитета. Родители и врачи обязаны понимать, что вся пища для детей первого года жизни, кроме грудного молока, является экзотической, и экспериментировать со здоровьем младенца недопустимо. Любой прикорм и новый продукт необходимо вводить по схеме только после консультации со специалистом. К сожалению, матери Украины не понимают всей важности грудного вскармливания, зачастую пренебрегая им ввиду распространенных стереотипов (например вирусная инфекция, применение лекарственных средств, выход на работу).
По словам Селин Левуантюрье, генерального директора компании «Нутриция Украина», здоровье детей — это основа здоровья нации. Согласно статистике ВОЗ, заболеваемость и смертность детей в Украине, европейской стране, соответствует таковой в странах с высоким риском заболеваемости и смертности детей в возрасте до 5 лет. Данную ситуацию необходимо кардинально менять, приложив для этого все возможные усилия.
С. Левуантюрье отметила, что в Украине стартует широкомасштабная социальная кампания под девизом «500 милилитров грудного молока каждый день» — с целью повышения информированности родителей о важности грудного вскармливания и возможностях снижения риска для здоровья детей. Именно 500 мл — минимальная ежедневная потребность ребенка до года в грудном молоке. Эту информацию важно донести до родителей, которые стремятся вырастить здорового ребенка. Дети имеют полное право на здоровую жизнь и грудное молоко должно оставаться золотым стандартом вскармливания!
Татьяна Харченко,
фото автора
источник
Сколько у нас здоровых детей, точно сказать сегодня никто не может. Цифры приводятся разные, причем данные официальной статистики, по мнению многих ученых, не отражают истинной картины. Во многом это обусловлено тем, что не существует четких.
охарактеризовал основные тенденции, наблюдающиеся в отечественной педиатрии на сегодняшний день.
– Не следует абсолютизировать распределение детей по группам здоровья согласно тем или иным критериям. Критерии здоровья детей являются относительными показателями. Они необходимы для наиболее полного охвата детей диспансеризацией, для прогнозирования ситуации и принятия оптимальных решений по профилактике и лечению той или иной патологии. Здоровье ребенка можно оценить по различным параметрам, в том числе и на клеточном уровне, и в таком случае у нас практически не будет здоровых детей. В данный момент в нашей стране оценка состояния здоровья детей проводится на основе достаточно жестких критериев, за счет чего к первой группе здоровья относится лишь небольшое количество детей. Это позволяет организовать более тщательное наблюдение за детьми, имеющими те или иные отклонения от заданных жестких параметров, вовремя их обследовать, эффективно лечить и предупреждать заболевания.
Правильно оценить успешность тех или иных действий, направленных на улучшение здоровья детей, нам помогают другие параметры. Главный показатель работы педиатрической службы – младенческая смертность (смертность детей от 0 до 1 года). Все усилия врачей, ученых, руководителей системы здравоохранения направлены на снижение этого показателя, который имеет государственную важность. Наряду с общей смертностью населения и рождаемостью, младенческая смертность является интегральным показателем, характеризующим наше государство на международной арене. На сегодняшний день в Украине отмечается отчетливая тенденция к снижению младенческой смертности как по отдельным причинам смерти, так и по возрастным периодам. Так, в 1999 году младенческая смертность составляла 12,8 на 1000 рожденных живыми, в 2003 году – 9,7. Предварительные данные за текущий год также свидетельствуют о положительных результатах (за 9 первых месяцев 2004 года младенческая смертность составила 9,5 на 1000 рожденных живыми). Хотя этот показатель в Украине все еще далек от уровня развитых европейских стран, превышая его в два раза, все же ежегодное прогрессивное снижение младенческой смертности, наблюдаемое в последнее время, свидетельствует о правильной стратегии отечественного детского здравоохранения. Отмечается также положительная динамика смертности детей в целом, то есть в возрастной группе от 0 до 18 лет.
Конечно, несмотря на общую положительную тенденцию, остается множество серьезных проблем, решение которых требует времени, финансовых затрат и высокой квалификации педиатрической службы. Эти задачи решаются по мере возможности, и явный прогресс в определенных областях уже достигнут. Например, учитывая чрезвычайно большое количество детей с пороками сердца, один из основных акцентов современной педиатрической помощи был сделан на развитие кардиохирургии детского возраста, особенно для новорожденных и детей грудного возраста. 37 903 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет состояли на учете в 2003 году по поводу врожденных пороков сердца, а своевременное хирургическое лечение проводится лишь незначительной части больных. Это послужило толчком к созданию центра детской кардиологии и кардиохирургии на базе клиники «Охматдет». Сегодня количество прооперированных детей, а значит, детей, которым была спасена жизнь и возвращено здоровье, растет буквально с каждым месяцем, поэтому данное направление – одно из стратегических в снижении смертности и улучшении здоровья детей.
По разным причинам остается высокой смертность детей в родильных домах, поэтому одним из приоритетных направлений отечественной педиатрии является создание отделений неонатальной реанимации в крупных роддомах. Первые положительные результаты уже получены, и мы возлагаем большие надежды на эти отделения. Особого внимания заслуживает проблема респираторных расстройств у новорожденных, в связи с чем выделяется отдельное направление в педиатрии – неонатальная пульмонология. Большое внимание уделяется развитию неонатальной неврологии, так как нарушения неврологического статуса, особенно у недоношенных и маловесных детей, встречаются очень часто и непосредственно влияют на качество жизни ребенка, его адекватное психофизическое развитие и формирование интеллекта. Эти и многие другие патологические состояния относятся к управляемым причинам заболеваемости и смертности детей, и мы обязаны уделять им максимальное внимание начиная с периода новорожденности. Такой подход позволит не только повысить выживаемость детей, но и сохранить качество их жизни, сформировать физически и психически здоровое поколение.
Разрабатывая тактику оказания лечебно-профилактической помощи детям, следует учитывать современные реалии. Известно, что после вспышки дифтерии в Украине, изучив и адекватно оценив ситуацию, удалось не только ликвидировать угрожающую эпидемическую ситуацию, но в последующем свести до минимума заболеваемость и потери детей от дифтерии путем правильной вакцинации. В скором времени в Полтаве состоится коллегия Министерства здравоохранения, на которой вновь будут обсуждаться вопросы создания рационального календаря прививок, профилактики вирусных гепатитов, менингококковой инфекции, гриппа, инфекций, вызванных пневмококком, гемофильной палочкой и другими возбудителями, актуальными в данный момент. Огромной проблемой во всем мире на сегодняшний день считается внутрибольничная инфекция, и мы готовы уделить этому вопросу максимальное внимание.
Конечно, не следует забывать о том, что краеугольным камнем здравоохранения является профилактика. И предупреждение рождения детей с врожденными патологическими состояниями должно лечь в основу нашей заботы о здоровье детей. Выполнение этой задачи включает в себя не только организацию качественной антенатальной диагностики, но в первую очередь и улучшение здоровья женщин фертильного возраста. Это удел не только медиков, но и всего государства. На репродукцию населения, рост и развитие детей влияет множество факторов социального характера – загрязнение окружающей среды, неправильное питание (качественно и количественно неполноценное), неблагоприятные условия проживания, гиподинамия, стрессы и т.п. Нельзя закрывать глаза на массовое употребление алкоголя и наркотиков подростками, курение. Эти проблемы остаются крайне болезненными для Украины и требуют самых решительных мер.
Но в целом, следует отметить, что здравоохранение в нашей стране в данный момент активно работает над проблемой снижения смертности и заболеваемости детей, достигло значительных положительных результатов и имеет достаточно широкий круг приоритетных направлений, охватывающих доминирующие проблемы здоровья детей.
Заведующий кафедрой педиатрии №4 НМУ им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, главный педиатр Главного управления здравоохранения Киевской городской госадминистрации Виталий Григорьевич Майданник
поделился своим мнением о здоровье детей в Украине, а также подходах к пересмотру критериев здоровья.
– Думаю, что следует идти путем создания более эффективных программ профилактики и лечения. Ведь те критерии здоровья, которые существуют в данный момент, были приняты не случайно, а на основании глубоких научных исследований. Конечно, украинские критерии отличаются от критериев многих западных стран, но не надо считать, что в худшую сторону. Во многих развитых странах мира, оценивая состояние здоровья детей, вообще не учитывают большинство функциональных патологий, а только органические изменения. Естественно, что согласно таким подходам в западных странах фиксируется большее количество детей группы «практически здоровых». Например, мы сотрудничаем с французскими педиатрами и знаем, что вегетативно-сосудистые дисфункции пубертатного периода, когда ребенок жалуется на головную боль, головокружение и массу других симптомов, во Франции принято считать прерогативой психологов и психиатров, а не педиатров. Тогда как в Украине функциональной патологии уделяется большое внимание. Мы считаем, что такие дети требуют лечебно-профилактических мероприятий, дабы предотвратить развитие осложнений и формирование органической патологии на основе функциональной.
Поэтому я не думаю, что введение в Украине более мягких критериев здоровья – выход из положения. От того, что мы переведем ребенка в группу практически здоровых, его состояние здоровья реально не улучшится. Жесткие критерии здоровья существуют для того, чтобы охватить диагностическими и лечебно-профилактическими мероприятиями как можно большее количество детей, нуждающихся в этом, иначе существование самих групп здоровья будет бессмысленным.
Надо учитывать, что мы все еще пожинаем плоды недавнего критического состояния нашей страны, когда наблюдались развал экономики, социальные деструктивные явления, дестабилизация общества. Детям в тот переходный период уделялось крайне мало внимания как со стороны родителей, так и со стороны государства, поэтому множество заболеваний и патологических состояний у детей протекают именно из тех лет. Мы прилагаем все усилия для решения этих проблем и, к счастью, уже видим стабилизацию и даже некоторое улучшение ситуации.
Так, в последние 6-7 лет ежегодно снижается показатель младенческой смертности, причем в Киеве он ниже среднереспубликанского (в 2003 году младенческая смертность в Киеве составляла около 9‰, а в первые 9 месяцев текущего года – 7‰). На сегодняшний день младенческая смертность в столице приближается к тем показателям, которые характерны для развитых стран мира.
Иное положение с заболеваемостью детей. Здесь наблюдается обратная тенденция: из года в год показатели распространенности и заболеваемости растут. Больше всего патологии у детей школьного возраста, за 12 лет обучения у детей резко ухудшается здоровье. Особенно много проблем с опорно-двигательным аппаратом. По нашим данным, до 70-75% детей школьного возраста имеют нарушения осанки, преимущественно сколиотического типа. Типичной «школьной» проблемой является патология зрения, очень много вегетативных дисфункций, функциональной кардиологической патологии. Все это следствие того, что современное обучение детей отличается большими психоэмоциональными нагрузками, частыми стрессовыми ситуациями.
Поэтому для разрешения существующих проблем, помимо общенациональных программ, в Киеве работает программа «Здоровье киевлян», в которой большое внимание уделяется поддержке здоровья детей города. Главное наше достижение – бесплатное обеспечение детей практически всеми необходимыми диагностическими и лечебными мероприятиями, в том числе дорогостоящими.
Серьезной проблемой остаются врожденные пороки развития, доля которых в младенческой смертности очень велика, поэтому одним из наиболее актуальных вопросов остается дородовая диагностика пороков развития. Много усилий прилагается для организации перинатальных диагностических центров для как можно более ранней и точной диагностики пороков развития плода у беременных.
Заведующая кафедрой неонатологии КМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по неонатологии МЗ Украины Елизавета Евгеньевна Шунько
остановилась на основных проблемах и достижениях неонатологии.
– На протяжении последних лет в Украине наблюдается явная тенденция к снижению младенческой и неонатальной смертности. Так, в 2003 году перинатальная смертность составила 8,3‰ (в 2002 году – 8,6), неонатальная смертность – 5,3‰ (в 2002 году – 5,8), ранняя неонатальная смертность – 3,6‰ (в 2002 году – 3,9), постнеонатальная смертность – 4,4‰ (в 2002 году – 4,7). Такие результаты не случайны, они стали возможными благодаря оптимальной организации медицинской помощи новорожденным в нашей стране.
В структуре заболеваемости новорожденных, как и в предыдущие годы, первые места занимают внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных. Важное значение имеют также врожденные аномалии развития, недостаточность питания плода, синдром респираторных нарушений и перинатальная инфекция (второе, третье, четвертое и пятое места в структуре заболеваемости соответственно).
Особенно беспокоят неонатологов рост респираторной патологии, повышение уровня заболеваемости врожденными пневмониями. Синдром респираторных нарушений лидирует среди причин неонатальной смертности, главным образом у преждевременно рожденных детей. Недоношенные дети вызывают особую тревогу, поскольку морфо-функциональная незрелость их организма часто сочетается с внутриутробной инфекцией, гипоксией, интранатальной асфиксией, метаболическими нарушениями, что способствует развитию и неблагоприятному течению респираторного дистресс-синдрома.
Анализ данных и клинические наблюдения свидетельствуют, что нарушения дыхания – частая причина смерти и среди доношенных новорожденных, где наиболее вероятным предрасполагающим фактором является внутриутробная инфекция, прежде всего инфицирование стрептококком группы В и вирусами. Поскольку обследование беременных на стрептококк группы В не проводится ни в одном регионе Украины, это значительно усложняет своевременную диагностику и лечение новорожденных. А диагностика и лечение вирусных инфекций – вообще задача нелегкая.
Важное значение имеют физиологические методы ухода и грудного вскармливания новорожденных. Среди физиологических факторов ухода неонатологи всего мира обращают внимание на физиологическое ведение родов, ранний контакт матери и ребенка, поддержание тепловой цепочки, грудное вскармливание, совместное пребывание матери и ребенка на всех этапах лечебно-профилактической помощи. Все еще недостаточно практикуется совместное пребывание матерей и новорожденных в неонатологических отделениях, особенно при выхаживании недоношенных детей. Большое внимание следует уделять естественному вскармливанию детей, это – важная предпосылка к формированию физически и интеллектуально здорового поколения. Требуют дальнейшего внедрения современные методы интенсивной терапии новорожденных.
Отмечается тесная связь между заболеваемостью и смертностью новорожденных и патологией матери. Большинство новорожденных, которые требуют медицинской помощи в неонатологических отделениях, родились от матерей с экстрагенитальной, акушерской или репродуктивной патологией, часто сочетающейся с инфекциями, передающимися половым путем. Это приводит к тому, что у новорожденных наблюдается сочетанная патология, включающая внутриутробную гипоксию плода, асфиксию новорожденного, внутриутробную инфекцию, морфофункциональную незрелость, нарушения гомеостаза и гемодинамики.
Важнейшее значение в снижении младенческой и неонатальной заболеваемости и смертности приобретает сотрудничество акушеров-гинекологов и неонатологов, преемственность их работы при ведении беременных и родов высокого риска, а также при рождении ребенка на фоне патологии матери. Особое значение имеют индивидуализированный прогноз риска беременности и родов, диагностика внутриутробного состояния плода, медико-генетическое обследование и консультирование с целью ранней пренатальной диагностики патологии плода, профилактики рождения больных и недоношенных детей.
Заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор, главный детский инфекционист МЗ Украины Сергей Александрович Крамарев
осветил роль и место инфекционной патологии в структуре смертности и заболеваемости детей.
– Вот уже несколько лет ситуация с инфекционными заболеваниями у детей остается стабильной. Можно отметить явную тенденцию к снижению заболеваемости и смертности детей 1 года жизни от инфекционных причин. Но все же ежегодно около 300 детей умирают от инфекционных причин (без учета нейроинфекций и осложнений ОРЗ). В структуре смерти детей нас очень беспокоит статистика по менингококковой инфекции – от нее умерло около трети всех детей, погибших в 2003 году от инфекционных причин. Это – относительно управляемая причина смерти, поскольку существуют вакцины против менингококка, а своевременная диагностика и правильное лечение предотвращают неблагоприятный исход заболевания в большинстве случаев, поэтому профилактике и лечению менингококковой инфекции в настоящее время уделяется большое внимание и, надеюсь, в ближайшее время мы ощутим результаты этой работы.
Также относительно управляемы острые кишечные инфекции (ОКИ), смертность от которых находится на втором месте после менингококковой инфекции. В данном случае очень велика зависимость заболеваемости ребенка от того, чем он питается и какую воду пьет, в каких бытовых условиях живет и каков культурный уровень его родителей. Правильное и своевременно начатое лечение не должно приводить к смерти от ОКИ. Мы понимаем, что следует уделять больше внимания данной патологии, акцентируя внимание на санитарно- просветительской работе среди населения, организации эффективной диагностики и разработке четких лечебных методик. Только тогда мы сможем рассчитывать на снижение смертности от ОКИ.
Сегодня весь мир беспокоит ситуация с ростом заболеваемости вирусными гепатитами, особенно В и С. И хотя в Украине вакцинация от гепатита В включена в календарь профилактических прививок, существует еще, по меньшей мере, шесть опасных вирусов, вызывающих гепатит у ребенка. И проблема борьбы с ними не решена. Очень серьезной остается ситуация с вирусным гепатитом С. В Украине совсем недавно начата официальная регистрация больных с этой патологией, но, к сожалению, существуют определенные сложности с диагностикой, и очень много больных остаются вне поля нашего зрения – без правильного диагноза и адекватного лечения. А поскольку заболевание отличается опасными осложнениями (цирроз печени, гепатокарцинома) и чаще других гепатитов приводит к смертельному исходу при малосимптомном течении, за что его называют «ласковым убийцей», наша тревога за здоровье детей вполне оправдана. Кроме того, лечение гепатита С очень дорогостоящее (до нескольких тысяч долларов), поэтому в условиях нашей страны правильное лечение заболевания крайне редко удается организовать. У подавляющего большинства родителей нет таких денег, а государственная поддержка в этом отношении отсутствует.
Считаю, что следует акцентировать внимание на создании и развитии каких-либо негосударственных фондов, которые могли бы выделять средства на помощь этим несчастным детям. Возможно, что в наших условиях это единственный реальный выход из тупиковой ситуации.
К сожалению, растет в Украине среди детей распространенность ВИЧ-инфекции, увеличивается количество больных СПИДом, возросла и смертность от этого заболевания.
Каков же наиболее рациональный путь решения основных проблем инфекционной заболеваемости? Конечно же, это – профилактика. Благодаря рациональному календарю прививок у нас наблюдается положительная тенденция к снижению заболеваемости управляемыми инфекциями. Значительно уменьшилась заболеваемость корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Тем не менее больных еще достаточно много, в том числе среди привитых детей, поэтому Министерством здравоохранения активизирована совместная работа эпидемиологов и инфекционистов с целью разработки оптимальных действий по профилактике управляемых инфекций. К счастью, вакцинами государство полностью обеспечивает практически все регионы.
В Украине есть положительный опыт борьбы с управляемыми инфекциями: сейчас наша страна считается регионом, свободным от полиомиелита, и в прошлом году получен сертификат ВОЗ о ликвидации этого заболевания на территории страны. Сделаны необходимые выводы после вспышки дифтерии в 1994-1996 годах, разработаны адекватные меры профилактики этого опасного заболевания, благодаря чему на сегодняшний день в стране регистрируются единичные случаи дифтерии и ситуация стабильна в течение нескольких лет.
Наряду с явными успехами и достижениями по многим актуальным проблемам педиатрии, заболеваемость и смертность детей от туберкулеза вызывают большую тревогу.
Заведующая клиникой заболеваний легких у детей Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Виктория Павловна Костромина
комментирует сложившуюся неблагоприятную ситуацию в детской фтизиатрии.
– За последние десять лет резко ухудшились показатели заболеваемости туберкулезом среди детского и подросткового населения Украины. Эпидситуация по туберкулезу находится в удручающем состоянии. Только в последние два года наметилась слабая тенденция к некоторому улучшению, но она крайне неустойчива. Если в 1990 году заболеваемость туберкулезом составляла 4,5 на 100 тысяч детского населения, то в 2003 году – 9,1. За последние годы заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков увеличилась в два раза. Это связано в первую очередь с ухудшением социально-экономических условий жизни населения. Всем известно: туберкулез – социальная болезнь. И как только население обнищало, туберкулез «поднял голову» и не хочет уступать своих позиций. Несмотря на развитие медицинской науки и практики, которое способствовало определенному прогрессу в большинстве отраслей медицины, Украина все еще находится в состоянии эпидемии туберкулеза. Эпидемия объявляется тогда, когда 1% населения страны или более болеют туберкулезом. В Украине сейчас болеет 1,3% населения, согласно данным официальной статистики, но можно предполагать, что реальное количество заболевших туберкулезом намного выше.
Тревогу вызывает и тот факт, что хотя для предупреждения и искоренения этого грозного заболевания необходимы сравнительно простые меры: достаточное и полноценное питание детей, а также удовлетворительные условия их быта, заболеваемость туберкулезом с каждым годом растет. Только в последние один-два года наметилось улучшение жизни населения, дети стали лучше питаться, что внушает некоторые надежды.
Кроме того, существует огромная проблема с противотуберкулезным лечением. В первые годы независимости страны катастрофически не хватало препаратов не только для химиопрофилактики, но и для лечения. Это сыграло большую роль в лавинообразном распространении инфекции среди населения. Сейчас ситуация с препаратами стабилизировалась, их хватает во всех областях Украины как для детей, так и для взрослых. Благодаря этому достигнута небольшая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Но возникла новая проблема – мультирезистентные формы микобактерий. Все чаще отмечается устойчивость возбудителя к целому ряду или ко всем противотуберкулезным препаратам. Несколько десятков лет арсенал противотуберкулезных препаратов практически не обновлялся. Антибактериальные препараты против других возбудителей обновляются регулярно, ежегодно появляются более совершенные поколения антибиотиков всех классов, борьба с устойчивостью микроорганизмов ведется крайне интенсивно. Вместе с тем противотуберкулезные препараты чаще всего остаются вне поля зрения фармацевтической индустрии.
Микобактерии беспрепятственно распространяются в виде резистентных штаммов, происходит первичное заражение детей именно такими устойчивыми формами, и противотуберкулезные препараты сразу оказываются неэффективными даже у нелеченных ранее детей. Фтизиатры от безысходности прибегают к таким старым калечащим методам лечения, как искусственный пневмоторакс или торакопластика.
Очень большое беспокойство вызывает туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей. Практически ежедневно к нам на консультацию привозят со всей Украины таких сложных больных. Иммунодефицит у таких детей способствует развитию туберкулеза, а социально неблагополучная ситуация, в которой растут такие дети, усугубляет положение. Конечно, наша служба прилагает все усилия для своевременного и эффективного лечения больных с ВИЧ-инфекцией, но основная проблема – иммунодефицит на фоне неудовлетворительного питания и плохого ухода за такими детьми – остается нерешенной.
Несмотря на эпидемию туберкулеза в Украине, работа фтизиатрической службы ухудшилась, особенно в сельской местности. Вследствие этого страдают выявляемость заболевания, ранняя диагностика и своевременное лечение. Среди детского населения появились запущенные формы заболевания, ранее встречавшиеся лишь у взрослых в редких случаях, чаще всего у нелеченных, алкоголиков и наркоманов (например, фиброзно-кавернозный туберкулез). Такие вопиющие случаи уже не являются казуистикой и вызывают серьезную тревогу. Только в последние два года ситуация в этом отношении стабилизировалась, и мы не встречаем такие запущенные формы туберкулеза у детей, что и дает основание говорить о некоторых положительных тенденциях.
Государство должно принимать самое деятельное участие в решении этой проблемы. Несколько лет назад разработана и утверждена Национальная программа борьбы с туберкулезом, которая уже работает и дает первые результаты. Нам удалось остановить лавинообразный рост больных туберкулезом, наметились и некоторые улучшения, хотя о серьезных достижениях еще рано говорить. Следует надеяться на дальнейший экономический рост в Украине, что позволяет улучшить состояние здоровья детей и снизить бремя туберкулезной инфекции.
Как было отмечено, неблагоприятная ситуация с заболеваемостью туберкулезом в Украине связана с недостаточным и неполноценным питанием детей. Без сомнения, питание – важная составляющая здоровья детей.
Главный специалист Министерства здравоохранения по гигиене питания, кандидат медицинских наук Валентина Павловна Кульчицкая
рассказала об исключительной роли рационального питания в формировании здорового поколения.
– Питание непосредственно связано с состоянием здоровья детей. В первую очередь, это обусловлено тем, что все нутриенты, находящиеся в продуктах, принимают участие в росте и развитии ребенка. При неадекватном питании, чему способствует неблагоприятная социально-экономическая обстановка, рацион ребенка неполноценен, а это приводит к нарушениям его роста и развития. К сожалению, даже при питании, достаточном в количественном отношении, качественная сторона рациона часто страдает, и такие важные компоненты, как витамины и минеральные вещества, не поступают в растущий организм в достаточном количестве и в оптимальном соотношении. Причиной этого зачастую является высокая стоимость продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, которыми многие родители не могут регулярно обеспечить ребенка.
В связи с недостаточным и неполноценным питанием у детей снижается общий иммунитет, что способствует повышению заболеваемости острыми респираторными и другими заболеваниями. Социальное расслоение населения, которое произошло за последние несколько лет, привело к тому, что большое количество детей не получают нормального рациона, а значит, у них снижены адаптивные способности организма, имеется предрасположенность к ряду заболеваний.
В Украине только в больших городах налажено горячее питание в школах. Это привело к тому, что значительно выросла распространенность гастроэнтерологической патологии среди детей – в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущими годами. Снизился охват детей дошкольными учреждениями и группами продленного дня начальной школы, сейчас «организованными» остаются не более 70% детей, остальные 30% питаются, в лучшем случае, дома, а часто и просто на улице. Возросло количество детей, предоставленных самим себе, которые практически не получают горячей пищи, питаются бессистемно и некачественными продуктами.
Одной из первоочередных задач для улучшения здоровья детей в нашей стране является максимально возможный охват детей дошкольными учреждениями, налаживание полноценного, особенно горячего, питания в школах, ПТУ, вузах. Не меньшее значение имеют и повышение грамотности населения, обучение родителей основам рационального питания, так как существует прямая зависимость правильного рациона и состояния здоровья детей.
В общенациональную программу «Дети Украины», рассчитанную до 2005 года, включены основные аспекты обеспечения детей полноценным питанием, что реализуется сейчас на практике. На утверждении также находятся разработанные нормативы питания для учебных заведений, куда входят дома ребенка, школы, училища, вузы. С помощью этой программы мы сможем наладить питание практически всего детского контингента – от 0 до 18 лет. Мало того, многие частные школы и детские сады новых форм обучения и воспитания также считают необходимым организацию рационального питания детей, пользуясь разработанными нами нормативами.
Директор Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы МЗ Украины, главный внештатный детский невролог МЗ Украины Владимир Юрьевич Мартынюк
продолжил обсуждение проблем.
– Прежде всего, следует отметить, что патология, относящаяся к детской неврологии, мало принимает участия в формировании такого важного показателя, как смертность детей. Младенческую смертность наряду с некоторыми другими показателями ВОЗ использует для оценки качества медицинской помощи в стране в целом. Ее можно сравнить с лакмусом, демонстрирующим общую цивилизованность страны. С точки зрения детской неврологии большое значение имеет не только выживаемость ребенка, но и качество его жизни, способность адаптироваться к окружающему миру, поэтому оценивать эффективность работы нашей службы корректно по еще одному показателю – инвалидности.
Меня удивляет странная тенденция бить тревогу по поводу гибели генофонда Украины и якобы чрезвычайного ухудшения здоровья детского населения страны, основываясь на том, что к первой группе здоровья относится незначительное количество детей. Это ошибочные выводы, поскольку критерии здоровья не предназначены для таких глобальных заключений. Не существует абсолютных критериев здоровья детей, которые были бы утверждены ВОЗ. Критерии здоровья – это рабочие параметры, направленные на максимально полный охват детей диспансеризацией и другими необходимыми мерами контроля за состоянием здоровья. Каждое государство в силу своих финансовых возможностей и предполагаемого объема медико-социальной помощи, который может быть предоставлен больным детям и детям- инвалидам, разрабатывает свои критерии здоровья. Благодаря жестким критериям выделяется более обширный контингент детей, которым следует уделять особое внимание. Если в США инвалидов около 4%, а в Украине 1,6% – это не значит, что в нашей стране, на самом деле, инвалидов меньше. Все дело в различных критериях, которые позволяют сужать или расширять рамки того или иного показателя. Как уже было сказано, это обусловлено прежде всего социально-экономическими возможностями. Поэтому сравнивать здоровье детей в различных странах некорректно.
Тем не менее, исходя из данных можно оценить состояние здоровья детей в динамике за десять лет. За годы независимости нашего государства Управление организации медицинской помощи детям и матерям МЗ Украины, которое сегодня возглавляет Р.А. Моисеенко, регулярно и тщательно контролирует состояние неврологического здоровья детей. Ежегодно публикуется «Анализ работы детской неврологической службы», поэтому мы располагаем информацией о состоянии неврологического здоровья детей на настоящий момент и можем сравнить его с предыдущими годами. Полученные данные свидетельствуют о том, что общая инвалидность в Украине из года в год растет. К примеру, в 1999 году она составляла 150,1‰, а в 2003 году – 168,9‰. При этом первое место в структуре детской инвалидности занимает именно патология нервной системы: неврологические заболевания, врожденные пороки развития нервной системы, психические нарушения. Сюда также относятся дети, страдающие слепотой или глухотой, на основе которых вторично (депривационно) развиваются психические нарушения.
Да, действительно, мы живем в непростой переходный период, характеризующийся множеством проблем: социальных, экономических, экологических. Но справляемся с ситуацией, благодаря достаточно жестким критериям здоровья держим под контролем детское население, своевременно обследуем детей, лечим и предупреждаем заболевания. На сегодняшний день существует явный прогресс в лечении многих заболеваний. Нельзя не гордиться тем, что Украина является единственной среди стран СНГ, создавшей национальную систему совершенствования медицинской помощи детям с патологией нервной системы. Сформированная концепция оказания помощи таким детям успешно работает с 1998 года. По сравнению с другими странами СНГ в Украине значительно ниже заболеваемость детским церебральным параличом, которая приблизилась к уровню развитых европейских стран. Уменьшилось и общее количество детей-инвалидов в связи с патологией нервной системы, и эта положительная тенденция остается устойчивой.
В разработанной нами концепции четко очерчены три составляющие: профилактика, оказание специализированной неврологической помощи на самых ранних этапах заболевания и система медико-социальной реабилитации пострадавших детей. Организационный аспект в данном случае имеет основное значение, и мы намерены в дальнейшем продолжать нашу работу в этом направлении. Наша концепция органично связана с комплексной программой «Здоровье нации», рассчитанной на 2002-2011 годы. Разрабатывается фрагмент этой программы – «Дети-инвалиды» – для создания комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Большое внимание при этом уделяется комплексной реабилитации, где будет задействовано не только Министерство здравоохранения, но и Министерство образования и науки, Министерство социальной защиты населения и Министерство труда, Министерство по делам семьи, детей и молодежи, общественные организации родителей. Проект этой программы уже разработан и готовится к утверждению. Мы считаем такой комплексный подход к здоровью ребенка, его образованию, профессиональному обучению, трудоустройству, социальной защите и прочим аспектам его жизни наиболее рациональным и возлагаем большие надежды на данную программу.
источник