Меню Рубрики

Глава 4 методы анализа детей

Как говорилось выше, изменение характера взаимодействия детей с отклоняющимся развитием с окружающим миром, и прежде всего — вербальной коммуникации в той или иной степени и в той или иной форме, является общей специфической особенностью разных категорий таких детей. В одних случаях речевой дефект является первичным, в других — сочетается с другими нарушениями, в третьих — представляет собой вторичное отклонение. Поэтому так важно выяснить дефектное звено в нарушении речевого развития и причины его появления.

Комплексное обследование ребенка с отклоняющимся развитием включает, как правило, логопедическое, например, в психолого-медико-педагогической комиссии или на соответствующем консилиуме. Тем не менее, психолог, не пытаясь заменить собою логопеда, должен оценить речь ребенка с собственных позиций, в частности, выявить особенности динамической организации психических функций (нарушение тонуса, устойчивости, подвижности нервных процессов), недостаточность регуляторных процессов или отдельных корковых функций — праксиса, гнозиса, памяти и т.д.

Н. Я. и М. М. Семаго считают необходимым и возможным для психолога оценивать следующие характеристики речи:

речевую активность — слабая, адекватная, чрезмерная;

· объем активного и пассивного словаря и их соотношение;

· степень развернутости речевого высказывания и ответов в диалоге;

· наличие «детских» слов, таких, например, как «бибика»;

· трудности инициации речевого высказывания;

· латентность (отсроченность) ответов;

· эмоциональность высказываний, их адекватность ситуации, соотнесенность эмоций с содержанием высказывания и ситуацией.

При оценке лингвистических представлений анализируются понимание и возможность оперирования сложными речевыми конструкциями — пространственно-временными и причинно-следственными:

· формирование сравнительных степеней прилагательных;

· подбор антонимов и синонимов;

· формирование и понимание пассивных речевых конструкций;

· оперирование пространственно-временными и причинно-следственными представлениями;

· решение вербальных задач с косвенным вопросом.

В. И. Лубовский предлагает психологу для оценки состояния речевого развития учитывать как результаты логопедического обследования, так и собственные данные, полученные при анализе понимания ребенком инструкций, называния объектов из стимульного материала, ответов на задания, спонтанных высказываний и высказываний во время беседы и т.д. В результате должно быть определено, существует ли недостаточность речи, а при ее наличии — средняя или грубая ее степень.

При нормальном уровне речевого развития состояние фонетико-фонематической стороны речи, ее словарного запаса и грамматического строя близко к нормативному состоянию для данного возраста. Недостатки произношения отдельных звуков, некоторая ограниченность активного словаря и грамматического строя (например, трудности в употреблении некоторых предлогов, отсутствие сложных предложений и т.п., что характерно для детей с ЗПР) не снижают оценки речевого развития как нормального — в пределах бытовой тематики активная речь в основном правильная диагностическим критерием является возможность ребенка переводить речь из внутреннего плана во внешний, например, при описании картинки или спонтанных высказываниях, адекватных ситуации.

Средняя степень недостаточности речи: у ребенка дошкольного или младшего школьного возраста в истории развития отмечаются позднее появление слов при их сильной искаженности, задержанное появление первых фраз, ограниченность словаря, дефекты произношения отдельных звуков и аграмматизмы.

При грубых недостатках речевого развития ребенок на рубеже дошкольного и школьного возраста имеет трудности внутреннего программирования и речевого оформления высказываний, выраженные недостатки грамматического строя, наличие в активном словаре лишь высокочастотных слов, недостатки произношения нескольких групп звуков, трудности в различении фонем.

1. Объясните различия в подходах к исследованию речи ребенка и взрослого.

2. Докажите необходимость обследования речи для составления заключения об уровне психического развития.

3. Проанализируйте системный характер взаимодействия фонетико-фонематического, лексического, грамматического уровней речи.

4. Обоснуйте взаимосвязь и взаимовлияние сенсомоторного и семантического уровней речи на примере чтения.

5. Объясните, почему не только состояние устной речи определяет успешность овладения навыками письменной речи.

6. Выделите общие параметры речевой деятельности и раскройте характер их влияния на успешность ее осуществления. Какие функции речи наиболее тесно связаны с этими параметрами?

7. Сформулируйте несколько гипотез о причинах большого числа школьников, не успевающих по русскому языку.

1. Современные подходы к диагностике речевого развития ребенка

2. Психолингвистические основы развития речи.

3. Нейропсихология речи и ее нарушений.

4. Цели, задачи, ориентиры логопедического изучения состояния речи ребенка.

5. Мультимодальность в исследованиях нарушений речи и ее развития.

1. Роль речи в развитии психики и личности ребенка.

2. Закономерности развития речи в онтои дизонтогенезе.

3. Механизмы вторичных нарушений речевого развития при дефицитарном дизонтогенезе.

4. Обследование речи ребенка при диагностике уровня его умственного развития.

5. Нейропсихологический анализ нарушений речи при локальных повреждениях мозга.

6. Подходы к диагностике нарушений письменной речи у детей.

источник

2. В чем преимущество и недостатки метрического подхода к изуче­

нию психического развития детей с нарушениями развития?

3. В каких случаях для обследования ребенка целесообразно использо­

вать проективные методики?

Левченко И.Ю. Патопсихология: Теория и практика. — М., 2000.

Основы психодиагностики / Под ред. А. Г. Шмелева. — Ростов н/Д,

Рубинштейн С Я. Экспериментальные методики патопсихологии и

опыт применения их в клинике. — М., 1970.

Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в

Бурлачук Р.Л. Морозов СМ. Словарь-справочник по психологиче­

ской диагностике. — Киев, 1989.

Соколова Е. Т. Проективные методы исследования личности. — М.,

Переслени Л. И. Психодиагностический комплекс методик для опре­

деления уровня развития познавательной деятельности младших школь­

3.5. Логопедическое обследование в системе

комплексного изучения детей с нарушениями

Письмо и чтение представляют собой особые формы речевой

деятельности, имеющие сложную психологическую структуру.

Формирование навыков письма и чтения находится в тесной

связи с развитием устной речи. Поэтому при недоразвитии устной

речи возникает необходимость обследовать не только уровень раз­

вития языковых средств, речевых навыков и умений, но также

состояние письма и чтения.

Поскольку письмо на начальных этапах обучения невозможно

без сознательного анализа звукового комплекса, составляющего

произносимое слово, а чтение — без умения сливать отдельные

звуки в объединенные фонематические группы, обследование

письма и чтения у детей начинается с изучения процесса анализа

и синтеза звукового состава слова.

Звуковой анализ не может протекать без участия процессов фо­

нематического восприятия, требуется полная сохранность фоне­

матического слуха. Кроме того, формирование речевого слуха осу­

ществляется при активном участии артикуляционного аппарата в

процессе артикуляционного опыта.

Для диагностических целей в первую очередь следует выявить осо­

бенности речевой деятельности ребенка, определить, нет ли выра­

женных отклонений в формировании звуковой стороны речи, а так­

же умеет ли он дифференцировать звуки на слух и в произношении.

Только после этого предметом обследования становится спо­

собность ребенка сознательно ориентироваться в звуковом соста­

ве слова, производить сложные операции над его элементами.

Процесс звукового анализа предполагает:

— умение выделять фонемы из звукового состава слова на осно­

ве их слухопроизносительной дифференциации;

— овладение учебным (умственным) действием последователь­

ного выделения всех звуков из состава слова.

В первую очередь следует выявить доступный ребенку уровень

звукового анализа. С этой целью используется прием определения

количества звуков в слове. Сначала предлагаются фонетически

простые, одно-, двухсложные слова (мак, шуба), затем — слова с

большим количеством слогов (карточка, фотографировать). Во всех

случаях слова должны содержать звуки, произношение или раз­

личение которых может вызвать у детей затруднение.

Следующий этап задания — последовательное определение всех

звуков в слове. Материалом для обследования этой звуковой опе-

рации служат слова разной звуко-слоговой сложности (дом, кот,

окно, сумка, гнездо, дружба, торт). В случае затруднения обследую­

щий сам четко произносит слово, показывая тем самым способ

выделения звуков путем их интонированного произношения. С этой

же целью можно использовать прием, разработанный Д. Б. Элько-

ниным, когда фишки, обозначающие звуки, размещаются в кле­

точках схемы в той последовательности, в которой звуки находят­

Показателем уровня сформированное™ звукового анализа яв­

ляется умение не только последовательно выделять звуковые эле­

менты слова, но и самостоятельно определять их. Основными ме­

тодическими приемами для этого являются:

преобразование слов путем замены, перестановки или до­

бавления звуков и слогов (сок—сук, марки —рамки);

— называние второго, третьего, пятого и др. звуков в слове;

— самостоятельное называние слов, где определенный звук стоял

бы на втором, четвертом, седьмом и т.д. месте;

— определение количества гласных и согласных в анализируе­

— называние звуков в слове, стоящих перед или после опреде­

Звуковой анализ с самого начала своего формирования явля­

ется произвольной деятельностью. Чтобы проанализировать сло­

во, ребенок должен удержать его в памяти, распределить свое

внимание между его звуковыми элементами, сосредоточиться на

определении позиции звука в слове и т.д., поэтому последняя

группа приемов направлена на то, чтобы выявить состояние этой

стороны деятельности ребенка. В данной группе выделяются сле­

— выделение последнего звука в слове и называние таких слов с

этим звуком, чтобы он стоял на втором, третьем и другом месте

(рога —сани; шалаш —кошка). Предлагаются слова, оканчиваю­

щиеся как на гласный, так и на согласный звук;

— определение третьего звука в слове (гласного или согласно­

го) и называние с ним слов, где бы он стоял в начале, в середине

— называние слов, состоящих из 3, 4, 5 звуков, и выделение в

них звуковой последовательности;

— отбор предметных картинок, название которых начинается

на определенный звук, но с обязательным последующим глас­

— называние слов, включающих сразу два оппозиционных зву­

Для письма и особенно для чтения большое значение имеет

не только анализ, но и синтез звуковых элементов слова. С этой

целью ребенку предъявляются отдельные звуки и предлагается

воспроизвести получившийся слог. Материалом для обследования

служат прямые слоги (са, пу); обратные слоги (ам, он); закрытые

слоги (сас, лам); слоги со стечением согласных (ста, сто) и др.

Облегченный вариант этого приема — синтез вслед за анализом,

когда ребенку устно предъявляется слог, он выделяет звуки, его

составляющие, а затем называет слог, состоящий из этих звуков.

Сравнение результатов, полученных на основе использования

системы приемов, позволяет выявить и оценить как общее состо­

яние звукового анализа, так и несформированность его отдель­

ных компонентов, а также факторы, задерживающие его разви­

тие. Это позволит своевременно предупредить нарушения письма

Нарушения письма у детей — это особые специфические затруд­

нения, которые обусловлены системным недоразвитием опреде­

ленных сторон речевой деятельности ребенка. У детей с нормаль­

ным слухом и интеллектом, достигнувших школьного возраста, это

недоразвитие проявляется прежде всего в недостаточной сформи­

рованное™ представлений о звуковом и морфологическом соста­

ве слова. В этом случае ребенок оказывается неподготовленным к

осуществлению звукового анализа и синтеза речи и вследствие

этого к переходу на более зрелую стадию языкового развития —

овладение грамотой и правописанием. Как подчеркивает Р.Е.Ле­

вина (1961), об этом свидетельствуют особые нарушения письма,

которые могут иметь различную структуру и степень выраженно­

сти. Диагностическим признаком нарушений письма, представля­

ющих интерес для логопеда, является наличие специфических

ошибок, связанных с недостаточной сформированностью рече­

вых процессов. Усвоение навыков письма может быть обусловлено

не только речевыми нарушениями, но и другими факторами (не­

регулярностью школьного обучения, педагогической запущенно­

стью, снижением слуха, зрения, интеллекта и т.д.). Объектом же

логопедического воздействия являются нарушения письма, обус­

ловленные нарушениями в развитии речи.

В связи с этим задачей логопедического обследования пись­

менной речи становится выявление специфических ошибок как

основного диагностического показателя нарушений письма.

Первые представления об уровне сформированное™ письма и

о характере ошибок можно получить после просмотра школьных

тетрадей. Для уточнения структуры нарушения должно быть про­

ведено специальное обследование, включающее три раздела:

— списывание с печатного текста.

Первый раздел включает пробу на слуховой диктант, состоя­

щую из серии постепенно усложняющихся заданий.

Обследование начинается с письма букв, слогов, слов, а закан­

чивается предъявлением более сложных форм письменной речи (в

зависимости от уровня обученное™ ребенка — это изложение по

картинке или сочинение на заданную тему). Детям, которые только

начали обучаться, предлагается письмо букв под диктовку. Ребенку

диктуются отдельные звуки, графическое изображение которых он

должен записывать. Эта серия проб позволяет выявить, четко ли

ребенок воспринимает на слух звуки речи и правильно ли пере-

шифровывает их в соответствующие графические изображения.

Следующий момент — обследование письма отдельных слогов

под диктовку. Ребенку диктуются прямые слоги (на, са, сы, ту,

мо и др.), обратные (ан, ум, от), со стечением согласных (ста,

дро, скво), оппозиционные слоги (са-за, са-ша, ра-ла, ба-на,

ри-ры). Вместо записи учащийся может составлять слоги, пользу­

ясь буквами разрезной азбуки. Цель этих проб — определить, на­

сколько правильно ребенок различает и выделяет отдельные эле­

менты, входящие в звуковой комплекс.

Для определения доступного ребенку уровня письма вслед за

указанными пробами предлагается письмо отдельных слов и ко­

ротких фраз. Вначале диктуются простые, а затем фонетически

более сложные слова (дом, шары, гвоздь), а также небольшие

фразы (журчит ручей, у крыльца лужи).

Помимо написания отдельных слов и фраз по слуху в процессе

логопедического обследования проверяется и самостоятельное

письмо по картинкам различной сложности. Материалом для об­

следования могут быть картинки, изображающие знакомые ре­

бенку предметы (мяч, часы, чайник, девочка и др.). Предлагается

написать названия этих предметов или самостоятельно составить

и записать отдельные предложения по картинкам.

При более продвинутом уровне письма центральным этапом

обследования становится слуховой диктант, состоящий из серии

фраз, подобранных таким образом, чтобы они отвечали программ­

ным требованиям по русскому языку, а также включали бы боль­

шое количество слов со звуками, произношение которых обычно

Диктовать рекомендуется в соответствии с нормами орфоэпи­

ческого произношения, без предварительного звуко-слогового

анализа слов, входящих в состав диктуемого текста.

Содержание второго раздела логопедического обследования

письменной речи предполагает изучение самостоятельного пись­

ма детей. С этой целью учащимся (в основном II —II I классов и

более старших) предлагается:

— самостоятельно составить и записать небольшой рассказ по

— письменно изложить прослушанный или самостоятельно про­

— написать сочинение на заданную тему.

Можно предложить и более простые пробы, позволяющие вы­

явить также зависимость усвоения письма от общего развития речи:

сочинение предложений или небольшого рассказа по опорным

словам и деформированному тексту.

Анализ самостоятельного письма учащихся позволяет выявить

как ошибки в звуковом составе слова, так и различные виды

Третий раздел логопедического обследования письма включа­

ет изучение умения списывать текст с предъявленного образца, а

при затруднениях — отдельные слова, слоги, буквы. В качестве

приема используется также и зрительный диктант, когда ребенок

должен самостоятельно прочитать слово или предложение, а за­

тем записать их по памяти. Здесь же проверяется, не испытывает

ли ребенок затруднений в двигательной технике письма.

Обобщая результаты обследования письменной речи, необхо­

— сопоставить и проанализировать все виды ошибок при пись­

ме; составить сводную таблицу, классифицируя ошибки по виду

— соотнести анализ ошибок при письме с особенностями уст­

Пропуски слогов и частей слова;

раздельное написание частей слова

замена слов по звуковому сходству;

замена слов по семантическому

Замена букв по количеству

замена букв по пространственному

Неправильное написание жи, ши,

строчная буква в начале предложе­

ния, в именах и кличках животных;

ошибки в написании мягких

неправильное написание безудар­

ной гласной в корне слова (дву­

Таблица рассчитана на анализ письма учащихся первых клас­

сов. При анализе письма учащихся других классов следует внести

изменения в рубрику «Ошибки на правила правописания» в соот­

ветствии с программными требованиями.

Анализируя результаты обследования, в первую очередь необхо­

димо определить, распространяется ли уровень нарушения письма

лишь на звуко-буквенный анализ, обусловленный недоразвитием

фонетической стороны речи, или же связан с более сложным уров­

нем организации речевой деятельности, с нарушением средств

В зависимости от результатов обследования определяются пути

и методы коррекционного обучения, которые должны находить­

ся в полном соответствии с причинами, породившими наруше­

1. Почему при недоразвитии устной речи возникает необходимость

обследовать состояние письма и чтения?

2. Какие предметы используются при обследовании звукового анали­

3. Чем характеризуются специфические нарушения письма?

4. Какие разделы составляют логопедическое обследование письмен­

5. Каковы принципы анализа специфических ошибок письма?

Левина Р.Е. Нарушения письма у детей с недоразвитием речи. — М.

Методы обследования речи у детей / Под ред. И. Т. Власенко, Г. В. Чир-

киной / Сост. Т. П. Бессонова. — М., 1996.

Садовникова И. Н. Нарушение письменной речи у младших школьни­

Спирова Л. Ф., Ястребова А. В. Учителю о детях с нарушениями речи. —

ИЗУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЯМИ

В РАЗВИТИИ НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ

4.1. Психолого-педагогическое изучение детей

Особенностью детей первого года жизни является большая за­

висимость от воздействия взрослого человека. Общение со взрос­

лым — необходимая потребность детей уже в первые месяцы жиз­

ни. Именно в процессе этого общения формируются основы всей

психической деятельности малыша. Развитие в этом возрасте про­

исходит неравномерно, поэтому его оценка всегда требует дина­

Быстрый темп и неравномерность развития определяют деле­

ние первого года жизни на качественно различные периоды, каж­

дый из которых характеризуется ведущими достижениями.

В первый период (первый месяц жизни) — период новорож­

денное™ — еще трудно выделить ведущее достижение в разви­

тии, однако наряду с набором врожденных приспособительных

реакций уже с 3 —4-й недели жизни можно выявить первые пред­

посылки так называемого коммуникативного поведения: в ответ

на обращенный к ребенку ласковый голос и улыбку начинает воз­

никать ротовое внимание — ребенок замирает, его губы вытяги­

ваются вперед, он как бы слушает губами. Вслед за этой реакцией

Ведущим достижением во втором периоде (от 1 до 3 мес) яв­

ляется формирование зрительных и слуховых ориентировочных

реакций, а также ответных эмоционально-выразительных реак­

ций. Развивается умение сосредоточивать взгляд на висящей

игрушке, лице взрослого, следить за движущимися предметами.

В конце 1 — начале 2-го месяца появляется ответная улыбка взрос­

лому. К концу второго периода у ребенка ярко выражена эмоцио-

нальная реакция на общение со взрослым — комплекс оживле­

ния. Его появление определяет грань между периодом новорож­

денное™ и младенчеством. Развитие движений во втором периоде

Читайте также:  Анализ на проверку кальция у детей

характеризуется способностью удерживать головку в горизонталь­

ном и вертикальном положении.

В третьем периоде (3 — 6 мес) продолжается дальнейшее разви­

тие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, появляет­

ся ориентирование в окружающем, на основе которого формиру­

ется понимание речи, предпосылки предметной деятельности,

сенсорное восприятие и первые сложные формы поведения. Веду­

щим в этом возрасте является развитие движений руки, когда глав­

ную роль начинает играть зрительный анализатор: к концу периода

ребенок способен производить целенаправленные движения рук,

самостоятельно брать и манипулировать игрушками.

Качественно видоизменяются и реакции ребенка на общение

со взрослым. Комплекс оживления как реакция на взрослого ста­

новится дифференцированным, малыш постепенно начинает от­

Ведущим в этот период является и развитие подготовительных

этапов активной речи. Интенсивно развиваются голосовые реак­

ции: наряду с певучим гулением возникает лепет.

К концу первого полугодия жизни ребенок лежит на животе,

опираясь на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спи­

ны на живот и обратно, крепко упирается ножками при поддерж­

Четвертый период (6 — 9 мес) характеризуется резким скачком

в развитии движений. К 7 мес ребенок хорошо ползает. Это меняет

его поведение — он становится более активным и самостоятель­

ным, начинает лучше ориентироваться в окружающем, активно

манипулирует. К 9 мес развивается функция прямостояния, уме­

ние садиться, ложиться, вставать, сидеть, стоять, переступать вдоль

барьера, совершенствуются движения кисти и пальцев. Все это

способствует формированию предметной деятельности.

В пятом периоде (9—12 мес) ведущим является развитие речи.

К 9 мес у ребенка значительно расширяется понимание обращен­

ной к нему речи. Это меняет его поведение, характер деятельно­

сти. В период 10—12 мес формируется активная речь, ребенок

овладевает первыми словами.

Под влиянием понимания речи усложняются действия с пред­

метами. В 10—12 мес малыш учится выполнять действия по показу

и словесной инструкции взрослого. Действия становятся более

разнообразными и носят целенаправленный характер, координи­

руются движения рук. Увеличивается число игрушек, используе­

мых ребенком; появляются предпосылки игры. К концу этого пе­

риода ребенок овладевает умением самостоятельно принимать вер­

4.1.2. Рекомендации к психолого-педагогическому

изучению детей первого года жизни

Обычно психодиагностическое изучение детей начинают по­

сле 1,5 — 2 мес. Объектами такого изучения становятся дети с

признаками раннего органического поражения мозга или находя­

щиеся в условиях социальной или эмоциональной депривации,

например в условиях дома ребенка или при эмоциональном от­

Существует несколько методик изучения психофизического

развития детей первого года жизни. Широкую популярность у нас

в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скри-

нинговая методика (ОБ8Т) и некоторые другие. Среди отечествен­

ных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К.Н.Печо­

ры, Э.Л.Фрухт, О.В.Баженовой, Л.Т.Журбы, Е.М.Мастюковой.

И отечественные, и зарубежные методики построены по одно­

му принципу: они включают наборы заданий, направленных на

изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер.

По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результа­

ты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормати­

вом. Методики позволяют решать, находится ли формирование

психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сфе­

ры наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъяв­

ляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зару­

бежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаи­

модействия со взрослыми, эмоциональных реакций.

В практике обычно пользуются следующими приемами обсле­

дования детей первого года жизни (О.В.Баженова, Л.Т.Журба,

Детей старше 8 мес можно исследовать на специальном столе,

более старших детей можно сажать за специальный детский сто­

лик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии актив­

ного бодрствования, здоровыми (имеется в виду подверженность

детским заболеваниям), сухими, сытыми, нераздраженными, не­

Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его осо­

бенности. Плохо, если дети старше 8 мес легко входят в такой

контакт и не различают знакомых и незнакомых им взрослых. Осо­

бое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.

Определяют состояние двигательной сферы: возможность и

качество контроля положения головы, рук, позы при сидении и

ходьбе; у детей старше 8 мес внимание обращают на развитие

Затем определяют развитие сенсорных реакций: изучают ха­

рактер прослеживаний и фиксаций. Для этого перед глазами ре­

бенка на расстоянии 30 см перемещают яркую игрушку размером

7—10 см в горизонтальном, вертикальном, круговом направле­

ниях. У детей от 2 до 4,5 мес специальное внимание обращают на

прекращение прослеживаний при остановке игрушек в поле зре­

ния ребенка. Для исследования возможности прослеживания неви­

димой траектории движения объекта и его попеременного появле­

ния в определенных частях пространства пользуются специальны­

ми экспериментальными приемами. В первом случае движущаяся

игрушка, на которой зафиксирован взгляд ребенка, скрывается за

экраном, находящимся на расстоянии 50 см от его глаз; затем,

сохраняя траекторию движения, через некоторое время появляет­

ся из-за другой стороны экрана. Задача считается выполненной,

если после исчезновения объекта из поля зрения ребенок продол­

жает прослеживать траекторию его движения, и в момент появле­

ния объекта из-за экрана взгляд ребенка направлен на него.

В другом случае при изучении реакции предвосхищения перед

ребенком на уровне его глаз на расстоянии 50 см помещается бе­

лый экран размером 35 х 35 см с двумя окошечками 7x 7 см, рас­

положенными на расстоянии 10 см друг от друга. В окошечках по­

очередно с интервалом в 4 —6 с появляется звучащая игрушка

размером 7 см. Реакция считается выполненной, если при несколь­

ких пробах хотя бы один раз наблюдается перемещение взгляда

ребенка от окошка, где игрушка уже была, к окошку, где она

должна появиться, и фиксация взгляда на последнем.

Далее проверяют наличие реакции на исчезающий из поля зре­

ния объект, возможность нахождения источника звука с помо­

щью поворота головы и глаз, способность прислушиваться к речи,

а также находить спрятанный объект и рассматривать два объекта

Определяют состояние развития действий с предметами. Для

этого предлагают ребенку старше 4 мес погремушку и оценивают

захват, его быстроту и точность, движения пальцев, продолжи­

тельность удерживания, характер манипуляций. Затем детям стар­

ше 8 мес дают вторую погремушку, оценивают возможность ее

захвата и удерживания двух игрушек. Вторую игрушку предлагают

сначала со стороны свободной руки, а затем со стороны занятой

и выясняют возможность пересечения рукой средней линии взора

при захвате второй игрушки. У детей старше 10 мес изучают форми­

рование обходных движений. Для этого, заинтересовав ребенка иг­

рушкой, убирают ее за экран 20 х 20 см, расположенный в одном из

полей зрения ребенка (правом или левом). Игрушку помещают у

того края экрана, который находится в непосредственной близости

от соседнего поля зрения ребенка, привлекают к ней его внимание,

а затем прячут за экран, стараясь не прекращать ее звучания; так

повторяют несколько раз. Задача считается выполненной, если ребе­

нок достает игрушку из-за экрана. Дети до года часто достают игруш­

ку рукой, находящейся в одном поле зрения с барьером, и только к

году появляется доставание игрушки дальней от барьера рукой с

пересечением средней линии взора. Специальное внимание следует

обратить на продолжительность интереса ребенка к действиям с пред­

метами и на сохранение зрительного контроля за ними. Детям стар­

ше 10 мес предлагают несколько игрушек и оценивают возможность

попеременной манипуляции с двумя и более объектами, а также

захвата третьей игрушки. Особое внимание следует обратить на раз­

витие действия ребенка с предметами, участвующими в процессе

кормления: бутылочкой, ложкой, чашкой. Специальное внимание

обращают на развитие интереса к предметам, взять которые можно

только двумя пальцами — указательным и большим.

Определяют состояние развития способа взаимодействия со

взрослым: выясняют наличие эмоциональных и зрительных кон­

тактов между матерью и ребенком, пытаются установить подоб­

ного рода контакты между ребенком и исследователем. Выясняют

у матери, понимает ли она определенные желания ребенка, о чем

говорит ей детский плач, существуют ли в нем паузы для реакции

взрослого, является ли крик ребенка модулированным; какого типа

игры существуют в репертуаре их общения, посматривает ли ребе­

нок в глаза матери, манипулируя с игрушками в ее присутствии и

под ее контролем, понимает ли он элементарные инструкции,

выраженные мимикой и жестом, особые слова-метки и некоторые

другие слова и, наконец, владеет ли указательным жестом.

В процессе всего обследования определяют состояние развития

эмоциональных и голосовых реакций, отмечают характер и выра­

женность улыбки, анализируют, в каких ситуациях она чаще все­

го появляется. Обращают внимание на характер отрицательных

эмоциональных проявлений, их доминирование или отсутствие в

общем фоне настроения, на способность сдерживать крик, хны­

канье или плач при восприятии изменений в ситуации, на воз­

можность прекращения плача при переключении на какую-либо

деятельность. Специально следует оценить формирование отноше­

источник

Генетический анализ наследственных данных в клинике.
Глава 4. Статистический метод анализа генетического материала

Статистический метод, как известно, — могучее оружие для научного анализа большого числа накопленных эмпирических наблюдений, фактов из любой области человеческих знаний, для целей в первую очередь выведения общих закономерностей, которым эти явления подчиняются. Статистические методы анализа приложимы, естественно, и к области биологических дисциплин, к генетическим данным, о частности по наследственности человека в его здоровом и болезненном состоянии. При применении статистических методов в клинико-генетической практике, надо об этом сказать с самого начала, необходимо избегать всякой поспешности и соблюдать большую осторожность. Всякого рода поспешные попытки приложения статистических методов к изучению клинических наблюдений без достаточной квалификации их как генетических «признаков», подлежащих в дальнейшем генетическому анализу, т. е. без предварительного клинического изучения и дифференциации, можно сказать заранее, будут обречены на неудачу. Такие торопливые попытки могут дать только случайные результаты и выводы, которые не только не приблизят нас к правильному пониманию лежащих в основе этих клинических явлений наследственных закономерностей, но еще больше запутают и без того трудные вопросы клинической генетики. В особенности, может быть, относится это к области нервно-психических болезней и аномалий. Статистические цифровые выкладки и их соотношения окажутся почти полностью оторванными от биологической основы и жизненной, клинической специфики явлений. Такого рода исследования в конечном счете будут вызывать чувство неудовлетворенности и разочарования и во многих случаях скептическое отношение к возможности приложения статистических методов изучения к «живому» клиническому материалу.

Как было видно из предыдущей главы, генеалогический метод изучения семьи, как правило, в состоянии дать только ориентировочные представления о наметившихся в семье генетических тенденциях. В первую очередь, естественно, это относится к интересующему в данной работе патологическому мутантному гену, а затем и к другим моментам, характеризующим индивидуальные особенности изучаемой патологически отягощенной семьи. В частности, выявляются нейтральные и не отбрасываемые отбором «малые» наследственные отклонения и аномалии, быть может, коррелятивно связанные, с одной стороны, между собой, а с другой — с основным патологическим мутантным задатком и, возможно, оказывающие влияние на клиническую картину (на фенотип) наследственной болезни.

Словом, повторяем, генеалогический метод — это метод детального, углубленного изучения отдельной большой семьи во всем ее индивидуальном своеобразии и возможных сочетаний в ней разнородных патологических генотипических факторов между собой и с определенными неблагоприятными условиями внешней среды.

При любом статистическом методе разработки большого числа эмпирических клинико-генетических наблюдений все эти весьма важные для клинической медицины индивидуальные клинические нюансы и тонкие особенности внутрисемейных проявлений и сочетаний в значительной мере нивелируются; акцент в таких исследованиях естественным образом ставится на стремление выяснить наследственные закономерности в «большом масштабе». Истинный смысл приложения к клиническому материалу математических методов анализа (при наблюдениях в количестве, конечно, достаточном для получения статистически достоверных данных), таким образом, сводится к выяснению общих генетических закономерностей передачи патологических мутантных генов по наследству.

Следует напомнить, что попытки путем статистического изучения патологической отягощенности в семьях больных (почти исключительно на материале психиатрических лечебных учреждений) выяснить основные закономерности наследственных болезней делались в медицине давно, с первой четверти прошлого столетия, еще задолго до открытия Менделем своих классических законов. Но все эти исследования обычно сводились к простому арифметическому складыванию совершенно различных и весьма разнородных по своей сущности болезненных проявлений, уродств и подобных аномалий в семьях больных и выведению из них грубо эмпирических процентных отношений. Таким образом, оказывались сведенными воедино и психические болезни как таковые, и психические и физические аномалии развития, инсульты и т. д. Естественно, такие наивные с точки зрения современной генетики попытки ничего путного не могли дать. И в конце концов они привели к тому, что и семьи психически больных, и семьи обычных здоровых людей при таком суммарном изучении оказались равно отягощенными. Исследования этого, весьма длительного периода наивного статистического изучения наследственных болезней человека в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Нельзя не указать, что и после вторичного открытия в 1901 г. классических правил наследования признаков Менделя продолжали встречаться ошибки, но совершенно иного рода; на этих ошибках следует остановиться подробнее, так как они до сих пор еще окончательно не изжиты и вносят дополнительные затруднения в клинико-генетические исследования.

Проистекали они из недостаточного учета некоторых и клинических, и генетических особенностей материала. С одной стороны, при генетическом его анализе в расчеты принимались, как «признаки», клинические понятия, взятые только в узких рамках понимания фенотипической проявляемости наследственного патологического задатка (ограниченная экспрессивность), при априорно допускаемой 100% его проявляемости (100% пенетрантность). Таким образом, упускались из виду и клиническая (фенотипическая) изменчивость «признака», и возрастные границы максимального развития патологического состояния. Все это не могло не привести к слишком прямолинейно законченным, упрощенным выводам, утверждающим структурно сложное построение генотипических формул основных наследственных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, а также некоторых форм наследственных страданий из области органической невропатологии). Некоторые гипотезы, выросшие на почве таких ошибочных исходных положений и заявленные исследователями того времени, многократно подвергались критике со стороны многих авторитетных врачей и генетиков, в частности такого авторитетного исследователя, как С. Н. Давиденков. Но, несмотря на это, они продолжают довлеть, по традиции, в сознании многих из невропатологов и психиатров.

Проблема изменчивости признака приобретает в клинико-генетических исследованиях особенно важное значение и связана в патологических случаях с большими трудностями определения ее амплитуды. Эти трудности в значительной мере зависят и от специфики клинического материала, подлежащего генетическому анализу, и от ряда других моментов, связанных с работой над клиническим материалом и весьма затрудняющих проведение исследования, часто не поддаются устранению, несмотря на все старания врачей. Правильная ориентировка последних во всех этих трудностях настолько важна при проведении клинико-генетических исследований, что на этом придется остановиться подробнее, быть может, даже с риском в некоторых моментах повторяться. От качества этой предварительной работы над материалом в процессе его подготовки к генетическому анализу в тесном смысле слова зависит, как указывалось выше, и научная значимость, и ценность полученных результатов.

Следует здесь иметь в виду в первую очередь расплывчатость клинических понятий и недостаток во многих случаях диагностических критериев и границ определений патологических проявлений не только в области нервно-психических заболеваний, субъективный элемент в оценке’характера которых, к сожалению, играет в клинической практике значительную роль, но и в других ведущих разделах клинической медицины (хотя, правда, там они значительно меньше, чем в психиатрии). Нозологический диагноз наследственной болезни или резкого отклонения от нормы — это диагностирование подлежащего генетическому анализу «признака». Между тем в клинике вообще и при наследственных болезнях, в частности, приходится нередко сталкиваться с атипичными, сложными или стертыми или смешанными клиническими картинами, зависящими от многих различных причин, в том числе и от условий генотипической среды. Все эти ч моменты весьма затрудняют уверенную постановку нозологического диагноза как генетического признака.

Это одна группа трудностей.

В изучение и пробанда, и индивидуальных особенностей членов исследуемой семьи вносят весьма трудно устранимые препятствия и путаницу лица, дающие о них сведения, своим субъективным отношением и оценкой личности, отличительных особенностей и патологических отклонений у своих родственников. Персональное личное обследование врачом максимального числа изучаемой семьи по различным причинам часто не представляется возможным — то за дальностью расстояния, то из-за нежелания родственников больного допустить свидание врача с тем или иным из «интересных» для него членов семьи, во избежание их травматизации, «оберегая его», то из опасения «раскрыть секрет семьи», патологическую ее отягощенность, скрываемую от других, дальних ее членов и т. п. Усугубляют эти трудности и нездоровые, враждебные взаимоотношения, не так уж редкие между членами патологически отягощенных семей. В таких случаях нередко, давая врачу сведения, одна из враждующих сторон сообщает сугубо тенденциозные сведения о представителях другой части семьи — в оценке личностных особенностей или тех или иных на самом деле имеющихся отклонений, сгущаются краски, наделяются тенденциозными характеристиками, отрицательными эпитетами и пороками. Умелый и тактичный перекрестный опрос в этих случаях позволяет во многом не только внести необходимую коррекцию, но и дает возможность глубже проникнуть в аномальные отрицательные проявления в семье, обычно столь старательно скрываемые каждой из враждующих сторон в отношении своих близких. Не только в таких исключительных ситуациях, но и вообще тщательный перекрестный опрос максимального числа членов семьи при упорном стремлении врача помогает ему получить достаточно проверенные сведения об изучаемой семье, столь важные для получения полноценных результатов исследования.

Изменчивость признаков зависит и от влияния средовых факторов, и от факторов генотипической среды, и от внутренних свойств изучаемой пары признаков. В одних парах признаков различия бывают представлены резко — прерывистая или даже альтернативная изменчивость, как, например, желтый и белый цвет семян, пятипалость и шестипалость; или непрерывистая, характеризующаяся постепенными переходами от большей к меньшей выраженности признака: например, цвет волос, рост человека, окраска шерсти мышей и т. д. Выбор метода статистического анализа эмпирического материала в значительной мере и в первую очередь зависит от характера изменчивости признака, а затем уже от качества и полноты накопленного эмпирического материала. В одних случаях, например, материал может быть представлен отдельной большой семьей со многими восходящими и нисходящими поколениями и с боковыми ответвлениями рода, в других — значительным числом семей, но охваченных обследованием в узких рамках только двух — трех поколений (пробанда, его детей и его родителей), в зависимости, конечно, от тех задач, которые ставит перед собой исследователь в данной работе.

Читайте также:  Анализ на повышенный аст у детей

Предварительное тщательнейшее изучение амплитуды колебаний изменчивости признака равно необходимо как при прерывистом типе изменчивости, так и при непрерывистом. Но ввиду того, что сама изменчивость признаков зависит от различных причин генотипической или паратипической природы или от самих свойств данной пары признаков, а быть может, и от тех и других в различных сочетаниях — все это должно быть выяснено лицами, компетентными как в вопросах общей генетики, так и особенно в соответствующем разделе клинической медицины. В противном случае неизбежны путаница и неясность в оценке фенотипического «размаха» мутантного гена и влияний указанных факторов на экспрессивность изучаемого признака, в особенности факторов генотипической среды, факторов тормозящих, модифицирующих, или, наоборот, «усилителей» фенотипической проявляемости «признака». Как указывалось выше, при недостаточной клинической квалификации врача в данном разделе медицины многие фенотипические «тонкости», нюансы будут упущены и, следовательно, останутся недоучтенными при дальнейшем генетическом анализе материала статистическими методами.

Строго научное изучение изменчивости признаков, в том числе патологических отклонений, достигается методами вариационной статистики, основателем которой, как известно, является математик и астроном первой половины прошлого столетия Кетле. Идеи Кетле использованы были в дальнейшем Дж. Гальтоном в приложении к учению о наследственности человека. Достижения Гальтона в этом направлении были в дальнейшем углублены его учеником, математиком К. Пирсоном и доведены до степени самостоятельной дисциплины — биометрии. Но доведенные до своего завершения биометрические методы лучше всего показали принципиальную их недостаточность в разрешении биологических закономерностей. Результаты опытов голландского ботаника Иогансена при проверке положений Гальтона на собственном материале показали, что как бы ни были сами по себе ценны и значительны математически-статистические методы в приложении к биологическим объектам, они не могут полностью заменить собой в генетике (и, добавим мы, тем более в клинической генетике) биологический, в том числе гибридологический, анализ явлений.

Чисто статистический путь изучения наследственности человека Гальтона явился в свое время как бы реакцией на тот безвыходный тупик, в который загнали вышеуказанные наивные попытки разрешить эту проблему путем сведения в одно целое различного рода патологических отклонений в семьях психически больных и выведения из них простых процентных отношений. На первых порах путь, намеченный Гальтоном, показался перспективным, но и он оказался для разрешения генетических закономерностей далеко не достаточным, что стало окончательно ясно после вторичного открытия классических законов Менделя.

Гальтон, исследуя рост родителей и детей в 204 семьях с лбщим обследованием 928 человек (предварительно, до этого, выявив средний показатель для роста всех обследованных родителей), пытался установить свой первый закон наследования признака — «закон регрессии», а именно, что признаки родителей наследуются детьми, но не полностью, а только на 2/3. Остальную долю наследственных качеств дети получают от своих дальних предков, и доля каждого поколения неуклонно уменьшается, по мере отдаления в глубь рода; в 10 восходящих поколениях число предков доходит до 1024 лиц. В свою очередь примерно такое же отклонение роста детей от среднего роста родителей отмечается в каждом восходящем и нисходящем поколениях. В конечном счете средний рост предков сходится с показателем среднего роста населения во всей стране. В случаях появления крайних болезненных признаков у людей, как в дальнейшем утверждал Пирсон, имеется тенденция в потомстве к возврату к средним показателям нормы, биологический смысл этого — избежать дальнейшего распространения болезненных отклонений в роду и в конечном счете избежать гибели его.

Второй из двух разработанных Гальтоном законов наследования — это закон о наследовании от родителей. Основанием для его утверждения было следующее. Путем математического анализа статистических данных отклонений от средней нормы Гальтон показал, что в общем уклонении человека от среднего для всего населения показатели средней величины родителей составляют его половину, а другая его половина носит в себе наследственную потенцию всех остальных поколений предков, с постепенным уменьшением каждого из них по мере отдаленности от исследуемого поколения: 1/4 — от дедов, 1/8 — от прадедов и т. д.

Несостоятельность с биологической точки зрения обоих законов, блестяще математически разработанных Гальтоном, стала очевидной после опубликования результатов упомянутых выше проверочных исследований Иогансена на основании установленных Менделем классических правил передачи признаков по наследству. Опыты Иогансена с фасолью показали, что если исходный материал для скрещивания путем самоопыления генотипически однороден, гомозиготен, то «наследственные законы» Гальтона не подтверждаются. Потомство, полученное от таких растений, несмотря на индивидуальные отклонения признака у родителей, получается примерно одинаковое. Потомство же от скрещивания генотипически смешанного, неоднородного исходного материала всегда дает отклонения от родителей, близкие к установленным Гальтоном закономерностям. Следовательно, последние имеют место лишь в тех случаях, ког да объекты скрещивания сходны лишь по фенотипу, но различны в своей генотипической основе. Положения Гальтона оказываются опровергнутыми если исходные растения генотипически однородны. Таким образом, биометрические закономерности — закономерности по существу математические — без знания биологической сущности характера явлений не вскрывают лежащих в их основе наследственных закономерностей, хотя и могут устанавливать отдельные коррелятивные отношения между явлениями по их фенотипу, могут даже вскрывать и весьма тонкие взаимосвязи и взаимовлияния их между собой. Исключительно большое значение имеют биометрические методы при изучении признаков, отличающихся весьма постепенными и почти незаметными переходами. Любыми другими методами исследования, кроме биометрических методов, эту едва улавливаемую изменчивость признаков едва ли возможно выявить.

Значение установленных законов Гальтона, весьма относительное для собственно учения о наследственности, вошло в литературу более удачно в другом отношении. В математических исследованиях Гальтона обратил на себя внимание самый факт закономерной передачи в какой-то мере качеств родителей детям — и положительных и отрицательных. Это обстоятельство и натолкнуло его на мысль о возможности путем подбора производителей, отличающихся положительными качествами, добиваться рождения ценного потомства. С этого и началось зарождение евгеники как специального направления наследственно-профилактической работы в медицине. Однако в таком виде, в каком в дальнейшем была широко популяризирована как «наука об улучшении человеческой породы», евгеника с самого же начала таила в себе зерно методологически недопустимого смешения разнородных понятий — биологического и социального. Это было аналогично ошибке в отношении «законов наследственности» Гальтона, где имелось смешение математических закономерностей с биологическими.

При генетических исследованиях во всех разделах клиники часто приходится иметь дело с признаками, характеризующимися резко выраженным непрерывным типом изменчивости. В этих случаях большую помощь в их генетическом изучении могут оказать статистические биометрические методы школы математиков, с целью возможно максимально нейтрализовать элемент субъективности как в оценке эмпирических клинических данных и при их интерпретации, так и в установлении скрытых от глаз наблюдателя внутренних коррелятивных связей и объективных закономерностей. Конечно, достоверность их для клинической генетики может быть достигнута лишь после биологической, генетической проверки материала. Как на примеры такого рода исследований, можно сослаться на проблемы коррелятивных связей между телосложением и характером, телосложением и формой психического заболевания, типом телосложения и психическим складом личности и т. п.

Для статистического упорядочения при непрерывном типе изменчивости признака вводят ее в условно ограниченные рамки или классы для достижения возможности более или менее ощутимой градации. Хотя и в пределах условных рамок изменчивость признака сохраняется, но внутри каждого из этих классов она столь незначительна, что можно ее игнорировать, так как эта разница практического значения для общих выводов не имеет. Таким образом, составленный вариационный ряд дает возможность к числовому выражению внутренних соотношений показателей классов между собой путем выведения среднего арифметического показателя. Значение последнего зависит и от достаточности в количественном отношении материала, и от характера его распределения, рассеянности в вариационном ряду.

Так, например, показатель среднего арифметического получился один и тот же — 30 при сравнительно значительной рассеянности числовых данных в вариационном ряду: 5, 8, 17, 35, 44, 71, и для ряда со сравнительно незначительным размахом распределения: 14, 20, 28, 33, 55. Но в первом ряду рассеянность отдельных величин, скажем, клинических или морфологических признаков», лежит в пределах от 5 до 71, т. е. по обе стороны среднего арифметического 30: меньше на 25 и больше на 41; во втором же вариационном ряду она находится в пределах от 15 до 55, т. е. с одной стороны, меньше показателя среднего арифметического на 16 и больше на 25 — с другой. Таким образом, объем отклонений в ту или другую сторону от среднего арифметического значительно больший в первом ряду и меньший — во втором. Следовательно, простые подсчеты средних показателей не дают еще полного представления о характерных особенностях отклонений в исследуемых признаках от средних показателей.

Мы не будем дальше подробно останавливаться на процессе выяснения среднего квадратического отклонения (σ), дающего возможность ориентировки в более тонких различиях в содержании и характере вариационных рядов. Для ясного представления о математической сущности и для обоснования среднего квадратического отклонения (σ) необходимо было бы приведение более подробных и квалифицированных математических аргументаций, что выходит за пределы нашей компетенции. Следует только указать, что среднее квадратическое отклонение (σ) равно корню квадратному из суммы квадратов отклонений для каждого отдельного наблюдения (от средней величины), деленной на все число наблюдений во всем ряду (n). После возведения каждого из этих отклонений в квадрат и деления суммы их на число наблюдений 1 , ( 1 Точнее на число наблюдений минус единица. Таким образом, более точное выражение будет: Но, при больших n, обычно n—1 заменяют на n.), а потом извлечения квадратного корня из полученного частного, получим среднее квадратическое отклонение по формуле:

где: а — отдельное отклонение, n — число наблюдений.

На примере вполне уместного применения статистических методов биометрии к изучению коррелятивных связей между телосложением и формой психического заболевания, конституциональным психическим складом личности можно лишний раз убедиться в том, насколько бывает необходима проверка полученных методами вариационной статистики данных клинико-биологическим и генетическим методами анализа, прежде чем перенести эти данные в учение о наследственности человека. Установленные математическим методом положительные коррелятивные связи между указанными явлениями вызывают значительные сомнения при попытках перенести их на конкретный клинический материал, а вытекающие из них клинико-генетические предположения — в клиническую практику, хотя бы в разрезе структурно дифференциально-диагностических суждений, или же в практику медико-генетических консультаций.

В подтверждение сказанному мы позволим себе сослаться на авторитетное мнение основоположника генетического направления в русской и советской психиатрии Т. И. Юдина, который всегда придавал большое значение статистическим методам биометрической школы и являлся одним из самых активных проводников биометрических идей Пирсона в арсенал методов изучения наследственной патологии человека, в частности, в клиническую генетику. Т. И. Юдин указывал, что «все они (методы корреляций. — А. Г.) весьма интересны, так как выясняют предположительные отношения между различными особенностями», но все же «было бы ошибочно считать, что они что-либо решают (окончательно. — А. Г.) или вполне доказывают».

Математическая разработка клинико-генетических материалов обычными статистическими методами может быть уместна лишь в тех случаях, когда изменчивость «признака», resp. наследственной болезни, аномалии, относится к так называемому прерывистому типу, когда его можно в клинике более или менее уверенно диагностировать и противопоставить нормальному аллелю, «здоровью», и при этом на достаточно квалифицированном клиническом уровне группировать в условные фенотипические рамки, например, нозологические единицы. В конечном счете изучение типа изменчивости признака и целесообразный выбор наиболее показанного в данном случае статистического метода анализа преследует цель выяснения основного вопроса — формы наследования «признака».

В клинико-генетической практике приходится учитывать различные источники невольного искусственного отбора в процессе накопления клинических наблюдений. В основном это бывает связано со специфическими особенностями наследственной патологии человека, о чем будет сказано ниже. Эти источники ошибок в отборе материала для генетических исследований могут в свою очередь служить источником ошибочных статистических расчетов и заключений о генотипической сущности изучаемой болезни или аномалии.

Искусственный отбор имеет место, во-первых, потому, что в изучаемый материал попадают лишь те из патологически отягощенных семей, из которых хотя бы один член в качестве больного наследственной болезнью попадал в поле зрения врачей. Только в результате этого вся семья такого больного — пробанда — могла стать предметом изучения. В противном случае даже явно патологически отягощенная семья, в ближайшей генерации которой случайно не было ни одного больного, остается вне генетического изучения и обработки. Если бы речь шла о простой аутосомно-рецессивной форме болезни, то значительная часть потомства гетерозиготных родителей, при малодетности семьи, оказалась бы случайно фенотипически свободной от «признака» и таким образом искусственно повысился бы общий процент больных в тех семьях, которые изучались, исходя из наличия в них пробанда — больного.

Второй источник ошибок при накоплении материала — это отбор пробандов по интенсивности выраженности клинической картины болезни («признака»). Стертые, нерезко выраженные болезненные состояния часто неправильно диагностируются и не только не попадают в материал исследования, но упускаются при подсчетах гомозиготных носителей наряду с другими секундарными случаями психоза в изучаемой семье. Правда, в отдельных отягощенных семьях характер фенотипического (клинического) проявления «признака» у пробанда является типичным и для секундарпых случаев, гомозиготных носителей данного патологического задатка в семье. Но такие семьи — скорее исключение, чем правило.

Следует указать еще на несколько, если можно так выразиться, «частных» источников ошибок при отборе материала. При классовой структуре капиталистических общественных отношений продолжительность жизни и ранняя детская смертность бывают неодинаково представлены в различных классах буржуазного общества. При сравнительно низком показателе средней продолжительности жизни и более высоком проценте детской смертности в «низших» слоях населения обратные отношения наблюдаются в экономически обеспеченных классaх. Поэтому наследственный признак, преимущественно проявляющийся фенотипически в детском возрасте, в привилегированных слоях населения, где детская смертность значительно ниже, в процентном отношении будет существенно иным, чем в низших слоях буржуазного общества. Так же обстоит дело и в отношении наследственного задатка, проявляющегося клинически преимущественно в позднем возрасте.

Одно время в центре внимания врачей стоял вопрос о преимущественном заболевании наследственными болезнями первенцев в семье. Но и здесь таится источник ошибок при отборе. Известно, что в интеллигентных кругах населения типичными являются малодетные семьи, в то время как в сельских местностях семьи обычно отличаются многодетностью. Поэтому в малодетных семьях, где максимум имеются 2-3 детей, шансов, что больными окажутся первенцы, значительно больше, чем в многодетных семьях. И таким образом, процент больных первенцев в городском населении окажется в известной мере искусственно завышенным.

При выведении окончательных пропорциональных отношений больных к здоровым необходимо делать поправку и на возраст преимущественного проявления изучаемого наследственного признака. В зависимости от того, в каком возрасте чаще всего развивается данная наследственная аномалия, было бы ошибочно относить к генотипически «здоровым» всех тех небольных членов семьи, которые или не достигли еще этого «опасного возраста», или же находятся в его пределах.

Накопленный для статистического анализа клинико-статистический материал, как бы он ни был велик, все же составляет незначительную часть всего населения и может давать лишь весьма относительную возможность отразить общие генотипические закономерности в отношении изучаемого признака. Поэтому в целях наиболее доступного приближения к ним необходимо, с одной стороны, по возможности ослабить указанные источники ошибок при самом отборе материала путем внесения в расчеты соответствующих математических поправок, с другой — определить, как велика вероятность проникновения ошибок и в полученные, в результате статистических подсчетов, данные. Величина последних, само собой понятно, будет обратно пропорциональна обширности накопленного для статистической обработки материала.

Для внесения необходимых поправок был предложен статистиками-математиками ряд методов — «метод братьев и сестер» и «метод пробандов» Вайнберга и «априорный метод» Бернштейна. Все они рассчитаны на приложение к клинико-генетическому материалу, но наиболее оправдавшими себя на практике оказались только методы Вайнберга, каждый из которых имел в виду несколько различный клинико-генетический материал. На априорном методе Бернштейна, как мало пригодном для клинического материала и дающем большие отклонения, специально останавливаться не будем.

Все эти методы коррекции исходят из того положения, что человеческие семьи малодетны, и поэтому ожидать, чтобы в потомстве от гетерозиготных по патологическому рецессивному задатку родителей всегда в каждой такой семье появятся гомозиготные носители задатка — больные, не приходится. Такую возможность можно себе представить разве только в семьях сельских жителей прошлого, у которых бывало нередко по 8—10 человек детей; у горожан все потомство ограничивается обычно одним или двумя детьми. По теории вероятности, если взять 16 семей, у которых имелось 2 детей при гетерозиготных родителях, то в 9 из этих семей ни одного больного ребенка не окажется, в 3 семьях больным окажется первый из 2 детей, еще в 3 семьях второй по порядку рождения ребенок окажется больным, лишь в одной из 16 двухдетных семей больными будут оба потомка.

Из этих 16 семей в поле зрения врача могут оказаться только 7, в которых были больные дети; остальные 9 семей, в которых ни одного больного ребенка не было, останутся вне генетического учета. И вместо ожидаемого при простой рецессивной форме наследственности отношения числа больных к числу здоровых 1:3 здесь будем иметь отношение 8:6. Но если к этому числу (6) здоровых прибавить и 18 фенотипически свободных от патологического задатка детей в 9 «здоровых» семьях, то отношения больных и здоровых будут выглядеть совсем иначе: 8:24 (6+18), т. е. 1:3, как и следовало ожидать теоретически. Первое же отношение больных к здоровым — 8:6, когда в расчет принимались только 7 семей, в которых имелись больные дети, было более близко к отношению 1:1, чем 1:3, т. е. проявлялось отношение, характерное для доминантного типа наследования признака (рис. 37).

Семьи Число всех детей, Р Число больных детей, X Число всех братьев-сестер у больных детей, х (р-1) Число больных братьев-сестер у больных детей X (х—1)
1 6 3 15 6
2 8 1 7
3 6 2 10 2
4 9 3 24 6
5 9 1 8
6 5 2 8 2
7 6 2 10 2
8 4 2 6 2
9 1 1
Σp= 54 Σx=17 Σx(р—1)=88 Σx(x—1)=20
Рис. 38. Примерная таблица статистической обработки накопленного эмпирического материала по методу братьев и сестер Вайнберга.
Читайте также:  Анализ на пролактин у детей
Семьи Число всех детей, Р Число больных детей, х Число пробандов, У Число всех братьев-сестер пробандов, У(р-1) Число больных братьев-сестер пробандов, У (х-1)
1
2
3
4
Σp= Σx= Σу= Σу(р-1)= Σу(x-1)=
Σу(р-1) : Σу(x-1)
Рис. 39. Характер сводной таблицы накопленного эмпирического материала при статистической обработке по методу пробандов Вайнберга.

Подкрепляя свои рекомендации специальными математическими рассуждениями, на которых мы не имеем возможности специально остановиться, Вайнберг предложил во избежание могущих быть ошибок при подсчетах исходить при сопоставлении числа больных и здоровых не из отношения общего числа больных к общему числу здоровых в охваченных исследованием семьях, а из отношений больных братьев и сестер к здоровым братьям и сестрам. Если из указанных 16 семей, условно обозначенных буквами от А до Р, возьмем первую семью — А, в которой оба ребенка были больны и каждый из этих 2 больных имел по одному больному брату, resp. сестре, а в остальных 6 семьях — от Б до Ж, было по одному больному и каждый больной имел по одному здоровому брату или сестре, то, суммируя, получим, что в этих пораженных болезнью 7 семьях только 2 больных имели по одному больному брату или сестре, а остальные 6 больных ни одного больного брата или сестры не имели. И поэтому получаем здесь отношение 2:6 или 1:3, соответственно теоретически ожидаемому при браке двух гетерозиготных носителей рецессивного задатка, вместо отношения, которое мы имели при простом суммировании — 8:6.

Исходя из сказанного, Вайнберг для выяснения наиболее близкого к истине числа лиц, носителей патологического задатка, предлагал брать всех детей, носителей признака, и всех больных братьев и сестер у больных детей, а также число всех детей и число всех братьев и сестер больных детей. На приведенном на рис. 38 примере, суммируя полученные данные по всем детям, получим общее число всех детей (p)=54, число больных детей (в данном примере эпилептиков) — х = 17, число всех братьев и сестер у больных детей [х (р — 1)]=88, число больных братьев и сестер у больных детей [x(x—1)] = 20. Искомые отношения при таком подсчете Σх(х-1):Σх(р-1) будут: 20:88 1 ( 1 Или отношение 20 больных к 68 здоровым (88—20)), близкие к теоретически ожидаемой 1/4 части больных. При простом же подсчете получили бы отношение 17:54 2 ( 2 Или отношение 17 больных к 37 здоровым (54—17)), слишком высокое для простого рецессивного наследования. В своем руководстве по общей генетике Ю. А. Филипченко приводил и другой пример подсчетов отношений больных к здоровым при наследственной близорукости (из работы Т. К. Лепи на), когда обычные клинические наблюдения свидетельствовали скорее всего о простом рецессивном типе наследования близорукости, но простые подсчеты этого не подтверждали. Подсчеты по методу братьев и сестер Вайнберга, между тем, показали достоверность первого предположения о типе наследования.

В практике клинико-генетических исследований метод братьев и сестер применяется сравнительно редко, так как при этом методе необходимо располагать материалом большого числа обширных семейных таблиц, при непременном охвате обследованием всех братьев и сестер всех секундарных случаев заболевания в семье — и в основной ее части, и в привходящих боковых родственных линиях. Или же материал должен быть накоплен путем обследования всего населения определенной местности. Доступный исследователю в обычных условиях клинической или диспансерной работы материал может привести при пользовании методом братьев и сестер к случайным, ненадежным и даже ошибочным результатам. Более подходящим для клинико-генетических исследований в обычных условиях лечебных учреждений является второй из указанных двух методов Вайнберга — «метод пробандов». Советские невропатологи и психиатры поэтому предпочитают пользоваться больше всего этим методом.

Метод пробандов в отличие от метода братьев и сестер в своих математических расчетах принимает в соображение только братьев и сестер пробандов, оставляя в стороне все остальные секундарные случаи психоза в семье. Соответственно этому сводная таблица полученных данных принимает иной вид (рис. 39). В данном случае суммируется число всей серии братьев — сестер (р), затем число больных (х), а потом число всех братьев и сестер пробандов [у(р-1)] и число больных братьев и сестер пробандов [у (х-1)]. Отношение Σу(р-1):Σу(х-1) должно показать наиболее близкие к теоретически ожидаемым пропорциональные отношения больных к здоровым.

Положительная сторона метода пробандов заключается в том, что им можно пользоваться на материале любой мало-мальски полно обследованной семьи, когда, как это обычно и бывает в клинико-генетической практике, в большинстве случаев удается составлять семейные таблицы в узких пределах более или менее близких родственников пробанда. Такой материал как раз вполне пригоден для приложения метода пробандов. Так как этот метод рассчитан только на поколение пробандов во многих семьях с аналогичной наследственной отягощенностью, то объем и полнота обследования семьи в целом здесь существенного значения не имеют. Само собой разумеется, что чем меньше таких обследованных «поколений пробандов» и чем малолетнее каждое из них, тем менее приближенными к теоретически ожидаемым отношениям больных к здоровым окажутся полученные результаты. Показатель средней или случайной ошибки составит тогда значительную величину, и достоверность полученных результатов должна быть взята в этих случаях под серьезное сомнение.

При статистической обработке клинико-генетического материала ускользает из подсчетов известная часть потомства, например, от брака гетерозиготного носителя доминантного, патологического наследственного фактора со здоровым и генотипически свободным от этого задатка человеком. И вместо ожидаемых пропорциональных отношений больных к здоровым 1:1 получим, если не использовать методы Вайнберга, значительное превышение числа больных над здоровыми.

Математических поправок к числовым данным требуют и возрастные пределы фенотипической проявляемости патологического задатка, о чем попутно было упомянуто выше. В одних случаях мутантный патологический ген проявляется с рождения или в ранние периоды постнатальной жизни, в детстве, в других — в значительно более позднем, вплоть до пожилого возраста. Поэтому при выяснении пропорциональных отношений числа носителей «признака» — больных к числу свободных от него — здоровых следует учесть и это обстоятельство. Не следует относить к числу лиц, свободных от наследственного задатка, малолетних детей, далеко еще не достигших критического возраста для фенотипического проявления болезни (данной, конечно, формы). Причисление всех малолетних детей к свободным от патологического задатка лицам искусственно завысило бы число здоровых над больными. Это, понятно, может существенно исказить истинные генетические закономерности. Поэтому правильнее будет таких малолетних членов семьи совсем исключить из статистических подсчетов.

Но этого мало. Было бы, конечно, идеально, если бы в нашем распоряжении имелись твердо установленные данные о точных возрастных пределах проявления наследственных болезней и в отношении каждой из них в отдельности. Тогда соответственно этому можно было бы более или менее определенно установить возрастную границу «малолетности», индивидуальной для каждого мутантного патологического гена. Эмпирические клинические наблюдения показывают сравнительно значительную вообще возрастную амплитуду фенотипического развития наследственных болезней. Этот возрастной размах неодинаков не только для всех наследственных болезней и аномалий, но и для отдельных из них и даже для отдельных семей, в части случаев — в зависимости, по-видимому, от индивидуального генотипического фона патологически отягощенной семьи. Далее, требуется внесение статистических поправок и отнесение к числу свободных от «признака» лиц (в момент проведения обследования), хотя и здоровых, но находящихся в пределах наиболее опасного для развития болезни возраста. С большей уверенностью следует включать в число свободных от задатка здоровых членов семьи, перешедших этот «опасный возраст».

Одним из первых наиболее крупных немецких психиатров-генетиков, Рюдиным, к позору немецкой науки оказавшимся позже, в период фашистской диктатуры, в лагере воинствующих расистов и одним из инициаторов принудительной стерилизации «психически неполноценных», была предложена (еще в период его действительной исследовательской работы) тщательно разработанная формула поправки на возраст проявления признака. Она сводилась к следующему.

Из статистических подсчетов исключаются все малолетние, не достигшие критического для данной наследственной болезни возраста (например, для шизофрении — 16 лет), и полностью включаются все перешедшие «опасную» возрастную границу (для шизофрении — старше 40 лет). Лиц же, находящихся в «опасном возрасте», между 16 и 40 годами, включают только половину. Полученный результат будет служить исходным числовым показателем собранного материала, подлежащего дальнейшему статистическому анализу.
где: м — число больных; b — число всех наблюдений; а — число лиц, не достигших критического возраста; а 1 — число лиц, находящихся в пределах «опасного возраста».

Формула поправки на возраст начала заболевания, приведенная Рюдиным, имеет все же, как было указано, относительное значение не только для всех форм наследственной болезни, но и для отдельных из них. Выведенный из многочисленных эмпирических клинических наблюдений размах критического для развития данного заболевания возраста в отношении отдельных изученных больших семей показывает значительные отклонения. Наблюдающееся нередко внутрисемейное сходство клинической картины наследственной болезни и течения распространяется часто и на возраст начала развития болезни: в одних семьях — в более раннем возрасте против обычного срока, в других, наоборот, значительно позднее. Было бы, конечно, правильнее формулу математической поправки на возраст в отдельных случаях варьировать и применять дифференцированно, в зависимости от индивидуальных особенностей семьи. Но такое дифференцированное пользование формулой может иметь место только на материале весьма большой и детально разработанной семьи. Хотя и в этих случаях может возникнуть опасность возможности в какой-то мере искусственного отбора «густо» отягощенных семей. Нельзя к тому же исключать возможность и того, что, быть может, такая «густая» патологическая насыщенность семьи сама по себе зависит от каких-то иных моментов генотипического или паратипического характера и без учета этого обстоятельства мохкет в свою очередь явиться источником ошибок для генетических выводов по всему материалу.

Не вдаваясь в способы математического вычисления средней ошибки (m), что также не может входить в нашу компетенцию, мы ограничимся только приведением относящихся сюда формул. Одна из этих формул, исходящая из сравнения теоретически ожидаемых показателей с показателями, полученными в результате статистической обработки конкретного клинико-генетического материала, представляется в следующем виде:

где: q — теоретически ожидаемое число; n — общее число эмпирических наблюдений.

Если, допустим, например, что величина теоретически ожидаемого числа (q) равна 42,75 при общем числе наблюдений (n) 57, то величина средней ошибки будет:

Вторая формула определения средней ошибки дает ее в процентах:

где: р — число (в процентах) особей, имеющих искомый признак, и (100-р) процент не обнаруживающих признак особей.

Например, в статистически изучаемом материале о 195 братьев и сестер 51 человек имел признак (26,15%), были свободны от него — 144, т. е. 73,85%. Средняя ошибка получится следующей:

Принято считать статистически достоверными полученные эмпирические показатели, если разница между ними и теоретически ожидаемыми не превышает тройной средней ошибки.

В заключение этой главы нам хотелось бы привести замечание одного из крупнейших советских генетиков старшего поколения, учителей ведущих советских генетиков А. С. Серебровского, что «статистический метод и в руках биолога (мы добавили бы и медика-генетика. — А.Г.) оказывается мощным орудием анализа явлений. Но как всякое мощное орудие, он требует осторожного применения. Нужно уже достаточно глубоко понимать явления для того, чтобы спокойно доверять выводам, получаемым статистическим приемом, обработки, иначе рискуешь, перефразируя шутку Дербншайра, прийти к заключению, что черные овцы едят меньше белых, упустив из вида, что черных овец меньше, чем белых. Исследование Гальтоном наследственности роста у человека, вместе с установленным им законом этого наследования, является наилучшим memento mori для каждого биометрика «. биолог всегда должен оставаться прежде всего биологом и отнюдь не превращаться в математика. История статистических исследований в биологии показала, что только там, где это требование было соблюдено, где исследуемый материал наряду с анализом математическим подвергался интенсивному биологическому анализу — только там метод дал положительный результат. «.

Это замечание А. С. Серебровского имеет равное, если не еще большее значение и силу для врачей, разрабатывающих генетические проблемы в медицине (особенно в области наследственных нервно-психических заболеваний), ввиду указанных выше специфических особенностей относящегося сюда клинического материала как в отношении вариабильности и амплитуды клинических проявлений, так и интенсивности их выраженности. Зависит ли все это от самой внутренней сущности наследственного страдания, или же играет в этом роль генотипическая среда, ее отдельные компоненты: тормозящие, усиливающие или модифицирующие факторы — остается невыясненным; или же, быть может, следует обратить серьезное внимание больше на моменты паратипического происхождения. При, по всей вероятности, промежуточном типе наследования шизофренического задатка нередко бывает даже для опытнейшего психиатра-клинициста весьма затруднительно решить, имеется ли в данном конкретном случае процессуальное состояние (гомозиготная формула рецессивного мутантного гена, правда, быть может со стертой, атипичной картиной болезни) или же своеобразное наследственно-конституциональное психопатическое состояние (патологический мутантный ген в гетерозиготном состоянии).

Нам думается, что на материале не только нервно-психических заболеваний, но и других разделов клиники, вследствие именно сказанного, статистические исследования в крупных масштабах в состоянии только наметить общие схемы наследования патологических признаков человека, и следует дополнять их тщательным, максимально дифференцированным изучением отдельных небольших групп отягощенных семей. Здесь можно обнаружить кое-что общее для всех них, например, своеобразие передачи по наследству какой-нибудь генотипической особенности от отцов к сыновьям и от матерей дочерям или появление в одних семьях преимущественно тяжелых форм наследственного заболевания, а в других, наоборот, появление форм стертых, слабо клинически выраженных и т. д.

Только при таких, если можно так выразиться, «микрогрупповых» детальных исследованиях семей можно ближе подойти и к роли в фенотипическом проявлении основной наследственной аномалии «мелких» факторов генотипической среды, или, быть может, приобретенных аномалий, оказывающих влияние на функции наиболее интимных систем организма, и к роли более грубых, банальных вредностей внешней среды и в особенности социальной среды. В этом, думается нам, основной путь поисков возможности насыщения обще-статистических генетических схем конкретным клиническим содержанием.

Следует остановиться еще на двух моментах.

В литературе неоднократно привлекало к себе внимание кажущееся понижение возраста («омоложение») начала развития наследственного заболевания в нисходящих поколениях отягощенной семьи — явление так называемой антепозиции. Дальнейшее логическое развитие мысли в этом направлении неминуемо привело бы к утверждению о постепенном, из поколения в поколение, вырождении патологически отягощенной гемьи н в конце концов к окончательной гибели рода, т. е. к основному положению давно отвергнутого поступательным двйжением науки вперед учения Мореля о «прогрессивном вырождении невропатической семьи». Отдельные такие случаи могут наблюдаться и наблюдаются в клинике при изучении патологически отягощенных семей. Но они легко находят себе более близкое к жизни клиническое и теоретически более простое объяснение.

Обычно, при всех прочих равных условиях, дают потомство (в том числе и больное) те из психически больных, тяжесть течения болезни которых не столь значительна, чтобы оказаться отвергнутыми из жизни и даже на длительное время интернированными в закрытые лечебные учреждения. Факт наличия душевного заболевания у этих лиц настораживает их близких, и они с пристальным вниманием и тревогой следят за психическим благополучием подрастающего поколения — детьми этих больных и других членов семьи. И в случае развития у кого-нибудь из них психической болезни первые ее признаки нотируются ими значительно раньше, чем это имело место в прошлом, когда впервые заболел их больной родственник.

Следует отметить, что в то время как описание развития болезни больных-родителей или кого-нибудь из их поколения и выше дается в ретроспективном плане, и многие детали о начальных этапах развертывания пси-доза бывают стерты в памяти лиц, дающих врачу сведения, история болезни пробанда, составленная, так сказать, по свежей памяти, может изобиловать большими подробностями, в том числе и относительно первых, начальных проявлений болезни, почти на границе продромального периода.

Необходимо также указать, что, по всей вероятности, именно большие трудности проведения статистических исследований в области наследственных психических заболеваний, вследствие специфических трудностей материала, о чем было сказано выше, направили внимание психиатров-генетиков в другую сторону, в сторону установления эмпирических показателей вероятности заболевания наследственными болезнями в семьях пробандов — больных и в «среднем», здоровом населении. Работами, главным образом, немецких психиатров-генетиков было выяснено, что величина средней заболеваемости шизофренией для населения Германии тридцатых годов составляла (с некоторыми расхождениями по отдельным работам) 0,0085, эпилепсией — 0,0029 и маниакально-депрессивным психозом — 0,0041. Все эти данные, вместе взятые, показали также, что вообще вероятность заболевания той же формой психоза кровных родственников пробанда-больного тем выше, чем ближе степень кровного родства с ним. Так, например, вероятность заболевания шизофренией братьев и сестер пробанда-больного шизофренией составляет 0,049 — величину, во много раз превышающую показатель средней заболеваемости в популяции — 0,0085. Эта величина по мере отдаления кровного родства с пробандом прогрессивно уменьшается, пока не приближается вплотную показатель категории двоюродных племянников и племянниц к среднему для всей популяции показателю. На всех этих данных мы не имеем возможности в данном контексте остановиться. Следует только указать, что все эти показатели имеют ближайшее отношение и большое значение для продуманной дачи медико-генетических советов, потребность в которых у населения была и остается значительной.

Книга состоит из предисловия и 6 глав. В ней подробно излагаются основные элементы современной генетики, классические законы Менделя, касающиеся передачи признаков по наследству. Отдельно представлены данные по вопросу о значении близнецового метода в генетических исследованиях.

Автор подробно останавливается на генетических понятиях доминантности и рецессивности, передаче признаков сцепления с полом, на хромосомных аберрациях, генных мутациях и раскрывает на многочисленных примерах закономерность передачи наследственных болезней психики. Хорошо составленные рисунки облегчают освоение богатого и разностороннего фактического материала. Книга рассчитана на врачей психоневрологов и врачей других специальностей, интересующихся вопросами наследственности и наследственных болезней.

источник