Меню Рубрики

Коклюш у детей результат анализа

Многие из заболеваний детского возраста развиваются у детей только 1 раз за всю жизнь. К ним относятся ветрянка, корь. Особое место среди данных заболеваний занимает коклюш. Мало кто знает, как проводят анализ на коклюш и зачем он нужен.

Так запрограммировано природой, что дети в силу особенностей своего иммунитета болеют чаще, чем взрослые. В первую очередь это обусловлено состоянием их иммунной системы: отсутствие антител ко многим заболеваниям, за исключением тех (антител), что прошли через гематоплацентарный барьер и попали в организм ребенка от матери.

Коклюш — высококонтагиозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Это заболевание приходится на детский возраст; взрослые болеют им очень редко (частота встречаемости среди всех заболевших у взрослых не составляет и 0,5 процента).

Возбудитель коклюша у детей — бактерия Борде-Жангу (относится к семейству бордетелл Bordetella pertussis). Является грамотрицательной коккобациллой. Попадает в организм через верхние дыхательные пути (при вдыхании аэрозоля, содержащего микроорганизмы). Попадая в носоглотку, микроорганизм начинает вырабатывать свой основной антиген — коклюшный токсин, на который и вырабатывается иммунный ответ. Непосредственное повреждающее влияние оказывают цитолизин и фимбрии. Каждый из антигенов специфичен и отвечает за определенные функции (лизис эпителиоцитов, адгезия и т.д.).

Бактерия поражает преимущественно дыхательные пути и в крови выделяется крайне редко. Если удалось высеять бактерию из взятого анализа, то стоит готовиться к худшему.

Типичная картина заболевания состоит из синдромов:

  • лихорадочного (повышение температуры выше 38°C);
  • поражения дыхательного тракта (интенсивный кашель, который сложно спутать с другими респираторными заболеваниями);
  • интоксикационного (слабость, тошнота, недомогание), неврологического (нарушение сна на фоне интенсивного кашля).

Часто из-за того, что ребенок сильно и долго кашляет, возможно появление небольших ранок или надрывов в области углов рта, на уздечке нижней губы. Наличие данных признаков косвенно позволяет поставить диагноз коклюша.

Ребенок становится заразным уже с первого дня развития заболевания. Обычно заражение происходит при контакте с другими детьми. Передача возбудителя часто наблюдается в тесных детских коллективах (сады, школы), в результате чего наблюдается массовость заражения.

Своевременная диагностика заболевания должна складываться из наличия типичной картины заболевания, данных анамнеза (контакт с кашляющим ребенком) и изменения лабораторных показателей. Наиболее интересующими являются носовая слизь и мазки из носо- и ротоглотки и кровь.

Как и большинство бактериальных заболеваний, коклюш диагностируется по изменениям анализов при обнаружении бактерии в исследуемом материале. Чаще всего диагноз выставляется при исследовании мазков из носовой полости и ротоглотки, при вырастании колонии бактерий на питательной среде. В кровь же сама бактерия проникает довольно редко (обычно ее попадание в общий кровоток, где кровь стерильна, грозит развитием сепсиса).

Как же можно при помощи крови определить наличие в организме бордетеллы?

В первую очередь для определения того, имеется ли в организме та или иная инфекция, следует сделать общий анализ крови. Процедура несложная и может проводиться на любом уровне оказания медицинской помощи.

В данном анализе выявляют количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина) в единице объема крови. Так как коклюш заболевание бактериальное, то как и у всех подобных инфекций в крови обнаруживается увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз) с увеличением в лейкоцитарной формуле количества нейтрофилов (определенных клеток, отвечающих за антибактериальный иммунитет). Другие компоненты анализа изменяются редко.

Более специфичным методом является серодиагностика. Принцип ее основан на определении в сыворотке крови антител, свидетельствующих о протекании инфекционного процесса, о наличии перенесенного и поствакцинального иммунитета.

Наиболее часто проводимым методом является реакция агглютинации. Метод зарекомендовал себя уже давно, используется более 50 лет. Данная методика позволяет выявить антитела, образованные к антигенам возбудителя, находящегося в первой фазе развития заболевания. Однако, имеет данная реакция и свои недостатки — она не обладает специфичностью конкретно к бактерии коклюша. Несомненным минусом ее является и то, что до сих пор не создано единой методики проведения данной реакции, из-за чего результаты могут интерпретироваться по-разному.

Суть реакции такова: полистироловый латекс наполняют компонентами коклюшной палочки. Исследуемую сыворотку крови (обычно разведенную в два раза) добавляют к сенсибилизированному латексу. После последующего окрашивания судят о наличии в сыворотке антител к данному возбудителю.

Реакция довольно проста и не требует массивных затрат. Однако из-за того, что в ней используются антигены клеток возбудителя, находящиеся в стадии распада, нередко реакция дает ложноположительные результаты.

Более трудоемким методом диагностики является реакция нейтрализации. Принцип реакции основан на количественном определении вырабатываемых к коклюшному токсину антител путем оценки состояния исследуемой ткани (чаще всего реакцию проводят на специальном субстрате — клетках яичников китайских хомяков). На основании того, как изменились клетки субстрата, судят о количестве нейтрализующих антител.

Метод высокоспецифичен и позволяет определять даже самые малые концентрации антител. Минусом реакции является ее трудоемкость и сложность проведения.

С 1980 года для диагностики заболевания используется иммуноферментный анализ (ИФА). Данная реакция является более специфичной, чем реакция агглютинации, и позволяет получить более точные и достоверные результаты (в определенных условиях).

Методика заключается в следующем: для проведения реакции можно использовать как непосредственно бактерии и бактериальные комплексы, так и компоненты их клеток, однако, при этом возрастает риск развития перекрестных реакций между антигенами коклюшной палочки и антигенами других грамотрицательных бактерий.

В среду или раствор, содержащий бактерии или их антигены, добавляли сыворотку, которую требовалось исследовать на наличие антител к возбудителю. Кроме того, в раствор добавляли специальные флуоресцеин-содержащие ферменты, которые оседали на образованном комплексе антиген-антитело, и в результате исследования делали данные комплексы видимыми под микроскопом (реакция флуоресценции).

При сравнении полученных результатов было видно, что наиболее точные результаты были достигнуты при определении антител к коклюшному токсину, ФГА и комплекса (ФГА, пертактин и КТ).

Данная методика оправдывает себя при определении антител на 4 неделе развития заболевания. До этого в крови антител мало (преобладают среди них иммуноглобулины класса М).

На более ранних этапах развития заболевания серологические методы не особо эффективны и уступают по результативности бактериоскопии, ПЦР и посевам на питательные среды.

Вышеуказанные серологические методы начинают проводиться уже с 4 недели развития заболевания. Диагноз коклюша считается обоснованным при наличии титра антител не ниже 1:80.

Следует помнить, что у детей картина крови может иногда отличаться от классических проявлений коклюша.

Довольно часто наблюдается развитие иммунодефицита примерно на 2-3 неделе развития заболевания. Высок риск присоединения оппортунистической инфекции, из-за чего первичная диагностика коклюша может замедляться, скрываться за клиникой вторичного заболевания. Кроме того, присоединение другой инфекции может вызвать осложнения, из-за которых сам коклюш будет отодвинут на второй план, и лечение будет назначено несвоевременно.

В некоторых случаях может наблюдаться следующий парадокс — казалось бы, заболевание было пролечено и все клинические признаки ушли, однако картина крови остается все той же (нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ). Подобная картина может наблюдаться у ослабленных детей с имеющимся иммунодефицитом за счет более длительного персистирования антигенов бактерии Борде-Жангу в организме и замедленной их элиминации.

Как показывает практика, прививка против коклюша не всегда эффективна. Об этом свидетельствует тот факт, что риск заболеть коклюшем остается и у привитых детей (хотя они заболевают примерно в 6 раз реже, чем непривитые), и у взрослых (у них клиническая картина более стерта и заболевание может протекать под видом ОРВИ).

Обычно привитые дети заболевают в результате недостаточной выработки иммунитетом необходимых антител (в данном случае необходима пункция или трепанобиопсия костного мозга для диагностики хронических заболеваний крови). В результате этого риск заболевания у привитых детей возрастает спустя 3-4 года после перенесенной прививки.

При этом у привитых детей часто наблюдается картина относительного лейкоцитоза. В отношении выработки антител применим термин «бустер-эффект» — интенсивная выработка иммуноглобулинов уже на второй неделе развития заболевания.

Как было сказано выше, высевание бактерии из мазка крови крайне неблагоприятно. Это означает, что бактерия уже не развивается в виде локального заболевания, а вышла на системный уровень. Это грозит массивным размножением микроорганизма (кровь является прекрасной средой для развития любого микроорганизма, а в отношении бордетеллы — среда, содержащая кровь, является единственной, на которой бактерия растет).

В результате разноса микроорганизма по органам развивается синдром диссеминации, лечение которого крайне сложное и чаще всего не заканчивается успешно. В данном случае, если во время посева крови удалось высеять бактерию, пациент должен экстренно быть доставлен в отделение реанимации для проведения соответствующего лечения (существует угроза жизни).

Иногда результаты анализов могут быть ложноположительными. Это наблюдается в результате персистирования в организме антигенов бактерии (после перенесенного коклюша). Реже наблюдается ситуация перекрестной реакции антигенов, когда при наличии другого граммотрицательного микроорганизма проведение тестов на антитела к коклюшу дают положительный результат. В данном случае единственным методом диагностики является ПЦР для установления типа генетического материала, вызвавшего подобную реакцию микроорганизма.

Если все же был коклюш у детей, при правильной диагностике и своевременном лечении картина крови должна нормализоваться. В пределах нормы считается состояние, при котором лейкоцитоз может наблюдаться некоторое время (обычно до полутора недель) после перенесенного заболевания. После этого в крови появляются специфические иммуноглобулины класса G, которые отвечают за развитие постоянного, пожизненного иммунитета против коклюша. Выявление данных антител проводится серологическими методами.

Несмотря на то что коклюш является заболеванием преимущественно детского возраста, знать о том, как оно проявляется, должен каждый человек. Не существует стопроцентной гарантии того, что заболевание не разовьется даже у привитого или перенесшего его человека. Именно поэтому крайне важно знать о том, как может проявиться заболевание, где и каким образом диагностировать его развитие.

источник

Коклюш – заболевание, которое возникает по причине проникновения в организм возбудителя инфекции бактериального характера воздушно-капельным способом.

Что может показать анализ на коклюш? У детей, заболевших коклюшем, в крови повышается уровень лейкоцитов (2-7х10 9 /л), а в лейкоцитарной формуле присутствуют преимущественно лимфоциты. По мере осложнения заболевания уровень лейкоцитов увеличивается. У детей с ослабленным иммунитетом, привитых и тех, у которых имеются невыраженные формы коклюша, колебаний в анализе не наблюдается. Скорость оседания эритроцитов имеет средние или слегка заниженные показатели. Отклонения в картине крови наблюдаются лишь в катаральной стадии болезни.

Какую симптоматику имеет коклюш? Как протекает это заболевание? На начальном этапе болезнь у детей развивается без каких-либо специфических проявлений. Температура тела может подниматься до 38 градусов, наблюдается насморк, редкий и сухой кашель. В этот период заболевания коклюш больше всего опасен для окружающих людей. В общем, симптоматика схожа с острым респираторным заболеванием. Коклюшная палочка в это время размножается максимально активно, при этом она выделяет токсин.

На следующем этапе болезни, который возникает спустя 2 недели, состояние ребенка становится значительно хуже. Появляется особый спазматический кашель. Каждому такому толчку кашля сопутствуют свист и глубокий вдох. При таком кашле ребенок может сильно высовывать язык, повреждая его. Лицо и область шеи могут посинеть, иногда наблюдаются остановки дыхания. По окончании приступа выделяется мокрота, а иногда и рвотные массы. Исходя из сложности заболевания, количество приступов может доходить до 50 в день.

Через 20-30 дней болезнь трансформируется в следующую стадию. Спазматический кашель сменяется кашлем обычным. Самочувствие ребенка становится значительно лучше, температура понижается и возвращается аппетит. Продолжается такая стадия до 3-х недель.

Как проявляется у взрослых коклюш? Как протекает это неприятное заболевание? Симптоматика у взрослых схожа с детской, с разницей лишь в том, что отсутствуют какие-либо границы между стадиями болезни. При этом кашель очень выражен, морящий, увеличивающийся к ночи.

Инкубационное и предсудорожное время сокращено до 1-2 дней, а время судорожного кашля увеличивается до 6-8 недель.

У новорожденных детей, вместо обычных приступов кашля, наблюдаются эквивалентные симптомы: чихание, необоснованный плач, крики. Диагностируются геморрагические нарушения: кровотечения в ЦНС, иногда – в наружную плотную оболочку глаза и кожные покровы. Состояние больных во время между периодами ухудшено: у детей наблюдается упадок сил, теряются навыки, которые были выработаны до процесса заболевания. Нередко появляются особые обострения, которые иногда могут носить опасный для жизни характер, среди них: апноэ, отклонения от нормального кровотока мозга. Перебои в дыхании, вплоть до временной остановки, могут проявляться и без приступов кашля, например во время сна, или после приема пищи. Среди неспецифичных обострений чаще всего диагностируют пневмонии. Отмечаются смертельные исходы.

У детей, которые привиты от коклюша, есть шанс заболеть по причине слабого иммунитета или ухудшения его напряженности. В большинстве случаев диагностируются простые и средней тяжести формы болезни, тяжелые не свойственны. Особые осложнения возникают очень редко, и при этом они не несут угрозы для жизни, поэтому летальные случаи не встречаются. Большей частью встречаются нетипичные типы коклюша. До 2-х недель увеличиваются инкубационный и предсудорожный периоды, а цикл спазматического кашля уменьшается до 2-х недель.

Какой анализ на коклюш необходимо сдать? Для того чтобы обнаружить возможные обострения, делается общий анализ мочи и биохимический анализ крови. В случае нормального течения заболевания они не меняются.

Общий анализ мокроты делает возможным исключить бронхиальную астму, туберкулез и грипп. При коклюше мокрота слизистая, при появлении сопутствующей пневмонии она превращается в слизисто-гнойную или гнойную.

Большую пользу врачу при определении диагноза, особенно на начальных этапах заболевания, дает бактериологический способ анализирования – культивирование микроорганизмов на питательных средах. Продолжительное время для определения бактерии коклюша практиковали метод «кашлевых пластинок», рекомендованный Мауритценом. В момент очередного приступа кашля на дистанции 5-8 см от ребенка располагают открытую чашку Петри с питательной средой. Микроскопичные капли слизи, в которых находится бактерия коклюша, вылетая изо рта, оседают на ней. Спустя 2-4 дня, исходя из выращенной культуры, ставится диагноз. У этого типа диагностирования существует один изъян – он практически не действенен у маленьких детей, которые недостаточно хорошо кашляют, а также у которых кашель отсутствует.

Существует относительно недавний метод нахождения причины возникновения коклюша – посев бактерий из носоглотки и из-под языка. Такой метод диагностирования считается наиболее эффективным, но спустя 4-5 недель после возникновения болезни осуществлять его нет смысла, потому что возбудителя не получается выделить. Преждевременное употребление антибиотиков тоже уменьшает шансы выделить бордетеллы коклюша.

Главным симптомом коклюша считаются острые приступы удушливого кашля, который иногда сопровождается рвотой, в особо тяжких случаях такой приступ довольно легко вызвать, например, в момент взятия образца на исследование. В такие моменты мамам нужно быть готовыми, что, возможно, ребенку понадобится помощь.

Подготовительный процесс заключается в том, что сдавать мазок на анализ эффективнее всего в раннее время, потому что за ночь образуются большие объемы слизи, в которых находится огромная концентрация микроорганизмов. Лучше всего сдавать анализ на коклюш до завтрака и при этом не проводить чистку зубов. В противном случае большая доля мокроты будет утрачена.

Анализ осуществляется совместно с результатами установления антител иных классов (IgM, IgA)

Bordetella pertussis (бактерия Борде-Жангу)

Отрицательно или положительно

Отрицательно или положительно

Говорит о наличии инфекции

Отрицательно или положительно

Говорит о присутствии в недавнем времени инфекции

Говорит о недавней или минувшей инфекции, или об осуществляемой ранее иммунизации

Где сдать анализы на коклюш? Такой вид исследования осуществляют в клинических лабораториях и диагностических центрах. Обычно они существуют по месту жительства. Нужное исследование и место его проведения определяется врачом.

Тип анализов на коклюш определяется исходя из симптомов, хода болезни и возрастных категорий больных.

Кровь на коклюш врачи просят сдать в первую очередь, так как этот тип анализов несет в себе много информации.

  • легочная эмфизема;
  • эмфизема средостения и подкожных клеток;
  • ателектазы;
  • коклюшная пневмония;
  • перебои в дыхательной частоте (приостановки дыхания – апноэ до 30 секунд, остановки – апноэ свыше 30 секунд);
  • ухудшение кровотока в мозге;
  • кровоизлияния (из носа, задней области глотки, бронхов, внешнего слухового пути; в кожу и слизистые, склеру и сетчатку глаз, головной и спинной мозг);
  • возникновение пупочной или паховой грыжи;
  • выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
  • повреждение барабанной перепонки и диафрагмы.

К простым самым распространенным осложнениям, возникающим вследствие накопления второстепенной бактериальной флоры, относятся:

Процесс лечения проводится лишь стационарно. Новорожденных детей стараются помещать в тихую малоосвещенную комнату, чтобы минимизировать факторы раздражения, так как они могут спровоцировать обострение в виде приступа кашля. Детям постарше с простыми формами заболевания постельный режим необязателен.

Читайте также:  Смерть базаров и дети анализ

Особое внимание уделяют питанию, проводя кормление частыми небольшими порциями. Новорожденным детям необходимо своевременно откачивать из глотки слизь. Для детей постарше широко практикуется кислородный метод лечения.

Антибиотики используют для детей в раннем возрасте с различными тяжелыми формами заболевания. На катаральной стадии предпочитается применение «Эритромицина».

Часто используется специфический гамма-глобулин от коклюша, вводимый внутримышечно по 3 мл каждый день на протяжении 3 дней.

Редко используются седативные препараты от кашля, к ним подходят с особой осторожностью, так как эффективность таких препаратов считается сомнительной. Нужно не допускать применение таких средств, как горчичники и банки, которые могут провоцировать приступы кашля.

Расписание вакцинаций устанавливается государственным календарем прививок. Активация иммунитета от коклюша при помощи АКДС («Тетракок», «Инфанрикс») – осуществляется в 3, 4 и в 5 месяцев. После этого повторная прививка от коклюша проводится в 18 месяцев.

Инъекция АКДС производится в мышцу, детям до 1,5 лет – в переднюю внешнюю часть бедра, а детям старше этого возраста – в дельтовидную мышцу. Вслед за введением таких препаратов, чаще, из-за инъекций цельноклеточных вакцин, в период первых 3 дней, у ребенка может проявиться защитная реакция на вакцину, как местная, так и общая. В 8-9 случаев из 10 такой процесс может наблюдаться уже спустя несколько часов после инъекции. Такие реакции считаются нормальным естественным проявлением, и не считаются осложнениями.

Заболевшие коклюшем должны быть непременно изолированы на 25 дней с момента инфицирования, при этом лечение должно быть рациональным и направленным строго на устранение причин появления заболевания.

Как на привитых, так и на не привитых контактных детей накладывается карантин длительностью 2 недели от начала изоляции больного. Время посещения детей строго ограничивается, изменяются расписания занятий и прогулок.

Чтобы выявить коклюш на ранней стадии, в зоне коклюша осуществляют каждодневные медицинские осмотры детей и взрослых и единоразовое бактериальное обследование.

Как избежать такого заболевания, как коклюш? Иммунитет должен быть сильным, нужно постоянно его укреплять, тогда удастся избежать многих заболеваний, не только коклюша. Ну и естественно, не забываем о вакцинации.

Для того чтобы найти и устранить место поражения коклюшем, для всех контактных детей и взрослых рекомендуют прием «Эритромицина», «Рулида» или «Сумамеда» на протяжении одной недели в нужной возрастной дозировке.

Контактным новорожденным детям до 1-го года и не привитым (до 2-х лет) предлагается вводить донорский иммуноглобулин – 2-4 дозы (по 1-2 дозы через день).

источник

Анализы на коклюш у детей проводятся с целью подтверждения присутствия в организме бактерий Bordetellapertussis, вызывающих заболевание. Коклюш считается опасной болезнью. На первых порах симптомы аналогичны ОРВИ, но примерно через неделю состояние обостряется. Появляется тяжелый приступообразный кашель, который сложно вылечить. Для точной диагностики разработано несколько методов, каждый из которых по-своему информативен.

Для диагностики коклюша недостаточно видеть клиническую картину. Подтверждают диагноз с помощью ряда исследований:

  • Анализ крови на коклюш;
  • Серологический (ИФА);
  • Мазок из носоглотки;
  • Молекулярно-генетический тест (ПЦР).

Обычно детям не назначаются сразу все исследования. Врач решает, какие анализы сдавать, исходя из симптоматики, времени появления признаков болезни, возраста ребенка и других факторов.

Общий анализ крови помогает определить состав плазмы, обнаружить признаки воспалительной реакции, предоставляет неспецифическую информацию о заболевании у ребенка. ОАК назначают при любой затянувшейся или остро протекающей простуде.

Забор крови производится на голодный желудок, предпочтительно утром. Собранный образец анализируется вручную или с помощью гемоанализатора. Когда в результате обработки анализа обнаруживаются признаки коклюша, дополнительно проводится ручное исследование. Срок получения результатов – 1 день без учета дня сбора анализа.

Обнаружить коклюш позволяет посев отделяемого из носоглотки у ребенка. Параллельно мазок исследуется на клеточный состав. Результаты анализа на коклюш достоверны, если исследование проводят не позже 3-х недель от появления первых симптомов. Оптимальным временем для анализа считается первая неделя болезни. Выполнение бакпосева требует определенной подготовки.

Не следует перед сдачей материала:

  • Кушать, пить в среднем за 2,5 часа до времени проведения посева;
  • Чистить зубы, полоскать рот, горло;
  • Интенсивно высмаркиваться;
  • Закапывать в нос капли, пить антибиотики.

Процедура включает забор отделяемого из горла, носа при помощи тупфера – стерильного тампона на палочке. Отдельный тампон вводят в носовые проходы, вторым тупфером проводят по миндалинам, задней поверхности глотки. Рекомендуется сдавать анализ дважды – через 1 день или 2 дня подряд.

В качестве альтернативы забор материала осуществляют на «кашлевую пластинку». Слизь попадает на нее, когда ребенок кашляет или чихает.

После взятия материала, тупферы помещают в специальные пробирки со средой, в которых жизнедеятельность патологических организмов будет поддерживаться искусственно. На протяжении нескольких дней наблюдают за ростом микроорганизмов.

Анализ производится с учетом скорости роста и распространения бактерий коклюша, ферментативной активности. Для уточнения клеточного состава проводится забор материала на предметное стекло. В дальнейшем его окрашивают, рассматривают под микроскопом и описывают.

Предварительные результаты доступны в течение 5-ти дней, окончательные – не позднее, чем через неделю.

Достоверность результатов полимеразной цепной реакции при диагностике коклюша составляет 100%, если анализ проводится не позднее месяца от обнаружения симптомов. За 2-3 часа до проведения исследования нельзя кушать, пить, чистить зубы. Перед забором отделяемого можно прополоскать рот теплой кипяченой водой.

Образец материала берут из носоглотки тупфером, помещают в амплификатор, куда добавляют ферменты или праймеры, ведущие к копированию ДНК бактерии. Детектор, которым оборудован амплификатор, позволяет точно генетические цепи, присущие возбудителю коклюша. Результаты обычно готовы в течение 2-х дней.

Исследование назначается спустя 2-3 недели от момента первых симптомов заболевания, когда бакпосев уже не информативен. При подготовке к исследованию нельзя пить, кушать, за 12 часов детям не рекомендуется испытывать физическую нагрузку. Анализ рекомендуется сдавать дважды, с перерывом от 10 до 14 дней.

В ходе исследования сыворотку крови помещают в специальные ячейки с антигенами к бактерии – возбудителю коклюша и паракоклюша, затем смешивают с помеченными ферментами иммуноглобулинами. Происходит расщепление, в результате которого смесь приобретает определенный цвет. Интенсивность окраски свидетельствует о количественном составе антител. Подсчет точного числа определяется фотометрическими анализаторами. Срок готовности результатов – до 8 дней.

Общий анализ не показывает присутствие коклюша в организме ребенка. Однако при коклюше отмечается снижение количества лейкоцитов и повышение лимфоцитов. Показатели СОЭ не повышены. При атипичной форме результаты могут быть в норме. Более специфичными анализами являются бакпосев, ПЦР и ИФА.

Достоверность результатов бакпосева зависит от срока сдачи анализа. На первой неделе точность составляет порядка 90%, через 3 недели после появления симптомов не превышает 20%. Диагноз ставят на основе обнаружения в материале колоний бактерий и подтверждения факта их роста.

Точность результатов, полученных при сдаче серологического анализа крови на коклюш у детей, оценивается приблизительно в 70%, а специфичность составляет 100%.

В процессе исследования проверяется наличие антител трех групп:

  • IgG говорит о пройденной иммунизации или о том, что ребенок болел коклюшем;
  • IgM указывает на острую фазу болезни либо недавно проведенной вакцинации;
  • IgA свидетельствует о том, что малыш болеет коклюшем на день проведения исследования.

Показатели оцениваются качественно и количественно. В первом случае результат фиксируется как положительный, отрицательный, сомнительный. Количественные границы нормы определяются каждой лабораторией отдельно.

Норма анализа на коклюш у ребенка:

Превышение указанных показателей – положительный результат, означает, что ребенок болен коклюшем.

Точность результатов ПЦР – 90%. Расшифровка анализа на коклюш свидетельствует о присутствии бактерии (положительный результат) или ее отсутствии (отрицательный). Анализ считается наиболее специфичным.

Для каждого анализа предусмотрена своя процедура забора материала:

  • Для ОАК у ребенка берут капиллярную и венозную кровь;
  • ИФА проводится на основе венозной;
  • При проведении бакпосева и ПЦР используют отделяемое из носа и горла.

Исследования проводятся в частных и государственных лабораториях по назначению врача.

Медицинская лаборатория Гемотест, центры которой расположены в 65 городах России, выполняет различные анализы, направленные на обнаружение коклюша. Здесь поводят несколько видов исследований.

Антитела Возраст, лет Показатель нормы, МЕ/ мл
Наименование Цена, руб
Клинический анализ, включая лейкоформулу, СОЭ 670
Посев 1.000
IgG 820
IgA 830
IgM 820
Исследование мокроты 440

Ряд анализов, позволяющих обнаружить бактерии, вызывающие коклюш, можно сдать в клиниках Инвитро, расположенных во многих населенных пунктах России. Цены, действующие на текущий момент, указаны в таблице:

Наименование Цена, руб
ОАК, включая лейкоцитарную формулу, СОЭ, ручной анализ мазка 1.020
ОАК, в том числе лейкоцитарная формула, СОЭ 720
Бакпосев 1.415
IgG 825
IgA 825
IgM 825

Дополнительно оплачивается 199 руб. за забор крови из вены.

источник

Коклюш – острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, вызываемая коклюшным микробом и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Возбудитель коклюша – Bordetella pertussis – грамотрицательная коккобацилла, относится к роду Bordetella. Помимо B. pertussis респираторные инфекции у людей могут вызывать B.parapertussis и B.bronchiseptica.

B.parapertussis вызывает паракоклюш – заболевание, подобное коклюшу, но с более легким течением. Перекрестный иммунитет в отношении коклюша и паракоклюша отсутствует. B.bronchiseptica вызывает бронхисептикоз (бордетеллез), протекающий как ОРВИ, возникающий при контакте с инфицированным животным, у людей с ослабленной иммунной системой может вызывать пневмонию. Выделяют типичные (кашель имеет приступообразный характер) и атипичные (отсутствует спастический кашель) формы коклюша. В течении типичных форм коклюша различают 4 периода: инкубационный (в среднем 14 дней), катаральный (1–2 недели), период спазматического кашля (4–6 недель) и период разрешения. Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести заболевания, оцениваемой по: длительности катарального периода, частоте приступов кашля, наличию цианоза лица при кашле, гипоксии вне приступов кашля, степени нарушения работы сердечно-сосудистой системы, наличию и степени выраженности энцефалических расстройств. Диагноз коклюша считается подтвержденным, если имеется соответствие клиническому стандартному определению случая коклюша, лабораторное подтверждение и/или имеется эпидемиологическая связь с лабораторно подтвержденным случаем. Возможно сочетанное инфицирование с другими возбудителями ОРЗ, что отягощает течение болезни.

Показания к обследованию. Диагностика: больные с подозрением на коклюш и паракоклюш (в соответствии со стандартным определением случая*), а также длительно (5–7 дней и более) кашляющих, независимо от указаний на контакт с больными.

По эпидемическим показаниям: дети и взрослые в детских учреждениях, родильных отделениях и детских больницах, в которых были выявлены больные коклюшем.

  • Острые бронхиты, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, вирусными возбудителями респираторных инфекций;
  • аспирация инородного тела;
  • муковисцидоз;
  • лимфогранулематоз.

Материал для исследований

  • Заднеглоточный мазок – культуральное исследование;
  • носоглоточный мазок – культуральное исследование;
  • мазки со слизистой носоглотки и ротоглотки – выявление ДНК микроорганизмов;
  • гортанно-глоточные смывы – обнаружение АГ;
  • сыворотка крови – обнаружение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение чистой культуры бордетелл и определение их видовой принадлежности; выявление ДНК B.pertussis, B.parapertussis, B.Bronchiseptica методом ПЦР, выявление АГ B. pertussis в гортанно-глоточных смывах с использованием РНИФ; обнаружение специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. При выявлении бордетелл выполняют выделение чистой культуры микроорганизмов и определение их видовой принадлежности методами микроскопии, постановкой РА с видоспецифическими сыворотками, проведением биохимических тестов и оценкой подвижности микроба. Культуральный метод характеризуются большой продолжительностью исследования, его диагностическая чувствительность не превышает 10–20%; аналитические характеристики во многом зависят от качества используемых сред (добавление крови животных является обязательным условием) и реагентов для иммунологических и биохимических идентификационных тестов.

Обнаружение ДНК методом ПЦР наиболее эффективно и востребовано для ранней диагностики, наибольшими диагностическими возможностями обладают методики, позволяющие обнаруживать и дифференцировать значимые для человека виды Bordetella с чувствительностью 5 x 10 2 – 1 x 10 3 ГЭ/мл исследуемого материала со специфичностью 100%.

Выявление АТ позволяет диагностировать коклюш на поздних сроках. Обнаружение специфических АТ проводят с использованием: РА для диагностики коклюша и паракоклюша, ИФА для обнаружения АТ (Ig M, A, G) к различным антигенам B.pertussis и B.parapertussis. Выявление специфических IgА методом РНИФ практически не используется по причине отсутствия стандартизации; чувствительность анализа, по данным авторов метода, варьирует в широком диапазоне от 10 3 до 10 5 микробных клеток в 1 мл, при этом положительные результаты исследования можно учитывать только при наличии типичной симптоматики коклюша.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Культуральное исследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (1–2 недели болезни); в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается. Оптимальное время для обнаружения ДНК методом ПЦР – до 3-х недель от начала заболевания. Определение АТ целесообразно с 3-й по 6-ю недели от начала заболевания, далее титры АТ начинают снижаться. У детей до 6 лет, вакцинированных против коклюша, можно использовать только пробы крови, взятые в динамике (парные сыворотки), причем первый раз кровь берется не ранее чем через 3 недели от начала заболевания, повторно – спустя 2 недели.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Диагноз коклюша считается лабораторно подтвержденным в случае выделения культуры B.pertussis; обнаружения специфического фрагмента генома B.pertussis методом ПЦР; выраженной сероконверсии (увеличение в 4 и более раз уровня специфических IgG и/или IgA в парных сыворотках, или обнаружении у не привитого пациента специфических IgM). Диагностическим титром реакции агглютинации у не привитых и не болевших детей считают разведение 1:80. Необходимо учитывать, что у детей в возрасте до 3 месяцев могут присутствовать материнские АТ, но, как правило, в низких титрах. Диагноз коклюш, вызванный B.parapertussis, ставится в случае выделения культуры B.parapertussis или обнаружения специфического фрагмента генома B.parapertussis методом ПЦР, или при обнаружении АТ методом РА в титре не менее 1:80. Заболевание, вызванное B.bronchiseptica, диагностируется при выделении культуры или обнаружения специфического фрагмента генома методом ПЦР.

* Стандартное определение случая заболевания коклюшем – острое заболевание, характеризующееся: сухим кашлем с постепенным его усилением и приобретением характера приступообразного спазматического на 2-3 неделе заболевания, особенно в ночное время суток или после физической и эмоциональной нагрузки; явлениями апноэ, гиперемией лица, цианозом, слезотечением, рвотой, лейко- и лимфоцитозом в периферической крови, развитием «коклюшного легкого», жестким дыханием, отделением вязкой мокроты; незначительным повышением температуры.

источник

В современной медицине анализ на коклюш и паракоклюш играют непосредственную роль в определении диагноза и назначении терапевтических мероприятий. Всего существует несколько объективных исследований, в числе которых общие анализы крови и мочи, ПЦР и иммунологические методы диагностики.

Этот анализ характерен для детского возраста. Хотя взрослые тоже подвержены этим заболеваниям.

Коклюш и паракоклюш имеют возбудителя из одного вида – бордетеллы, но разные по своим свойствам (pertussis и parapertussis). Поэтому анализ на коклюш и паракоклюш имеет отличия.

Назначение на анализ на коклюш и паракоклюш получает так категория пациентов, у которых диагностируются соответствующие заболевания, либо имеются подозрения в их наличии. Всего существует несколько методик исследований на паракоклюш. Каждая из них имеет свою направленность.

Еще до назначения медикаментозных препаратов, ребенку следует сдать анализ из задней стенки глотки, либо бактериологическое исследование мокроты. Материал высеивается в питательную среду и спустя 5, в редких случаях 7 дней появляются первые результаты.

Какими данные результаты анализа на паракоклюш и коклюш у детей окажутся, зависит от множества факторов, в числе которых:

  1. Качественная подготовка согласно всем рекомендациям врача.
  2. На каком сроке болезни пришлось сдать материал на анализ ребенку.
  3. Была ли питательная среда приготовлена по всем правилам.

Средняя составляющая объективности определения на бактериологическом уровне хоть и является невысокой, в порядке 25%, но обязательной.

Также ребенку следует сдать при подозрениях на коклюш и паракоклюш общий анализ крови. Это исследование поможет определить, до какого уровня произошло увеличение лейкоцитов в количестве.

Определить наличие болезни можно лишь тогда, когда коклюш вступает катаральную фазу своего развития.

Если заболевание длится неделю и больше, назначается другой анализ на паракоклюш. В этом случае для детей актуальным считается исследование крови серологическим методом.

Данный тип обследования занимает решающее положение в определении заболевания. Он помогает определить уровень антител даже тогда, когда стандартная процедура на бак посев становится неэффективной.

Проверка серодиагностикой ребенку назначается двукратную сдачу материала с равным интервалом в течение месяца.

При назначении ребенку лабораторного исследования на паракоклюш посредством серологического анализа, для получения достоверных результатов подготовка может сыграть первостепенную роль.

Самыми значимыми рекомендациями для детей является:

  • Касаемо продуктов питания – следует ограничить в сладком.
  • Стараться меньше употреблять жирной пищи.
  • Не допускать эмоционального перенапряжения.
  • Избегать сильных физических нагрузок.

Если ребенку назначено медикаментозное лечение антибиотиками, данный факт никак не отразит результаты. Сдачу следует осуществлять в утреннее время и строго на голодный желудок.

Что касается бактериологического исследования, этот анализ можно сдать буквально за пару секунд, а получить расшифровку возможно уже через 3 дня. Так как сама процедура прямо сказать, несколько дискомфортная, у маленького ребенка забор материала происходит из носа, а не их глотки как у детей постарше.

С общим анализом на коклюш и паракоклюш все еще проще. Эта процедура осуществляется путем забора крови из пальца. Как правило, определенных специальных мероприятий анализ не предусматривает, кроме того как сдавать кровь рекомендуется на голодный желудок.

Кроме представленных выше, существуют другие виды исследований на паракоклюш, в числе которых находится метод иммунологического теста. Этот тип исследования основан на определении антител к палочке коклюша и в качестве исследуемого материала выступает кровь. Кровь на анализ можно сдавать как из вены, так и из пальца.

Палочка коклюша по своей природе склонна к выделению токсинов. Иммунитет человека, напротив, является крайне чувствительным к этим токсинам и при их появлении начинает вырабатывать Igg антитела.

То есть если Igg при анализе выявляется, заболевание можно диагностировать. Также на коклюш и паракоклюш происходит реакция организма в виде возникновения IgА и IgM антител. Если точнее:

  • Антитела Igg играют непосредственную роль в формировании защитных функций иммунной системы в течение всего времени заболевания. Если эти антитела обнаружились, значит у ребенка на данный момент, имеется паракоклюш или коклюш, либо он уже переболел им.
  • Антитела IgА у детей могут появиться только в том случае, если паракоклюш находится в острой стадии своего развития.
  • Следующие антитела, IgM, считаются первыми предвестниками инфекции. Кроме этого, они способны повыситься и в том случае, когда ребенку делается прививка.

Еще одним объективным исследованием является общий анализ мочи. С его помощью можно оценить главные свойства урины, осадок, и иные характеристики.

Следует привести пример еще одного диагностического исследования на паракоклюш и коклюш под названием «реакция латекс микроагглютенации». Этот анализ относится к самым простейшим и менее затратным.

Минус методики в том, что для проверки применяются возбудитель на последней стадии распада и из-за этого его применение используется в самом крайнем случае, так как велик риск необъективности расшифровки.

источник

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis , передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля. Многие отечественные педиатры, в том числе и инфек

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля.

Многие отечественные педиатры, в том числе и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня. И это неудивительно, если вспомнить, что еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз. В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Так, в Российской Федерации в 2004 г. заболели 11 099 человек (7,7 на 100 тыс. населения), среди них 10 315 детей (44,6 на 100 тыс. детского населения). В мегаполисах, таких, как Москва и Санкт-Петербург, число зарегистрированных случаев коклюша традиционно выше, нежели в целом по России. Заболеваемость коклюшем составила в 2004 г. в Санкт-Петербурге 29,1 случая на 100 тыс. населения и 214,4 на 100 тыс. детского населения. Это обусловлено рядом объективных причин, в том числе миграционными процессами, высокой плотностью населения, что увеличивает интенсивность эпидемического процесса с воздушно-капельным механизмом передачи. Обращает на себя внимание произошедшее в последние годы увеличение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7–14 лет (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.

Возбудитель коклюша — аэробная, неподвижная, грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Возбудитель прихотлив, и его культивируют на специальных средах (казеиново-угольный, картофельно-глицериновый агар). На кровяном агаре бактерии растут медленно, образуя к 3-му дню небольшие сероватые блестящие колонии. В среду в настоящее время добавляют цефалексин — для подавления роста конкурентной микрофлоры.

B. pertussis весьма неустойчива во внешней среде, поэтому посев на среду необходимо делать сразу после взятия материала. Под воздействием дезинфицирующих средств B. pertussis быстро погибает, однако в сухой мокроте может сохраняться на протяжении нескольких часов.

B. pertussis имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов, принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.

Основными компонентами бактериальной стенки возбудителя коклюша являются: коклюшный токсин — экзотоксин, а также филаментозный гемагглютинин (FHA) и протективные агглютиногены, аденилатциклазный токсин, трахеальный цитотоксин, дермонекротоксин, BrKa — белок наружной мембраны, эндотоксин (липополисахарид), гистаминсенсибилизирующий фактор.

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода; максимально заразен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Считается, что в предсудорожном периоде, а также в течение первой недели спастического кашля 90–100% больных выделяют возбудитель болезни. В дальнейшем частота выделения возбудителя стремительно уменьшается и не превышает к 3–4-й неделе спазматического периода 10%. Большую опасность для детских организованных коллективов представляют дети и взрослые, переносящие заболевание в стертой форме. Носительство возбудителя коклюша, как правило, кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи — аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный.

Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроба возможна только при тесном общении с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.

Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре–январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3–4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1–2%, в развитых — 0,04%.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин (А и В его компоненты) и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели B. pertussis, вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что объясняет развитие бронхоспазма в течение нескольких недель. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А. А. Ухтомскому). Основными признаками доминантного очага являются: возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания.

В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2–3 нед после появления первых симптомов заболевания. Принято выделять типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Осложнения типичного коклюша следующие.

    Связанные с коклюшной инфекцией:

а) поражение бронхолегочной системы:

пневмококлюш; ателектаз легких;

б) поражение сердечно-сосудистой системы: легочное сердце; субконъюнктивальные кровоизлияния; кровоизлияние в дно IV желудочка;

Связанные со вторичной флорой:

Критерии и формы тяжести типичного коклюша отражены в таблице 1.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. К ним относят абортивную, стертую и бессимптомную формы.

В типичных случаях выделяют следующие периоды: инкубационный, предсудорожный (катаральный), судорожный (спазматический), период обратного развития — ранней (2–8 нед) и поздней (2–6 мес) реконвалесценции. Критериями тяжести типичных форм коклюша являются:

  • длительность продромального периода;
  • частота приступов кашля;
  • наличие цианоза лица при кашле;
  • появление цианоза лица в ранние сроки болезни (1-я неделя);
  • сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля;
  • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • энцефалические расстройства.

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней). Предсудорожный период начинается незаметно и постепенно. На фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры появляется сухой навязчивый кашель, который усиливается перед сном, в первые ночные часы, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Самочувствие ребенка и его поведение существенно не меняются. К симптомам, позволяющим заподозрить коклюш в катаральный период, следует отнести:

  • кашель — упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
  • при наличии кашля — в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно — небольшой тимпанит;
  • бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век;
  • в периферической крови может быть лейкоцитоз (15–40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Длительность предсудорожного периода колеблется в среднем от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая — у привитых детей, наименьшая — у детей первых месяцев жизни.

В период спазматического кашля приступообразный кашель становится доминирующим, клиническая симптоматика достигает максимального развития. Короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Число таких циклов за один период может колебаться от 2 до 15 и более. В этих случаях перед врачом предстает хорошо знакомая безрадостная картина — положение ребенка вынужденное, лицо его красное или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время регистрируются лишь у каждого второго ребенка. В промежутках между приступами при внимательном осмотре врач обращает внимание на одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Типичным является постепенное развитие симптоматики с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода. На 3-й неделе наблюдаются специфические, а на 4-й — неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита.

В судорожный период наиболее выражены изменения в легких: тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких — исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются.

Период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

В последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 нед) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее неполноценно иммунизированных либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Бессимптомная форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител либо обнаруживаются IgM-ассоциированные антитела.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.

По степени тяжести принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

Кроме того, выделяют гладкое и негладкое течение болезни. Во втором случае подразумевается наличие осложнений, наслоение вторичной инфекции, обострение хронических заболеваний.

Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.

  • Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
  • Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
  • Период судорожного кашля удлинен до 6–8 нед.
  • Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
  • У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
  • Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
  • При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
  • У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
  • Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
  • В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
  • Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля — часто во сне, после еды.
  • Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
  • Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
  • Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
  • Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
  • Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. В настоящее время заболеваемость среди привитых детей в 4–6 раз ниже, чем среди непривитых. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей не характерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Осложнения могут быть следующие.

  • Эмфизема легких.
  • Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
  • Сегментарные ателектазы.
  • Коклюшная пневмония, характеризующаяся наличием продуктивного процесса в интерстициальной ткани легких и расстройством гемодинамики.
  • Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с). В последнее время принято выделять два вида апноэ: 1) спазматическое — возникшее во время приступа судорожного кашля (длительность 30 с – 1 мин); 2) синкопальное (паралитическое) — не связанное с приступом кашля, возникающее на фоне вялости, общей гипотонии, бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом, с отсутствием дыхания 1–2 мин. Факторами риска развития апноэ служат недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, наличие внутриутробной инфекции.
  • Нарушение мозгового кровообращения.
  • Энцефалопатия.
  • Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
  • Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
  • Грыжи (пупочные, паховые).
  • Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
  • Надрыв или язвочка уздечки языка.
  • Разрывы барабанной перепонки.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Ведущей причиной осложнений при коклюше являются сопутствующие инфекционные заболевания, главным образом острые респираторные вирусные инфекции. Наслоение ОРВИ приводит к усилению вентиляционных нарушений и появлению расстройств ритма дыхания, учащению приступов кашля, развитию бронхолегочных осложнений — распространенных бронхитов и пневмоний, появлению энцефалических расстройств. Помимо ОРВИ, большое значение в развитии осложнений имеет микоплазменная, а у детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (рассмотренных выше) и результатах лабораторных исследований.

Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3–5-е сутки, окончательный — лишь на 5–7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Процент случаев, когда коклюш получает бактериологическое подтверждение, например, в Санкт-Петербурге не превышает 15–25%, во многих территориальных округах он еще ниже.

Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) могут быть использованы для диагностики коклюша на поздних сроках заболевания или для эпидемиологического анализа (при обследовании очагов инфекции). Диагностический титр при однократном обследовании составляет 1 : 80 у непривитых и неболевших детей.

У привитых и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания).

В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс-методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2–6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30–40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.

Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. В настоящее время ПЦР внедряют в ряде лабораторных комплексов России.

Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

Таким образом, исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что современные клиницисты имеют все возможности для ранней лабораторной диагностики коклюшной инфекции, в какой бы она форме не протекала.

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от периода болезни. В катаральном периоде она представляет наибольшие трудности. Приходится дифференцировать коклюш с группой ОРВИ, корью, паракоклюшем и др. Чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ. Между тем для коклюша типичны стойкость кашлевого синдрома, невыраженность других катаральных явлений, скудность физикальных данных, отсутствие выраженной температурной реакции; нередко типичные гематологические изменения. Решающая роль может принадлежать лабораторным экспресс-методам диагностики (РНИФ, реакции латекс-агглютинации) или выделению возбудителя при бактериологическом обследовании. В период спазматического кашля коклюш необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

ОРВИ с обструктивным синдромом; респираторно-синцитиальная инфекция; респираторный микоплазмоз; туберкулезный бронхоаденит; аспирация инородного тела; опухоль средостения; бронхолегочная форма муковисцидоза.

При паракоклюше дифференциальная диагностика усложняется, когда коклюш протекает в легкой, стертой или абортивной формах. В этих случаях необходимо помнить, что паракоклюш протекает в целом значительно легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма чаще всего без изменений. Решающее значение приобретают результаты бактериологического обследования, данные РНИФ и ПЦР. Менее значимы данные серологических методов исследования.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика коклюша с заболеваниями со схожими симптомами требуют тщательного клинико-эпидемиологического мониторинга с привлечением как традиционных, так и новых лабораторных технологий.

В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме.

Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.

Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.

Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность — от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10. –12°С нежелательны.

Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.

При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.

Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких. При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.

В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.

В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5–1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6–7 дней.

Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии. Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии. Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2–3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля. Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:

  • наличие приступов кашля с апноэ;
  • наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
  • наличие энцефалических расстройств.

Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3–0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30–50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75–3 г/сут.

В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.

При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно. Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления. С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25–50 мг 1–2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

  • реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
  • дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
  • реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:

  • педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
  • врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
  • врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).
  1. Бабаченко И. В., Каплина Т. А., Тимченко В. Н. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 29.
  2. Герасимова А. Г., Петрова М. С., Тихонова Н. Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 4–5.
  3. Лыткина И. Н., Чистякова Г. Г., Филатов Н. Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по его снижению//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 8–9.
  4. Озерецковский Н. А., Чупринина Р. П. Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы //Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 6–7.
  5. Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44–46.
  6. Селезнева Т. С. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/Под ред. В. И. Покровского, Г. Г. Онищенко, Б. Л. Черкасского. М., 2003.

А. Н. Сиземов, кандидат медицинских наук
Е. В. Комелева
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

источник