Меню Рубрики

Ликвор общий анализ у детей

Ликвор (цереброспинальная или спинномозговая жидкость, СМЖ) – биологическая жидкость, необходимая для функционирования ЦНС. Его исследование является одним из важнейших видов лабораторных исследований. Оно складывается из преаналитического этапа (подготовка обследуемого, сбор материала и его доставка в лабораторию), аналитического (собственно выполнение исследования) и постаналитического (расшифровка полученного результата). Только корректное выполнение всех манипуляций на каждом из этих этапов определяет качество анализа.

Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга. У взрослого человека одновременно в субархноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110–160 мл ликвора, в спинномозговом канале — 50–70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления. В сутки у здорового человека образуется 350–1150 мл спинномозговой жидкости.

Ликвор получают путем пункции спинномозгового канала, чаще – люмбальной — в соответствии с методикой, хорошо известной невропатологам и нейрохирургам. Первые его капли удаляют (“путевая” кровь). Затем ликвор собирают как минимум в 2 пробирки: в обычную пробирку (химическую, центрифужную) для общеклинического и химического анализа, в стерильную – для бактериологического исследования. На бланке направления на исследование СМЖ врач должен указать не только фамилию больного, но и клинический диагноз и цель исследования.

Следует помнить, что доставляемые в лабораторию образцы ликвора должны быть защищены от пергревания или охлажения, а образцы, предназначенные для выявления бактериальных полисахаридов в серогических тестах, следует прогревать на водяной бане в течение 3 мин.

Собственно лабораторное исследование ликвора (аналитический этап) проводится по всем правилам, принятым в клинической лабораторной диагностике при анализе любых биологических жидкостей и включает в себя следующие этапы:

— макроскопический анализ — оценка физико-химических свойств (объем, цвет, характер),
— подсчет количества клеток,
— микроскопия нативного препарата и цитологическое исследование окрашенного препарата;
— биохимическое исследование,
— микробиологическое исследование (по показаниям).

Мы находим целесообразным и информативным в ряде случаев дополнять исследование СМЖ иммунологическими и, возможно, — другими тестами, значение которых обсуждается в специальной литературе.

Нормальная СМЖ бесцветна и порозрачна (как дистиллированная вода, по сравнению с которой и описывают обычно физические свойства ликвора).

Сероватый или серо-зеленый цвет ликвора обычно обусловлен примесью микробов и лейкоцитов. Красный цвет СМЖ различной интенсивности (эритрохромия) обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся при свежих кровоизлияниях или травме мозга. Визуально пристутствие эритроцитов обнаруживается при их содержании более 500-600 в мкл.

При патологических процессах жидкость может быть ксантохромной – окрашенной в желтый или желто-коричневый цвет продуктами распада гемоглобина. Необходимо помнить и о ложной ксантохромии – окраске ликвора, вызванной лекарственными препаратами. Реже мы встречаем зеленоватый цвет СМЖ (гнойный менингит, абсцесс мозга). В литературе описан и корчневый цвет ликвора – при прорыве кисты краниофарингиомы в ликворные пути.

Мутность ликвора может быть обусловлена примесью клеток крови или микроорганизмов. В последнем случае мутность можно удалить центрифугированием. При содержании в СМЖ повышенного количества грубодисперсных белков она становится опалесцирующей.

Относительная плотность спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, 1,006–1,007. При воспалении мозговых оболочек, травмах головного мозга относительная плотность спинномозговой жидкости возрастает до 1,015. Уменьшается она при гиперпродукции спинномозговой жидкости (гидроцефалия).

При повышенном содержании в ликворе фибриногена происходит образование фибринозной пленки или сгустка, что наблюдается чаще при туберкулезном менингите. Иногда пробирку с жидкостью оставляют при комнатной температуре на сутки (если необходимо точно установить – образовалась ли пленка?). При наличии фибринозной пленки ее переносят препаровальной иглой на предметное стекло и окрашивают по Цилю-Нильсену или другим методом, для выявления микобактерий. Нормальная СМЖ на 98-99% состоит из воды.

Тем не менее исследование ее химического состава представляет собой важную задачу. Оно включает определение уровня белка, глюкозы и хлоридов, а в ряде случаев дополняется другими показателями.

Более 80% белка СМЖ поступает из плазмы путем ультрафильтрации. Содержание белка в норме в различных порциях: в вентрикулярном – 0.05-0.15 г/л, цистернальном 0.15-0.25 г/л, люмбальном 0.15-0.35 г/л. Для определения концентрации белка в ликворе может использоваться любой из унифицированных методов (с сульфосалициловой кислотой и сульфатом аммония, и другие). Повышенное содержание белка в ликворе (гиперпротеинархия) может быть обусловлено различными патогенетическими факторами (табл.1).

Изучение белков ликвора позволяет не только уточнить характер патологического процесса, но и оценить состояние гемато-энцефалического барьера. Индикатором для этих целей может служить альбумин при условии, что его уровень в ликворе определяется иммунохимическими методами. Определение альбумина проводится в связи с тем, что он, являясь белком крови, не синтезируется местно и поэтому может являться “маркёром” иммуноглобулинов, проникших из кровотока вследствие нарушенной проницаемости барьеров. Одновременное определение альбумина в сыворотке (плазме) крови и СМЖ позволяет вычислить альбуминовый индекс:

При интактном гемато-энцефалическом барьере этот индекс менее 9, при его умеренном повреждении — 9-14, при заметном – 14-30, при тяжелом повреждении — 30-100, а увеличение более 100 указывает на полное поражение барьера.

В последние годы повышается интерес к специфическим для ЦНС белкам ликвора – нейронспецифической енолазе, белку S-100, основному белку миелина (ОБМ) и некоторым другим. Одним из перспективных среди них для клинических целей представляется ОБМ. В нормальном ликворе он практически отсутствует (его концентрация не превышает 4 мг/л) и появляется только в условиях патологии. Этот лабораторный признак не является специфичным для определенных нозологических форм, но отражает размер поражения (ассоциируется преимущественно с деструкцией белого вещества). Некоторые авторы считают перспективным определение ОБМ в ликворе для мониторирования нейроспида. К сожалению, сегодня еще сохраняются проблемы, связанные с прямым определением концентрации данного белка.

Глюкоза содержится в нормальном ликворе в концентрации 2.00-4.18 ммоль/л. Эта величина подвержена значительным колебаниям даже у здорового человека в зависимости от пищевого режима, физической нагрузки, других факторов. Для корректной оценки уровня глюкозы в ликворе рекомендуется одновременно определять ее уровень и в крови, где в норме он в 2 раза выше. Повышенное содержание уровня глюкозы в крови (гипергликоархия) встречается при сахарном диабете, остром энцефалите, ишемических нарушениях кровообращения и других заболеваниях. Гипогликоархия отмечается при менингитах различной этиологии или асептическом воспалении, опухолевом поражении мозга и оболочек, реже – при герпетической инфекции, субарахноидальном кровоизлиянии.

Некоторое преимущество перед глюкозой в качестве диагностического маркера имеет лактат (молочная кислота), поскольку его концентрация в ликворе (1.2-2.1 ммоль/л) не зависит от таковой в крови. Его уровень существенно повышается при различных состояниях, связанных с нарушением энергетического обмена — менингитах, особенно – вызванных грам-положительной флорой, гипоксии мозга и некоторых других.

Хлориды — содержание в нормальном ликворе — 118-132 ммоль/л. Увеличенние концентрации в СМЖ наблюдается при нарушении их выведения из организма (заболевания почек, сердца), при дегенеративных заболеваниях и опухолях ЦНС. Снижение содержания хлоридов отмечается при энцефалитах и менингитах.

Ликвор характеризуется низкой активностью содержащихся в нем ферментов. Изменение активности ферментов в ликворе при различных заболеваниях носят в основном неспецифический характер и параллельны описанным сдвигам в крови в указанных заболеваниях (табл.2). Иного подхода заслуживает интерпретация изменений активности креатинфосфокиназы (КФК). Данный фермент представлен в тканях тремя фракциями, характеризующихся не только молекулярными различиями, но и характером распределения в тканях: КФК-МВ (миокард), КФК-ММ (мышцы), КФК-ВВ (головной мозг). Если суммарная активность КФК в ликворе не имеет принципиального диагностического значения (она может быть повышенной при опухоли, инфаркте мозга, эпилепсии и других заболеваниях), то фракция КФК-ВВ является довольно специфичным маркером повреждения мозговой ткани и ее активность в СМЖ коррелирует со шкалой Глазго.

При исследовании биологических жидкостей, и СМЖ в том числе, обычно подсчитывают число клеток и цитограмму в мазках, окрашенных азурэозином (по Романовскому-Гимза, Нохту, Паппенгейму). Подсчет клеточных элементов в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя его реактивом Самсона в 10 раз. Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного. позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять клетки неизмененными до 2 часов.

Количество клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Для большей точности считают цитоз в трех камерах. При отсутствии камеры Фукс-Розенталя можно воспользоваться камерой Горяева, подсчитав клетки по всей сетке также в трех камерах, результат умножают на 0.4. До сих пор встречаются разночтения в единицах измерения цитоза – количество клеток в камере, в 1 мкл или 1 л. Вероятно, целесообразно все же выражать цитоз количеством клеток в мкл. Для подсчета числа лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ могут быть использованы и автоматизированные системы.

Увеличение содержания клеток в СМЖ (плеоцитоз) появляется чаще при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при раздражении мозговых оболочек. Наиболее выраженный плеоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах и некоторых других заболеваниях ЦНС цитоз остается нормальным.

Окрашивание клеток нативного препарата реактивом Самсона позволяет достаточно достоверно дифференцировать клетки. Но более точная их морфологическая характеристика достигается после фиксации и окраски приготовленных цитологических препаратов. Современный подход к подготовке таких препаратов предполагает использование цитоцентрифуги. Однако, даже в США ими оснащены только 55% лабораторий. Поэтому на практике используется более простой способ – осаждение клеток на предметное стекло. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, а потом окрашены.

В окрашенном препарате ведут подсчет клеточных элементов. Они представлены преимущественно клетками крови (чаще – лимфоциты и нейтрофилы, реже — моноциты, эозинофилы, базофилы), могут встретиться плазматические и тучные клетки, макрофаги, зернистые шары (дегенеративные формы особого вида макрофагов – липофагов в состоянии жировой дегенерации), клетки арахноэндотелия, эпиндимы. Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.3).

Нейтрофильный лейкоцитоз чаще сопровождает острую инфекцию (локальные и диффузные менингиты). Эозинофилия СМЖ наблюдается достаточно редко – при эхинококкозе мозга, эозинофильном менингите. Эозинофилия ликвора не коррелирует как правило с числом эозинофилов в крови. Лимфоцитарный плеоцитоз ликворе встречается при вирусных менингитах, рассеянном склерозе, в хронической фазе туберкулезного менингита, после операций на оболочках мозга. При патологических процессах со стороны ЦНС отмечается полиморфизм лимфоцитов, среди которых встречаются активированные. Для них характерно наличие обильной бледноватой цитоплазмы с единичными азурофильными гранулами, некоторые клетки имеют отшнуровку или фрагментацию цитоплазмы (клазматоз). Плазматические клетки появляются в цитограмме при вирусном или бактериальном менингите, вялотекущих воспалительных процессах, в период выздоровления при нейросифилисе. Моноциты, подвергающиеся в ликворе дегенерации быстрее лимфоцитов, наблюдаются при рассеянном склерозе, прогрессирующем панэнцефалите, хронических вялотекущих воспалительных процессах. Макрофаги – “санитары” ликвора, появляются при кровоизлияниях, инфекциях, травматических и ишемических некрозах.

Иногда в СМЖ обнаруживаются атипичные клетки – элементы, которые по своим морфологическим особенностям не могут быть причислены к определенным клеточным формам. Атипичные клетки встречаются при хронических воспалительных процессах (туберкулезный менингит, рассеянный склероз и др), и часто они являются клетками опухолей. Вероятность находок опухолевых клеток в ликворе при опухолях головного мозга невелика (не более 1.5%). Обнаружение бластных клеток в СМЖ при гемобластозе позволяет говорить о нейролейкозе.

При анализе состава ликвора важно оценивать соотношение белка и клеточных элементов (диссоциацию). При клеточно-белковой диссоциации отмечается выраженный плеоцитоз при нормальном или незначительно увеличенном содержании белка. Это характерно для менингитов. Белковоклеточная диссоциация характеризуется гиперпротеинархией при нормальном цитозе. Данное состояние характерно для застойных процессов в ликворных путях (опухоль, арахноидит и др.).

Клинические ситуации иногда требуют подсчета количества эритроцитов в кровянистом ликворе (для объективизации объема кровоизлияния). Подсчет эритроцитов ведут также как и в крови. Как было указано выше, цвет ликвора меняется, если в 1 мкл содержится более 500-600 эритроцитов, заметное окрашивание наступает при наличии около 2000, а геморрагической она становится при уровне эритроцитов более 4000/мкл.

Одним из частых заболеваний ЦНС является гнойный менингит. В таких случаях особую актуальность приобретает микоробиологическое исследование. Оно включает в себя ориентировочный тест – бактериоскопию препаратов и классические культуральные методики. Бактериоскопия ликвора имеет ограниченное диагностическое значение, особенно при получении прозрачной СМЖ. Мазок, приготовленный из осадка ликвора, полученного при центрифугировании, окаршивают метиленовым синим или по Граму, хотя некоторые авторы считают, что последний вариант окраски “травмирует” форменные элементы и создает артефакты. При менингитах и абсцессах обнаруживается разнообразная флора, соответствующая природе заболевания. Независимо от результатов микроскопии диагноз бактериального менингита обязательно должен быть подтвержден культуральным исследованием, которое становится определяющим в диагностике данной группы заболеваний и выборе адекватной терапии. Его проводят в соответствии с Приказом № 375 МЗ РФ от 23.12.98 “О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов”. Наиболее частой причиной бактериального менингита является грам-отрицательный диплококк Neisseria meningitidis, который в 80% случаев может быть выявлен уже при бактериоскопии.

В норме в ликворе присутствуют только лимфоциты и моноциты. При различных заболеваниях и патологических состояниях в ликворе могут появится прочие виды клеток.

Лимфоциты по величине сходны с эритроцитами. Лимфоциты имеют крупное ядро и узкий неокрашенный ободок цито­плазмы. В норме в ликворе содержится 8—10 клеток лимфоцитов. Количество их увеличивается при опухолях центральной нервной системы. Лимфоциты встречаются при хронических воспалительных процессах в оболочках (туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите).

Плазматические клетки в ликворе. Клетки крупнее лимфоцитов, ядро крупное, эксцентрично расположенное, большое количество цитоплазмы при сравнительно небольшом размере ядра (размер клеток — 6—12 мкм). Плазматические клетки в ликворе обнаруживаются только в патологических случаях при длительно текущих воспалительных процессах в мозге и оболочках, при энцефалитах, туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите и других заболеваниях, в послеоперационном периоде, при вялотекущем заживании раны.

Читайте также:  Осеева рассказы для детей анализ

Тканевые моноциты в ликворе. Размер клеток — от 7 до 10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут встречаться в виде единичных экземпляров. Обнаруживаются моноциты в ликворе после оперативного вмешательства на центральной нервной системе, при длительно текущих воспалительных процессах в оболочках. Наличие тканевых моноцитов говорит об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.

Макрофаги в ликворе. Могут иметь ядра различной формы, чаще ядро расположено на периферии клетки, цитоплазма содержит вклю­чения и вакуоли. В нормальном ликворе макрофаги не встречаются. Наличие макрофагов при нормальном количестве клеток в ликворе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе. Как правило, они встречаются в послеоперационном периоде, что имеет прогностическое значение и говорит об активном очищении ликвора.

Зернистые шары в ликворе. Клетки с жировой инфильтрацией — макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В окрашенных препаратах ликвора клетки имеют небольшое периферически расположенное ядро и крупноячеистую цитоплазму. Величина ячеек различна и зависит от включенных капель жира. Зернистые шары обнаруживаются в патологической жидкости, полученной из мозговых кист в очагах распада мозговой ткани, при опухолях.

Нейтрофилы в ликворе. В камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает или на бывшую, или на имеющуюся воспалительную реакцию. Присутствие измененных нейтрофилов указывает на затухание воспалительного процесса.

Эозинофилы в ликворе. Определяют в ликворе по имеющейся равномерной, блестящей зернистости. Эозинофилы встречаются при субарахноидальных кровоизлияниях, менингитах, туберкулезных и сифилитических опухолях мозга.

Эпителиальные клетки в ликворе. Эпителиальные клетки, ограничивающие подпаутинное пространство, встречаются в ликворе довольно редко. Это крупные круглые клетки с небольшими круглыми или овальными ядрами. Обнаруживаются при новообразованиях, иногда при воспалительных процессах.

Опухолевидные клетки и комплексы в ликворе. Их находят в камере и окрашенном препарате ликвора. Злокачественные клетки могут относиться к следующим видам опухолей:

Кристаллы в ликворе. Встречаются в спинно-мозговой жидкости редко, в случае распада опухоли.

Элементы эхинококка в ликворе— крючья, сколексы, обрывки хитиновой оболочки — в ликворе находят редко.

В последние годы определенные перспективы в этиологической диагностике нейроинфекций связывают с развитием молекулярно-генетических технологий детекции нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных заболеваний в ликворе (ПЦР-диагностика).

Таким образом, ликвор является средой, четко реагирующей на патологические процессы в ЦНС. Глубина и характер его изменений находятся в связи с глубиной патофизиологических нарушений. Корректная оценка лабораторных ликворологических симптомов позволяет уточнить диагноз и оценить эффективность лечения.

В.В. Базарный профессор УГМА, заместитель главного врача ОКБ №1

источник

l Цереброспинальная жидкость

Вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга.

Регуляция осуществляется через нервную систему рефлекторным путем – раздражение через изменение давления в желудочках или изменение химического состава жидкости.

Ликвор в чистом виде — в желудочках мозга.

Ликвор субарахноидальных пространств: желудочковая жидкость + продукты обмена веществ, выделяемые паренхимой мозга и периферическими нервами.

l Цереброспинальная жидкость (продолжение)

Желудочковая и субарахноидальная жидкости отличаются по составу!

Мягкие мозговые оболочки в выработке ликвора не участвуют, но влияют на состав путем выделения или всасывания различных веществ.

В сутки секретируется около 500 мл ликвора(изменяется в течение суток).

Обновление ликвора – 5-6 раз в сутки.

Особенности состава ликвора:

Ø относительное постоянство

Ø незначительное содержание белка

Ø большое содержание воды, солей (особенно хлора и магния)

Ø большое содержание глюкозы (особенно в вентрикулярном ликворе)

Ø очень малое количество клеток

При патологии ЦНС изменение состава ликвора отражает функционирование ГЭБ.

l Методы извлечения ликвора

Ø Люмбальная пункция. Используется с 1891 г. М.б. диагностическая и лечебная. Относительные противопоказания: опухоли в области задней черепной ямки или области виска, свежее травматическое кровоизлияние в головной или спинной мозг, гнойные процессы на коже и в поясничных позвонках.

Ø Субокципитальная (цистернальная) пункция (1920 г.) Дает меньше осложнений, редко бывает сухой, менее болезненна, легче переносится. Ограничения: опасность проникновения в продолговатый мозг. Рекомендуется – при невозможности люмбальной.

Ø Вентрикулярная пункция – пункция одного из желудочков. При хирургических манипуляциях.

Люмбальная пункция производится в положении лежа на боку и притянутыми к животу ногами, между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков.

Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного:

Больной остается в положении на спине без подушки в течение 24 часов. В течение последующих суток может вставать, но на короткое время.

Первые несколько капель не берут.

Взятый материал должен быть исследован сразу!

Измеряется в мм. водного столба, при люмбальной пункции – по количеству капель (на глаз) (норма – 60 кп в минуту).

Норма взрослые – 70-200 мм. водн. ст (5-15 ртутного)

Дети младшие – 45-100 мм. водн. ст.

Давление ликвора зависит от:

v Скорости образования ликвора и его резорбции

v Кровяного давления (резкое ↑ давления крови — ↑ давление ликвора, при хроническом – нет)

v Гидростатического давления ликвора (различия между давлением различных отделов при прямом положении тела)

v Эластичности стенок ликворной системы

l Изменение давления ликвора при патологии

Ø Увеличение образования (острые воспалительные процессы ЦНС)

Ø Уменьшение резорбции (хр. воспалит. процессы)

Ø Нарушение оттока (неопластические или воспалительные процессы)
увеличение объема головного мозга (отек мозга, венозный застой)

Ø Водно-электролитные нарушения (сосудистые и эндокринные заболевания)

Ø Уменьшение ликворообразования при поражении сосудистых сплетений

Ø Потеря ликвора (перелом черепных костей)

Ø Артериальная гипотензия (коллапс, шок)

Ксантохромия – ликвор окрашен в кофейно-желтый цвет (за счет оксиНв, метНв, билирубина):

v Застойная (вследствие застоя крови, повышения проницаемости мозговых сосудов)→ красящие вещества плазмы идут в ликвор, одновременно ↑ содержание белка

v Геморрагическая — при попадании крови в ликворное пространство, ксантохромия появляется позже.

v У новорожденных, особенно недоношенных (неполноценность ГЭБ) – исчезает в конце 1 месяца

v При опухолях ЦНС, менингитах, арахноидитах, инсультах, травмах, желтухах – для определенных заболеваний не патогномонична!

Кровавый ликвор. Может быть артефактная и истинная (нарушения мозгового кровообращения, травмы головы, кровоизлияния в мозг).

Основные критерии для разграничения:

Ø Взятие нескольких порций

Ø При истинной в ликворе имеются продукты распада фибриногена

Ø Подсчет соотношения лейк/эр (при артефакте 1-2/1000, при истинной 5-100/1000)

Ø Вид эритроцитов на цитограмме (при артефакте – отделены друг от друга, четкая морфология, при истинной – компактная масса с размазанными краями)

Эритроцитрахия может затруднять интерпретацию результатов (изменяется содержание белка, электролитов). При количестве Эр до 4-16х10 9 /л концентрация белка не изменяется.

Норма – прозрачность полная.

Физиологические отклонения — незначительное помутнение появляется через некоторое время после стояния жидкости на воздухе.

Мутность зависит от большого количества форменных элементов, микроорганизмов, фибриногена. Если за счет клеток – после центрифугирования уменьшается. Помутнение возникает при содержании Эр свыше 400х10 6 , лейкоцитов – свыше 200х10 6 .

При серозных менингитах и туберкулезе жидкость остается прозрачной, хотя при стоянии в ней часто образуется фибринозная пленка. Сильное помутнение — при гнойных менингитах, прорыве абсцессов в подпаутинное пространство.

l Фибриновая сетка в ликворе

Образуется при стоянии ликвора (иногда сразу). Обусловлена присутствием большого количества фибриногена (в норме практически нет). Одновременно значительно повышается концентрация общего белка.

Не является признаком определенного заболевания, но показателем тяжелого повреждения ГЭБ. Часто при туберкулезном менингите, опухолях ЦНС.

Свертывается только наружный слой фибриногена, образуя мешочек, наполненный жидкостью. Мешочек разрывают концом пипетки и исследуют излившуюся жидкость. При микроскопии в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, а при туберкулезном менингите — обнаружить микобактерии туберкулеза

l Относительная плотность ликвора

Ø Люмбальный ликвор 1006-1007

Ø Ликвор желудочков мозга 1002-1004

Патология: Возрастает при воспалительных процессах мозговых оболочек, травмах головного мозга (до 1012-1015). Снижение наблюдается при гидроцефалии (гиперпродукция ликвора).

Для получения точного результата требуется подсчет в течение не более 30 минут после извлечения. Позже клетки распадаются.

Определяют цитоз в камере Горяева или Фукса- Розенталя (по СИ делят на 3 и выражают на 10 6 /л).

Постановка реакции — ликвор разводится 10:1 10% уксусной кислотой, подкрашенной метиловым фиолетовым (0,1 мл на 50 мл), заполняется камера →подсчет.

l Цитология ликвора (продолжение)

Источник ошибок — длительное хранение ликвора.

Ø Люмбальный ликвор- 7-10 /3 мкл (0-5/1мкл)

Ø Цистернальный 0-3 клетки в 3 мкл

Ø Вентрикулярный – практически отсутствуют.

Норма у детей люмбальный ликвор:

к 10 годам -4-5 клеток/1 мкл (↓приблизительно на 1 клетку за год жизни).

Лейкоциты считают на всей площади сетки камеры при малом увеличении микроскопа (окуляр 15, объектив 8). Для дифференциации клеток используется окуляр 7, объектив 40.

При использовании камеры Горяева подсчет не менее

l Изменение содержания лейкоцитов в ликворе

Увеличение количества лейкоцитов в ликворе – плеоцитоз.

v Слабый плеоцитоз — до 50-70х10 6 /л

v Умеренный — до 200-250 х10 6 /л

v Сильно выраженный — до 700-1000 х10 6 /л

v Очень большой — свыше 1000 х10 6 /л

v Исключительно большой — свыше 10х10 9 /л

Артефактная эритроцитрахия – при нормальных показателях периферической крови на 700 эритроцитов приходится 1 лейкоцит в ликворе.

l Клинико-диагностическое значение плеоцитоза

При повторных пункциях и у детей до 5 лет.

Массивный плеоцитоз — при острых менингитах различной этиологии, особенно при гнойном (при серозном умеренный), абсцессе мозга, актиномикозе.

Незначительный плеоцитоз — при прогрессивном параличе, церебральном сифилисе и специфическом менингите, арахноидитах, энцефалитах, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях ЦНС, травмах позвоночника и головного мозга.

Мазки на предметных стеклах из осадка, с последующим окрашиванием по Романовскому или другим способом.

Лимфоциты в норме малые, имеют гематогенное происхождение. Составляют 60±20% от всех клеток ликвора.

Выраженный лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде (спустя несколько дней после операции вслед за нейтрофильным плеоцитозом), при хронических воспалительных процессах оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит др.).

l Цитотограмма ликвора –моноциты

В норме до 30±10% от общего цитоза.

В большом количестве обнаруживаются после оперативного вмешательства на ЦНС, при длительно текущих воспалительных процессах в оболочках (туберкулезный менингит, цистицеркоз). Наличие тканевых моноцитов в послеоперационном периоде говорит об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.

l Цитограмма ликвора – нейтрофилы

В норме отсутствуют или определяются единичные (редко) в препарате (2-4%)

Физиологические отклонения — примесь попутной крови, у новорожденных (доношенных и недоношенных) повышены.

Наличие в ликворе даже в минимальных количествах указывает на бывшую или имеющуюся воспалительную реакцию.

Нейтрофилия ликвора — острые менингиты (особенно гнойные, а вирусные и туберкулезные — мало), прорыв абсцесса в ликворное пространство, полиомиелит в начале заболевания.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Появление – признак реакции сосудов соединительной ткани на чужеродные белки. Корреляции между эозинофилией крови и ликвора нет.

Эозинофилия ликвора может наблюдаться при нормоцитозе и плеоцитозе. Наблюдается при трихинеллезе, токсоплазмозе, цистицеркозе, субарахноидальных кровоизлияниях, лекарственных интоксикациях.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Встречаются только в патологическом ликворе. Хорошо видны в камере при подкраске фуксином.

Обнаруживаются: у больных рассеянным склерозом, энцефалитом, хронических формах нейросифилиса, стадиях выздоровления воспалительных заболеваний (обычно в сочетании с легким или умеренным плеоцитозом).

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Макрофаги в норме в ликворе отсутствуют.

Наличие макрофагов при нормальном цитозе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе. Встречаются в послеоперационном периоде (активная санация очага). Полное отсутствие макрофагов при плеоцитозе — плохой прогностический признак (ареактивное состояние).

Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой инфильтрацией, жировой дистрофией) — это макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В норме — отсутствуют. Являются показателями деструктивного процесса в мозговой ткани– травматического или ишемического некроза.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные)

В патологии обнаруживаются при новообразованиях оболочек мозга, иногда при воспалительных процессах.

Опухолевые клетки и их комплексы

В патологии обнаруживаются в ликворе желудочков мозга при злокачественных опухолях, невриноме слухового нерва, эпиндиомах, метастазах рака в кору больших полушарий мозга.

l Клиническое значение ликворной цитограммы

Диагностическое значение – при заболеваниях мозговых оболочек и центральной нервной системы. Нормальная цитограмма не исключает наличие патологического процесса в ЦНС.

Имеет значение динамика цитограммы в ходе воспаления:

Ø Нейтрофильная реакция — от нескольких часов до нескольких дней

Ø Фагоцитарная – с участием макрофагов (продолжительность больше)

Ø Лимфоцитарная – может длиться месяцами

Эти реакции не являются специфическими для определенного заболевания, но имеют разную динамику.

l Химическое исследование ликвора

Определяют по помутнению различными методами, например, с сульфосалициловой кислотой.

  1. если муть быстро оседает, пробирку перед измерение следует интенсивно встряхнуть.
  2. предварительно поставить реакцию Панди (качественная проба на белок), и если результат 3+ или 4+, то ликвор перед определением следует развести.
  3. помнить, что прямолинейная зависимость лишь до 1г/л, при большей концентрации ликвор следует разводить.

Люмбальный ликвор — 0,22-0,33 г/л (20-30 мг%)

Ликвор желудочков — 0,12-0,2 г/л

Цистернальный ликвор — 0,1- 0,22г/л

l Клиническое значение определения белка в ликворе

У новорожденных белок увеличен до 0,6-0,9 г/л, к концу 1 года снижается. У мальчиков на 5% физиологическая граница больше, чем у девочек. У недоношенных больше, чем у доношенных.

l Клиническое значение определения белка в ликворе (продолжение)

Повышение количества белка в ликворе – гиперпротеинрахия. Встречается очень часто, следствие повышенной проницаемости ГЭБ, замедленного удаления белков. Определяется при менингитах (туберкулезном, серозном, гнойном), полиомиелите, нарушениях гемодинамики и др. Сочетание большого количества белка и малого цитоза в ликворе — белково-клеточная диссоциация (синдром Фроана) — при опухолях мозга, сифилитическом параличе.

Читайте также:  Операция на аденоиды у детей анализы

Пониженное содержание белка — редко встречается — при гидроцефалии.

l Оценка белковых фракций ликвора

Нормальное соотношение альбуминов к глобулинам в ликворе 0,2-0,3.

Повышение глобулинов – признак воспалительных процессов.

v глобулиновая реакция Панди (осаждение глобулинов карболовой кислотой) .

v глобулиновая реакция Нонне-Апельта (осаждение глобулинов сульфатом аммония)

Рекомендовано использовать обе, т.к. реакция Панди осаждает такие белковые фракции, которые остаются неосажденными в реакции Нонне-Апельта.

l Коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге)

Позволяет регистрировать изменения альбуминово-глобулинового коэффициента в ликворе, дифференцировать нормальный и патологический ликвор, а также тип реакции.

Принцип: коллоидные растворы, не изменяющиеся под влиянием различных разведений нормальной спинномозговой жидкости, в патологически измененной жидкости при тех же условиях меняют степень дисперсности, при этом изменяется цвет, растворимость и может выпадать осадок.

l Коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге) (продолжение)

Ход реакции: готовят последовательные разведения ликвора, встряхивают и через 16-18 часов оценивают визуально изменение окраски. Результат выражают цифрами: красный — 1, красновато-фиолетовый — 2, фиолетовый- 3, красно-синий- 4, синий — 5, голубой — 6, бесцветный с осадком — 7.

l Учет результатов реакции Ланге

По результатам реакции Ланге различают 4 типа реакции:

v нормальный во всех пробирках красное окрашивание

v дегенеративный — изменение цвета в левой половине ряда пробирок (в меньших разведениях бесцветная реакция, в больших -окрашивание) — за счет увеличения альбуминов и снижения содержания глобулинов. Наблюдается при сифилисе мозга, рассеянном склерозе, опухолях головного и спинного мозга.

v воспалительный — изменение цвета в правой половине ряда пробирок — при увеличении содержания бета- и гамма-глобулинов. Наблюдается при менингитах разной этиологии.

v смешанный. Наблюдается при смешанных менинго-паренхиматозных поражениях (инфекционных и токсических).

l Определение глюкозы в ликворе

Используют стандартные методы, как при определении в крови.

Норма в люмбальном ликворе — 2,8-3,9 ммоль/л. Возраст и пол не влияет. Соотношение ликвор/кровь в норме

0,6-0,7, при гипергликемии резко снижается.

Увеличение глюкозы (гипергликорахия) встречается редко (энцефалиты, опухоли, сахарный диабет, тетания, столбняк).

Гипогликорахия наблюдается при туберкулезном менингите, при первичных и вторичных опухолях, распространяющихся на оболочки (метаболизирование глюкозы клетками опухолей), меньше — при гнойных менингитах.

l Содержание хлоридов и мочевины

Хлориды: норма — 120-130 ммоль/л.

Увеличение хлоридов: при опухолях мозга, абсцессах, эхинококкозе, рассеянном склерозе, уремии, нефрите.

Уменьшение хлоридов: туберкулезный менингит (одновременно уменьшение глюкозы, незначительный плеоцитоз). Резкое снижение хлоридов при туберкулезном менингите указывает на плохое течение заболевания.

Мочевина: норма 1,0-3,3 ммоль/л.

Повышается при заболеваниях почек, атеросклерозе. У детей увеличение мочевины имеет место при острых инфекциях.

l Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного менингитов

лимфоциты > 50% нейтрофилы > 50%

ЛАКТАТ >> 4,2 ммоль/л ЛАКТАТ > 4,2 ммоль/л

Глюкоза ЦСЖ/плазма > 0,4 Глюкоза ЦСЖ/плазма 1г/л

Высокая вероятность вирусного Высокая вероятность

менингита (более 90% случаев) бактериального менингита

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 5303 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Ликвор собирают в четыре пробирки: первая — для определения цитоза, вторая — для биохимического анализа, третья — для бактериологического исследования, четвертая — резервная.

При подозрении на примесь «путевой» крови можно сравнить цитоз в первой и второй пробирке. Для выявления ксантохромии можно центрифугировать ликвор. Наличие эритроцитов в отсутствие ксантохромии свидетельствует о примеси «путевой» крови.

Сравнивают прозрачность/цвет ликвора с водой:
— При концентрации белка в ликворе более 100 мг/дл возможна легкая ксантохромия.
— Помутнение ликвора возникает при цитозе не менее 200-300 лейкоцитов в 1 мл.
— Ксантохромия возможна при гипербилирубинемии или субарахноидальном кровоизлиянии. Определение цитоза следует провести в течение 1 ч после пункции, чтобы не допустить развития гемолиза.

Содержание белка в ликворе увеличивается приблизительно на 1 мг/дл на каждые 700—1000 эритроцитов. На один лейкоцит приходится приблизительно 700 эритроцитов.

Глюкоза: увеличение ее концентрации обычно не имеет клинической значимости и отражает только системную гипергликемию. Изменения концентрации глюкозы в крови запаздывают по отношению к крови на несколько часов. В норме концентрация глюкозы в ликворе составляет около двух третей ее концентрации в крови.
+ Концентрация глюкозы в крови снижается при бактериальных, туберкулезном и грибковых менингитах, а также при карциноматозе оболочек и нетуберкулезных гранулематозных процессах, таких как саркоидоз.
+ При бактериальных инфекциях уровень глюкозы в ликворе неизменно ниже 20 мг%, независимо от ее концентрации в крови.

Белок: повышение его концентрации наблюдают при многих неврологических заболеваниях, что отражает либо нарушение гематоэнцефалического барьера, либо ирритацию эпендимальных или менингеальных поверхностей мозга. В норме концентрация белка в ликворе не превышает 45 мг%, но у новорожденных (в том числе недоношенных) в первый месяц жизни она может достигать 100-150 мг%. Наиболее частые причины повышение уровня белка в ликворе следующие:
+ Сахарный диабет (до 150 мг/дл).
+ Опухоли головного мозга (особенно если они располагаются вблизи эпендимы или мозговых оболочек).
+ Опухоли спинного мозга (при ликворном блоке уровень белка может достигать более 1 г/дл).

+ Демиелинизирующие заболевания (умеренное повышение уровня белка).
+ Гнойный менингит, вирусный менингит и энцефалит.
+ Карциноматоз оболочек и их лимфоматозное поражение (возможно значительное повышение уровня белка в ликворе).
+ Синдром Гийена-Барре (типично повышение уровня белка при нормальном цитозе).

Плеоцитоз:
+ Полиморфно-ядерные лейкоциты в ликворе всегда вызывают подозрение на бактериальную инфекцию, так как в норме нейтрофилы в ликворе отсутствуют.
+ Увеличение количества лимфоцитов может свидетельствовать о наличии хронического воспалительного процесса. В норме их количество не превышает 5—6 в 1 мкл.
+ Лейкоциты могут появиться при субарахноидальном (или другом интракраниальном) кровоизлиянии.
+ Наличие эозинофилов может свидетельствовать о паразитарной инвазии ЦНС.
+ При карциноматозе оболочек цитоз обычно не превышает 100 клеток. При высоком уровне белка и подозрении на лимфоматозное поражение оболочек следует провести тесты на маркеры В- и Т-лимфоцитов.
+ Для исключения лимфоматозного поражения оболочек необходимо провести три последовательных исследования ликвора.

Давление ликвора:
+ В норме у лежащего с разогнутыми ногами пациента оно составляет менее 200 мм вод.ст.
+ В сидячем положении давление повышается до уровня желудочковой системы (так как в субарахноидальном пространстве нет клапанов); давление зависит от роста пациента.
+ Повышение давления возможно при бактериальных, грибковых и вирусных менингитах, а также при внутричерепных объемных процессах.
+ Давление может повышаться при внутричерепных кровоизл ияниях.

+ В редких случаях давление повышается при синдроме Гийена- Барре.
+ Необъяснимое повышение ликворного давления может быть обусловлено сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, гиперкапнией, выпотом в полость перикарда, сдавленней яремных вен.
+ При pseudotumor cerebri ликворное давление может достигать 400—600 мм вод.ст..
+ Постуральные головные боли могут быть связаны с низким ликворным давлением.

источник

1. Цвет: может быть ксантохромная (за счет эритроцитов до 0,1210 6 /л ) в первые 2 нед (у недоношенных за счет прохождения непрямого билирубина через гематоэнцефалический барьер), со 2 нед – бесцветная (эритроциты до 0,00210 6 /л).

2. Прозрачность: прозрачная.

а) по данным Н.П.Шабалова и соавт. (1995, 2004) – 8-9 клеток в 1 мм 3 или 24/3 – 27/3 (пределы значений от 0 до 32 клеток в 1 мм 3 ), около 60 % всех клеток могут составлять полиморфоядерные лейкоциты;

б) по данным Г.В.Яцык и соавт. (1998) – до 100/3 за счет лимфоцитов;

в) по данным Е.П.Сушко и соавт. (1998) – 5-30 лимфоцитов;

г) по данным T.L.Gomella (1995) – у недоношенных новорождённых лейкоцитов 0-25/мм 3 (57% нейтрофилы), у доношенных новорождённых 0-22/мм 3 (61 % нейтрофилы).

а) по данным Н.П.Шабалова (1995, 2004) – в среднем 0,9-1,15 г/л (0,2-1,7 г/л);

б) по данным T.L.Gomella (1995) – у недоношенных 0,65-1,5 г/л; у доношенных 0,20-1,7 г/л;

в) по данным Г.В.Яцык (1998) – 0,7-0,8 г/л.

5. Сахар (по данным Г.В.Яцык, 1998): 2,22-3,88 ммоль/л, соотношение уровня сахара в ликворе к сахару крови составляет 55-70% (при внутричерепных гематомах уровень сахара падает до 1,67-0,56 ммоль/л в течение нескольких недель или месяцев).

а) по данным Н.П.Шабалова (1984, 2004) 1,94-4,16 ммоль/л (снижается при гнойном и туберкулезном менингитах), коэффициент глюкозы ликвор/кровь у доношенных 74 %, у недоношенных – 81 % (при нижней границе нормы 44 %);

б) по данным T.L.Gomella (1995) у недоношенных 1,3-3,47 ммоль/л (коэффициент ликвор/кровь 55-105 %), у доношенных – 2,42-7,04 ммоль/л (коэффициент ликвор/кровь 44-128 %).

10. Хлориды: 169,2-245,6 ммоль/л.

11. Объём: 20-40-60 мл (обновляется 4-5 раз в сутки).

12. Давление: в первые дни жизни раскрывающее давление 80-110 мм вод.ст., в последующие дни снижается до 30-80 мм вод.ст., у грудных детей менее 200 мм вод.ст.

13. Осмолярность: 270-290 мосм/л.

14. Билирубин: 1,71-5,13 ммоль/л (до 9 ммоль/л, преимущественно конъюгированный).

15. Скорость вытекания ликвора из иглы с мандреном: 40-60 капель/мин (1 капля в секунду).

Плеоцитоз – это повышенное число лейкоцитов в ликворе.

Белково-клеточная диссоциация (повышение содержания белка в ликворе при нормальном цитозе) наблюдается при блоке подоболочечного пространства спинного мозга (кистозный арахноидит, опухоль спинного мозга, оболочек, позвоночника).

Клеточно-белковая диссоциация (высокий плеоцитоз при нормальном или незначительно повышенном уровне белка) наблюдается при менингитах.

Реакция Панди указывает на увеличение в ликворе содержания глобулинов (оценка по 4-х балльной системе плюсами).

Осмоляльность ликвора в норме 270-290 мосм/кг.

Выпускание 1 мл ликвора приводит к падению его давления на 10-15 мм водного столба (мм H2O).

Показания и противопоказания для проведения

люмбальной пункции у новорождённых детей

Судорожный синдром неясной этиологии.

Гипертермия неясной этиологии.

Ригидность затылочных мышц, гиперестезия.

Прогрессирующее угнетение ЦНС или резкое возбуждение неясной этиологии.

Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение черепных швов, экстензорная гипертония в ногах).

Сочетание любого из указанных выше синдромов с признаками «инфекционного токсикоза» без явных клинических очагов.

Геморрагический синдром, кроме ДВС.

Показатели ликвора у здоровых новорождённых

и при гнойном менингите (Mc Cracken, 1992)

источник

Анализ ликвора является специфическим форматом тестирования, который назначают проходить при наличии подозрений на множество тяжелых патологических состояний. Из-за сложности проведения процедуры, особенно у детей, направление в диагностический кабинет доктор выдаст только после косвенного подтверждения предварительно выставленного диагноза. Это позволяет избегать травматичной манипуляции при неоправданных рисках.

Представленный анализ предусматривает лабораторное исследование спинномозговой жидкости. Обычно его отправляют сдавать при менингите любого типа, энкефаломиелите, а также ряда других узкопрофильных инфекционных недугах. Несмотря на то, что само вмешательство является безопасным при должных навыках медицинского персонала, больному стоит заранее приготовиться к стандартным побочным эффектам.

Чтобы понять, как берут этот биологический материал для изучения, а также, почему именно он может предоставить полную информацию о заражении относительно редкими инфекциями, нужно разобраться в составе спинномозгового состава.

СМЖ, которую изредка еще называют цереброспинальной жидкостью с сокращением до ЦСЖ, представляет собой один из типов биологической жидкости человека. Она обращается в следующих физиологических путях: субарахноидальной оболочке головного и спинного мозга, а также в желудочках головного мозга.

Ее главными функциональными обязанностями стало обеспечение внутреннего баланса одних из самых важных центров тела – головного и спинного мозга. За счет состава СМЖ способна защитить от различных механических повреждений указанные органы. При ударе или подобной травме биологический материал попросту погасит большую часть негативного воздействия, поступившего извне.

Также она призвана обеспечивать насыщение нейронов кислородом, поступающими питательными веществами во время обмена между кровью и мозговыми клетками. По идентичному принципу работает налаженная связь по отдаче нейронами переработанного в углекислый раз продукта, а также прочих остатков распада, токсинов.

Норма такой среды содержит достаточное количество жизненно важных элементов, способных поддержать химические показатели деятельности центров на должном уровне. Вспомогательной функцией ликвора выступает поддержка внутричерепного давления, уберегая мозг от его возможных непредвиденных скачков.

Для поддержки защитных сил, направленных на охрану мозговой среды от инфекционных процессов, жидкость должна постоянно обновляться, следуя постоянному току. Как только она перестает исполнять хотя бы одну возложенную на нее обязанность, самочувствие пострадавшего резку ухудшается. Его отправляют сдавать клинический анализ спинномозгового жидкого материала, призванного определить точные показатели состава.

Интерпретация результатов обследования базируется на сопоставлении полученных итогов с теми, что в медицине принято считать стандартом. Если же у человека имеется какая-то патология, то лаборант обязательно обнаружит соответствующее отклонение от шаблона во время оценки материала.

Так, здоровый уровень жидкости должен колебаться от 130 до 160 мл. Точное количество зависит от индивидуальных особенностей физиологии каждого пациента. Причем собранное содержимое не должно иметь никаких клеток, как это свойственно лимфе или крови.

Большая часть состава, а это около 90% приходится на воду. Все остальные составляющие в неравных количествах распределены между:

  • аминокислотами;
  • белками;
  • глюкозой в количестве около 50 мг;
  • липидами;
  • аммиаком;
  • молочной кислотой;
  • мочевиной;
  • остатками клеточных частиц;
  • следовой концентрацией азотистых соединений.

Все перечисленное должно находиться в гидратированном состоянии. Это позволяет составу омывать оба мозга, чтобы успевать их питать, а также уносить отработанные вещества, которые быстро способны превратится в полноценные токсины.

Основная физиологическая нагрузка ложится все же на воду. А вот белковые, азотные и прочие частицы – это лишь побочные компоненты, которые вымываются из нейронов, представляя уже отработанный материал.

СПЖ обновляется без перерывов, что позволяет ей регулярно получать новые компоненты. Их жидкость забирает из мозговых желудочков, которые представляют собой особые сосудистые сплетения. Также часть полезных элементов попадает во время прямого проникновения через физиологические стенки, которые несут кровь.

Читайте также:  Опросник для детей анализа семейных взаимоотношений

Обычно ликвор в 80% объема производит обновление за счет функционирования головного мозга. Если же у тела имеются его излишки, то оно избавляется от ненужных миллилитров путем переработки с последующим выводом естественным путем – через кровь и лимфатическую систему.

На фоне этого становится понятно, почему забор этой составляющей организма настолько ценен для диагностики. Процедуре иногда подвергаются даже собаки или другие домашние питомцы при подозрении ветеринаров на серьезные аномалии.

Цена обследования зависит от конкретной лаборатории, а также надобности проводить вспомогательные тесты. Последние назначаются врачом зачастую сразу же, чтобы подопечный не приходил в клинику несколько раз. Результаты выдаются в течение последующих нескольких дней. Причем расшифровка должна производиться лечащим специалистом, а не самим пациентом.

Последний может отыскать информацию о нормативах основных составляющих содержимого, но вот полностью знать таблицу, соответствующую разным недугам с прописанными для них показателями, ему необязательно. Достаточно просто передать выписку из лаборатории узкому специалисту, чтобы он разобрался сам, а потом подробно объяснил диагноз своему подопечному.

Манипуляцию разрешено проводить вне зависимости от возраста. Разрешается даже делать забор у новорожденных, если процент пользы от проведения вмешательства значительно превышает возможный вред.

Основными медицинскими показаниями для отправки больного в диагностический кабинет стали:

  • новообразования любой локализации и характера;
  • черепно-мозговая травма вне зависимости от причины ее возникновения;
  • перенесенный инфаркт, инсульт;
  • предшествующие инфаркту и инсульту состояния;
  • воспаление с локализацией в головном мозге, что вызвано инфекционными возбудителями;
  • эпилепсия;
  • грыжи с местом расположения в межпозвоночных дисках;
  • мозговые гематомы.

Но зачастую люди знакомы с подобным исследованием по причине необходимости исключить риски развития менингита, особенно у малышей или во время вспышки заболевания.

Многие обыватели, узнав о том, как делают манипуляцию, пугаются и отказываются следовать медицинским рекомендациям. На самом деле, хотя проведение забора действительно доставляет некоторый дискомфорт, он не является особенно болезненным при должных навыках доктора. За основу берется классическая люмбальная пункция, означающая прокол ткани специальной иглой.

Точкой введения иглы выбирается область поясницы, так как именно она является наиболее безопасной для здоровья. Иногда подобным подходом пользуются не только для диагностики возможных поражений, но и для лечебных целей. Последний пункт подразумевает введение в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов вроде антибиотиков.

Разобравшись с тем, как берется ЦСЖ, нужно понимать, что после столь кратковременного, но все же травматичного вмешательства у пациента могут проявиться побочные эффекты:

  • головная боль;
  • дискомфорт в поясничном отделе;
  • недомогание.

Обычно все перечисленное проходит на следующие сутки. Если же этого не произошло, то нужно немедленно сообщить о симптоматике осложнений лечащему специалисту.

Места, где можно сдать анализ, обычно раскроет доктор во время приема. Но так как обычно в диагностический кабинет отправляют пациентов стационарного отделения больницы, нужная лаборатория найдется в том же здании.

Представленный биохимический тест имеет строгие рамки нормальных показателей. Любые отклонения от них свидетельствуют о развивающихся патологиях. Причем у каждого недуга собственная клиническая картина, что позволяет быстро отличить результат при сифилисе от других болезней.

Общий стандарт для здорового человека выглядит следующим образом:

Показатель Результат
Плотность 1005—1009
Давление 100—200 мм вод/ст
Цвет Без цвета
Реакция, кислотность 7,31—7,33
Белок 0,16—0,33 г/л
Глюкоза 2,78—3,89 ммоль/л
Ионы хлора/магния 120—128 ммоль/л / 1,0—1,5 ммоль/л

Отдельно рассматривается цитоз. За изучаемую единицу берется 1 мкл. Среднестатистические параметры должны составлять от 0-1 единиц по уровню вентрикулярной и цистернальной жидкости. А люмбальной жидкости должно набраться на 2-3 единиц в 1 мкл.

Существует около двух десятков только наиболее распространенных диагностируемых болезней, выявленных вследствие изучения итогов обследования ликвора. У всех них имеются собственные клинические особенности. Так, биологическая жидкость при туберкулезном формате менингита будет иметь слабо выраженный желтоватый оттенок. Ее структура окажется похожей на мелкую паутину. Основные параметры элементов состава предусматривают:

  • белок от 45 до 500 единиц в зависимости от степени тяжести;
  • глюкозу меньше 45, но приблизительно в 20% клинических случаев параметр может сохранять здоровый показатель;
  • лейкоциты колеблются от 25-100, при особо тяжелой форме течение значение превышает порог в 500.

Чтобы перестраховаться, врачи часто отправляют пострадавшего сдавать еще анализ кислоустойчивой краски и посев на питательную среду.

Если же у больного подозревают острый гонорейный менингит, то тогда внешний вид собранного ликвора будет колебаться от опалесцирующего до гнойного. Структура будет включать сгустки, а цвет имеет желтоватый оттенок. Тут стоит быть особенно внимательными, так как при прокрашивании состава кровью остается риск поражения не менингитом, а сибирской язвой.

При этом белок способен варьироваться в диапазоне от 50 до 1500, но чаще всего радиус сужается до 100-500. Глюкоза падает не выше отметки в 45, а границы лейкоцитов поднимаются до 1000-5000. По большей части речь идет о палочкоядерных нейтрофилах.

Асептический менингит характеризуется совершенно другими отличительными чертами, где фигурирует прозрачная, мутноватая или ксантохромная СМЖ. Белковые границы колеблются от 20 до 200, а вот глюкоза сохраняется в норме.

Лейкоциты сначала представлены палочкоядерными нейтрофилами, а потом уже моноцитами. Их уровень редко когда перешагивает 500 единиц, но у некоторых потерпевших фиксировали почти рекордные 2000.

Сложнее всего разобраться с вирусной разновидностью менингита. Объясняется это наличием типичной прозрачной жидкости, а также нормальном значении глюкозы и белка. Последний изредка бывает повышен. Лейкоциты демонстрируют от 10 до 1000, причем большая часть приходится на лимфоциты.

Практически всегда для вынесения точного вердикта лечащий врач пользуется итогами других тестирований. Это может быть миелограмма, ПЦР, бактериологический посев, IgM со специфичными антигенами. Конкретный дополнительный анализ зависит от подозрений, поэтому то, что актуально при рассеянном склерозе, может оказаться бесполезным при паротите или остром полиомиелите.

источник

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо для подтверждения диагноза менингита, энцефалита и субарахноидального кровоизлияния, а также помогает в диагностике демиелинизирующих, дегенеративных, коллагенно-сосудистых заболеваний, выявлении опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве. Подготовка пациента к люмбальной пункции имеет большое значение для успешного проведения исследования. Опытный помощник врача помогает пациенту принять нужное положение, а также удерживает и успокаивает его во время исследования. Пациент должен лежать на боку во время исследования, кожу тщательно очищают с помощью йода, спирта и обкладывают место пункции стерильными салфетками.

Врач должен быть в медицинском халате и перчатках. Ассистент сгибает шею и ноги пациента для увеличения межпозвонковых промежутков. Наилучшее место прокола при люмбальной пункции (ЛП) — промежуток LIII-LIV или LIV-LV — определяется при проведении воображаемой горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Анестезию кожи и глубжележащих тканей выполняют с помощью инъекции местных анестетиков или накладывая на кожу за 30 мин до начала исследования специальный пластырь, содержащий местные анестетики — лидокаин и прилокаин (ЭМЛА). Для ЛП используют острую иглу со скошенным концом, калибром 22 G, длиной 2,5-5,0 см с мандреном. Иглу вводят в горизонтальной плоскости затем направляют несколько вверх. Мандрен часто удаляется, игла вводится медленно, чтобы не пропустить момент попадания иглы в cyбарахноидальное пространство.

Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и попадания в субарахноидальное пространство ощущается как провал. Давление спинномозговой жидкости можно определить манометром; в норме в положении лежа, в расслабленном состоянии оно составляет примерно 100 мм водн. ст. Когда пациент лежит на боку в согнутом положении, давление СМЖ варьирует от 60 до 180 мм водн. ст. Давление СМЖ наиболее часто повышается, если пациент кричит, не вступает в контакт с врачом и оказывает сопротивление во время ЛП. При измерении давления СМЖ максимально верный результат можно получить, если ребенок лежит в удобном положении, при этом голова и ноги разогнуты. У новорожденных пункция возможна в вертикальном положении, так как снижение вентиляции и нарушение перфузии, приводящие к остановке дыхания, в этой возрастной группе наиболее часто возникают в положении лежа.

Противопоказания люмбальной пункции включают:
1) повышение ВЧД, подозрение на объемное образование головного или спинного мозга,
2) симптомы начинающегося вклинения мозга у детей с предполагаемым менингитом,
3) крайне тяжелое состояние пациента (в редких случаях),
4) инфекционные поражения кожи в области люмбальной пункции,
5) тромбоцитопению.

В первом случае после люмбальной пункции возможно транстенториальное вклинение или вклинение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. До проведения люмбальной пункции необходимо исследование глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва.

Во втором случае выявляются такие симптомы, как децеребрационная ригидность или декортикационная поза, генерализованные тонические судороги, патологические изменения размера зрачка и реакции зрачка на свет, отсутствие окулоцефалической реакции и стойкая девиация глаз. Вклинение также сочетается с дыхательными нарушениями, включая гипервентиляцию, дыхание Чейна-Стокса, атактическое дыхание, апноэ и остановку дыхания. Этим детям требуются неотложная терапия, внутривенное введение антибиотиков (в соответствии с предполагаемым возбудителем) и транспортировка в палату интенсивной терапии; до стабилизации состояния и применения методов нейровизуализации ЛП противопоказана. ЛП — основная диагностическая процедура у детей с подозрением на бактериальный менингит в отсутствие признаков сепсиса и шока или симптомов вклинения мозга.

Поскольку состояние ребенка с нелеченным бактериальным менингитом может быстро ухудшаться, промедление с люмбальной пункцией и адекватной антибиотикотерапией до получения результатов КТ может негативно повлиять на прогноз (варьирующий от выздоровления до тяжелых осложнений и летального исхода).

В третьем случае, редкие ситуации, люмбальная пункция временно откладывается, если пациент находится в критическом состоянии, так как эта процедура может спровоцировать остановку сердца и дыхания. В этих случаях берут кровь для посева, назначают антибиотики и поддерживающую терапию. При стабилизации состояния ЛП возможна без вреда Для здоровья пациента.

В четвертом случае, если необходимо срочное исследование спинномозговой жидкости у пациента с инфекционным поражением кожи в месте люмбальной пункции, показана пункция Желудочков или большой цистерны опытным врачом.

В пятом случае тромбоцитопения со снижением содержания тромбоцитов менее 20×109/л может вызвать неконтролируемое кровотечение в субарахноидальное или субдуральное пространство.

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, как вода. Мутная спинномозговая жидкость указывает на повышение уровня лейкоците или эритроцитов в ликворе. В норме содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет 5 в 1 мкл, а у новорожденных может достигать 15/мкл. Полинуклеарные лейкоциты (нейтрофилы) у детей в СМЖ норме отсутствуют, их наличие всегда указывает на патологию, в то время как у новорожденных в норме их содержание может достигать 1-2 в 1 мкл. Выявление полинуклеарных клеток заставляет предположить патологический процесс. Повышение уровня полинуклеарных лейкоцитов характерно для бактериального менингита или для начальной стадии асептического менингита. Лимфоцитоз в СМЖ характерен для асептического, туберкулезного и грибкового менингита, демиелинизирующих заболеваний, опухолей головного и спинного мозга, аутоиммунных заболеваний и встречается при раздражении менингеальных оболочек химическими агентами (например, после миелографии, интратекального введения метотраксата).

Окраска по Граму необходима при подозрении на бактериальный менингит. Окраска на кислотоустойчивые бактерии (по методу Циля-Нельсена) показана при подозрении на туберкулезный или грибковый менингит. Проводится посев ликвора на соответствующие среды в зависимости от клинических данных и результатов исследования СМЖ.

В норме спинномозговая жидкость не содержит эритроцитов. Их наличие указывает на нарушение техники проведения люмбальной пункции (травма сосуда, так называемая путевая кровь) или субарахноидальное кровоизлияние. В случае примеси крови в СМЖ необходимо срочно центрифугировать ликвор. Светлая надосадочная жидкость указывает на травматичное проведение ЛП, а ксантохромная — на субарахноидальное кровоизлияние. Если в процессе проведения ЛП кровянистая СМЖ постепенно становится светлой, это указывает на то, что она содержит путевую кровь. Наличие выщелоченных эритроцитов не позволяет дифференцировать путевую кровь и субарахноидальное кровоизлияние. Причинами ксантохромии, кроме субарахноидального кровоизлияния, могут служить гипербилирубинемия, каротинемия и значительное повышение уровня белка в СМЖ.

В норме уровень белка в спинномозговой жидкости варьирует от 40-60 мг/дл у детей до 120 мг/дл у новорожденных. В норме уровень белка в спинномозговой жидкости снижается до нормальных значений, характерных для детей, к 3 мес. жизни. Повышение уровня белка возможно при многих заболеваниях, включая инфекции, аутоиммунные, сосудистые и дегенеративные заболевания, а также опухоли головного и спинного мозга. Примесь путевой крови в СМЖ приводит к повышению уровня белка примерно на 1 мг/дл на каждую 1000 эритроцитов в 1 мкл. Повышение уровня IgG в СМЖ, который в норме составляет примерно 10 % от содержания общего белка в ликворе, наблюдается при подостром склерозирующем панэнцефалите, постинфекционном энцефаломиелите и, в некоторых случаях, при рассеянном склерозе. При подозрении на рассеянный склероз показано исследование олигоклональных антител в ликворе.

Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 60 % от уровня глюкозы в крови у здорового ребенка. Для того чтобы избежать ошибок в интерпретации соотношения уровня глюкозы в крови и спинномозговой жидкости при подозрении на менингит, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови до ЛП, пока ребенок находится в относительно спокойном состоянии. Снижение уровня глюкозы в СМЖ выявлялось при диффузном поражении менингеальных оболочек, особенно при бактериальном и туберкулезном менингите. Кроме того, распространенные неопластические процессы с вовлечением менингеальных оболочек, субарахноидальное кровоизлияние, грибковый менингит и, в некоторых случаях, асептический менингит могут вызвать снижение уровня глюкозы в ликворе.

Возможно исследование спинномозговой жидкости для выявления специфических антигенов (например, реакция агглютинации), а также для исключения метаболических заболеваний (например, определение уровня лактата, аминокислот, эндолазы).

источник