Язвенный колит у детей анализ

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.

Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.

В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.

Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.

Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.

Наиболее важные диагностические критерии

1. Клинические симптомы, которые должны присутствовать на не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
— Боль в животе до, после или во время дефекации
— Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Лабораторные показатели заболевания
— Железодефицитная анемия
— Тромбоцитоз
— Гипоальбуминемия
— Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
— Повышенный фекальный кальпротектин

3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии

Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.

Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.

Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.

Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).

При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.

Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.

У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.

Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.

.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028

Общая информация по воспалительным заболеваниям кишечника

источник

Колитом называются болезни слизистой оболочки толстого кишечника различной этиологии. Причиной заболевания является проникновение в организм патогенных бактерий, воздействие вредных веществ, аллергенов, неправильное питание. Колит может протекать как в острой, скоротечной, так и хронической форме, которая требует более длительного лечения. Эта болезнь может иметь две разновидности — специфическую, вызванную определёнными факторами, и неспецифическую, при которой сложно выяснить причину патологии. Каждая из форм имеет свои симптомы. При подозрении на колит врач для диагностики отправляет пациента на анализы крови и кала. Какие анализы при колите помогут специалисту определить тип болезни и назначить правильное лечение, будет рассказано ниже.

По статистике, колитами с одинаковой частотой болеют люди обоих полов, независимо от расовой принадлежности и социального статуса. Чаще всего он развивается у мужчин после 40 лет, у женщин — после 20.

Существует большое количество причин, вызывающих воспаление толстой кишки. Это могут быть различные инфекции, наследственная предрасположенность, отравление ядовитыми веществами, заражение паразитами и т.д.

Самый высокий риск заболеть колитом у следующих групп пациентов:

• имеющих в анамнезе гастрит, язву желудка и другие заболевания желудочно-кишечного тракта;
• принимающих противомикробные препараты;
• злоупотребляющих приёмом слабительных средств, клизмами;
• имеющих наследственную предрасположенность.

При появлении первых симптомов колита — болей в животе, расстройствах стула, метеоризме, потере аппетита, наличии слизи в каловых массах — необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу для консультации и лечения.

Существует несколько разновидностей заболевания: аллергический, ишемический, псевдомембранозный, токсический и т.п. Для каждого из них характерны особые причины, течение и специфические симптомы.

Развивается заболевание вследствие отравления токсическими веществами — ртутью, фосфором, свинцом и т.п. Характеризуется токсический колит острыми болями в районе толстого кишечника, тошнотой, болью в животе, головными болями, рвотой, слабостью.

Эта разновидность колита развивается на фоне приёма лекарственных препаратов, нарушающих микрофлору кишечника — антибиотиков, гормональных средств, препаратов от рака. Основными симптомами является учащённый стул, обезвоживание, боли в области пупка, слизь, иногда кровь в кале. В случае сильного поражения кишечника возможна высокая температура до отметок 39-40 градусов.

Данный тип патологии появляется под влиянием на организм аллергенов. В большинстве случаев развивается у грудничков с введением прикорма. По клиническим проявлениям не отличается от других видов колита, но боль в животе усиливается сразу же после приёма пищи, содержащей аллергены.

Возникает при частых запорах, злоупотреблением клизмами, ректальными суппозиториями. В результате этого часто механическим путём раздражаются стенки кишечника.

Наиболее распространённый вид заболевания, встречающийся в 50% всех случаев. Болезнь характеризуется чередой ремиссий и обострений. Чаще всего встречается при наличии уже существующих заболеваний органов пищеварения.

Такой вид связан с врождёнными аномалиями в структуре кишечника или генетическими мутациями в период внутриутробного развития плода.

Этот тип колита связан с неправильным питанием, состоящим из острой, жирной пищи, при отсутствии клетчатки, из-за злоупотребления фаст-фудом. Кроме того, заболевание может быть связано с низким содержанием белков и витаминов в употребляемой пище.

Это острое воспаление толстого кишечника, вызванное воздействием бактерий, паразитов и вирусов. Сопровождается сильной интоксикацией организма, частыми приступами диареи, обезвоживанием.

При подозрении на колит врач-гастроэнтеролог проводит беседу с больным, собирая анамнез. После этого пациента направляют на диагностические процедуры, которые включают в себя анализы крови, каловых масс, копрограмму, колоноскопию, ирригоскопию, УЗИ кишечника, бакпосев кала.

Микроскопическое и макроскопическое исследование кала позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Для сдачи анализа требуется за 3 дня до исследования прекратить по возможности приём всех лекарственных препаратов, соблюдать диету: питаться 5-6 раз в день небольшими порциями, включить в рацион каши и клетчатку.

В стерильный контейнер после самостоятельного опорожнения кишечника положить около 30 г кала и как можно раньше доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, то в течение 8 часов биоматериал можно хранить в холодильнике.

Макроскопическое исследование направлено на оценку физических свойств каловых масс. При различных заболеваниях кишечника происходит изменения физических свойств биоматериала. При колитах кал имеет кашицеобразную консистенцию. Это обусловлено избыточным выделением стенками толстой кишки слизи. При этом она покрывает кал тонкими комками.

В норме кровь и гной не должны присутствовать в кале, но при колитах разной этиологии это явление не редкость. Небольшое количество крови и гноя в анализе свидетельствует о язвенном колите и болезни Крона.

Микроскопическое исследование кала позволяет оценить его химические свойства и обнаружить наличие проблем. Эпителий и лейкоциты в кале здорового человека не обнаруживаются, но если человек страдает острым или хроническим колитом, в его кале будет присутствовать цилиндрический эпителий и нейтрофилы. Если наряду с этими показателями присутствует большое количество эритроцитов, значит, пациент страдает язвенным колитом, болезнью Крона или онкологией толстого кишечника.

Результаты исследования бывают известны через 2-3 дня, а при наличии лаборатории в том населённом пункте, где принимали анализы, — во второй половине того же дня.

Копрограмма представляет собой общий анализ каловых масс, который состоит из макро-, микроскопического и химического анализа кала. О двух первых составляющих копрограммы было изложено выше.

Химический анализ при колитах любой разновидности показывает наличие щелочной реакции (рН 8-10). Наличие неизменённого билирубина также информирует о проблемах с толстым кишечником, связанных с нарушением микрофлоры при приёме различных лекарственных препаратов.

Гельминты паразитируют не только в кишечнике, но и в других органах, принося человеку серьёзные проблемы со здоровьем в виде аллергических реакций, гиповитаминоза, недомоганий, слабости, многих заболеваний внутренних органов. В некоторых случаях гельминты могут привести к раковым заболеваниям. При анализе кала, который нужно сдавать 3 раза (ежедневно или через день) взрослые особи не обнаруживаются. Об их наличии будут свидетельствовать яйца и личинки гельминтов.

Если 3 раза подряд в результате стоит отметка, что гельминты не обнаружены, значит, человек может быть уверен в верности диагностики. Если хотя бы один раз из трёх будет положительный ответ, значит, пациент болен гельминтозом.

Исследования проводятся следующим образом:

Дл этого размешивают кал с водой и под сильным освещением рассматривают на наличие яиц или личинок. Если они обнаружены, их переносят на специальное стекло и дополнительно исследуют.

Используя специальные реагенты, кал помещают под целлофан и рассматривают под микроскопом. Подобная методика позволяет выявить наличие гельминтов даже на начальной стадии заражения.

Анализ готовится в течение 2-5 дней после сдачи биоматериала в лабораторию. Подготовка к нему такая же, как и к копрограмме.

Бактериальный посев кала очень информативен при колите. Он даёт сведения о возбудителях болезни. Чаще всего ими являются бактерии.

Сбор биоматериала осуществляется утром. 30 г кала помещается в стерильную пробирку и доставляется в лабораторию, где в течение 7-10 дней в специальных условиях выращивают колонии микроорганизмов, ставших возбудителями болезни. Наряду с этим определяется чувствительность бактерий к антибиотикам. Это необходимо, чтобы лечение проходило быстро и эффективно.

В норме патогенных микроорганизмов в кале не должно быть больше, чем 10 4 КОЕ (колониеобразующие единицы), у детей — 10 3 . Если в анализах их содержание больше, чем эта цифра, значит, колит был вызван именно этим агентом. Это могут быть:

• золотистые стафилоккоки;
• клостридии;
• грибы рода кандиды.

Анализ крови способен показать при наличии заболевания увеличенное количество лейкоцитов и увеличенный СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Количество лейкоцитов у взрослого 10Х10 9 и у ребёнка от 4,5 — 9 , СОЭ — от 3 до 15 мм/ч у взрослого и 4-12 мм/ч у ребёнка свидетельствует о наличии воспаления.

За 3 дня до взятия капиллярной крови из пальца рекомендуется исключить стрессы, употребление жирной и острой пищи, отменить приём лекарственных препаратов, способных повлиять на результаты. Кровь берут на анализ в лаборатории с утра натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 10 часов до анализа. Результаты будут готовы в тот же день.

Контрастная ирригоскопия — это метод диагностики, при помощи которого можно оценить состояние толстого кишечника при различных заболеваниях, в том числе, колите. Для этого через клизму в задний проход вводят контрастное вещество на основе бария. Затем делается череда рентгеновских снимков при различных положениях тела. После естественного освобождения кишечника от контрастной жидкости делается ещё одна серия снимков, дающая представление о рельефе кишечника и его способности к сокращению. Результаты выдаются сразу же после исследования на руки пациенту.

При колитах различного происхождения на снимках отмечается сужение просвета толстой кишки, непроходимость бария вследствие спазма мускулатуры.

По времени процедура занимает от 10 до 50 минут. Она малотравматична, поэтому показана тем пациентам, которым по разным причинам не может быть произведена колоноскопия. Однако процедура противопоказана следующей группе пациентов:

• беременность;
• тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания;
• перфорация стенок кишечника.

Проведение контрастной ирригоскопии требует от пациента серьёзной подготовки, которая проводится за 3 дня до исследования. Нужно соблюдать диету, которая исключает каши, фрукты и овощи, бобовые культуры. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 15-20 часов до процедуры.

Кроме того, за три дня до ирригоскопии нужно ежедневно проводить очистительные клизмы до появления чистой воды и принимать слабительное.

Этот метод показан при подозрении на неспецифический колит. Процедура эта очень болезненна и травматична, однако является информативной при выяснении причин заболевания, что важно при дифференциальной диагностике.

Врач вставляет в анус больного гибкую трубку с камерой на всю длину толстого кишечника. При продвижении трубки в кишку нагнетается воздух, чтобы стенки не слипались. Врач рассматривает орган и может поставить диагноз сразу на основании осмотра. Вместе с этим берётся кусочек ткани толстого кишечника для проведения гистологического анализа при подозрении на онкологические и некоторые другие заболевания.

Подготовка к исследованию, как и при ирригоскопии, заключается в соблюдении диеты, очищении кишечника при помощи касторового масла, клизмы или специальных лекарственных препаратов. Это должно осуществляться за 2-3 дня до колоноскопии.

Процедура противопоказана при:

1. перфорациях кишечника;
2. серьёзных сердечно-сосудистых болезнях;
3. беременности;
4. кровотечениях;
5. перитонитах.

В связи с тем, что процедура переносится тяжело, в последнее время практикуется её проведение под наркозом.

Гистология — это анализ ткани органа. Чаще всего его проводят с целью обнаружить или опровергнуть наличие раковых клеток. При колитах гистология не показана, но для дифференциальной диагностики (при исключении рака толстой кишки) этот анализ обязателен.

Забор биоматериала производится при колоноскопии. Для этого берётся небольшой фрагмент слизистой оболочки толстой кишки. Его помещают в специальный раствор и транспортируют в лабораторию, где при использовании реагентов и красителей рассматривают ткань в микроскопе.

Результат анализа готовится в течение длительного времени — обычно 10-14 дней.

Это один из самых простых и безболезненных видов исследования, которое проводится проктологом при подозрении на колит для исключения геморроя, трещин прямой кишки и других заболеваний. Для этого накануне больной дома делает очистительную клизму.

На осмотре доктор вводит палец в прямую кишку больному, который лежит на боку, подогнув ноги. Врач оценивает качество перистальтики, наличие образований на стенках, общее состояние прямой кишки.

Профилактика колита направлена на устранение причин заболевания. Для этого нужно правильно питаться, регулярно посещать стоматолога, лечить хронические заболевания пищеварительной системы, больше двигаться и избегать воздействия вредных веществ, в том числе и антибиотиков. Эти рекомендации позволят снизить риск развития болезни.

Такое серьёзное заболевания, как колит, нуждается в наблюдении и лечении у специалиста. При отсутствии должной терапии колит приводит к перитониту, некрозу кишечной стенки, кишечной непроходимости и даже летальному исходу.

источник

Язвенный колит – это тяжелое заболевание кишечника (прямой, сигмовидной и ободочной кишки), которое встречается у взрослых и детей. Точных причин возникновения этой патологии не установлено. Однако, по данным гастроэнтерологов этот диагноз все чаще и чаще появляется в клинике. В этой статье пойдет речь об особенностях проявления язвенного колита в детском возрасте, его лечении и профилактике.

Язвенный колит – это сборное название патологий, поражающих кишечник. Эти заболевания схожи по симптоматике. К ним относятся:

1. неспецифический язвенный колит (НЯК);
2. болезнь Крона (БК);
3. недифференцированный колит.

Из самого термина можно понять, что заболевание сопровождается образованием изъязвлений слизистой. Чаще всего язвы встречаются в области прямой кишки, но разные формы болезни обусловливают различную локализацию поражения.

Термин «колит» расшифровывается как воспаление кишки. При этом происходит отек слизистой, образование подслизистых инфильтратов, абсцессов и появление гноя.

Язвенный колит у детей – это редкая патология. В этом возрасте заболевание имеет обширную распространенность (не ограничивается прямой и сигмовидной кишкой), среднетяжелое или тяжелое течение. Частота оперативных вмешательств у маленьких пациентов превышает таковую у взрослых. Именно поэтому важно как можно раньше распознать болезнь и приступить к ее лечению.

Точные механизмы возникновения и развития недуга не изучены. И все же ученые располагают некоторыми гипотезами, раскрывающими тайну происхождения этого недуга.

1. Вирусы. Врачи замечали, что первые симптомы язвенного колита наблюдались после перенесенных вирусных инфекций. Этим провоцирующим фактором могла стать ОРВИ, ротавирусная инфекция, корь или краснуха. Вирусы нарушают стабильную работу иммунной системы. Этот сбой и порождает агрессию клеток-защитников против кишечной ткани.
2. Наследственность. У пациента, родственники которого болели НЯК, вероятность заболеть в 5 раз выше.
3. Особенности диеты. Ученые говорят, что недостаток растительных волокон и большое содержание молочных продуктов могут стимулировать развитие колита.
4. Бактерии кишечника. Благодаря мутации генов, больные с колитом слишком сильно реагируют на обычную микрофлору толстой кишки. Этот сбой запускает процесс воспаления.

Теорий много, но никто точно не знает, что послужит толчком к развитию этого недуга. Поэтому адекватных мер профилактики язвенного колита не существует.

В этой части статьи выделим наиболее яркие признаки язвенного колита, которые встречаются в детском возрасте. Появление этих признаков должно подтолкнуть родителей к активным действиям. Ведь детский колит прогрессирует очень быстро.

— Боль. Боли в животе имеют различную интенсивность. Некоторые малыши не обращают на них никакого внимания, но у большинства детей они вызывают сильный дискомфорт. Локализуется боль в левых отделах живота, в левой подвздошной области, иногда разлитая болезненность охватывает всю брюшную стенку. Как правило, боль проходит после дефекации. Возникновение боли не связано с приемом пищи.

Очень часто колит сопровождается гастритом и язвенной болезнью. Поэтому наличие болей после еды не исключает диагноза НЯК.

Боль в области прямой кишки появляется до стула и после него. Болезнь чаще всего начинается с прямой кишки, поэтому в этом месте появляются язвы, трещины, разрывы и эрозии. Прохождение каловых масс вызывает сильный болевой синдром.

— Выделение крови из ануса. Симптом часто присутствует при НЯКе и БК. Этот признак характеризует тяжесть протекания болезни. При кровотечении из прямой кишки кровь алая, а из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выделяется темная измененная кровь.

— Диарея. Жидкий и частый стул появляется в начале колита. Этот признак легко можно принять за инфекционную диарею.

— Тенезмы. Это ложные позывы на дефекацию. Иногда тенезмы сопровождаются выделением слизи или гноя.

— Вторичные симптомы истощения: потеря веса, бледность и слабость. У детей эти признаки появляются довольно рано. Это связано с усиленной потребностью в питании у растущего организма. А во время болезни поступление полезных веществ нарушается.

Во время обострения колита у детей часто поднимается температура. Она, как правило, не достигает высоких цифр, как при инфекционной диарее, но держится довольно долго.

Диагностика язвенного колита очень сложна. Она требует тщательного сбора анамнеза, проведения лабораторных и инструментальных исследований. Для начала врач проводит длительную беседу с пациентом. Учитывая возраст, родители ребенка должны принимать в этой беседе активное участие. Вот список вопросов, на которые рекомендуется знать ответы:

1. Есть ли у ребенка боли в животе? Где они чаще всего локализуются? Как ребенок на них реагирует (оценивается выраженность боли)?
2. Как часто у больного бывает стул (раз в день)? Его консистенция? Наличие примесей?
3. Сопровождается ли дефекация кровотечением? Какая интенсивность выделения крови?
4. Бывает ли стул ночью?
5. Активен ли ребенок во время обострения?

Дальнейшее ведение пациента заключается в назначении инструментальных исследований. У детей обязательно проводится колоноскопия с биопсией, зондирование желудка, УЗИ органов брюшной полости.

Проведение эндоскопии желудка позволяет отличить НЯК от БК, а также часто выявляет сопутствующую патологию.

Лабораторные анализы включают общую кровь, ферменты печени, скорость оседания эритроцитов, реактивный белок, исследование на ANCA-антитела. При выраженной бледности и анемии назначаются тесты на ферритин, сывороточное железо. Врач обязан исследовать кал на наличие инфекции.

Язвенный колит – это показание к пожизненной терапии. Больному предстоит соблюдать диету, принимать таблетки и избегать стрессов и перенапряжений. Перечислим основные препараты, используемые для лечения колитов.

1. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Эта группа лекарственных средств уменьшает воспаление в слизистой, снижает активность местного иммунитета. У детей используются Сульфасалазин, Месалазин. Это лекарства первой линии. Если должного эффекта не достигнуто, нужно переходить к более серьезным препаратам.

При локализации болезни в области прямой кишки эффективно применение свечей и микроклизм с этими препаратами.

1. Гормоны. Кортикостероидные гормоны снижают иммунитет. Агрессия собственных клеток снизится. В детской практике применяют Преднизолон.
2. Иммуносупрессоры (Метотрексат, Азатиоприн).
3. Моноклональные антитела (Инфликсимаб).

Если есть возможность использовать Инфликсимаб, стероидные гормоны исключаются из схемы лечения.

Язвенный колит можно вылечить таблетками. Оперативное лечение – это крайняя мера. Но к сожалению, в некоторых случаях ее не избежать.

Если ребенок сильно отстает в развитии, то лучше выполнить резекцию (частичное удаление кишки). Это позволит устранить патологический очаг и нормализовать питание. Но любая операция не спасает от рецидива.

Если язвенный колит осложнился кровотечением или перфорацией, то операция выполняется по жизненным показаниям. Промедление может повлечь смерть пациента.

Язвенный колит протекает по единой схеме. История болезни таких пациентов имеет схожие моменты. Опишем общий вариант течения патологии на конкретном примере.

Больной М. 9,5 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на диарею, выделение крови с калом, вздутие живота, боли в левых отделах брюшной стенки. Приступ начался более 3 недель назад, амбулаторно было проведено лечение антибактериальными средствами, которое не дало положительных результатов. Со слов матери недавно мальчик перенес ротавирусную инфекцию.

В условиях стационара пациенту проведенаколоноскопия, ФГДС, выполнено УЗИ брюшной полости. В кишечнике обнаружены язвы, инфильтрация оболочки лейкоцитами, единичные полипы. Заключение гистологии: морфологическая картина НЯК. Процесс затронул область прямой кишки, изменения обнаружены в сигмовидной кишке, в левых отделах ободочного кишечника. После курса лечения симптомы стихли. Больной отправлен домой под диспансерное наблюдение участкового педиатра и гастроэнтеролога.

Эта история свидетельствует о том, что:

1. в детском возрасте чаще болеют мальчики;
2. средний возраст заболевших 7-10 лет;
3. колит у детей не ограничивается прямой кишкой;
4. приступ болезни часто ассоциирован с вирусной инфекцией.

Если начало болезни предугадать очень трудно, то последующие обострения связаны со стрессами, ослаблением иммунитета и погрешностями диеты. О питании пациентов с колитами поговорим в этом разделе.

Детям лучше готовить пищу на пару. Допустимо отваривать и запекать продукты. Питание должно быть дробным: частые приемы малых порций. Рацион должен отличаться разнообразием, но не экзотикой.

Запрещено при язвенном колите: использование специй, употребление газированных напитков, какао, шоколада, фастфуда и снеков, напитков с кофеином, жирного мяса и рыбы, орехов и семечек, грибов и цельного молока. Следует ограничить употребление сырых овощей.

Разрешено при язвенном колите: фрукты и ягоды (не кислые), каши, диетическое мясо (индейка, кролик, телятина), белая рыба, кисломолочные продукты, яйца.

Диета при язвенном колите не сильно отличается от здорового питания. Поэтому при правильном подходе к приготовлению пищи ребенок будет питаться вместе с семьей.

Язвенный колит требует постоянного внимания к себе. Беречь себя, вести здоровый образ жизни, обращаться за помощью к врачам – вот чему родители должны научить маленьких пациентов. Будьте здоровы!

источник

Неспецифический язвенный колит у детей – это воспалительное хроническое заболевание кишечника неизвестной этиологии, характеризующее язвенно-деструктивными изменениями слизистой толстой кишки.

Если дословно разбирать, то колит – это воспаление толстого кишечника. Так как заболевание хроническое, оно протекает с обострениями и периодами ремиссии (выздоровления).

«Язвенный» – характеризует характер воспаления, когда на слизистой толстой кишки образуются язвы. Неспецифический – подчеркивает неясность причины заболевания и исключает другие колиты, этиология возникновения которых известна.

Чтобы не пропустить НЯК у детей, проявления которого схожи с кишечной инфекцией, необходимо более подробно познакомиться с этим заболеванием.

Несмотря на многочисленные исследования, этиология заболевания остается неизвестной. В настоящее время считается, что неспецифический язвенный колит – это многофакторное заболевание.

В основе развития некротического воспаления слизистой лежат:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение иммунной функции кишечника;
• влияние факторов внешней среды, в особенности микрофлоры кишечника.

Все эти факторы в совокупности приводят к нарушению защитной функции эпителия кишечника, в результате чего формируется хроническое воспаление.

Неспецифический язвенный колит характеризуется кишечными симптомами и общими проявлениями болезни.

1. Диарея – чаще всего является дебютом заболевания. Вначале возникает многократный жидкий стул, частые ложные позывы на дефекацию. Частота дефекаций может достигать 20 раз за сутки. Затем в стуле начинают появляться примеси слизи и крови. Постепенно количество крови в стуле увеличивается, и даже может достигать 50 — 100 мл. Иногда бывает выделение крови без каловых масс. Учащение стула наблюдается преимущественно в ночное время и ранним утром, когда каловые массы поступают в нижние отделы кишечника, где воспалённая часть кишки наиболее возбудимая и стимулирует опорожнение. Интенсивность диареи зависит от тяжести заболевания и распространённости воспалительного процесса.
2. Боль – симптом, который отмечается не у всех детей и не имеет отличительных особенностей от болей при кишечной инфекции. Чаще всего отмечаются острые боли в животе, локализующиеся в левых нижних отделах.
3. Боли не постоянные, спастического характера, усиливаются перед дефекацией, а после опорожнения кишечника – стихают. Боли в животе также сопровождаются общим беспокойством, капризностью ребёнка.
4. Запоры – очень редкий, но всё же иногда встречающийся симптом. Заболевание начинается с запоров тогда, когда поражены самые нижние отделы кишечника и болезненность воспалённой слизистой препятствует выходу каловых масс. Вначале стул будет оформленным с примесью крови, в дальнейшем он станет кашицеобразным, а через 3 — 6 месяцев сменится на жидкий.
5. Общие симптомы неспецифического язвенного колита: снижение аппетита, общая слабость, утомляемость, прогрессирующее похудение, интоксикация (бледность кожных покровов, сухость слизистых, тошнота, рвота). Появление общих симптомов будет зависеть от распространённости колита и активности воспалительного процесса. Для оценки активности язвенного колита врачи используют специальный педиатрический индекс активности язвенного колита.

Этот индекс высчитывается баллами, которые учитывают интенсивность болей в животе, частоту и консистенцию стула, выраженность примеси крови в стуле, количество ночных дефекаций и общую активность ребёнка. В зависимости от полученных баллов выставляется тяжесть язвенного колита, от которой зависит тактика лечения и возможные осложнения заболевания.

Кроме основных симптомов, неспецифический язвенный колит может иметь внекишечные проявления. Проявления со стороны других органов и систем могут возникать в результате нарушения функции кишечника, а также могут быть никак не связаны с проявлениями основного заболевания.

К внекишечным проявлениям относят несколько признаков:

• анемия. Она может быть постгеморрагической (в результате кровопотери со стулом) или аутоиммунной (в результате системного нарушения кроветворения);
• кожный синдром. Появляются различные изменения на коже тела и конечностей (сыпь, васкулит, некротические гангрены);
• суставной синдром (боли в суставах, синовиты);
• поражение печени и желчевыводящих путей (гепатиты, гепатозы, холангиты);
• патология поджелудочной железы (острый панкреатит);
• поражение почек (нефропатии);
• поражение глаз (конъюнктивиты);
• задержка физического и полового развития, снижение интеллекта;
• поражение щитовидной железы (аутоимунный тиреоидит).

Неспецифический язвенный колит сам по себе является тяжёлым заболеванием, к тому же он имеет грозные осложнения. О возможных осложнениях необходимо знать, чтобы суметь вовремя их распознать.

К ним относятся:

• обильные кровотечения, которые приведут к развитию тяжелой анемии;
• перфорация кишки с развитием перитонита (выход кишечного содержимого в брюшную полость);
• сепсис – на фоне сниженного иммунитета возможно распространение патогенной флоры по всему организму;
• развитие кишечной непроходимости – на фоне хронического воспаления и нарушения микрофлоры кишечника, даже при стихании воспаления, могут развиться хронические запоры;
• рак толстого кишечника – хроническое воспаление слизистой кишечника является предрасполагающим фактором для развития онкологического процесса.

При постановке диагноза учитывают жалобы, развитие заболевания и данные осмотра пациента. Но для того, чтобы подтвердить диагноз необходимы дополнительные методы обследования, которые проводят детям при госпитализации в любую российскую детскую клиническую больницу.

В диагностике заболевания важны не только высоко технологичные современные методы, но и простые лабораторные исследования.

К дополнительным методам обследования при неспецифическом язвенном колите относятся следующие процедуры:

1. Общий анализ крови – покажет активность воспалительного процесса в организме (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и тяжесть анемии (уровень гемоглобина и эритроцитов).
2. Биохимический анализ крови – отразит функционирование печени и поджелудочной железы, что поможет исключить внекишечные проявления. С-реактивный белок покажет активность воспаления. Кроме того, возможны нарушения электролитного состава крови.
3. Копрограмма – наличие в кале большого количества лейкоцитов, эритроцитов и слизи подтвердит воспалительный процесс в толстом кишечнике.
4. Бактериологическое исследование кала – исключит инфекционный характер колита.
5. Обзорная рентгенография брюшной полости – исключит развитие грозных кишечных осложнений: токсическое расширение толстого кишечника и его перфорацию.
6. Ирригография — заполнение отделов толстого кишечника рентгенконтрастным веществом через анальное отверстие. Существуют характерные для НЯК признаки: ускоренное заполнение контрастом пораженного участка кишки, сглаженность кишечных складок (гаустраций), утолщенные стенки пораженной кишки, раздутые петли кишечника.
7. УЗИ брюшной полости – малоспецифичный метод, который покажет утолщение кишечной стенки и сужение или расширение просвета кишечника. Но этот метод хорош для исключения сопутствующего поражения печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и почек.
8. Колонофиброскопия – является «золотым стандартом» диагностики неспецифического язвенного колита. При этом исследовании с помощью камеры осматривается слизистая всего толстого кишечника. Этот метод точно установит активность воспалительного процесса, его протяжённость и наличие кровоточащих язв. Кроме того, колоноскопия позволяет взять биопсию слизистой поражённого кишечника для гистологического исследования, которое точно подтвердит диагноз.

НЯК является для детей очень серьёзным заболеванием и требует комплексного подхода. Терапия выбирается в зависимости от активности воспаления и распространённости поражённых отделов кишечника.

Лечение НЯК включает несколько моментов:

• лечебно-охранительный режим – в острый период важным является ограничение физической активности, увеличение ночного и дневного сна. При стихании воспаления и улучшении общего состояния назначают лечебную физкультуру, водные процедуры, массаж передней брюшной стенки;
• диета – целью является термическое и механическое щажение поражённого кишечника. Питание зависит от возраста ребёнка. У детей раннего возраста применяют специальные смеси на основе расщеплённого белка (гидрализата). Для старших детей из рациона исключают продукты, способствующие повышенному газообразованию, усиливающие перистальтику и секрецию кишечника, увеличивающие и уплотняющие каловые массы. Ограничивают молочную продукцию;
• медикаментозная терапия – выбор лекарственного средства зависит от возраста пациента и тяжести колита. Препаратами выбора являются 5-АСК (5-аминосалициловой кислоты) и кортикостероиды. Препараты 5-АСК благодаря своим компонентам не расщепляются в тонкой кишке и доходят до толстого кишечника, где непосредственно оказывают противовоспалительное действие на толстый кишечник. Системные глюкокортикостероиды обладают общим противовоспалительным действием и назначаются пациентам с тяжелой формой НЯК или тем, кому не помогают препараты 5-АСК. Терапией второго ряда является иммуносупрессивная терапия – это препараты, подавляющие иммунную активность клеток организма. Данное лечение помогает при неспецифическом язвенном колите у устойчивых к гормональной терапии, но имеет много побочных эффектов;
• колэктомия – если длительное медикаментозное лечение ребёнка является неэффективным или есть серьёзные кишечные осложнения (перфорация, массивное кровотечение, токсический мегаколон) прибегают к оперативному лечению – удаляют поражённый участок толстой кишки с наложением анастомоза.

Неспецифический язвенный колит, как уже ранее говорилось, заболевание хроническое и даже при наличии ремиссии необходимо многолетнее врачебное наблюдение. Ребёнок должен находиться под динамическим наблюдением, так как необходим постоянный контроль анализов и регулярное проведение колоноскопии. При отсутствии ремиссии длительное время детям оформляют инвалидность.

источник

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – тяжелая хроническая патология толстого кишечника воспалительно-дистрофического характера, имеющая непрерывное или рецидивирующее течение и приводящая к развитию местных или системных осложнений.

Процесс локализуется в прямой кишке (язвенный проктит) и распространяется по толстому кишечнику. При поражении слизистой на всем протяжении толстого кишечника говорят о панколите.

Преобладает распространенность заболевания среди населения индустриально развитых стран. За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости не только у взрослых, а и у детей всех возрастов.

НЯК может развиваться в любом возрасте детей, составляя от 8 до 15 % общей заболеваемости. Груднички страдают этой патологией редко. В раннем возрасте больше болеют мальчики, а в подростковом болезнь поражает чаще девочек.

Согласно инфекционной теории, пусковым фактором развития НЯК может стать инфекция, например, перенесенный ребенком сальмонеллез.

Установить точную причину развития НЯК ученым не удалось. Теорий об этиологии болезни много. Среди них наиболее признанными являются:

1. Инфекционная: согласно ей, спровоцировать начало НЯК могут:

• бактерии (при таких кишечных инфекциях, как сальмонеллез, дизентерия, коли-инфекция);
• токсины микроорганизмов;
• вирусы (при ОРВИ, скарлатине, гриппе).

1. Психогенная: развитие язвенного поражения кишечника провоцируют стрессовые ситуации, психотравмы.
2. Иммуногенная: заболевание вызвано недоразвитием или сбоем иммунной системы.

По мнению некоторых специалистов, играет важную роль наследственная предрасположенность – наличие у близких родственников иммунных или аллергических заболеваний.

Не исключают также повреждение слизистой некоторыми ингредиентами пищи, ятрогенным действием некоторых лекарственных препаратов.

При НЯК возникает целая цепочка патологических процессов, самоподдерживающихся в организме: вначале они неспецифические, а затем переходят в аутоиммунные, повреждающие органы-мишени.

Некоторые ученые считают основой развития НЯК знергетическую недостаточность в эпителиальных клетках слизистой кишечника, так как у больных обнаруживается изменившийся состав гликопротеидов (специальных белков).

По локализации поражения кишечника выделяют колит:

• дистальный (поражение толстой кишки в конечных отделах);
• левосторонний (процесс локализован в нисходящей толстой кишке и прямой);
• тотальный (толстый кишечник поражен на всем протяжении);
• внекишечные проявления заболевания и осложнения.

Различают формы НЯК у детей:

• непрерывную, при которой полного выздоровления не наступает, достигается лишь период улучшения, сменяющийся обострением;
• рецидивирующую, при которой возможно достижение полной ремиссии, продолжающейся у некоторых детей несколько лет.

Выделяют такие варианты течения язвенного колита:

• молниеносное (фульминантное);
• острое;
• хроническое (волнообразное).

Острое и молниеносное течение характерны для тяжелой формы НЯКа. Причем молниеносное способно привести к летальному исходу за 2-3 недели; к счастью, у детей оно развивается крайне редко.

По степени тяжести НЯК может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Активность процесса может быть минимальной, умеренно выраженной и резко выраженной. Болезнь может быть в фазе обострения или ремиссии.

Проявления заболевания зависят от формы и течения, степени тяжести колита, возраста детей. Наиболее характерными симптомами НЯК являются понос, примесь крови в испражнениях, боли в животе.

Начало заболевания может быть постепенным или острым, внезапным. Почти у каждого второго ребенка НЯК развивается исподволь. В большинстве случаев стул жидкий и зловонный, с наличием примесей слизи, крови (иногда еще и гноя). Частота стула разная – от 4 до 20 и больше раз за сутки в зависимости от тяжести.

При легкой степени колита в стуле отмечаются прожилки крови, при тяжелой – примесь крови значительная, стул может выглядеть как жидкая кровавая масса. Понос с кровью сопровождается болями в нижних отделах живота (больше слева) или в области пупка. Характерны тенезмы (болезненный акт дефекации), учащение стула в ночное время.

Боли могут распространяться и по всему животу. Они могут носить схваткообразный характер, предшествовать опорожнению кишечника или сопровождать его. Некоторые дети ощущают боли при приеме пищи.

Иногда НЯК начинается с появления жидкого стула без примесей, а кровь и слизь обнаруживаются в кале по прошествии 2-3 месяцев. При тяжело протекающем язвенном колите повышается температура тела в пределах 38 °С, появляются симптомы интоксикации. Иногда ребенку ошибочно ставят диагноз «дизентерия». Обострения болезни расцениваются как хроническая дизентерия, а НЯК диагностируется поздно.

У детей с НЯК отмечается снижение аппетита, выраженная слабость, вздутие живота, анемия, потеря веса. При осмотре отмечается урчание, прощупывается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Печень увеличивается практически у всех детей, иногда отмечается и увеличение селезенки. В редких случаях при этом заболевании возникают запоры. По мере продолжения болезни боли в животе беспокоят реже. Упорный болевой синдром наблюдается при осложненном течении НЯК.

НЯК при длительном течении может приводить к местным и системным осложнениям.

К местным осложнениям относятся:

1. Поражение в области ануса и прямой кишки:

• геморрой;
• несостоятельность сфинктера (недержание газов и кала);
• свищи;
• трещины;
• абсцессы.

1. Перфорация кишки и последующее развитие перитонита (воспаление серозной оболочки брюшной полости).
2. Кишечное кровотечение.
3. Стриктура (суженный просвет) толстой кишки за счет рубцевания язв.
4. Острая токсическая дилятация (расширение) толстого кишечника.
5. Рак толстого кишечника.

У детей местные осложнения развиваются в редких случаях. Наиболее частым при любой форме НЯК является дисбактериоз (нарушение баланса полезной микрофлоры в кишечнике).

Внекишечные, или системные, осложнения отличаются многообразием:

• поражение кожи (пиодермия, рожистое воспаление, трофические язвы, узловатая эритема);
• поражение слизистых (афтозный стоматит);
• гепатит (воспаление ткани печени) и склерозирующий холангит (воспаление желчных путей);
• панкреатит (воспалительный процесс в поджелудочной железе);
• артриты (воспаление суставов, артралгия (боли в суставах));
• пневмония (воспаление легких);
• поражение глаз (эписклерит, увеит – воспаление оболочек глаза);

При осмотре ребенка можно выявить проявления гиповитаминоза и хронической интоксикации:

• бледные, с сероватым оттенком кожные покровы;
• синие круги возле глаз;
• тусклые волосы;
• заеды;
• сухие с трещинами губы;
• ломкость ногтей.

Отмечается также учащение сердцебиений, аритмии, может выслушиваться шум в сердце, часто возникает одышка. При активном гепатите появляется желтушность кожи и слизистых. Ребенок отстает не только в физическом, а и в половом развитии. У девочек-подростков в активной фазе болезни может нарушаться менструальный цикл (возникает вторичная аменорея).

При хроническом процессе угнетается эритропоэз (выработка эритроцитов), что способствует, помимо кровотечений, развитию анемии.

Спустя 8-10 лет от начала болезни повышается риск возникновения злокачественной опухоли в прямой кишке на 0,5-1 % ежегодно.

Врачу приходится дифференцировать НЯК с такими заболеваниями, как болезнь Крона, полипоз кишечника, дивертикулит, целиакия, туберкулез кишечника, опухоль толстой кишки и др.

НЯК диагностируют на основании жалоб ребенка и родителей, результатов осмотра, данных дополнительных методов обследования (инструментальных и лабораторных).

1. Основным, подтверждающим диагноз НЯК методом является эндоскопический осмотр кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия) с проведением прицельной биопсии для гистологического исследования забранного материала.

Слизистая при осмотре легкоранима, отечная. На начальном этапе болезни отмечается покраснение слизистой и контактная кровоточивость, которую называют симптомом «кровавой росы», утолщение складок, несостоятельность сфинктеров.

В последующем выявляется эрозивно-язвенный процесс на слизистой толстой кишки, складчатость исчезает, анатомические изгибы сглажены, усиливается покраснение и отек, просвет кишки превращается в трубку. Могут обнаруживаться псевдополипы и микроабсцессы.

1. Рентгенологическое исследование толстого кишечника, или ирригография, проводится по показаниям. Она выявляет нарушение гаустрации (циркулярных выпячиваний стенки ободочной кишки) – деформацию гаустров, асимметрию или полное исчезновение, в результате чего просвет кишки приобретает вид шланга со сглаженными изгибами и толстыми стенками.

• общий анализ крови выявляет сниженный гемоглобин и уменьшение количества эритроцитов, увеличенное число лейкоцитов, ускоренную СОЭ;
• биохимический анализ сыворотки крови обнаруживает снижение общего белка и нарушение соотношения его фракций (снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов), положительный С-реактивный белок, сниженный уровень сывороточного железа и изменение электролитного баланса крови;
• анализ кала на копрограмму выявляет повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов, непереваренные мышечные волокна, слизь;
• анализ кала на дисбактериоз показывает сниженное количество кишечной палочки, сокращение или полное отсутствие бифидобактерий.

Лечение НЯК приходится проводить в течение длительного времени, иногда несколько лет. Используются консервативные и оперативные методы.

Консервативное лечение должно быть комплексным. Целью проводимой терапии является перевод тяжелой формы болезни в более легкую и достижение длительной ремиссии.

Для эффективности лечения имеют значение:

• соблюдение рекомендуемого диетпитания;
• исключение переохлаждения;
• ограничение нагрузок;
• недопущение инфекционных болезней;
• психоэмоциональный покой без стрессов;
• исключение переутомления.

Так как у детей при НЯК развивается дефицит белка (в связи с потерями крови), снижение массы тела, то диета должна обеспечить организм белками для восполнения его недостачи. Причем 70 % их должны составлять животные белки. Диета рекомендуется в соответствии со столом №4 по Певзнеру.

Оптимальный состав суточного рациона:

• белки – 120-125 г;
• жиры – 55- 60 г;
• углеводы – 200-250 г.

Потребляемая пища должна быть механически щадящей. Поступление белков обеспечат рыбные и мясные блюда (в виде суфле и запеканок), кисломолочные продукты, яйца. У многих детей, страдающих НЯК, развивается пищевая аллергия (чаще всего на коровье молоко). В этих случаях из рациона исключаются все молочные продукты, разрешается только топленое сливочное масло.

Готовить пищу рекомендуется на пару или методом варки на воде или на слабом бульоне (рыбном или мясном). В качестве первого блюда используются слизистые супы. Можно в суп добавлять фрикадельки, отварное мясо, картофель, рис.

Кормить ребенка следует 5-6 раз в день пищей в теплом виде. Из меню нужно исключить продукты, богатые клетчаткой, усиливающие моторику кишечника, газообразование. Запрещены также острые блюда, приправы.

Полезными будут кисели, фруктово-ягодные отвары (из груши, черемухи, айвы, кизила, черники), крепкозаваренный чай (черный, зеленый), так как в них содержатся дубильные и вяжущие вещества. Кофе и какао исключаются.

При стойкой ремиссии в рацион вводится небольшое количество овощей (кабачков, моркови, цветной капусты, брокколи). Исключаются из употребления помидоры, дыни, арбузы, цитрусовые, виноград, земляника. При хорошей переносимости можно давать ребенку запеченные груши и яблоки, ежевику, чернику, гранаты, клюкву. Весьма полезным является сок черноплодной рябины.

На гарнир можно готовить картофель, кашу (пшеничную, рисовую), макароны. Яйца (2-3 в неделю) давать можно в виде омлета (приготовленного на пару) или сваренные всмятку. Разрешается употребление белого хлеба (вчерашней выпечки), галетного печенья. Свежую выпечку, конфеты нужно исключить.

Расширять рацион следует только по согласованию с лечащим врачом. Критерием правильной диеты и эффективности терапии служит прибавление веса тела у ребенка.

Основу медикаментозного лечения НЯК составляют производные 5-аминосалициловой кислоты – Салофальк, Сульфасалазин, Салазопиридазин. Более современным препаратом является Салофальк (Месакол, Месалазин), который можно использовать и местно в виде клизм или свечей. В качестве базисной терапии может применяться длительный курс Салофалька в сочетании с Вобэнзимом. Дозы препаратов и продолжительность курса определяет лечащий врач.

В случае непереносимости этих препаратов и при тяжелом течении болезни с внекишечными проявлениями могут назначаться глюкокортикостероидные препараты (Метипред, Преднизолон, Медрол). При противопоказаниях у ребенка к применению гормональных препаратов могут использоваться цитостатики (Азатиоприн).

Если высевается гнойная микрофлора из кишечника, то назначаются антибактериальные препараты. Для нормализации кишечного дисбиоза применяются бакпрепараты (Бифиформ, Хилак-форте, Бификол и др.).

В качестве симптоматической терапии могут назначаться Смекта, препараты железа, ранозаживляющие средства (местно, в микроклизмах). В лечении могут использоваться фитопрепараты, гомеопатические средства (Коэнзим композитум, Мукоза композитум).

Показаниями для хирургического лечения являются:

• возникшие осложнения (перфорация кишечника, сильное кровотечение, кишечная непроходимость);
• молниеносный НЯК, не реагирующий на проводимую терапию;
• неэффективность консервативного лечения.

Проводится субтотальная резекция толстого кишечника и накладывается илеоректальный анастомоз (соединение тонкого кишечника с прямой кишкой).

Прогноз для полного выздоровления неблагоприятный. У большинства детей удается добиться стойкой ремиссии и предотвратить развитие рецидива в период полового созревания.

Прогноз для жизни зависит от степени тяжести НЯК, течения его и развития осложнений.

Профилактические меры направляются на предотвращение рецидивов болезни. Нужно стараться не допускать заражения ребенка кишечными инфекциями, способными спровоцировать обострение НЯК.

Нельзя принимать медикаменты без врачебного назначения. Специалисты считают, что препараты из группы НПВС способствуют развитию рецидива.

Непременным условием является соблюдение диеты. Детям должен быть обеспечен охранительный режим: они освобождаются от уроков физкультуры, трудового лагеря и других нагрузок. Оптимальным вариантом является обучение на дому. Вакцинация проводится только по эпидемиологическим показаниям (после консультации с иммунологом) ослабленными вакцинами.

Ребенок после выписки из стационара находится на диспансерном учете у детского гастроэнтеролога. При длительности болезни свыше 10 лет показано ежегодное проведение колоноскопии с биопсией для своевременного выявления злокачественного перерождения слизистой кишечника.

Сложно предупредить это тяжелое заболевание, к тому же его точная причина неизвестна. Необходимо стараться исключить установленные учеными провоцирующие возникновение НЯК факторы. В случае развития язвенного колита важно выполнять назначения врача, чтобы добиться длительной ремиссии болезни.

источник

• Воспалительные заболевания кишечника
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Ремиссия
• Обострение

• Глюкокортикостероиды
• Иммуносупрессоры

• Месалазин
• Гормональная зависимость
• Гормональная резистентность
• Индукция ремиссии (индукционная терапия)
• Поддержание ремиссии (поддерживающая терапия)
• Биологическая терапия
• Колэктомия
• Колоноскопия
• Внекишечные симптомы
• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
• Ступенчатая биопсия
• Дети

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

PUCAI – индекс активности болезни Крона

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ПСХ – первичный склерозирующий холангит

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.

Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяца после медикаментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания (УД 5, СР D) [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2]. Выделяют:

1. Клиническую ремиссию – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, приводящим к развитию ВЗК, является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.

Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и развитию локального воспаления. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.

Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [3-5], что составляет приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

К51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

К51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит

К51.2 – Язвенный (хронический) проктит

К51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки

K51.5 – Мукозный проктоколит

K51.8 – Другие язвенные колиты

K51.9 – Язвенный колит неуточненный

По протяженности воспалительного процесса

• проктит — поражение ограничено прямой кишкой
• левосторонний колит — поражение распространяется до селезеночного изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)
• распространенный или тотальный колит — поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом или без него)

По характеру течения

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии.

Тяжесть заболевания (активность) в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используют педиатрический индекс активности ЯК Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Приложение Г1).

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:

• стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней).
• стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель).

Фазы течения заболевания:

Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI ж,вк (Код ATX: A07EC01)) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита [36].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: пероральный месалазин назначается дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема. Сульфасалазин применяется в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки). Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Возможен однократный прием препаратов 5-АСК, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы 5-АСК.

Острая непереносимость 5-СК может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после отмены 5-СК и появление симптомов после повторного ее назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов, содержащих 5-АСК.

• Рекомендована комбинация пероральных 5-АСК с местным применением 5-АСК, так как более эффективна, чем применение каждого препарата по-отдельности [37].

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ректальные препараты 5-АСК назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки).

• Ректальное назначение 5-АСК более эффективно и рекомендовано ему отдавать предпочтение по сравнению с ректальным назначением стероидов [36].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: Детям следует попытаться назначить ректальную терапию, однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии.

Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов.

• Поддерживающую терапию препаратами 5-АСК рекомендовано проводить неограниченно долго (при условии переносимости). Поддерживающая доза должна равняться дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/сутки) после достижения устойчивой ремиссии [10].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b).

• При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, к подключению местной терапии (если еще не проводится) или назначению пероральных кортикостероидов [10].

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5).

• Пероральные стероиды рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей [10,36].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 2а)

• Пероральные стероиды рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия [10].

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)

• Дозу преднизона ж,вк (Код АТХ: H02AB07) / преднизолона ж,вк (Код АТХ H02AB06) составляет 1 мг/кг и не рекомендовано превышать, у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно [10]

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии: с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения стероидов у детей представлена в Таблице 1.

Таблица 1 — Схема снижения дозы преднизолона детям с язвенным колитом (в мг/сутки)

Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки (*для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг). При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на 35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения, в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI >60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии.

Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона >20 мг, однако, частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается. Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса стероидов снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день. Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов.

Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения [22]. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [38]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии.

Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием [39]. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела [40]. В большинстве случаев при отсутствии клинической симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы 5-АСК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии.

• Антибактериальная терапия при ЯК у детей не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике [10]

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: однако применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период.

• Тиопурины (азатиоприн ж,вк , код ATX: L04AX01; или меркаптопурин ж,вк (код АТХ: L01BB02) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах [41]

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 3b)

Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов достигается через 10-14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1-1,5 мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься однократно.

Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [41], обладая приблизительно 60% эффективностью [42, 43]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и преодолении стероидной зависимости [44-46]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут [47].

С учетом эффективности и безопасности аминосалицилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-АСК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания.

Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-АСК с тиопуринами. В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению.

Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит) [48]. Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции [49,50], хотя тяжелые инфекции развиваются редко.

• Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов [9].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Терапию тиопуринами рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах.

Продолжение терапии 5-АСК после назначения тиопуринов может иметь ряд преимуществ.

• Терапию циклоспорином ж,7н (Код АТХ: L04AD01) или такролимусом ж,7н (Код АТХ: L04AD02), назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов [9]

(Уровень достоверности доказательств 4; уровень убедительности рекомендаций C)

• Применение метотрексата ж,вк (Код АТХ: L01BA01) при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется [10]

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)

Биологические препараты

• У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба ж,вк (Код АТХ: L04AB02) [57]

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: У детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Инфликсимаб ж,вк в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы.

Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации инфликсимаба с тиопуринами у детей с ЯК, не ответившими на терапию тиопуринами. Возможно, однако, применение биологических препаратов в сочетании с тиопуринами в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами. Необходимо при комбинированном лечении дальнейшее подробное изучение соотношения польза/риск.

Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность 5-АСК, представляется рациональным проведение комбинированного лечения 5-АСК с биологическими препаратами.

Показано, что инфликсимаб эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию [51, 52]. Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК [53]. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 нед лечения инфликсимабом (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течениегода в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 нед стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов [54-56]. Имеются результаты и других педиатрических исследований, подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба у детей с ЯК. Мета-анализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфликсимаба при остром тяжелом колите составляет 64% [51]. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных.

• Инфликсимаб ж,вк рекомендовано назначить при гормонорезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев [10].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В исследовании SUCCESS [57], проведенном у взрослых больных с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности. Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов пока надежно не доказана. Несмотря на то, что тиопурины снижают частоту инфузионных реакций и иммуногенность инфликсимаба, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику [58]. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба у детей (Т-72) [54]. Вероятность колэктомии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК, получавших инфликсимаб, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения [56]. У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины, инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес [9].

Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед) [54, 59]. По данным большинства клинических испытаний, наиболее существенным является риск инфузионных и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика.

• Адалимумаб ж,вк (Код АТХ: L04AB04) рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимостью инфликсимаба [10]

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Терапию адалимумабом показано проводить по схеме: индукционная доза на 0 и 2 неделе 120 мг и 80 мг при массе тела ?40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела 20мг у взрослых), гипоальбуминемия, и недостаточное питание связаны с увеличенными частоты хирургических осложнений [61], однако в острой ситуации не рекомендуется ожидать их улучшения перед операцией [62]. Мета-анализ 5 исследований показал более высокий процент краткосрочных послеоперационную осложнений в 706 взрослых, получавших инфликсимаб перед колэктомией [63]. В популяционном исследовании случай-контроль риск развития явлений венозной тромбоэмболии при ЯК был увеличен во всех возрастных группах, но значительно выше в пожилом возрасте [64].

• Лапароскопический хирургический доступ может безопасно применяться у детей с низким числом осложнений и прекрасными косметическими результатами [10].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии.

Психосоциальная поддержка и приверженность терапии.

• У детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания, рекомендовано учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний [76].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: Отсутствие приверженности терапии ВЗК является важной и частой проблемой, и отмечается от 50% до 66% детей [76,77], особенно в подростковом возрасте. Отсутствие приверженности связано с повышенной активностью заболевания у подростков [77]. Индивидуальные исследования среди подростков с ВЗК сообщили о наличие проблем, идентичные тем, которые существуют среди взрослых, а также собственно педиатрических конкретных проблем: страх побочных эффектов лекарств, убеждение, что болезнь является неактивной, убеждение, что лечение не работает, >1 ежедневно лекарства [76]), забывчивость, вмешательство других видов деятельности, трудности при глотании таблеток [78], отсутствие мотивации, а также конфликты между родителями и ребенком [79].

Приверженность может быть оценена с помощью интервью как подростка и родителей, мониторинга лекарственных средств (например, определения уровня метаболита тиопурина), а также заказа препаратов в аптеке.

Приверженность к терапии может быть улучшена путем предоставления всеобъемлющей информации, касающейся предписанных лекарств, сохранения лекарственной нагрузки как можно ниже а также однократного приема, когда это возможно, суточной дозы препаратов.

• Психологическая помощь рекомендована всем нуждающимся пациентам, поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует депрессии [79,10]

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, раннее выявление рецидивов заболевания, а также профилактика реколоректального рака. Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе 4. Больному следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.

Внекишечные осложнения наблюдаются до 30% педиатрических пациентов с ЯК включая поражение кожи, суставов, гепатобилиарной системы и глаз. Некоторые из них четко связаны с активностью заболевания кишечника (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит (ПСХ)) [65]. Данные из 2-х детских реестров в США [66,67] и Европе [65] показывают, что >1EIMs присутствуют на момент постановки диагноза от 6% до 17% педиатрических пациентов с ЯК, особенно у детей в возрасте старше 5 лет, с ростом почти на 50% с эволюцией болезни [68-71]. ВКП более вероятны у больных с распространенным колитом [67].

Диагноз партикулярного артрита (тип 1, с поражением 2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с …ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

… 7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

(Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index: PUCAI) [81]

источник