Анализы гепатит с история болезни

История болезни по терапии: Хронический гепатит с исходом цирроз печени. Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения : Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней степени тяжести

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

На уровне VII шейного позвонка

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой доцент В.Ф. Чернобровый

Преподаватель асс. С.Е. Лебедев

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Башлачев Андрей Александрович.

Основная профессия: воспитатель детского сада.

Место работы: Лежневский детский сад.

Место жительства: пос. Лежнево, ул. Урожайная, д.28.

Поступление в клинику: 7 сентября 1997 г.

Направительный диагноз: вирусный гепатит.

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

На день курации больная предъявляет те же жалобы.

Со слов пациентки, первые симптомы заболевания появились утром 5/IX 1997 г., когда температура повысилась до 37,5 градусов Цельсия, появились боли в эпигастральной области, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38 градусов Цельсия. Пациентка заметила, что моча потемнела. Для снижения температуры принимала аспирин. 6/IX температура была повышена (37,5-38 градусов Цельсия), боли сохранились, появилась тошнота, слабость. Рвоты не было. 7/IX состояние такое же. Цвет кожных покровов не изменялся, высыпаний, зуда не было. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение 1 гор. больницы с диагнозом ‘вирусный гепатит’.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с двумя больными вирусным гепатитом, которые были госпитализированы в 1 гор. больницу в конце июля и 2 сентября 1997 года.

Из медицинских манипуляций за период, предшествовавший заболеванию, отмечает врачебный осмотр при приеме на работу (включая гинекологический осмотр, взятие крови на анализ).

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. В настоящее время отмечает появление herpes labialis при переохлаждении. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Наследственность не отягощена.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Реакций на лекарства, профилактические прививки или другие аллергены у себя или родственников не отмечает.

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 53 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов .

Кожные покровы смуглые, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Отмечается субиктеричность видимых слизистых и склер.

3. Состояние лимфатических узлов .

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система органов пищеварения .

Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки — бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,поперечный —

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексыживые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) идиспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области иправом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.

Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).

В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).

IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:

— биохимический анализ крови

— серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование мочи от 8/IX 97г.

Ацетон — слабо положительно

Желчные пигменты — отрицательно

Уробилин — резко положительно

Эпителиальные клетки плоские — много

Лейкоциты — 6-10-12 в поле зрения

Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.

2. Биохимический анализ крови от 8/IX 97г.

Билирубин общий — 50,2 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба — верхняя граница нормы.

3. Исследование крови на антигены от 8/IX 97г.

Заключение: обнаружен HBsAg.

4. Кровь на реакцию Вассермана от 8/IX 97г.

5. Общий анализ крови от 9/IX 97г.

Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.

6. Биохимический анализ крови от 10/IX 97г.

Билирубин общий — 64,6 мкмоль/л

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, атакже с механической (подпеченочной) желтухой, так как данныезаболевания имеют сходную клиническую картину:

— иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;

— изменение окраски мочи (холурия);

В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерныедля механической желтухи:

— тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;

— незначительное увеличение размеров печени;

— повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром

— некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-

— гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,

Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные длямеханической желтухи признаки, как:

— частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);

— значительное увеличение печени;

— гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.

В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания навозможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больнымивирусным гепатитом и возможность контактно-бытового путизаражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, вкрови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признакомвирусного гепатита В.

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение среднейтяжести.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Острое начало заболевания.

2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.

3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правомподреберье.

4. Признаки нарушения пигментного обмена — гипербилирубинемия (засчет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия),иктеричность склер и слизистых.

5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза),повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовойпробы (мезенхимально-воспалительный синдром).

6. Обнаружение в крови HBsAg.

7. В анамнезе — медицинские манипуляции, повлекшие за собойпарентеральный путь заражения.

Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусногогепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания,выраженность биохимических изменений — о средней тяжести течения.Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.

Вспомогательным диагностическим признаком является относительныйлимфоцитоз.

XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Возбудитель заболевания — вирус гепатита В (ВГВ).

Повреждение печени определяется силой и характером иммунного ответана экспрессию антигенов ВГВ.

В генезе цитолиза существенная роль отводится иммуно-патологическимреакциям, индуцированным вирусными антигенами в мембранахгепатоцитов.

При иммунном воспалении в печени развиваются цитолитический,мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.

Наблюдается гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатыенекрозы.

Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме, тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.

С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).

Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды. При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).

В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.

Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.

1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).

Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.

Rp. Sol. Glucosae 10% — 400 ml

2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).

Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400 ml

При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.

D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.

XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА

Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня отначала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания приусловии нормализации клинической картины и биохимическихпоказателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности, какправило, благоприятный, однако возможно развитие хроническогогепатита или возникновение различных осложнений.

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдениечерез 1, 3, 6 и 12 мес.

Необходимо 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегатьжареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

Пульс — 60/мин, частота дыхания — 18/мин, температура утром 36,6,вечером 38,6.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на сохраняющийся дискомфорт в эпигастрии, отсутствиеаппетита, слабость. При повышении температуры — тошнота, рвота.Моча темная. Стула не было.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

Пульс — 60/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6,вечером 37.

Общее состояние удовлетворительное.

Боли в эпигастрии уменьшились, появляются под вечер; жалобы наотсутствие аппетита, слабость. Усиливается иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стула не было.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

Пульс — 72/мин, частота дыхания — 16/мин, температура утром 36,6.

Общее состояние удовлетворительное.

Слабые боли в эпигастрии появляются под вечер при повышениитемпературы; жалобы на слабость; появляется аппетит. Усиливаетсяиктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стул нормальный.

— Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.

— Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.

— Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.

x, 17 лет, находится на стационарном лечениив инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу остроговирусного гепатита В, в желтушном периоде, со средней степеньютяжести течения.

Больная поступила с жалобами на дискомфорт в правом подреберье,эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемомпищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер ислизистых, болезненность при пальпации эпигастральной области,увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.

Были проведены следующие исследования: биохимический анализ крови(заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ,тимоловая проба — верхняя граница нормы), общий анализ мочи(заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены(заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакциюВассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови

(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз),биохимический анализ крови (повторный) (заключение:гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значениятимоловой пробы, снижение — сулемовой пробы).

Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38градусов Цельсия — р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 млвнутримышечно. Лечение переносится без осложнений.

За период наблюдения отмечено изменение состояния: боли вэпигастрии уменьшились, тошнота беспокоит реже. Сохраняетсявечернее повышение температуры. Усилилась иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.

1. Продолжать назначенное лечение.

2. После выписки из стационара — диспансерное наблюдение через 1,3, 6 и 12 мес.

3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных,острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

XIX. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,

* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.

Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.

* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН

СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.

Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Изд. 2-е,

перераб. и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с.

* Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,

* Чернобровый В.Ф., Воронина Н.А. Клиническое обследование и

ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методические

указания для студентов, интернов, клинических ординаторов и

врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с.

* Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и

источник

Гепатит С является опасным вирусным заболеванием печени, имеющим как острую, так и хроническую форму. Заражение происходит при контакте с кровью, реже – с другими биологическими жидкостями и выделениями человеческого организма.

Чрезвычайно распространено носительство – состояние, когда у инфицированного нет признаков патологии, но он способен передать вирус здоровому человеку.

Чтобы лучше понять, что собой представляет хронический гепатит С, стоит рассмотреть клинический случай в гипотетическом примере истории болезни.

Больной С., 34 года. Поступил в стационар 20.02.12 с диагнозом «Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 (умеренный фиброз). Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит».

Вероятность инфицирования гепатитом С не зависит от возраста и пола, заражение может произойти и вертикальным путём – внутриутробно от больной матери.

Повышенный риск заболевания есть у медработников, людей, контактировавших с кровью (парентеральный механизм) либо имеющих полового партнёра, который болен или является носителем вируса.

Умеренный фиброз значит наличие фиброзных волокон в ткани печени. Образование ими в участках некроза гепатоцитов соединений, или септ между дольками нарушает архитектонику и кровоснабжение. Фиброз и цирроз – взаимосвязанные понятия.

Избыточный синтез соединительной ткани как реакция на повреждение лежит в основе формирования плотных фиброзных узлов.

Если наблюдаются мелкие и крупные узлы, цирротический процесс называется смешанным.

Под портальной гипертензией подразумевают увеличенное давление в воротной вене, что влечёт за собой такие признаки, как дилатированная (расширенная) венозная сеть на животе, в желудке и пищеводе, а также появление серозного выпота в брюшной полости (асцита). Класс цирроза рассчитывается по классификации Чайлд-Пью.

Считает себя больным с августа 2005 года, когда впервые повысилась температура тела до 38 градусов Цельсия, что сопровождалось слабостью, тошнотой, однократной рвотой и жёлтой окраской кожи и склер глаз.

На протяжении месяца до появления указанных симптомов отмечал повышенную утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Госпитализирован в инфекционный стационар, установлен диагноз гепатита С. От предложенного лечения отказался.

утомляемость, слабость;
повышение температуры тела до 38, 5 градусов Цельсия;
тошнота, отсутствие аппетита;
боль и тяжесть в правом подреберье;
желтушность кожи, склер;
кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
потемнение мочи, серый кал.

Подобные симптомы характеризуют классическую картину обострения течения хронического гепатита С.

Боль и тяжесть в животе означают увеличение печени, которое происходит в ответ на повреждение ткани, интоксикацию и повышение нагрузки на гепатоциты.

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3 градуса Цельсия. Телосложение нормостеническое, кожные покровы и склеры желтушного оттенка.

Живот симметричный, увеличен в объёме, видна сеть расширенных вен на передней брюшной стенке, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, при перкуссии тупой звук, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +2 см, нижний край уплотнён, безболезненный.

Представленное описание очень краткое, поскольку в настоящей истории болезни указываются подробные характеристики состояния всех систем организма.

Печень в норме у взрослого человека не выходит за край правой рёберной дуги, пальпируемый участок гладкий, безболезненный.

Общий и биохимический анализ крови.
Иммуноферментный анализ (антитела к вирусу гепатита С).
УЗИ органов брюшной полости.
Биопсия печени.

По мере необходимости и в соответствии со стандартами список дополняется такими методами, как общий анализ мочи, кала, ПЦР (полимеразная цепная реакция), эластография печени, электрокардиография, компьютерная томография и др.

Диета (стол №5 по Певзнеру).
Пегасис 180 мкг/нед, Рибавирин 1000 мг/сут – 24 недели.
Эссенциале 1 капсула 3 раза в сутки во время приёма пищи – 3 месяца.

Для лечения используют пегилированные интерфероны (пегасис) и ингибиторы РНК-полимеразы (рибавирин, софосбувир), комбинация и длительность курса зависит от генотипа вируса. Эссенциале как гепатопротектор является поддерживающим средством.

Для выздоровления прогноз неблагоприятный, для жизни – относительно благоприятный, поскольку при сформированном циррозе можно лишь сдерживать дальнейшее прогрессирование болезни.

Описанный случай иллюстрирует необходимость ранней диагностики и достаточного объёма лечения как единственного варианта сохранения качества жизни пациента.

источник

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.

Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.

Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.

Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист в январе 1995 года

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.

базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч

2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.

АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л

4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.

6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены

7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный

17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез : женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия : проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации : не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции : перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День пребывания в стационаре: 22 ой .

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межр еберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреб ерье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межр еберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный , брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза : ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

План лабораторного обследования.

Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лепто спироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А.

Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и сел езенки.

хронический гепатит у данного больного

появление желтухи привело к улучшению общего состояния
печень
восстановление размеров печени
маркеры HAV
лейкоцитоз
нейтрофилез
СОЭ

АлАТ
щелочная фосфатаза
белковые фракции

О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени.

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома — слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.

Отличает лептоспироз от данного заболевания : более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение

температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного.

Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле.

Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли — в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38 о С), в данном случае температура не поднималась больше 38 о С. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: ни зкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с . л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса

65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.
За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными р езультатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, окончательный диагноз звучит так:

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации.

Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5 й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Выписан на 33 й день болезни в удовлетворительном состоянии, со следующими биохимическими показателями: общий билирубин 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба 1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний.

источник

Дата	Состояние больного	Назначения
17.04.97	Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.	Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.
18.04.97	Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.	Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом. Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию. Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания. Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести. ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности. источник Основное заболевание: Хронический гепатит неуточненной этиологии. Сопутствующие заболевания: I. Паспортная часть Фамилия, имя, отчество: пациентка К Пол: женский Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет) Постоянное место жительства: г. Москва Профессия: домохозяйка Дата поступления: 17.01.11 Дата курации: 10.02.11 · подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С); · эпизоды тупой боли в правом подреберье. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат. Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N 2 . Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет. Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца — 11 см, ширина сосудистого пучка — 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются. Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются. Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 120/75 мм рт.ст. Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет. Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет. При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет. Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации. Желчный пузырь Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера — отрицательны. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 8 см, поперечный размер селезенки — 4 см. Селезенка не пальпируется. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет. Поджелудочная железа Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются. Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет. VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования источник Этот файл взят из коллекции Medinfo FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов. Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех! Профессия : водитель, место работы — морской порт Диагноз, с которым больной направлен в стационар : Хронический вирусный гепатит. Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения. Жалобы на момент осмотра : легкий кожный зуд. Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38 о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3 й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. На 6 ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7 ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11 ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.
Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две недели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).


1.Клинический анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4. Кровь на RW, СПИД.
5. Кровь на вирусологическое исследование.
6.Коагулограмма.
7.ЭКГ.
8. УЗИ органов брюшной полости.
9.Флюорография.


п 23
с 51
Моноциты 5
Лимфоциты17
СОЭ 64 мм/час

Общий анализ мочи от 26.12.96
Цвет насыщенно-желтый
Удельный вес 1015
pH щелочная
Белок 0
Глюкоза —
билирубин 1
уробилиноиды 1

Биохимический анализ крови от 26.12.96
Общий белок 91 г/л
Мочевина 1.81 ммоль/л
Креатинин 0,046 ммоль/л
Билирубин общ. 88 мкмоль/л
АлАТ 42 нмоль/л
АсАТ 40 нмоль/л
Щелочная фосфотаза 208
ХЭ сывороточная 55
Тимоловая проба 13,1
Сулемовая проба 1,5
Альбумины 39,4%


Коагулограмма от 27.12.96
Протромбиновый индекс 65%

Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96)
Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96)

Вирусологическое исследование. (От 27.12.96)
гепатит С — диаплюс (—)
гепатит А — HAV IgM (—)
гепатит В — HBsAg с подт тест (—)
гепатит В — HBеAВ (—)
гепатит В — HBсоrAВ общ. (—)
гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96
гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96

Биохимический анализ крови от 2.01.97
общий билирубин 66 мкмоль/л
щелочная фосфотаза 131 г/л

Биохимический анализ крови от 13.01.97
общий билирубин 49 мкмоль/л
билирубин связанный 40 мкмоль/л
билирубин свободный 9 мкмоль/л
АлАТ 32 нмоль/л
АсАТ 91 нмоль/л
Тимоловая проба 5,9
Сулемовая проба 1,4

Клинический анализ крови от 4.01.97

базофилы 1
п 20
с 52
лимфоциты 15
моноциты 12
СОЭ 70 мм/час

Общий анализ мочи от 13.01.97
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1008
pH нейтральная
Белок 0
Глюкоза —
Эпителий 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Соли оксалаты

ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы,
признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1;
PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62.

Флюорография. В легких без патологических изменений.

УЗИ органов брюшной полости.
ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм.
СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения.
ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений.
Асцит не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря.


За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а также данные УЗД.


Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки.


Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения.
Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А. С 10 го дня желтушного периода (16 ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21 го дня болезни отмечался спад желтухи.
Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), вирусологического исследования (HAV(—), HBV(—), HCV (—)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия.
Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических показателей. Осложнений не было.
Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, гемодез внутривенно.