Анализ гормонов при надпочечниковой недостаточности

Состояние, связанное с уменьшением выработки гормонов, вырабатываемых именно в коре надпочечников, называется «надпочечниковая недостаточность» или «гипокортицизм». Бывает оно острым и хроническим.

Имея не слишком заметные симптомы, хроническая надпочечниковая недостаточность часто длительное время не распознается и не лечится (один из симптомов – любовь к соленой пище, которая редко настораживает), и это приводит к тяжелым осложнениям.

Острая же недостаточность коры незамеченной не остается: здесь развивается шок с падением артериального давления (читай про норму артериального давления), одышкой, иногда – судорогами и потерей сознания. Такой криз может возникать без видимой причины и напоминать заболевание органов брюшной полости, но чаще его вызывает резкое снижение дозировки или отмена гормонов, которые были назначены для лечения хронического гипокортицизма.

Возникать недостаточность надпочечниковых гормонов может как вследствие поражения самих надпочечников, так и в результате патологии центральных органов, которые регулируют деятельность всех эндокринных органов.

Знание симптомов надпочечниковой недостаточности и своевременное ее выявление в современном мире, где можно полностью заменить нехватку собственных гормонов синтетическими аналогами, способно значительно улучшить прогноз.

Надпочечники – это маленький парный орган треугольной формы размерами 4*0,3*2 см, располагающийся прямо над почками. Масса каждого из них около 5 граммов.

Надпочечники состоят из двух слоев. Широкий наружный называется корковым (cortex, отсюда и название – «гипокортицизм»), тогда как центральный, на который приходится 20% массы органа – мозговым. В последнем синтезируются гормоны, регулирующие артериальное давление: адреналин, дофамин, норадреналин. Недостаточность гормонов этой части органа не называются надпочечниковой недостаточностью, поэтому рассматривать мы их не будем.

В корковом слое синтезируются несколько видов гормонов:

• Глюкокортикоиды: коризол.
• Минералокортикоиды: альдостерон.
• Мужские половые гормоны – у лиц обоего пола: андростендион, дегидроэпиандростерон.
• Женские половые гормоны (минимальные количества): эстроген и прогестерон (читайте о нормах прогестерона у женщин).

Руководят выработкой всех этих биоактивных веществ центральные эндокринные органы, локализованные в полости черепа и анатомически неотделимые от мозга – гипоталамус и гипофиз. Гипоталамус вырабатывает кортиколиберин, последний, доходя до гипофиза, командует выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ) и уже он влияет на работу непосредственно надпочечников.

Надпочечниковой недостаточностью называют состояние, когда в организме образуется дефицит двух гормонов:

Выработка как глюко-, так и минералокортикоидов, как уже говорилось, имеет тройную регуляцию: гипоталамус – гипофиз – надпочечники. То есть снизиться уровень гормонов может вследствие нарушения их синтеза в одном из этих органов. В зависимости от локализации патологии надпочечниковая недостаточность может быть:

• первичной , когда имеется поражение самих надпочечников;
• вторичной . Она связана с заболеванием гипофиза, который синтезирует мало или не синтезирует гормона АКТГ вообще;
• третичной , когда самый центр, гипоталамус, продуцирует мало кортиколиберина.

Гипокортицизм может быть также вызван состоянием, когда гормонов синтезируется достаточное количество, но рецепторы или заняты веществами, которые блокируют рецепторы к кортизолу или альдостерону, или нечувствительны.

Первичная надпочечниковая недостаточность протекает тяжелее вторичной и третичной форм.

В зависимости от характера развивающегося процесса надпочечниковая недостаточность бывает:

• острой (это называется также аддисоническим кризом, а если его вызвало кровоизлияние в ткань надпочечников – то синдромом Уотерхауза-Фридериксена) – смертельно опасным заболеванием, требующим экстренной коррекции;
• хронической – это состояние при наличии грамотной своевременной коррекции можно долгие годы держать под контролем. Недостаточность может находиться в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Надпочечники – орган парный, к тому же обладающий большими компенсаторными возможностями. Так, симптомы его хронического поражения развиваются только тогда, когда пострадало более 90% коры. Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при патологии самих надпочечников. Это может быть:

• аутоиммунное поражение (то есть атака собственной ткани своими же антителами) – причина почти 98% случаев гипокортицизма. Причина этого состояния неизвестна, чаще всего оно сочетается с аутоиммунными поражениями других эндокринных органов;
• врожденное недоразвитие коры органа;
• синдром Алгроува;
• туберкулезный процесс — он вначале развивается в легких (см. как передается туберкулез);
• амилоидоз – отложение в ткани надпочечников аномального белка, образующегося при наличии длительного хронического заболевания;
• адренолейкодистрофия – генетическая, передающаяся через X-хромосому патология накопления в организме жирных кислот, которая приводит к прогрессирующему поражению отдельных участков головного мозга и надпочечников;
• метастазы опухолей в ткань надпочечников;
• кровоизлияние в ткань надпочечников. В основном, развивается при тяжелых инфекциях, сопровождающихся выделением большого количества бактерий в кровь: менингококковой инфекции, сепсисе, скарлатине, тяжелой дифтерии;
• тромбоз сосудов, питающих надпочечники;
• опухоли самих надпочечников;
• некроз ткани органа при ВИЧ-инфекции;
• у новорожденного подобное состояние может развиться, если в родах он какое-то время оставался без кислорода;
• синдром Кернса, заключающийся в поражении ткани глаз и мышц;
• синдром Смита-Опица: сочетание нескольких патологий: маленького объема мозгового черепа, задержки психического развития, а также аномалии строения гениталий.

Если речь идет о вторичной недостаточности, причины ее – патологии гипофиза:

• инфекционного характера (чаще – вызванной вирусной инфекцией);
• возникшем из-за кровоизлиянием вследствие травмы;
• спровоцированным опухолью;
• связанны с деструкцией в результате облучения органа, проведения на нем операции или длительного лечения синтетическими глюкокортикоидами;
• врожденного уменьшения массы органа (при этом может наблюдаться нехватка как только АКТГ, так и всех гипофизарных гормонов);
• поражения гипофиза собственными антителами.

Третичная надпочечниковая недостаточность появляется вследствие врожденной или приобретенной (опухоль, гамма-лучи, инфекция, кровоизлияния) патологии гипоталамуса.

При нехватке альдостерона в организме развивается обезвоживание (читайте о симптомах обезвоживания), которое прогрессирует, так как продолжает теряться натрий (а с ним и вода). Вместе с этим калий, наоборот, накапливается. Это вызывает нарушение функции пищеварительного тракта, нарушение сердечного ритма. Если концентрация калия превысит 7 ммоль/л, может развиться остановка сердца.

Уменьшение выработки кортизола вызывает уменьшение образования гликогена – своеобразного хранилища глюкозы в печени. Реагируя на дефицит этого гормона, гипофиз начинает вырабатывать АКТГ в повышенном количестве, но последний, имея широкий спектр действия, пытается «заставить» синтезироваться не только кортизол, но также и меланотропин – вещество, усиливающее выработку пигмента меланина клетками кожи, сетчатки и волос. Это приводит к потемнению кожи.

Симптомы надпочечниковой недостаточности будут зависеть от того, насколько быстро поражается ткань надпочечников. Если гибнет сразу большое количество клеток органа, развивается острая недостаточность, имеющая одни симптомы. Если же процесс гибели клеток надпочечника происходит постепенно, то есть развивается хронический гипокортицизм, на передний план выступают другие признаки.

Это состояние имеет несколько основных симптомов. Развиваются они чаще всего после стрессовых ситуаций, в качестве которых могут выступать травма, роды, грипп или другая инфекция, психоэмоциональный стресс, обострение хронического заболевания.

Для первичного гипокортицизма характерно окрашивание кожи в коричневатый цвет, слизистые оболочки при этом также темнеют. По этому признаку гипокортицизм также называют «бронзовой болезнью».

Вначале темнеют те части тела, которые не защищаются одеждой: лицо, ладони рук, шея. Параллельно более коричневыми становятся те места, которые и в норме темнее: мошонка, ареолы сосков, подмышечные ямки, промежность. Появляется пигментация и на участках кожи, соприкасающихся с одеждой (область воротника или пояса), что особенно заметно на фоне обычно окрашенной кожи.

Интенсивность окрашивания зависит от давности заболевания. Она может иметь оттенок легкого загара, окрашивать кожу бронзой, застилать «дымкой», создающей эффект грязной кожи, и даже красить в темный цвет.

Окрашиваются и слизистые, что заметно на языке, прилежащей к зубам поверхности щек, деснам, небе (окрашиваются также влагалище и прямая кишка).

Если речь идет об аутоиммунном первичном гипокортицизме, на фоне темных участков часто появляются депигментированные участки – пятна витилиго.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность протекают без окрашивания кожи и слизистых.

В связи с выраженным недостатком питательных веществ снижается вес человека: от умеренной степени (3-5 кг) до состояния, называемого гипотрофией (дефицит 15 или более килограммов).

Для хронической первичной недостаточности надпочечников характерны:

• раздражительность;
• апатия;
• выраженная мышечная слабость – до полной утраты работоспособности;
• депрессивные расстройства.

Для первичного хронического гипокортицизма характерны:

• снижение аппетита;
• тошнота;
• боль в животе, которая не имеет четкого местоположения, «блуждает»;
• анорексия;
• рвота без головной боли или предыдущей тошноты;
• запор и понос чередуются.

Хроническую первичную надпочечниковую недостаточность можно заподозрить уже по тому факту, что повышенное или нормальное ранее давление постепенно снизилось. Теперь человек – при относительно нормальном самочувствии – измеряет у себя цифры на 5-10 мм рт.ст. ниже того, что фиксировалось ранее.

Для хронического поражения коры надпочечников характерно пристрастие к соленой пище. А натощак возникают слабость, дрожь мышц, которые проходят после приема пищи – признак снижения глюкозы в крови.

При вторичном гипокортицизме пристрастия к соленому нет, но после еды через несколько часов развиваются приступы слабости и дрожи.

Острая надпочечниковая недостаточность у детей до 3 лет может возникнуть вследствие даже, казалось бы, незначительных внешних факторов: ОРВИ, кишечной инфекции, стресса, прививки. Она развивается сразу после родов, если они проходили с гипоксией плода, или если малыш рождался из тазового предлежания. Это обусловлено тем, что ткань надпочечников у таких малышей еще недостаточно зрелая.

Острый гиперкортицизм возникает при:

• менингококковой инфекции (она чаще развивается у детей, тогда как взрослые часто являются просто носителями бактерии-менингококка носоглотке);
• тромбозе надпочечниковой вены;
• инфекциях: листериозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, дифтерии;
• удалении части надпочечника;
• резкой отмене синтетических глюкокортикоидов.

Острый гипокортицизм может развиться без каких-либо предшествующих симптомов. О его появлении свидетельствуют:

• резкая бледность;
• слабость – до состояния прострации;
• ощущение сердцебиения;
• рвота;
• нелокализованная боль в животе;
• частый жидкий стул;
• уменьшение количества мочи;
• кожа становится «мраморной», кончики пальцев синеют;
• могут быть судороги;
• если причина – менингококковая инфекция, на коже появляется сыпь коричнево-черного цвета, не исчезающая при надавливании стаканом или прозрачным стеклом.

Если вовремя не оказать помощь, наступает кома, которая может иметь летальный исход.

Для определения, о какой надпочечниковой недостаточности идет речь – первичной, вторичной или третичной, выполняют:

• УЗИ надпочечников, которое может вообще не показать орган даже при наличии в нем туберкулезного или опухолевого процесса. В этом случае дополнительно проводят КТ надпочечников;
• МРТ головного мозга с прицельным осмотром области гипоталамуса и гипофиза.

Но основная диагностика заболевания – лабораторная. Для того, чтобы выяснить, недостаток каких гормонов возник, и насколько он выражен, изучаются:

• уровень кортизола в крови: он снижен при любом типе недостаточности;
• 17-ОКС и 17-КС в моче, собираемой за сутки: эти метаболиты кортизола также снижены при первичном и вторичном типе гипокортицизма;
• АКТГ в крови: он уменьшается при вторично-третичной недостаточности, возрастает – при заболевании самих напочечников;
• определение альдостерона в крови: насколько он снижен;
• скрытые формы гипокортицизма выявляет стимуляционный тест с АКТГ: определяется кортизол исходный, а также через полчаса и час после введения синтетического АКТГ. Если уровень кортизола повысился менее, чем на 550 нмоль/л – значит, есть недостаточность надпочечников. В норме уровень кортизола повышается в 4-6 раз. Тест проводят в определенное время – в 8:00, когда наблюдается естественный пик активности изучаемых гормонов.

Диагноз установлен. Теперь нужно определить, насколько пострадали электролитный, белковый, углеводный и липидный виды обмена, насколько снижена иммунная защита. Для этого сдается общий анализ крови, в венозной крови определяются натрий, калий, кальций, белок и его фракции, глюкоза; проводится липидограмма. Обязательно выполняется электрокардиограмма – так можно судить о том, насколько сердце отреагировало на изменение электролитного состава крови.

Лечение заключается в введении синтетических гормонов – тех, дефицит которых образовался, в рассчитанной дозе. Почти всегда это – глюкокортикоиды, которые выбирают в зависимости от их минералокортикоидной активности, длительности действия, выраженности побочных эффектов:

2/3 нужной дозировки принимают утром, в 10:00, 1/3 – в дневные часы.

Обычно при легкой степени назначается только Кортизон, если же недостаточность гормонов выражена более существенно, требуется комбинация Преднизолона, Кортизона и Флудрокортизона.

Последний в таблице препарат – Флудрокортизон – это аналог минералокортикоида альдостерона. Его применяют всегда, даже при минимальной минералокортикоидной недостаточности, не рассчитывая на минералокортикоидную активность глюкокортикоидов. Ведь если пить только глюкокортикостероиды, у маленьких детей начнется плохая прибавка в весе, отставание психомоторного развития, обезвоживание, что может привести к накоплению в организме смертельной дозы калия. У подростков и взрослых лечение только глюкокортикоидами может приводить не только к ухудшению самочувствия, но и увеличивает шанс развития сольтеряющих кризов.

Назначение одних только глюкокортикоидов, и о, только в начале заболевания, оправдано только при аутоиммунной недостаточности и адренолейкодистрофии.

О том, что Флудрокортизона назначено достаточное количество, свидетельствует:

• снижение натрия в крови;
• повышение концентрации калия;
• рост активности ренина в крови.

Если же появляются отеки (особенно на лице), повышается давление, сон становится беспокойным и болит голова, а лабораторно – мало калия и много натрия, это говорит о передозировке Флудрокортизона, из-за чего необходимо снижать его дозу, но не отменять совсем.

Увеличивают дозировку Флудрокортизона при проживании в жарком климате (так как человек будет терять много пота, а с ним и натрия), при беременности – со второго триместра.

Если человек с надпочечниковой недостаточностью заболевает инфекционным заболеванием с повышением температуры, или ему требуется проводить травматичную манипуляцию или операцию, то во избежание развития аддисонического криза ему нужно увеличить дозировку принимаемого глюкокортикоидного препарата в 3-5 раз. Минералокортикоиды при этом не корректируются.

Контроль эффективности лечения осуществляется вначале каждый месяц (с обязательным определением уровней гормонов и электролитов в крови), затем – 1 раз в 2-3 месяца. В случае надпочечниковой недостаточности ситуация такая, что лучше превысить дозировку глюкокортикоидов на 1-2 суток, чем повысить шанс развития острой недостаточности.

Криз чаще всего развивается при отсутствии увеличения дозировки препарата на фоне инфекционного заболевания, при пропуске приема глюкокортикоида или при их своевольной отмене.

Лечится такое состояние в отделении реанимации. Лечение заключается в:

1. внутривенном введении большого количества растворов натрия хлорида и глюкозы – для коррекции водно-электролитных нарушений. Глюкозы должно вводиться достаточное количество, и все время инфузии непрерывно проводится мониторинг в крови натрия и калия;
2. замещении возникшего дефицита глюкокортикоидов с помощью внутримышечного и внутривенного введения синтетических препаратов. Начинают с Преднизолона в дозе 2,5-7 мг/кг веса. Его вводят капельно или внутривенно струйно. Как только явления шока купированы, этот препарат можно вводить внутримышечно ;
3. при выраженном снижении артериального давления вводят препараты-вазопрессоры: Добутамин, Дофамин, Мезатон, Адреналин;
4. лечении заболевания, вызвавшего криз. Так, при инфекционной патологии назначаются противовирусные, противогрибковые или антибактериальные средства, при хирургической патологии – после стабилизации состояния выполняется необходимое вмешательство.

После того, как артериальное давление, уровни калия и натрия нормализуются, можно переводить больного на прием таблетированных препаратов глюкокортикоидов и возвращать прежнюю дозу минералокортикоидов. После этого пациента переводят в общую палату.

Если вовремя и адекватно начать лечить заболевание, не пропускать прием препаратов и увеличивать их дозировку при развитии инфекционных заболеваний или возникновении потребности в плановых или экстренных хирургических вмешательствах, прогноз относительно благоприятен.

Надпочечниковая недостаточность у детей чаще всего возникает в виде вторичного процесса. Если и развивается первичный гипокортицизм, то происходит это вследствие:

• аутоиммунного поражения надпочечников (чаще всего это сочетается с сахарным диабетом, недостаточностью щитовидной и паращитовидной желез). Дебютирует чае всего после 5 лет;
• кровоизлияния в надпочечники вследствие тяжелых родов, сепсиса, в том числе менингококкового. Состояние, причиной которому стали роды, развивается сразу же после рождения. Менингкокцемия наиболее опасна для детей до 5 лет;
• врожденной гипоплазии коры надпочечников. Дебют болезни – на первом месяце жизни;
• адренолейкодистрофии. Первые признаки появляются после 3 лет. Обычно это головные боли, тошнота, слабость, нарушение слуха или зрения. Заболевание опасно тем, что на фоне вышеуказанных симптомов (они говорят о поражении мозга) надпочечниковая недостаточность не заметна и может быть пропущена;
• врожденной дисфункции коры надпочечников, что проявляется не только симптомами хронической надпочечниковой недостаточностью, но и преждевременным половым развитием у мальчиков, а у девочек – ложным гермафродитизмом. Дебют этой патологии – на первом месяце жизни;
• семейной глюкокортикоидной недостаточностью. Это заболевание проявляется только гипокортицизмом, его признаки появляются уже в первый месяц жизни;
• синдромом Смита-Лемли-Опица. Здесь кроме недостаточности надпочечников наблюдается маленький объем черепа, пороки развития гениталий. Такие дети отстают в психомоторном развитии. Дебютирует патология на первом году жизни;
• синдромом Кернса-Сейра, который будет иметь также глазные симптомы (нарушение зрения вследствие слабости глазных мышц), слабость и замедленное развитие поперечно-полосатой мускулатуры. Дебют патологии – после 5 лет,
• редко – туберкулеза, который может дебютировать в любом возрасте.

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточностью у детей – это:

• коричневая пигментация шрамов, кожных складок, десен;
• сонливость;
• беспричинная рвота;
• любовь к соленой пище.

При развитии острого состояния у ребенка обычно развивается понос, рвота, боли в животе. Он теряет много жидкости, его конечности быстро становятся прохладными и приобретают синюшную окраску. Малыш или теряет сознание, или становится крайне сонливым; могут развиваться судороги.

Диагностика заболевания у детей не отличается от таковой у взрослых: исследование уровня кортизола, альдостерона и АКТГ, 17-корикостероидов в моче, активности ренина плазмы. Обязательно определяются электролитные и биохимические показатели.

Лечение проводится обычно гидрокортизоном. Начальная суточная его дозировка – 10-12 мг на каждый квадратный метр поверхности тела, она разбивается на три равных дозы и принимается в 7:00, 14:00 и 21:00. Если ребенку уже более 14 лет и он достиг конечного роста, вместо гидрокортизона может использоваться Преднизолон или Дексаметазон, которые можно принимать 1 раз в сутки. В большинстве случаев показано лечение Флудрокортизоном под контролем электролитов и активности ренина в крови.

Острая надпочечниковая недостаточность требует экстренного вызова «Скорой помощи», которая начнет введение растворов натрия хлорида и 5% глюкозы (у детей соотношение этих растворов – 1:1). Внутривенно вводится 5-7,5 мг/кг гидрокортизона водорастворимого, при низком давлении подключается капельное или микроструйное инъецирование вазопрессорных аминов (Дофамин, Добутамин). Проводится терапия заболевания, вызвавшего криз.

Ребенок переводится в общую палату из реанимации только при полном купировании явлений острой надпочечниковой недостаточности.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы. При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках. Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания. Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации; непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью. Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген-антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение. Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.

С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены ауто-антитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников. При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ — повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями. Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников. К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна. Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов — кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона-Поуэра-Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона. Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников. Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона. В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме — важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ — синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно. С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо. Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо. При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции. При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов. Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений. Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией, гипотонией и желудочно-кишечными расстройствами.

Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения характеризуется бледностью кожных покровов, признаками недостаточности других эндокринных желез из-за снижения секреции тропных гормонов гипофиза. Чаще наблюдаются гипотиреоз, гипогонадизм и недостаточный рост. При вторичной надпочечниковой недостаточности в отличие от первичной обнаруживаются сниженный уровень АКТГ и потенциальные резервы коры надпочечников при длительной их стимуляции.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между полигландулярной недостаточностью аутоиммунного происхождения и гипофизарной недостаточностью. В этих случаях в диагностике аутоиммунного процесса важно определение в крови больных органных специфических аутоантител.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут. Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам. Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются у больных с заболеваниями желудка, при беременности, нефрите, нервной анорексии, неврастении. У этой группы больных отсутствует гиперпигментация. Исследования функционального состояния коры надпочечников помогают исключить у них болезнь Аддисона.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

Надпочечниковая недостаточность характеризуется нехваткой гормонов коры надпочечников. Впервые ее описал Томас Аддисон в 1885 году у больного туберкулезом, потому это заболевание получило название «болезнь Аддисона» или хроническая надпочечниковая недостаточность. Доброго всем времени суток! Меня зовут Диляра Лебедева, я автор блога «Гормоны в норме!». В этой статье речь пойдет о хронической надпочечниковой недостаточности, а об острой я напишу как-нибудь в другой статье.

Хроническая надпочечниковая недостаточность развивается при поражении коры надпочечников, поэтому ее еще называют первичной. При этом заболевании снижается синтез всех гормонов коры надпочечников — минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов. Частота заболеваемости болезнью Аддисона составляет 40-60 случаев в год на 1 млн взрослого населения. Если у вас имеются пробелы в знаниях о надпочечниках, то я вам рекомендую прочитать статью «Надпочечники».

Наиболее частые причины надпочечниковой недостаточности следующие (в порядке уменьшения частоты):

1. Аутоиммунный адреналит
2. Туберкулез надпочечников
3. Адренолейкодистрофия
4. Опухоли надпочечников
5. Метастазы опухолей
6. Инфекции (сифилис, бруцеллез, сыпной тиф, грибковые поражения)
7. Удаление надпочечников вследствие болезни Иценко-Кушинга
8. Некроз надпочечников вследствие СПИДа

В последнее время отмечается рост аутоиммунного поражения надпочечников. Эта причина составляет около 98 % от всех случаев болезни Аддисона. Предполагается генетическая предрасположенность, т. к. имеются семейные случаи заболевания надпочечниковой недостаточностью.

При аутоиммунном процессе вырабатываются антитела к ферменту 21-гидроксилазе. Очень часто недостаточность надпочечников сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями такими, как аутоиммунный тиреоидит, гипопаратиреоз, анемия, сахарный диабет 1 типа, бронхиальная астма, гипогонадизм.

При туберкулезе надпочечников чаще всего обнаруживается казеозный некроз и коры, и мозгового вещества надпочечников. Также часто встречается фиброзно-кавернозная форма туберкулеза надпочечников. Туберкулез надпочечников и развившаяся в результате этого надпочечниковая недостаточность встречаются в 1-2 % случаев. Микобактерии туберкулеза заносятся в надпочечники по крови из уже имеющихся очагов туберкулеза. Обычно у больного уже имеется туберкулез легких.

Адренолейкодистрофия — это генетическое заболевание, при котором имеется дефект ферментов, которые осуществляют обмен жирных кислот. В результате они накапливаются в белом веществе головного и спинного мозга, а также в коре надпочечников, вызывая дистрофические изменения. Как причина болезни Аддисона адренолейкодистрофия встречается около 5 % случаев.

В тяжелых случаях происходит демиелинизация (разрушение миелина) нервных волокон головного и спинного мозга, которая проявляется парезами (обездвиживанием), приступами эпилепсии и пр. В более легких формах преобладают симптомы надпочечниковой недостаточности.

Заболевание развивается очень медленно. Первые симптомы начинают проявляться, когда разрушено 90 % ткани обоих надпочечников. Обычно оно проявляется на фоне какого-либо физического стресса. Это может быть инфекция, травма или операция. Снижение синтеза гормонов коры надпочечников при болезни Аддисона приводит к нарушению всех видов обмена. Дальше я расскажу о наиболее типичных признаках этого заболевания, чтобы вам было понятнее.

Гиперпигментация

Главным отличительным признаком этого заболевания является изменение кожи и слизистых. Это проявляется гиперпигментацией (повышенным отложением меланина).

Гиперпигментация отмечается как на открытых, так и на закрытых участках кожи. Особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистой рта, в области ореол сосков, анального отверстия, наружных половых органов.

Гиперпигментация обнаруживается только при первичной надпочечниковой недостаточности и никогда при вторичной, которая связана с поражением гипофиза. На рисунке справа вы можете увидеть как выглядит эта повышенная пигментация.

Этот симптом связан с повышенным содержанием адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), который вырабатывается в ответ на снижение гормонов коры надпочечников в 5-10 раз. Вслед за АКТГ увеличивается выработка меланостимулирующего гормона, который и вызывает потемнение кожи.

Быстрое потемнение кожи свидетельствует о нарастании тяжести заболевания и является симптомом наступления аддисонового криза (острой надпочечниковой недостаточности). И наоборот, уменьшение пигментации говорит об адекватном лечении и поддержании уровней гормонов в норме.

В редких случаях происходит не потемнение кожи, а наоборот, появление пятен депигментации (отсутствие пигмента) — витилиго. Это происходит в 5-20 % случаев. В таком случае говорят о «белом аддисонизме». На рисунке слева вы видите человека с витилиго.

Утомляемость и потеря сил

У 100 % больных с надпочечниковой недостаточностью отмечается мышечная слабость и быстрая утомляемость. Это связано со снижением глюкокортикоидов, которые поддерживали запасы гликогена (главного источника энергии организма) в печени и мышцах, уровень глюкозы в крови и тканях в норме. А при болезни Аддисона отмечается нехватка глюкозы, которая и вызывает мышечную слабость.

Потеря аппетита

Снижение аппетита отмечается у 80-90 % больных, иногда вплоть до полного отказа. Также беспокоят боли в животе без четкой локализации, тошнота, иногда рвота, смена запоров и поносов. Обращает на себя внимание пристрастие к соленой пище. Это происходит, т. к. недостаток минералокортикоидов вызывает потерю натрия, что проявляется желанием употреблять его в виде обычной соли.

Прогрессирующее похудение связано с несколькими причинами. С одной стороны — снижение аппетита и нарушение всасывания в кишечнике. С другой стороны нехватка глюкокортикоидов и андрогенов приводит к потере самой мышечной массы из-за нарушения синтеза белков в организме.

Также нехватка минералокортикоидов вызывает потерю натрия и воды, что приводит к обезвоживанию и потере массы тела.

Низкое артериальное давление

Пониженное давление является одним из ранних признаков надпочечниковой недостаточности и является обязательным признаком. Оно возникает из-за потери натрия и жидкости вследствие дефицита минералокортикоидов.

Следует отмечать не собственно пониженное давление, а понижение его в динамике. Например, у больного, страдающего гипертонической болезнью вдруг давление стало ниже без видимых причин (было 180/90, а стало 160/80 мм рт ст). Также имеются жалобы на головные боли, головокружения, обмороки и приступы сердцебиения.

Поражение детородной функции

Поражение репродуктивной функции проявляется в снижении либидо и импотенции у мужчин, а у женщин — в нарушении менструального цикла, патологии беременности.

Психические нарушения

Психические нарушения встречаются более чем у 50 % больных. Обычно они протекают в виде апатии или раздражительности, нарушения памяти. Далее появляется снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм.

Для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности исследуют следующие показатели:

1. Уровень натрия и калия (снижение первого и повышение второго)
2. Уровень кортизола и альдостерона (снижение их уровней)
3. Уровень АКТГ и ренина плазмы (повышение этих показателей)
4. Уровень лейкоцитов и лимфоцитов в ОАК (снижение первых и повышение вторых)

Перед сдачей крови на кортизол, альдостерон, АКТГ накануне следует избегать стрессовых ситуаций и интенсивных физических нагрузок. Также следует отменить прием эстрогенов, оральных контрацептивов, мочегонных препаратов за несколько дней до исследования. Определение этих гормонов может производиться различными методиками, поэтому будут получаться различные результаты. Каждая лаборатория устанавливает свои референсные значения в зависимости от метода исследования.

Фармакологические пробы

Так как у определения базального уровня кортизола маленькая информативность, то проводят пробы с «синактеном». Синактен — это синтетический аналог АКТГ. Имеются 2 пробы: короткая и длинная.

Короткая проба проводится следующим образом: после определения фонового содержания кортизола в крови внутривенно в течении 2 минут вводят 250 мкг синактена, разведенного в 5 мл физ. раствора. Через 60 минут определяют уровень кортизола . У здорового человека в ответ на это введение происходит повышение кортизола в 2-3 раза. Если уровень кортизола после процедуры выше 500 ммоль/л, то диагноз исключается.

Длинная проба проводится следующим образом: после фонового определения кортизола внутримышечно вводят 500-1000 мкг синактена-депо (препарата длительного действия) и определяют кортизол через 8-12 часов. При первичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола останется прежним.

Поиск причины заболевания

Маркером недостаточности надпочечников аутоиммунного генеза являются антитела к ферменту 21-гидроксилаза (Р450с21). Для адренолейкодистрофии характерно повышение в крови уровня жирных кислот (С24:0 — С26:0), а также специфические изменения при МРТ головного и спинного мозга. При туберкулезной причине почти всегда имеется туберкулез легких или других органов.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности заключается в пожизненном приеме кортикостероидов с заместительной целью. После постановки диагноза начинают с внутримышечного или внутривенного введения гидрокортизона (100-150 мг в сутки) на 2-3 дня.

Выраженный положительный эффект от терапии является важным свидетельством правильности диагноза и адекватного лечения. После стабилизации состояния назначается поддерживающая терапия в виде комбинации глюко- и минералокортикоидов.

К глюкокортикоидам относят:

• гидрокортизон (поддерживающая доза 10-20 мг утром и 5-10 мг днем)
• преднизолон (5 мг утром и 2,5 мг днем)

К минералокортикоидам относят:

• флудрокортизон (поддерживающая доза 0,05-0,1 мг утром)

Чтобы имитировать циркадный ритм продукции кортизола, 2/3 препарата назначаются утром, а 1/3 — днем. Оценивается эффективность лечения хронической недостаточности надпочечников по уменьшению пигментации, нормализации артериального давления и отсутствию отеков.

Нужно помнить, что при инфекционных заболеваниях дозу препаратов следует повышать в 2-3 раза. А при тяжелых инфекциях возможен переход на внутримышечные инъекции. При различных инвазивных медицинских манипуляциях (лечении зубов, операциях) необходимо однократное введение 50-100 мг гидрокортизона.

Продолжительность и качество жизни людей с хронической надпочечниковой недостаточностью мало отличаются от обычных людей при правильно подобранной дозе кортикостероидов. Прогноз ухудшается при развитии сопутствующих аутоиммунных заболеваниях.

Прогноз при адренолейкодистрофии плохой и определяется скоростью прогрессирования заболевания в нервной системе, а не недостаточностью надпочечников.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

Добрый день!У меня диабет(стаж 26лет),хожу на диализ четвёртый год,пару месяцев назад выявили надпочечниковую недостаточность,рост 167,вес 50кг,подскажите достаточная ли доза гормонов у меня,преднизолон 5мг утром-2,5мг в обед и кортинефф 0,1мг утром-полтаблетки в обед.И какой анализ мне нужно сдать,чтобы посмотреть правильно ли проходит у меня лечение?Спасибо!

Здравствуйте! Мне 35 лет. Врач поставила диагноз «Скрытая яичниковая недостаточность» всвязи с повышением уровня ФСГ в пределах 12-22, но нормальном уровне эстрадиола и сохранности менструального цикла. Так же по УЗИ выраженное снижение овариального резерва. Живу в маленьком городке. Диагноз ставила врач гинеколог-эндокринолог в Москве. Для выяснения причины яичниковой недостаточности врач рекомендовала сдать анализ на антитела к 21-гидроксилазе, но такой анализ вообще нигде, где я искала не делают (в т.ч. и в Москве). Везде предлагают сдать кровь на АТ к стероидпродуцирующим клеткам надпочечников. Скажите, пожалуйста, это одно и то же или нет? В моём городе врачи не знают вообще ничего об этих анализах. Извините за беспокойство. Спасибо.

Здравствуйте. очень прошу совета эндокринолога. Мне 41, после перенесенного мононуклеоза стали периодически появляться такие приступы. Ночью в пять утра в теплой комнате начинает ся озноб во сне, иногда даже трясет плечи, озноб поражает область плечей между лопаток, минуты 2 или не знаю тк сплю, просыпаюсь сильно пошевелюсь и озноб проходит, взамен становится тепло и в этом месте выступает пот, но тоже не надолго, потом становится нормально, днем между 12 и 14 часов выступает пот на ступнях и ладонях, при очень сильно выраженном состоянии бывает повышение частоты пульса и возможно снижение давления 85 на 65(обычно у меня 100-110 на70-80), становится дыхание поверхностным как бы нехватка воздуха, возникает чувство страха ненастоящего а именно физические его проявления, но может это и наоборот быть , то есть из-за резкой потливости кажется что это страх, стресса я не испытываю, у меня спокойная жизнь,поэтому невропатолог посоветовал посетить эндокринолога, тк он думает что это все же гормональное а не нервное.Рентген легких, экг, узи почек и органов брюшных в норме, анализ крови тоже, немного повышен гемоглобин(но в пределах нормы мужчин).До того как стали появляться ознобы были несколько раз странные симптомы- вздутие живота и тяжесть правой почки, обследование почки ничего не выявило кроме нарушения солевого, много песка то есть,сейчас этих симптомов нет, дышу нормально , но все эти приступы длятся около недели и возникают то раз в месяц то раз в три месяца, заметила что время возникновения с 18 дня цикла до 5 нового цикла, с 5 по 18 светлый промежуток, почему то в периоды когда я соблюдаю пост, то есть меняю питание, не ем мяса, приступов не было, может так совпало.слабость обычно по утрам , вечером прилив энергии,после 16 и до 24 ничего нет ни пота ни озноба, пигментации нет.Подумала насчет гормонов типа кортизола как будто он выбрасывается утром и мне от этого плохо, бывает ли аутоимунная реакция на какой то утренний гормон,что сдать, у моей мамы с 55 лет аит, гипотериоз, сахарный диабет2, остеопороз, гипертензия,сдала на гормоны щитовидки-т4,ттг, ат к ттг- они в норме,мой вес52 кг рост162, астенический тип,.Также в этот год началась резко катаракта обеих глаз, мне только 41 год,пишут что американцы выяснили что катаракта от недостатка ланостерола, то есть опять какое то нарушение обмена стероидного, возможно связано сдлительным голоданием тк соблюдала все посты по 40 дней 3 раза в год только растительная еда, но что странно именно в посты приступов не было. Очень надеюсь на вашу помощь советом что это может быть, тк у меня в городе проблема найти хорошего врача,если вы хотя бы подскажете направление будет уже легче.Спасибо.

Добрый вечер- нужна Ваша консультация как правильно подобрать дозу и в дальнейшем хочу забеременеть. Болезнь выявили в декабре 2015г мне 29лет
За ранее спасибо — я подписалась на вас в контакте. жду ответа

источник

Провокационные пробы составляют основу диагностики надпочечниковой недостаточности.

В норме уровень кортизола достигает максимума рано утром (между 4 и 8 ч утра) и может повышаться при стрессе. Достоверное снижение уровня кортизола в эти часы (менее 3 мкг/дл) позволяет предположить с большой долей вероятности надпочечниковую недостаточность. И наоборот, высокий уровень кортизола плазмы в утренние часы (более 17 мкг/дл), вероятнее всего, свидетельствует об адекватном повышении кортизола в ответ на гипогликемию, вызванную инсулином, или введение АКТГ.

Однако у больных с частичной надпочечниковой недостаточностью может сохраняться и относительно нормальный уровень кортизола, с другой стороны, он может понижаться у людей с нормальной выработкой кортизола (время взятие крови не совпало с суточными колебаниями гормона) или у больных с низким уровнем белка, связывающего кортизол.

К тому же, несмотря на то что обычно у больных с выраженной надпочечниковой недостаточностью базальный уровень свободного кортизола в моче и экскреция 17-гидроксикортикостероидов снижены, при частичной недостаточности эти показатели могут быть на нижней границе нормы. Было предложено определять уровень кортизола в моче, собранной за ночь, однако это исследование требует дальнейшего изучения и стандартизации.

В норме введение больших доз АКТГ (250 мг в/в или в/м болюсно) приводит к повышению уровня кортизола в плазме с достижением максимума через 30—60 мин на уровне 18—20 мкг/дл (500—550 нмоль/л). Нормальный результат этой пробы исключает диагноз первичной надпочечниковой недостаточности, но не вторичной.

Длительная вторичная надпочечниковая недостаточность может вызывать атрофию надпочечников, что будет сопровождаться слабым или неадекватным ответом на стимуляцию АКТГ. Однако при умеренном течении или недавнем начале вторичной надпочечниковой недостаточности результаты стимуляционной пробы с АКТГ будут нормальными, при этом достоверными диагностическими тестами служат гипогликемическая проба с инсулином и проба с метирапоном.

Считается, что при вторичной надпочечниковой недостаточности стимуляция АКТГ в низких дозах (1 мкг в/в болюсно) с последующим измерением кортизола через 15 и 30 мин — более чувствительный метод, чем стандартная стимуляционная проба. В зависимости от устанавливаемых в различных исследованиях пограничных значений (пик кортизола от 18 до 22 мкг/дл) чувствительность метода колеблется от 65 до 100%, а специфичность от 87 до 96%. Необходимость в тщательном разведении синтетического аналога АКТГ тетракозактида затрудняет интерпретацию и получение достоверных результатов.

Следует отметить, что недавний метаанализ доступных исследований показал, что при специфичности, равной 95%, оба способа проведения провокационной пробы обладают одинаковой чувствительностью.

Незначительное повышение кортизола при проведении пробы также свидетельствует о надпочечниковой недостаточности, но требует дальнейшего уточнения с целью выявления конкретной причины. Обычно для этого определяют базальный уровень АКТГ до введения козинтропина.

Определение уровня АКТГ при недостаточности надпочечников. Одновременное определение уровня АКТГ и кортизола позволяет отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной (уровень АКТГ плазмы повышается при первичной недостаточности и снижается или находится на нижней границе нормы при вторичной и третичной).

Активность ренина плазмы и альдостерон при недостаточности надпочечников. Активность ренина плазмы и соотношение активности ренина плазмы и альдостерона плазмы или мочи повышены у 100% больных с первичной надпочечниковой недостаточностью.

Проба с кортиколиберином позволяет отличить вторичную (гипофизарную) надпочечниковую недостаточность от третичной (гипоталамической). При вторичной форме повышение АКТГ и кортизола минимально или не происходит вообще, в то время как при третичной форме отмечается выраженный ответ на введение кортиколиберина. Однако клинического значения это не имеет.

Методы визуализации при недостаточности надпочечников. Методом выбора при первичной надпочечниковой недостаточности служит КТ брюшной полости с толщиной среза 3 мм. При вторичной надпочечниковой недостаточности проводят МРТ или КТ области турецкого седла и гипоталамуса с контрастированием.

источник

Диагностика надпочечниковой недостаточности (ги́покортици́зма) и болезни Аддисона — какие анализы может назначить врач

Болезнь Аддисона (также известная как первичная надпочечниковая недостаточность и гипокортизолизм) является редким заболеванием, при котором надпочечники вырабатывают недостаточное количество гормонов — кортизола, а иногда и альдостерона.

Наиболее распространенной причиной болезни Аддисона — аутоиммунный адреналит (воспаление надпочечников) — иммунная система организма «нападает» и повреждает клетки надпочечников.

Надпочечниковая недостаточность и болезнь Аддисона — это эндокринная патология, кора надпочечников производят в недостаточном количестве гормоны — кортизол и альдостерон. В системе, которая поддерживает оптимальный баланс этих гормонов, возникает сбой. Регуляция выработки гормонов осуществляется с помощью системы обратной связи. Между гипоталамусом, гипофизом (находится в головном мозгу) и надпочечниками (располагаются над верхней частью почек) циркулирует постоянный поток сигналов, что позволяет в организме поддерживать необходимый уровень гормонов надпочечников.

Надпочечники имеют несколько слоев:

• Наружный слой вырабатывает альдостерон , он регулирует водно-солевой баланс организма. Нарушение водно-солевого гемостаза чревато аномальными колебаниями артериального давления.
• Средний слой производит кортизол , гормон, который влияет на уровень сахара в крови, кровяное давление и воспалительные реакции.
• Самый глубокий слой производит половые гормоны ( андрогены , являющиеся предшественниками эстрогенов ). Недостаток этих половых гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведет к вирилизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола.

Обычно кортизол вырабатывается и выделяется корой надпочечников. Производство гормона регулируется гипоталамусом и гипофизом. Когда уровень кортизола в крови падает, гипоталамус высвобождает кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ, англ. corticotropin-releasing hormone, CRH), он заставляет гипофиз продуцировать АКТГ (адренокортикотропный гормон) . АКТГ стимулирует надпочечники к продукции и выбрасыванию в кровь кортизола. Для того, чтобы в кровь поступило необходимое количество кортизола, гипоталамус и гипофиз, а также надпочечники должны не только работать « в тесной связке » , но и быть способными в достаточном количестве вырабатывать гормоны.

Если в крови недостаточное количество кортизола или альдостерона, то у человека появляются слабость, дегидратация (обезвоживание). Его организм не способен поддерживать адекватное кровяное давление или должным образом реагировать на физические нагрузки. Кортизол влияет на метаболизм углеводов, белков и жиров. Он участвует в регуляции уровней глюкозы в крови, действует как противовоспалительное средство и помогает организму реагировать на стресс (например, справиться с инфекционным заболеванием или травмой). Альдостерон поддерживает водно-солевой баланс в организме, регулирует обмен калия.

В зависимости от того, где произошла « поломка » (в гипофизе или в надпочечнике), ставшая причиной дефицита гормонов, надпочечниковую недостаточность подразделяют на два типа:

• Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — вызвана недостаточной активностью или повреждением надпочечников, что становится причиной низких уровней кортизола и альдостерона в крови. Болезнь Аддисона встречается относительно редко. Заболеваемость около 1 человека на 100 000 населения. Встречается во всех возрастных группах. Частота встречаемости среди мужчин и женщин примерно одинакова. Симптомы недостаточности появляются, когда 80-90% коры надпочечников вовлекаются в патологический процесс. Аутоиммунное поражение коры надпочечников в 75% случаев является причиной появления первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых.Туберкулез и другие хронические инфекции, кровоизлияние в надпочечники и метастазирование различных раков (чаще рак лёгкого) могут стать причинами развития болезни Аддисона. У детей около 70% случаев повреждения надпочечников приходится на аутосомно-рецессивное наследственное заболевание — врожденная гиперплазия коры надпочечников , а в 30% возникает на фоне аутоиммунных заболеваний или при наследуемой адренолейкодистрофии.
• Вторичная надпочечниковая недостаточность — снижение выработки гормона гипофиза АКТГ (адренокортикотропный гормон) является причиной вторичной надпочечниковой недостаточности. АКТГ « заставляет » кору надпочечников производить больше кортизола. Если АКТГ недостаточно (из-за повреждения гипофиза, опухоли гипофиза или по какой-либо другой причине) производство кортизола не стимулируется. Вторичная недостаточность надпочечников может также возникать после длительной терапии кортикостероидами (преднизолон часто назначается при ревматоидном артрите или при бронхиальной астме), когда внезапно прекращается прием этих препаратов. Использование кортикостероидов подавляет естественную выработку кортизола, а возобновление нормального производства может занять несколько недель или месяцев.

Клинические проявления недостаточности надпочечников часто расплывчаты и неспецифичны. Симптоматика нарастает медленно, вначале признаки заболевания могут появляться только во время физических нагрузок или на фоне инфекционного заболевания. С течение времени они становятся постоянными, их выраженность нарастает. При патологии могут встречаться различные комбинации следующих признаков и симптомов:

Начальные признаки: усталость, летаргия, мышечная слабость, плохое настроение, обезвоживание, частое мочеиспускание, тяга к соленой пище и потеря аппетита. Позже появляются такие симптомы, как головокружение, рвота, диарея, судороги, гиперпигментация, снижение либидо, нарушение месячных, боли в животе, суставах и спине.

• Ощущение постоянной усталости.
• Необъяснимая потеря веса.
• Мышечная слабость и боли.
• Головокружение и обмороки.
• Резкие колебания артериального давления или частоты сердечных сокращений.
• Боль в животе.
• Тошнота, рвота.
• Диарея или запор.
• Потеря волос различных участков тела.
• Гиперпигментация (при болезни Аддисона, потемнение кожи, особенно часто это наблюдается в складках кожи, а также на лице, шее и тыльной стороне рук).
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).
• Влечение к соли (при болезни Аддисона).
• Обезвоживание (при болезни Аддисона).

Поскольку клиническая картина заболевания нарастает постепенно, а симптомы и признаки не являются специфичными, пациенты часто не обращай на них внимание до тех пор, пока не развивается надпочечниковый криз. Примерно в 25% случаев надпочечниковая недостаточность диагностируется во время этого состояния (другое название аддисонов криз). Обычно его провоцирует чрезмерная физическая нагрузка, травма, операция или инфекция. Если не принять срочные меры, криз может закончится летальным исходом. Для аддисонова криза характерно следующие:

• Боль в животе.
• Затрудненное дыхание.
• Почечная недостаточность.
• Потеря сознания.
• Низкое кровяное давление.
• Сильные боли в пояснице, животе или ногах.
• Выраженная рвота и диарея, приводящие к обезвоживанию.
• Шок.

Такие признаки заболевания, как потемневшие участки кожи на лице, шее и тыльной стороне рук (гиперпигментация), слабость, низкое кровяное давление и тяга к соли, указывают на присутствие у пациента надпочечниковой недостаточности. Лабораторная диагностика позволяет подтвердить наличие надпочечниковой недостаточности, а также определить основную причину заболевания.

• Кортизол. В норме концентрация гормона в крови колеблется в течение суток, достигая максимума ранним утром. Уровень кортизола может быть постоянно низким по двум причинам — либо надпочечники вырабатывают его в недостаточном количестве, либо отсутствует стимуляция АКТГ. Чтобы диагностировать недостаточность надпочечников забор крови для определения кортизола проводится утром. Этот анализ может сочетаться с утренним тестом на АКТГ и / или пробой со стимуляцией АКТГ.
• АКТГ. Гормон гипофиза, он сигнализирует надпочечникам, что « необходимо вырабатывать » кортизол. Анализ в первую очередь врач назначает, чтобы узнать, производит ли гипофиз достаточное количество АКТГ. Низкие уровни АКТГ указывают на вторичную надпочечниковую недостаточность, в то время как высокие свидетельствуют о первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона).
• Тест стимуляции АКТГ. Это базовый тест для выявления первичной надпочечниковой недостаточности. Уровень кортизола в крови человека измеряется до и после инъекции синтетического АКТГ. Если надпочечники функционируют, уровень кортизола повышается в ответ на стимуляцию АКТГ. Если они не функционируют нормально, то их реакция на АКТГ будет минимальной. Этот быстрый скрининговый тест проводится совместно с базовым тестом на АКТГ. Если тест в норме, то возможна трехдневная проба со стимуляцией АКТГ, что помогает провести дифференциальную диагностику первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности.
• Альдостерон . Определение концентрации гормона в крови необходим при диагностике болезни Аддисона. Если уровни низкие — это еще один признак того, что у человека может быть первичная недостаточность надпочечников.
• Ренин . Активность ренина повышена при первичной недостаточности надпочечников, потому что недостаток альдостерона приводит к увеличению потери натрия почками. Снижение натрия в крови сопровождается уменьшаем количества жидкости в крови, что, в свою очередь, стимулирует выработку ренина почками.
• Электролиты . Определение натрия, калия, хлоридов и углекислого газа в крови необходимы, чтобы оценить серьезность существующего электролитного дисбаланса и контролировать эффективность лечения. При болезни Аддисона уровни натрия, хлоридов и диоксида углерода часто низки, а концентрация калия очень высокая.
• Мочевина и креатинин. Анализы помогают оценить функцию почек.
• Уровень глюкозы очень низкий во время надпочечникового криза.
• Тест стимуляции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) . Гормон, выделяемый гипоталамусом, стимулирует выработку АКТГ гипофизом, что, в свою очередь, стимулирует выработку кортизола надпочечниками. Во время тестирования внутривенно вводится синтетический кортикотропин-рилизинг-гормон, после чего уровни кортизола и АКТГ измеряются через определенные интервалы времени после инъекции, например, через 30 и 60 минут. Нормальный ответ — за пиком АКТГ следует пик кортизола.
  • У людей с болезнью Аддисона (неэффективные или поврежденные надпочечники) есть пик АКТГ, а кортизола нет.
  • У людей с вторичной недостаточностью надпочечников отсутствует ответ на стимуляцию или подъем АКТГ отстрочен. Если стимуляция КРГ не вызывает подъем АКТГ, то причиной является гипофиз, а если ответ АКТГ задерживается, это указывает на то, что причина — гипоталамус.

• Инсулиновая проба (тест толерантности к инсулину, инсулин-индуцированная гипогликемия). Иногда практикующий врач назначает этот тест, чтобы узнать, является ли патология гипофиза (вторичная надпочечниковая недостаточность) причиной надпочечниковой недостаточности. Уровни глюкозы и кортизола измеряются через заданные интервалы после инъекции инсулина, чтобы определить, как он воздействую на гипофиз. У здоровых людей уровень глюкозы в крови падает, а концентрация кортизола увеличивается. У пациентов с недостаточностью надпочечников уровни кортизола остаются низкими, а уровень глюкозы падает, а затем медленно восстанавливаться. Анализ должен выполняться в специализированном учреждения, где медицинский персонал имеет опыт проведения этой процедуры.
• Аутоантитела к 21-гидроксилазе иногда назначаются как часть диагностического процесса при подозрении на аутоиммунную болезнь Аддисона. Выявление в крови аутоантител к 21-гидроксилазе является четким диагностическим признаком аутоиммунного процесса, как причины возникновения болезней.
• Анализ на 17-гидроксипрогестерон или другие андрогены надпочечников используются при диагностике врожденной гиперплазии надпочечников.
• Жирные кислоты с очень длинной цепью оцениваются у мужчин при адренолейкодистрофии.
• Тесты для выявления туберкулеза. Может быть проведен скрининг-тест на туберкулез (кожный тест или анализ крови).
• Другие аутоиммунные маркеры и анализы на гормоны. Определенный набор тестов может использоваться для подтверждения полигландулярных синдромов и синдрома множественных эндокринных неоплазий.

• Обычное рентгенологическое исследование позволяет обнаружить кальцификаты в коре надпочечников, что часто наблюдается при туберкулезе.
• КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) иногда используются для определения размера и формы надпочечников и гипофиза. Надпочечники увеличены при инфекционном поражении или метастазах рака. При аутоиммунных заболеваниях и вторичной надпочечниковой недостаточности их размеры в норме или они уменьшены.

Если у вас болезнь Аддисона, вам необходимо принимать ежедневно препараты кортизола и / или альдостерона, чтобы заменить потерянные гормоны.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности предусматривает назначение заместительной гормональной терапии. Назначаются синтетические аналоги кортизола и альдостерона. Доза гормонов подбирается индивидуально для каждого пациента. Если заболевание вызвано инфекцией, то у больного может восстановится функция надпочечников после ее разрешения. Даже если повреждение коры надпочечников обширное и стойкое, при правильном проведении заместительной терапии пациенты иметь возможность вести здоровую, относительно нормальную жизнь, соблюдая определенные меры предосторожности.

Повреждение гипоталамуса или гипофиза (вторичная недостаточность надпочечников), как правило, необратимы. Их лечение такое же, как и при первичной надпочечниковой недостаточности — восполнение дефицита кортизола и альдостерона. В ситуации, когда вторичная надпочечниковая недостаточность появилась на фоне длительного приема кортикостероидов, возможна нормализация естественной выработки гормона.

источник