Как влияют лекарства на анализы

Результаты анализов дают возможность врачу поставить точный диагноз и контролировать адекватность лечения.

Миф о том, что есть «очевидные» заболевания, при которых анализы не нужны, опасен для здоровья пациента!

В реальности врачи, даже с большим опытом работы, непременно сталкиваются со случаями трудной постановки диагноза и подбора лечения, потому что организм человека — сложная живая индивидуальная система, и понять, как в ней будет проявляться то или иное заболевание, без объективных данных анализов невозможно. А ведь именно точный диагноз и адекватное лечение лежат в основе успешной борьбы с заболеванием. Вот почему правильное выполнение анализов имеет значение, как для врача, так и для пациента.

В клинической лабораторной диагностике существует специальный раздел, посвященный проблеме правильного выполнения анализов. В нем последовательно описаны этапы выполнения анализов:

• правильная подготовка пациента перед взятием анализа,
• правильный забор материала для анализа,
• правильная транспортировка и хранение материала для анализа,
• правильное выполнение самого анализа непосредственно в условиях лаборатории,
• правильная расшифровка полученных данных.
• Ошибка в любом звене этой длинной цепи неизбежно приведет к искажению результатов анализов.

К сожалению, фактом, а не мифом, в работе клинических лабораторий остается «человеческий фактор» происхождения ошибок. Забор материала в пробирку без специального консерванта, ненормированное хранение, путаница пробирок пациентов, недостаток квалифицированных специалистов – все это отрицательно сказывается на результатах анализов. В крупных лабораториях, через которые проходят десятки тысяч проб в день, многие этапы лабораторной диагностики автоматизированы. В них «человеческий фактор» сводится к минимуму. Это разрушает миф о том, что с большим количеством анализируемого материала всегда будет связано большее количество ошибок.

Для минимизации количества ошибок и порожденных ими вопросов существует целая система, направленная на выполнение «правильного анализа». Специалистами лабораторной диагностики и специалистами других специальностей фактически для каждого метода разработаны инструкции, когда и как правильно производить забор биологического материала:

1. Проведены специальные лабораторные исследования, направленные на изучение способов хранения биологического материала перед тем, как он непосредственно попадает к врачу-лаборанту или непосредственно в автоматический биохимический анализатор.
2. Изучен температурный режим, при котором максимально могут храниться без изменения анализируемых параметров сыворотка крови, моча, содержимое на бактериологическое исследование, образцы кала.
3. Изучены и рекомендованы температурные режимы заморозки биологических образцов для отправления анализов на другой день или в другую лабораторию. Примером необходимости соблюдения правильного температурного режима хранения образцов крови может служить широко определяемый в клинической практике фермент лактатдегидрогеназа. Так, хранение сыворотки крови в холодильнике при температуре от +4 до –20 уже делает ее непригодной для анализа из-за изменения активности фермента.
4. Лучшую сохранность биологического материала обеспечивают специальные вакуумные пробирки для забора крови, пробирки с различного рода консервантами, специальные пробирки для микробиологических исследований, специальная лабораторная посуда для сбора мочи и другого биологического материала.
5. Разработан способ контроля поступающих пробирок с помощью штрих-кодирования, уменьшающий ошибки при регистрации пробы, приводящие к нарушению связи «вид анализа — пациент».
6. Повышается чувствительность методов, проводятся консультации по ознакомлению с новой медицинской лабораторной техникой и методами анализов.
7. Кроме того, государство контролирует возможность заниматься лабораторной практикой, проводя сертификацию и аккредитацию лабораторий.

Самый распространенный миф — это мнение о том, что правильность результатов анализа зависит исключительно от качества работы специалистов. Высокая квалификация медицинских специалистов, без сомнений, является гарантией минимизации ошибок при выполнении и расшифровке лабораторных анализов. Однако факты свидетельствуют о том, что на самом первом этапе подготовки пациента к забору биологического материала на результаты анализа, в первую очередь, повлияет не квалификация специалиста, а нарушение пациентом инструкций врача и медсестры.

Классический пример: обычный анализ на глюкозу. Выполнение этого анализа не натощак часто приводит к завышенным результатам и, соответственно, к постановке неправильного диагноза — сахарный диабет. Другим анализом, результат которого часто вызывает сомнение, является анализ на холестерин. В этом случае пациенты часто не соблюдают режим ночного голодания, поэтому кровь также забирается не натощак.

Некоторые анализы должны браться в определенном положении — лежа и в покое, что тоже не всегда достижимо.

На результаты ряда анализов влияет время суток. Например, наиболее высокая концентрация мочевой кислоты в крови обнаруживается в утренние часы и в течение дня колебания ее содержания могут составлять от +50% до -60%. Для кальция колебания в течение дня могут составлять 80%: от максимальных значений в 8 часов вечера до минимальных — в 3часа утра. Следует учитывать, что содержание кальция уменьшается при заболевании, о котором пациенты часто не склонны говорить врачу — алкоголизм. Отдельные гормоны выбрасываются в кровь в разных количествах в разное время суток, то есть имеют циркадные ритмы. Нормы в бланках анализов в таких случаях изменяются в зависимости от того, когда была взята кровь. Если пациент заинтересован в достоверности результатов, он должен точно соблюдать время сбора материала для анализа, назначенное врачом.

Существенное влияние на результаты некоторых анализов оказывает прием определенных лекарственных препаратов. Чтобы правильно интерпретировать результаты таких анализов, врач должен получить полную информацию о том, какие лекарственные препараты принимает пациент. Кроме того, такие часто принимаемые средства, как кофеин, этанол, глюкоза, леводопа, пероральные контрацептивы, резерпин и другие, могут изменять результаты некоторых анализов: в частности, могут приводить к повышению содержания свободных жирных кислот в крови. Поскольку в ряде научных исследований было показано, что увеличение содержания жирных кислот в крови ассоциировано с повышением риска внезапной смерти, то прежде, чем интерпретировать анализ на содержание свободных жирных кислот в крови, необходимо выяснить, принимал ли пациент вещества, искажающие результаты этого анализа.

• Биологически активные добавки

Определенные трудности для правильной интерпретации результатов анализа создает включение в рацион питания пациентов биологически активных добавок, так называемых БАД, призванных «излечить больного от всех недугов». Даже в инструкциях к БАД, выпускаемых известными производителями, среди указанных компонентов не всегда можно вычленить основное действующее вещество. Что касается значительного количества БАД с неизвестным содержимым, то велика вероятность содержания в них веществ, механизм действия которых не изучен. Одновременный, часто малоконтролируемый прием БАД и витаминных комплексов (часто содержащих вещества, уже присутствующие в БАД) приводит к передозировке, что также может негативно отразиться на результатах анализов.

Пренебрежительное отношение пациента к соблюдению правил подготовки к забору материала для анализа приводит к лишнему посещению врача, к размышлениям, как пациента, так и врача, на тему «я получил не то, что ожидал» или «это не мой анализ» и, в конечном итоге, к пересдаче анализа.

Особая проблема — получение ложноположительных результатов при правильном выполнении анализа (ложноположительный результат — это подтверждение наличия заболевания при его реальном отсутствии). До конца природа таких явлений не изучена. В таких случаях проводят подтверждающие тесты, но и они могут вновь показать ложноположительный результат. Например, у ряда пациентов получается ложноположительный результат на сифилис. Такая ситуация иногда возникает при беременности, онкологических заболеваниях, туберкулезе, сахарном диабете, аутоиммунных заболеваниях, вирусных гепатитах, подагре, после вакцинации.

Способность отличать мифы от фактов в представлении о том, что может повлиять на результаты анализа, полезна, прежде всего, для пациента. Понимание того, что он сам и первым задает правильный или неправильный шаг диагностики, возможно, несколько повысит ответственность людей за собственное здоровье.

Михаил Голубев, доктор медицинских наук, специалист по лабораторной диагностике

источник

Влияние различных факторов на результаты лабораторных исследований

Лабораторные исследования зачастую служат более чувствительными показателями состояния человека, чем его самочувствие. Результаты анализов отражают физико-химические свойства исследуемой пробы и дают объективную диагностическую информацию в цифровом выражении. Важные решения о стратегии ведения пациента часто основаны на небольших изменениях лабораторных данных. Именно поэтому роль лабораторных тестов, а также спектр и количество проводимых исследований, необходимых в процессе диагностики и лечения заболеваний, постоянно возрастает. Однако из практики работы любой диагностической лаборатории известно, что получаемые ими результаты далеко не всегда являются правильными. Это связано с наличием большого количества непатологических факторов, способных оказывать влияние на конечные результаты лабораторных данных.

Как показывает наш опыт работы, основное количество получаемых неудовлетворительных результатов связано с ошибками, допущенными в ходе проведения анализа. Появление случайных и систематических ошибок на любой стадии анализа будет снижать достоверность лабораторных результатов и, как следствие, затруднит постановку правильного диагноза и проведение адекватного лечения.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ (ДОЛАБОРАТОРНЫЙ) ЭТАП включает в себя все стадии от назначения анализа клиницистом до поступления пробы в лабораторию на рабочее место, а именно: назначение анализа, взятие биологического материала, его обработку и доставку в лабораторию. Ошибки, возникающие на внелабораторном этапе анализа, составляют от 70% до 95% от общего их числа. Именно они могут оказаться непоправимыми и полностью обесценить весь ход проводимых исследований.

Поэтому правильная организация преаналитического этапа должна стать составной частью любой системы обеспечения качества лабораторного анализа.

При получении, обработке и доставке образцов в лабораторию следует иметь в виду следующие факторы, которые могут быть как устранимыми, так и неустранимыми. Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологи­ческой и аналитической вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина биологической вариации — от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация исследуемых показателей обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами.

Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия пробы, токсичные и терапевтические факторы) мо­гут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом. К таким факторам относят:

• Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и объёма привычной активности, питания);
• Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда);
• Воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств (алко­голь, никотин, наркотики) и ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства);
• Условия взятия пробы (приём пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время взятия пробы и др.);
• Методика взятия крови (способ взятия, средства и посуда, консерван­ты и т.д.);
• Неправильный (по времени) забор материала;
• Условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспортировки биоматериала на исследования в лабораторию.

Рассмотрим влияние наиболее важных факторов на результаты лабора­торных анализов.

Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на ряд показателей лаборатор­ных исследований. После приема пищи содержание отдельных продуктов обмена в кро­ви может повышаться или подвергаться изменениям в результате постабсорбционных гормональных эффектов. Определение других аналитов может затрудняться вследствие мутности, вызванной хиломикронемией в послеобеденных пробах крови.

После 48 часов голодания может увеличиваться концентра­ция билирубина в крови. Голодание в течение 72 часов снижает концентрацию глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л, увеличивает концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значитель­ных изменений концентрации холестерина. Длительное голодание (2 – 4 недели) также способно влиять на ряд лабораторных показателей. Концентрация общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается; выведение креатинина и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии. Вследствие этого в крови снижается концентрация гормонов щитовидной железы – общего тироксина и еще в большей степени трийодтиронина. Голодание также приводит к увеличению содержания в пробах сыворотки крови кортизола и сульфата дегидроэпиандростерона.

Употребление жирной пищи может повысить концентрацию калия, триглицеридов и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях может особенно увеличиваться у людей с О- или В-группой крови.

Физиологические изменения после употребления жирной пище в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) крови и тем самым влиять на результаты измерения оптической плотности. Повышение концентрации липидов в сыворотке крови может быть после употребления пациентом масла, крема или сыра, что приведёт к ложным результатам и потребует повторного анализа.

Определенные виды пищи и режимы питания могут влиять на ряд показателей сыворотки крови и мочи. Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким со­держанием белка, может увеличить концентрации мочевины и аммиака в сыворотке крови, количества уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением нена­сыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение кон­центрации холестерина в сыворотке крови, а мясная пища вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо бога­ты серотонином. При их употреблении за 3 дня до исследования мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту даже у здорового человека её концентрация может быть повышенной. Напитки, богатые кофеином, увеличивают кон­центрацию свободных жирных кислот и вызывают выход катехоламинов из надпочечников и мозга (концентрация катехоламинов в сыворотке крови повышается). Кофеин способен повышать активность плазматического ренина. Приём алкоголя увеличивает в крови концентрацию лактата, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего холестерина, мочевой кислоты, гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего объема эритроцитов может быть связано с хроническим алкоголизмом.

Бессолевая диета может приводить к повышению уровня альдостерона в 3-5 раз. Концентрация билирубина после 48-часового голодания может повыситься в 2 раза, после еды – снижается на 20–25%; изменения уровня билирубина в течение суток могут достигать 15–30%.

Состояние физической активности обследуемого оказывает большое влияние на результаты.

Физическая нагрузка может оказывать как пре­ходящее, так и длительное влияние на различные параметры гомеостаза. Преходящие изменения включают в себя вначале снижение, а затем уве­личение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% концентрации аммиака и на 300% — лактата, увеличение активности креатинкиназы, ACT, ЛДГ. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Изменения указанных показателей связаны с актива­цией метаболизма и они обычно возвращаются к исходным (до физической нагрузки) значениям вскоре после прекращения физической деятельности. Тем не менее, активность некоторых ферментов (альдолаза, КК, ACT, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после 1одночасовой интенсив­ной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ).

При длительном строгом постельном режиме и ограничении физической активности повышается экскреция с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Влияние психического стресса (страх перед взятием крови, перед операцией и т.д.) на результаты лабораторных тестов часто недооценивается. Между тем под его влиянием возможны преходящий лейкоцитоз; сни­жение концентрации железа; увеличение уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ангиотензина, ренина, соматотропного гормона, ТТГ и повышение концентрации альбумина, глюкозы, фибриногена, инсулина и холестерина. Сильное беспокойство, сопровождаемое гипервентиляцией, вызывает дис­баланс кислотно-основного состояния (КОС) с увеличением концентра­ции лактата и жирных кислот в крови.

Для целого ряда клинико-химических и гематологических показателей имеются статистически значимые различия между полами. В частности, это относится к уровням стероидных и гликопротеидных гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон, 17-ОН прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин), транспортных белков (ССГ, ТСГ) и других биологически активных соединений (ТГ). В методической литературе имеется обширная информация по этому вопросу, кроме того, ее можно найти в большинстве инструкций по использованию диагностических наборов. Однако следует отметить, что приведенные в литературе референсные интервалы следует рассматривать лишь как ориентировочные. Это связано с наличием конструктивных особенностей наборов от различных фирм-производителей, а также с региональными и расовыми различиями в составе населения. Поэтому в каждой лаборатории рекомендуется установить собственные значения нормальных уровней исследуемых показателей с использованием тех видов наборов, которые регулярно применяются в рутинной практике.

Концентрация целого спектра аналитов зависит от возраста пациента и может значительно изменяться от момента рождения до старости. Наиболее ярко возрастные изменения выражены для некоторых биохимических показателей (гемоглобин, билирубин, активность щелочной фосфатазы, содержание липопротеинов низкой плотности и др.) а также для ряда аналитов, определяемых иммунохимическими методами. К ним относятся половые стероидные и гликопротеидные гормоны, тиреоиды, АКТГ, альдостерон, ренин, гормон роста (соматотропный), паратгормон, 17-оксипрогестерон, дегидроэпиандростерон, ПСА и др. Желательно, чтобы в каждой лаборатории имелись возрастные нормы для каждого из исследуемых показателей, что позволит более точно интерпретировать полученные результаты.

Трактуя результаты лабораторных исследований у беременных, не­обходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы. При физиологической беременности средний объем плазмы возрастает при­мерно от 2600 до 3900 мл, причем в первые 10 недель прирост может быть незначительным, а затем происходит нарастающее увеличение объема к 35-й неделе, когда достигается указанный уровень. Объем мочи также может физиологически увеличиваться до 25% в 3-м триместре. В послед­нем триместре наблюдается 50% физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации.

Беременность является нормальным физиологическим процессом, который сопровождаются значительными изменениями в выработке стероидных, гликопротеидных и тиреоидных гормонов, транспортных белков (ССГ, ТСГ), АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Поэтому для правильной интерпретации результатов важно точно указать срок беременности, когда была взята исследуемая проба крови.

При проведении скрининга врожденных пороков развития плода по лабораторным показателям следует иметь в виду, что диагностическая чувствительность и специфичность данного вида исследования в значительной степени будет определяться комбинацией выбранных иммунохимических маркеров. Она должна быть различной на разных стадиях развития плода. Например, для первого триместра беременности наиболее предпочтительным является определение АФП, свободной 6-субъединицы ХГЧ и ассоциированного с беременностью белка А (РАРРА), а для второго триместра — АФП, общего ХГЧ и свободного эстриола. Все указанные виды анализа должны проводиться в строго рекомендуемые сроки беременности, а каждая лаборатория, занимающаяся скрининговыми исследованиями, должна располагать собственной постоянно обновляемой и пополняемой базой медиан уровней исследуемых маркеров для каждой недели беременности.

Статистически значимые изменения концентрации могут быть выз­ваны колебаниями гормонального фона при менструации. Так, концент­рация альдостерона в плазме определяется в два раза выше перед овуля­цией, чем в фолликулярной фазе. Подобным образом ренин может про­явить предовуляторное повышение.

Менструальный цикл является нормальным физиологическим процессом, который сопровождается значительными изменениями в выработке половых, тиреоидных гормонов, транспортных белков, АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Для правильной интерпретации результатов важно точно указать день менструального цикла, когда была взята исследуемая проба крови.

Существуют линейные хронобиологические ритмы — например, возраст пациента, циклические ритмы — такие, как циркадные и сезонные, а также другие биологические циклы — например, менструальный цикл.

Циркадные ритмы аналита, т.е. изменения его концентрации в течение суток, наиболее ярко выражены у кортизола, АКТГ, альдостерона, пролактина, ренина, ТТГ, паратгормона, тестостерона и др. Отклонения концентраций от среднесуточных значений могут достигать 50%-400%, и этот фактор обязательно должен приниматься во внимание.

Суточные колебания содержания некоторых аналитов в сыворотке крови

источник

Из-за ошибки в анализе иногда приходится сильно поволноваться… Можно ли избежать ложных результатов анализов?

«Два дня я жила как в аду! Все началось с рутинного обследования. Я сдавала в маленькой платной клинике обычные анализы перед госпитализацией — на гепатиты, ВИЧ и т.д. Прихожу за результатами, а лаборант, пряча глаза, сообщает, что мой анализ на ВИЧ отправлен на подтверждающий тест! То есть он положительный! Пыталась выяснить подробности, но мне говорят, что ждать 10 дней. Ну уж нет! Через два дня пошла в другую клинику пересдавать злополучный анализ. Результат пришел быстро — все отрицательно! Я счастлива, но эти 2 дня ужаса не забуду. Почему вообще приходят ложные результаты?» Анна Вронская

К сожалению, такие ситуации случаются. Причем «роковая» ошибка может произойти на любом этапе: в процессе подготовки пациента к анализу, в кабинете медсестры — из-за некорректно сделанной процедуры, во время обработки образца крови или его транспортировки. Наконец, нельзя исключить и банальный человеческий фактор — в лаборатории (если в ней нет системы штрих-кодирования пробирок) могли просто перепутать кровь разных пациентов или указать на бланке «не те» нормы… Что можно сделать, чтобы избежать ложных результатов?

Общее правило — сдавать кровь натощак (последний прием пищи — не позднее, чем за 8 часов до исследования). Строго натощак сдаются анализы крови на сифилис и некоторые другие инфекции, бихимические исследования и анализы на гормоны. Имей в виду: сок, чай, кофе, тем более с сахаром — тоже еда, поэтому придется потерпеть. Можно пить лишь воду. За 1–2 дня до сдачи крови исключи алкоголь, жирные и жареные блюда, копчености и маринады.

Дело в том, что из-за такой еды может резко повыситься уровень липидов в крови. В итоге образец крови может быть некачественным, а результат анализа — неточным. Перед исследованием старайся не допускать стрессов и физических нагрузок. На результате анализа может сказаться даже страх перед процедурой!

Поэтому перед исследованием рекомендуется 10–15 минут отдохнуть в приемной и успокоиться. Всегда говори врачу, какие препараты принимаешь и какие у тебя есть хронические заболевания. Не сдавай кровь после каких-либо лечебно-диагностических процедур (УЗИ, рентгена, капельницы и т.д.).

Стоит учитывать, что при вирусном или другом инфекционном заболевании кровь на ВИЧ-инфекцию лучше не сдавать, а прийти на анализ через 1–1,5 месяца после выздоровления.

Если первичный результат положительный или сомнительный, его стоит пересдать повторно — через такую процедуру проходят все, у кого результат оказался со знаком «+». Нужно учитывать, что ложноположительные результаты могут быть не только из-за неправильной подготовки или ошибок лаборатории, но и из-за некоторых заболеваний. Например, из-за наличия антител в крови при аллергии, инфекциях (заболевания дыхательных путей, вирусные гепатиты).

А также после недавно сделанных прививок, при аутоиммунных патологиях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие) или в период беременности, когда идет мощная гормональная перестройка в организме.

На результат анализа может повлиять и прием лекарств. Например…

✓ Антибиотики могут влиять на результаты проверки ферментов и исследования липидного профиля.

✓ Антикоагулянты и тромболитики снижают показатели гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов и увеличивают время свертывания крови.

✓ Аскорбиновая кислота (в лечебной дозировке) может вызывать снижение уровня глюкозы, а также повышение показателей креатинина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты.

✓ Кортикостероиды могут вызвать снижение показателей щелочной фосфатазы и калия и повышение уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов.

✓ Диуретики понижают уровень калия и глюкозы в крови.

✓ Обезболивающие влияют на уровень аммиака и глюкозы в крови, а также на результаты печеночных проб.

✓ Лекарства от простуды способны изменять концентрацию мочевой кислоты, а противовоспалительные средства влияют на результат печеночных проб.

источник

Влияние факторов преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований.

В последнее время врачи-клиницисты и средний медицинский персонал при принятии клинических решений все более полагаются на данные лабораторных исследований. Следовательно, для установления правильного и точного диагноза им необходимы достоверные результаты запрашиваемых тестов.

Единый процес лабораторных исследований делят на преаналитический, аналитический и постаналитический этапы. Все этапы тесно взаимосвязаны и любые отклонения в их проведении могут приводить к задержке результатов анализов и снижению их качества.

37.1% — преаналитический этап в лаборатории
20,2% — преаналитический этап вне лаборатории
20.2% — аналитический этап
13.6% — постаналитический этап в лаборатории
4,0% — постаналитический этап вне лаборатории

В общей сложности преаналитический этап занимает 57,3% времени выполнения исследований и служит самым большим источником ошибок. Даже незначительные ошибки на преаналитическом этапе неизбежно приводят к искажению окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория и выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.

Чтобы повысить качество результатов лабораторных исследований, в первую очередь необходимо повысить качество собираемых проб биологического материала. В мировой клинической практике особое внимание стали уделять тому, кто, в каких условиях, с использованием каких приспособлений и как осуществляет взятие и хранение проб и их доставку в лабораторию.

Многие тесты требуют особых условий взятия и доставки проб. В настоящее время существенно повысилась чувствительность методов, а объем анализируемого образца уменьшился в десятки раз. Это привело к тому, что качество анализируемой пробы приобрело чрезвычайно важное значение, а влияние преаналитического этапа на результаты лабораторных исследований стало поистине решающим.

Подготовка пациента к лабораторным исследованиям также имеет важное значение для получения достоверных результатов анализов. Врач-клиницист должен знать и учитывать значение влияния целого ряда факторов на многие лабораторные показатели при их назначении.

Какие факторы влияют на результаты анализов. Рекомендации по диете. Режим питания, состав пищи, перерывы в ее приеме, заметно влияют на ряд показателей лабораторных исследований. После 48 ч голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации холестерина.

Употребление жирной пищи может повысить в крови уровень калия, триглицеридов и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях особенно увеличивается у людей с кровью группы 0 или В системе АВ0. Физиологические изменения после приема жирной пищи в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) и тем самым влиять на величину оптической плотности. Сыворотка становится липемической после приема масла, крема или сыра, что приведет к ложным результатам исследований и потребует повторного анализа.

Определенные виды пищи и режимы питания могут влиять на ряд показателей сыворотки и мочи. Потребление большого количества мяса, т.е. пищи с высоким содержанием белка, может увеличить содержание мочевины и аммиака в сыворотке, количества уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение холестерина в сыворотке, мясная пища вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. Если они употребляются в пищу за 3 дня до исследования, содержание в моче 5-оксииндолуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина, выделяемый с мочой), может быть повышенным даже у здорового человека. Напитки с кофеином повышают уровень свободных жирных кислот и вызывают выход в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина) из надпочечников и мозга. Прием алкоголя повышает уровень лактата в крови, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего холестерина, а-холестерина, ГГТП, мочевой кислоты и увеличение среднего объема эритроцитов может быть связано с хроническим алкоголизмом.

Длительное голодание (2-4 нед.) также способно влиять на ряд лабораторных показателей. Концентрация общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается, наоборот, выведение креатинина и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии. Вследствие этого в крови снижается коцентрация гормонов щитовидной железы – общего тироксина (Т4) и в еще большей степени трийодтиронина (Т3).

Чтобы исключить влияние пищи, необходимо 12-часовое голодание перед взятием крови. О необходимости каких-либо ограничений в питании пациента инструктируют устно либо письменно в виде памятки. Например, при взятии крови для исследования глюкозы натощак пациент не должен пить чай или кофе, но пить воду ему можно. Если запретить пить воду (или не сказать о том, что пить воду можно), то дисциплинированный пациент может довести себя до обезвоживания.

Относительное изменение содержания некоторых аналитов после 48часового голодания.

Как влияет физическая нагрузка на результат анализа?

Физическая нагрузка может оказывать преходящее или длительное воздействие на различные параметры гомеостаза. Преходящие изменения включают в себя сначала снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% содержания аммиака и на 300% лактата, увеличение активности ферментов – креатининкиназы (КК) аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Эти изменения связаны с активацией метаболизма и обычно возвращаются в исходное (до физической нагрузки) состояние вскоре после прекращения физической деятельности. Однако активность некоторых ферментов (КК, АСТ, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка повышает в крови уровень половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ).

Механизм: сдвиги объемов жидкости между внутрисосудистым и интерстициальными пространствами, потеря жидкости в связи с потоотделением и изменение концентрации гормонов
Во избежание неправильной интерпретации лабораторных результатов взятие образцов рекомендуется производить при сниженной физической активности (не менее 30 минут покоя после прибытия

Эмоциональный стресс. Влияние психического стресса (страх перед взятием крови, перед операцией и т.д.) на результаты лабораторных тестов медсестры часто недооценивают. Между тем под его влиянием возможны преходящее повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), снижение содержания железа, увеличение уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ренина, соматотропного и тиреотропного гормонов и повышение концентрации альбумина, глюкозы, инсулина, фибриногена, и холестерина. Сильное беспокойство, если оно сопровождается гипервентиляцией, нарушает кислотно-основное состояние (КОС) с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.

Суточные ритмы гомеостаза. При назначении лабораторных исследований необходимо учитывать и суточные колебания некоторых показателей гомеостаза. Уровень некоторых гормонов в крови в послеобеденные часы снижается, а число эозинофилов и уровень железа повышаются. Так, концентрация калия ниже после обеда по сравнению с утренними часами, а концентрация кортизола возрастает в течение дня и снижается ночью. Ритм секреции кортизола может быть причиной недостоверных результатов теста толерантности к глюкозе, проводимого во второй половине дня. В ряде случаев при назначении лабораторных исследований необходимо учитывать сезонные колебания уровня некоторых показателей. Так, содержание трийодтиронина (Т3) летом на 20% ниже, чем зимой.
Достоверно значимые изменения ряда показателей могут быть вызваны колебаниями уровней гормонов при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме в 2 раза выше перед овуляцией, чем в фолликулиновой фазе, а содержание холестерина существенно снижается при овуляции. Наоборот, уровни фосфатов и железа снижаются при менструации.

для мочи – максимальная экскреция катехоламинов, кортизола,альдостеронав утренн ие часы;
для сыворотки крови – максимальное содержание АКТГ, кортизола, ренина, катехоламинов – в утренние часы, тиреотропного и соматотропного гормонов – в вечернее время. Соматотропный, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны высвобождаются порциями, поэтому несколько проб крови, взятых в близкие временные интервалы оцениваются по значению медианы

Кортизол: максимальная продукция выявляется ранним утром, затем отмечается постепенное снижение концентрации в течение дня и вечерний уровень кортизола приблизительно в 2 раза ниже утреннего.

Положение тела пациента при взятии крови также влияет на ряд показателей. Переход из положения лежа в положение сидя или стоя обусловливает гидростатическое проникновение воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки), и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их уровень в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, холестерин, триглицериды, лекарственные средства, связанные с белками, особенно кальций). Могут увеличиваться концентрация гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов.

Влияние лекарственных средств. Некоторые лекарственные средства могут существенно влиять на результаты лабораторных исследований. Например, прием аспиринсодержащих препаратов при определении длительности кровотечения по Дуке, должен быть отменен за 7-10 дней до исследования. Если этого не сделать, можно получить патологический результат исследования. Если принимаемый пациентом лекарственный препарат может повлиять на результат анализа, но его невозможно отменить, врач лаборатории должен об этом знать. В заявке на исследования необходимо сообщить о принимаемых пациентом лекарственных средствах.

Другие факторы. На результаты исследований влияют возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение табака. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для популяции.
У курильщиков табака может быть повышено содержание карбоксигемоглобина, катехоламинов в плазме и кортизола в сыворотке. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к снижению числа эозинофилов, а количество нейтрофилов, моноцитов и свободных жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и снижению количества лейкоцитов.

На результат анализа также влияют ошибки непосредственно при взятии проб крови

Ошибки при взятии крови состоят в том, что после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью. Это ошибка ,которая может привести к искажению целого ряда биохимических показателей. Превышение времени наложения жгута при взятии проб крови — еще одна типичная ошибка.

Влияние длительности наложения жгута при венепункции на результаты анализа

Переливание крови из шприца в пробирку под давлением поршня тоже является типичной ошибкой ,результатом которой бывает гемолиз. Гемолиз (высвобождение компонентов клеток крови в плазму или сыворотку) в свою очередь может существенно влиять на результаты лабораторных анализов.

Гемолиз – различная степень гемолиза может значительно повлиять на результаты анализа, как завышать показатель, так и занижать. Определение калия, магния, ЛДГ, НСЕ, фолиевой кислоты, инсулина, остеокальцина невозможно даже в слегка гемолизированной сыворотке. Завышение – за счет выхода аналита из разрушенного эритроцита, занижение – за счет выхода из эритроцита ферментов или пептидов, разрушающих или связывающих аналит.
Билирубинемия – может оказать влияние на определение мочевой кислоты, триглицеридов, креатинина и др.
Липемия — липемические сыворотки могут мешать фотометрическим определениям.

Типичной ошибкой также является превышение установленного времени доставки проб крови в лабораторию.
Общим правилом должно быть: доставка материала в лабораторию как можно быстрее. Например, чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза.
Все выше перечисленное это ошибки преаналитического этапа лабораторных исследований.

Основные требования при взятии крови на исследование.

-По возможности пробы следует брать между 7 и 10 часами утра.
-Взятие проб должно выполняться через 12 часов после последнего приема пищи
-Взятие образцов рекомендуется производить при сниженной физической активности
-Взятие проб должно выполняться до проведения диагностических и лечебных процедур, способных оказать влияние на результаты теста
-В случае проведения лекарственного мониторинга следует учитывать наличие пика концентрации после введения лекарственного препарата и фазу устойчивого состояния перед введением следующей дозы препарата
-Всегда следует отмечать точное время взятия пробы в соответствующих документах
-Анализ пробы, взятой не во время, может быть хуже, чем отсутствие анализа вообще.

Проба, результат анализа которой поступает слишком поздно в лабораторию, взята напрасно.

С момента доставки биоматериала в лабораторию начинается аналитический (лабораторный) этап производства результатов лабораторных анализов. На этом этапе также могут возникнуть ошибки.
Например, чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза, следовательно центрифугировать доставленный материал нужно как можно быстрее. Для биохимических исследований (сыворотка) практически приемлем интервал 2часа между взятием крови и центрифугированием. Более длительный контакт сыворотки с форменными элементами крови приводит к значительным изменениям уровня глюкозы, калия, фосфора, креатинина , АСТ.АЛТ.

В настоящее время лабораторные исследования выполняются в автоматическом режиме на анализаторах ,которые должны отвечать всем требования. Качество результатов лабораторных исследований зависит не только от работы оборудования .но и от качества используемых реактивов, правильно и точно проведенной калибровки, а также проведение ежедневного внутрилабораторного контроля качества и это относится к аналитическому этапу, составляющему всего 20%.

Постаналитический этап включает
1. Клиническая оценка результатов
2. Диагностическая эффективность
3. Влияние результатов на качество оказания медицинской помощи.

Из всего изложенного следует:
Во избежании неправильной интерпритации лабораторных результатов необходимо учесть все выше перечисленные рекомендации на всех этапах лабораторного исследования.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

источник

analyzes Сегодня трудно или практически невозможно представить работу врача любой специальности без привлечения методов лабораторной диагностики для постановки или установления диагноза, для оценки эффективности либо безопасности проводимого лечения. Известно, что 60-70%, а по некоторым оценкам — и 80% всех медицинских решений принимают по результатам клинико-лабораторных исследований, от установления диагноза до выбора терапии и определения прогноза для больного. Дать правильную оценку результатам клинико-лабораторных исследований и эффективно их использовать в практической деятельности врача-клинициста — задача первостепенной важности. Клиническая интерпретация различных лабораторных показателей требует высокой квалификации врача, учета множества как объективных, так и субъективных факторов со стороны пациента.

В ходе лабораторного процесса, а также на предшествующем ему этапе сбора и транспортировки материала, существует целый ряд ситуаций, которые могут оказаться источниками ошибок. Внелабораторные ошибки в лабораторной диагностике возникают еще до поступления исследуемого материала в лабораторию. Внутрилабораторные — зависят от работы сотрудников лаборатории. Ошибкам в диагностике способствуют как погрешности при выполнении лабораторных исследований, так и неверная трактовка результатов исследований врачами-клиницистами. Поэтому немаловажным фактором в точной диагностике заболеваний становится информированность врачей относительно изменений лабораторных показателей организма (например, клинических, биохимических, иммунологических), характерных для той или иной нозологической формы, а также знания о возможном влиянии различных факторов на результаты проводимых исследований. На сайте MedQueen.com обсуждались вопросы, связанные с влиянием некоторых факторов преаналитического этапа (пол, возраст, расовая принадлежность, физическая активность, вредные привычки, особенности питания, образ жизни, диагностические и лечебные процедуры и др.) на показатели лабораторного исследования (см. статью «Преаналитический этап диагностики»).

Особое значение для клинической практики имеет проблема изменения лабораторных показателей под влиянием лекарственных средств, принимаемых пациентами. Сегодня в мире используется свыше 20 тыс. высокоактивных лекарственных препаратов, которые самым различным образом воздействуют на организм, могут оказывать искажающее влияние на лабораторные показатели, что влечет за собой неправильную трактовку полученных данных, ошибки в установлении диагноза, оценке проводимого лечения и прогноза для пациента в целом.

Сегодня до 40% людей, особенно в старших возрастных группах, в течение многих месяцев и даже лет постоянно принимают лекарственные средства. Это препараты, нормализующие артериальное давление и сердечный ритм, седативные и гипогликемические средства, антибиотики, гормональные препараты, в том числе пероральные контрацептивы, а также средства, которые необходимо принимать длительными курсами — цитостатики, бронходилататоры, антикоагулянты и многие другие. Химические вещества, входящие в их состав, а также продукты метаболизма, зачастую длительное время содержатся в крови и тканях организма человека. При выполнении биохимических анализов крови они могут вступать во взаимодействие с применяемыми реактивами, искажать ход реакции и приводить к завышению или занижению истинного результата (химическая интерференция).

Другая особенность длительной медикаментозной терапии — непрямое действие многих лекарственных препаратов. Оно заключается в том, что помимо непосредственного влияния на какой-либо биохимический и физиологический процесс в той или иной системе организма, прием препарата может привести к изменениям в других, функционально не связанных системах, что зачастую мы называем побочным или нежелательным действием лекарственных средств. По данным Государственного экспертного центра МЗ Украины 25-30% случаев приема лекарственных средств сопровождается теми или иными побочными реакциями. В 65% случаев они проявляются в виде различного рода нарушений результатов лабораторных анализов. Например, прием некоторых антибиотиков сопровождается снижением количества лейкоцитов и увеличением числа эозинофилов в крови; пероральные контрацептивы, никотиновая кислота и некоторые другие препараты вызывают застой желчи — холестаз и изменение активности специфических ферментов печени в крови, а также некоторых показателей липидного обмена (клиническая интерференция).

Иными словами, вещества, входящие в состав лекарственных препаратов, влияют на лабораторные показатели различными путями:

1. изменением течения патологического процесса и заболевания в целом;
2. побочным действием в отношении органов и систем;
3. общетоксическим эффектом, связанным с передозировкой и кумуляцией;
4. с помощью механизмов интерференции в процессе проведения лабораторных исследований.

Интерферировать могут не только действующие вещества лекарственных препаратов, но и продукты их метаболизма, как в результате самого исследования, так и при воздействии на обменные процессы.

Интерференция лекарственных препаратов и их метаболитов — отдельная область исследований биологической химии. Большинство лекарственных средств влияет на результаты лабораторных исследований за счет фармакологической (в организме) либо технологической (при анализе пробы) интерференции. В наибольшей степени подвержены такого рода влиянию иммунологические методы анализа (иммунохемилюминисцентные, иммуноферментные, иммунофлюоресцентные), применяемые при исследовании гормонов, онкомаркеров и сложных пептидов.

Фармакологическая интерференция — это изменение показателей состояния организма за счет влияния действующих веществ в составе лекарственного препарата. К механизмам фармакологической интерференции можно отнести:

1. конкурентное вытеснение лекарственного средства и его естественных метаболитов из связи с белком эндогенными биологически активными веществами организма;
2. конкурентное вытеснение лекарственным средством из связи с белком эндогенных биологически активных веществ;
3. нарушение активности ферментных систем;
4. изменение биотрансформации отдельных метаболитов;
5. нарушение захвата органами и распределения лекарственного средства в организме.

Изменение течения патологического процесса под влиянием лекарственных средств не может не отразиться на показателях лабораторных исследований и является ожидаемым фактом, ради которого врач и назначает определенные лекарственные препараты. Чаще всего это является показателем эффективности или неэффективности проводимого лечения и адекватности назначенной фармакотерапии. При этом лабораторные показатели имеют тенденцию к восстановлению до референтных величин.

Однако приобретает актуальность еще один вопрос, связанный с представлениями о «норме-патологии». Мы привыкли сравнивать полученные данные с общепринятыми показателями нормы или референтными величинами, оценивая результат как повышение или снижение уровня или активности того или иного аналита.

И действительно, в большинстве случаев изменения биохимических показателей происходят пропорционально тяжести заболевания и адекватности назначенного лечения — чем тяжелее протекает болезнь, тем выраженнее возникающие в организме сдвиги и наоборот. Это породило определенные ожидания при оценке результатов анализа, связанные прямой зависимостью величины лабораторного показателя от тяжести патологического процесса.

Между тем для многих биохимических показателей обнаружена обратная зависимость от степени тяжести патологического состояния или заболевания в целом. Например, активность α-амилазы в сыворотке крови при тяжелой форме панкреатита ниже, чем при более легких формах, и, соответственно, динамика данного показателя под влиянием проводимого лечения может быть расценена по-разному. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) при тяжелой форме гепатита ниже, чем при средней тяжести заболевания, а при развитии дистрофии печени она может снизиться до нормальных показателей. Это объясняется резким угнетением биосинтетических процессов в органах, задействованных в механизме гиперферментемии (поджелудочная железа, печень) при тяжелых патологических процессах. Таким образом, снижение указанных показателей, с одной стороны, может быть фактом, свидетельствующим об улучшении состояния после проведенного лечения, с другой — как раз наоборот, указывать на отсутствие эффекта от проводимого лечения и усугубление патологического состояния. При токсическом гепатите и развитии печеночной недостаточности повышенная активность АЛТ на фоне высокой билирубинемии резко снижается, а затем при улучшении функции печени вновь повышается, что может свидетельствовать о правильной тактике лечения.

При хронической почечной недостаточности снижение активности аминотрансфераз с углублением тяжести уремической интоксикации и присоединении сердечной недостаточности — признак далеко зашедших дегенеративных изменений в печени. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови в терминальную стадию почечной недостаточности может быть нулевой. Небольшое повышение активности аминотрансфераз при хронической почечной недостаточности может расцениваться как компенсаторная реакция, вызываемая накоплением при уремии аминокислот, требующих для переаминирования активации ферментной деятельности печени. То есть накопление различных метаболитов в крови больных с хронической почечной недостаточностью может искажать картину лабораторных показателей, поэтому результаты лабораторных анализов следует оценивать в комплексе с клиническими параметрами состояния пациента.

Таким образом, правильная интерпретация результатов исследований в разных клинических ситуациях возможна только при достаточном знании особенностей биохимических сдвигов в организме и механизмов возникающих нарушений как при самом патологическом состоянии, так и на фоне фармакологической коррекции лекарственными средствами различных классов.

С другой стороны, лекарственные препараты могут изменять функции органов и систем, которые не задействованы в патологическом процессе, и тогда мы ведем речь о побочных реакциях лекарственных средств. Изменение лабораторных показателей функций органов и систем как побочная реакция того или иного лекарственного препарата — часто встречающийся факт, который врач должен учитывать при оценке лабораторных анализов, предваряя оценку полученных данных сбором анамнеза о длительно принимаемых пациентом лекарственных средствах либо о тех, которые он принимал за 2-3 дня до проводимого обследования.

Например, кофеин, в силу механизма действия, ингибирует фермент фосфодиэстеразу, способствуя увеличению содержания циклического АМФ, что в свою очередь приводит к интенсификации биохимических реакций, в частности гликогенолиза, и повышениюуровня концентрации глюкозы в крови. Адреналин также способствует повышениюуровня концентрации глюкозы, поскольку стимулирует глюконеогенез. Триглицеридлипаза подвергается активированию, что влечет за собой увеличение в три раза количества этерифицированных жирных кислот. Последние инициируют эффект замещения, а это препятствует проведению количественного анализа на предмет содержания определенных препаратов и гормонов. Достаточно принять всего 250 мг кофеина, чтобы по истечении трех часов возросло количество катехоламинов и заметно активизировался ренин плазмы.

Именно изменения лабораторных показателей такого рода на фоне применения лекарственных средств являются наиболее часто встречающимися в медицинской практике. Однако данные о влиянии лекарственных средств на аналиты организма весьма разрознены и мало систематизированы. Далее мы приводим лишь некоторые данные об изменении лабораторных показателей на фоне применения лекарственных средств как побочном действии применяемых препаратов (таблица).