Какие анализы сдавать на холестаз

Холестаз беременных — синдром, который характеризуется застоем и уменьшением поступления в двенадцатиперстную кишку желчи, вследствие нарушения ее секреции.

Пусковым фактором для развития данного состояния является беременность, сопровождающаяся увеличением выработки желчи, повышением нагрузки на организм женщины, и мощная гормональная перестройка (повышенная выработка прогестерона, плацентарных гормонов и эстрогена).

Желчь вырабатывается в клетках печени, а затем через печеночные протоки и желчный пузырь попадает в 12-перстную кишку, где отвечает за переваривание и всасывание жиров и частично нейтрализует бактерии.

Основным признаком, сопровождающим холестаз беременных (фото ниже), является сильнейший зуд ладоней и/или стоп, возникающий или усиливающийся в ночное время, а затем распространяющийся по всему телу. После родов симптомы обычно исчезают.

Среди беременных третьего триместра данную патологию обнаруживают достаточно часто. Однако своевременное обращение к врачу и адекватное лечение позволяет избежать грозных осложнений для матери и ребенка.

Причины возникновения холестаза беременных многообразны.

Основными из них являются определенные климатические условия (чаще возникает у жительниц Скандинавских стран, Боливии, Китая и Чили), сезонность и наследственность.

Второстепенными: заболевания печени, алкоголизм, цирроз, опухоли, сердечная недостаточность, прием медикаментов.

Факторы риска (эти факторы могут спровоцировать развитие болезни):

• Многоплодная беременность.
• Холестаз при предыдущих беременностях.
• Беременность с помощью ЭКО.
• Заражение паразитами.
• Травма печени во время настоящей беременности.
• Сниженный иммунитет.

Женщины, имеющие вышеперечисленные особенности, должны особо тщательно следить за своим здоровьем и при появлении малейших симптомов сразу обращаться к врачу.

Признаки или симптомы холестаза проявляются обычно в третьем, реже во втором триместре беременности:

• Как указывалось выше, основным проявлением данной патологии является нестерпимый зуд ладоней и стоп, который затем охватывает все тело. Зуд усиливается в ночные часы и может быть настолько сильным, что женщина расчесывает кожу до крови.

• Не менее часто больные отмечают обесцвечивание кала, что связано с нарушением всасывания желчи в кишечнике. При этом стул может быть жидким и иметь неприятный запах.
• Желтушность кожных покровов и слизистых.
• Образование ксантом. Ксантомы — плоские либо немного приподнятые мягкие желтоватые образования, располагающиеся вокруг глаз, на молочных железах, сгибательных поверхностях суставов. Их появление связано с нарушением всасывания липидов. После нормализации состояния ксантомы бесследно исчезают.

• Гиповитаминоз. Из-за нарушения всасывания жиров происходит прекращение всасывания жирорастворимых витаминов (А,D,Е, К) и, как следствие, снижение остроты зрения, ломкость костей, слабость и так далее.
• Похудание. Результат нарушения всасывания и усвоения жиров.
• Моча приобретает темно-коричневый цвет.

После лечения и родов холестаз беременных и его симптомы исчезают в течение нескольких недель.

В зависимости от локализации процесса выделяют:

• Внутрипеченочный холестаз беременных. То есть нарушения происходят на уровне клеток печени.
• Внепеченочный холестаз. Нарушение оттока на уровне крупных желчевыводящих протоков.

В соответствии с наличием/отсутствием желтухи:

• Острый — симптомы появляются внезапно.
• Хронический- характеризуется длительным течение с периодами обострения и затихания (ремиссии).

В соответствии с наличием/отсутствием цитолиза (разрушением гепатоцитов):

В зависимости от патогенеза (механизма развития холестаза):

• Сбои в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку.
• Нарушение оттока желчи.
• Нарушение транспортировки компонентов желчи.

Несвоевременно проведенное лечение холестаза может привести к грозным последствиям, таким как:

• Цирроз печени.
• Преждевременные роды.

• Внутриутробная гобель плода.
• Печеночная недостаточность.
• Возникновение холестаза при последующих беременностях.
• Образование камней в желчном пузыре.
• Гибель ребенка после рождения.

Для диагностики данного синдрома применяют следующие методы:

• Компьютерная томография.
• Эндоскопическая холангиография (исследование желчных протоков с помощью эндоскопа).
• МРТ.
• Биопсия печени.

Распознавание холестаза беременных — трудоемкий процесс, ведь данное состояние легко спутать с жировым гепатозом беременной, вирусным гепетитом или HELLP-синдромом.

Однако опытный врач без проблем определит холестаз беременных, лечение в этом случае поможет избежать осложнений и приведет к скорому выздоровлению.

Чтобы до минимума снизить риск мертворождения,женщину родоразрешают на сроке 36-37 недель.

До этого срока проводят терапию, направленную на уменьшение проявлений заболевания (в частности зуда) и восстановление функций печени.

Такими препаратами является урсосан (уменьшает зуд и нормализует функциональное состояние печени) или глюкокортикостероиды (дексаметазон). Также врач может порекомендовать применение растительных препаратов (расторопша). Независимо от выбора лекарства, состояние женщины и плода постоянно контролируют.

Медикаментозное лечение может сочетаться с проведением гемосорбции и плазмофереза.

Нарушения, связанные с гиповитаминозом, компенсируют приемом поливитаминов.

При холестазе достаточно высок уровень послеродовых кровотечений, а потому на протяжении всего лечения, вплоть до родов, назначают витамин К. После родов этот витамин назначают новороженому.

Для уменьшения зуда рекомендуются компрессы с ромашкой, календулой или оливковым маслом, увлажняющие лосьоны и ношение свободной хлопковой одежды. Также могут помочь отвлекающие компрессы со льдом на ладони или ступни и сон в хорошо проветриваемом прохладном помещении.

При холестазе женщина должна придерживаться строгой, но сбалансированной диеты. Из рациона необходимо исключить:

• Цветную и брюссельскую капусту.
• Яйца.
• Дыню.
• Редис, авокадо, оливки.
• Чай, желчегонные чаи, кофе.
• Маринованные продукты.
• Алкоголь.
• Майонез.
• Жирные и жаренные блюда.
• Мороженное.
• Сливочное масло.
• Кисломолочные продукты.

Питаться нужно малыми порциями, но часто. Употреблять много жидкости, включить в рацион побольше свежих овощей, фруктов, каш. Можно принимать свежевыжатые соки, мед и хлеб с отрубями. Также рекомендуется заменить тяжелые животные жиры небольшим количеством растительного масла.

Профилактика данного состояния сводится к:

• Ведению здорового образа жизни.

• Правильному питанию.
• Своевременному лечению патологий, что могут привести к холестазу.
• Регулярному посещению врача.
• В случае холестаза во время предыдущих беременностей необходима строгая диета и исключение оральных контрацептивов, содержащих эстрагены.
• Избавлению от паразитов.

Холестаз беременных, отзывы это подтверждают, — опасное заболевание, а потому при появлении настораживающих симптомов стоит немедленно обратиться к врачу!

источник

Холестаз — уменьшение или прекращение выделения желчи из-за препятствия в желчевыводящих путях. Помехи, мешающее выделению желчи, могут возникнуть на любом участке между печенью и двенадцатиперстной кишкой (верхней частью тонкой кишки). При этом желчь не поступает в кишечник, но печень продолжает вырабатывать билирубин, который попадает в кровоток.

Холестаз диагностируют быстрее по результатам анализов, а не по симптомам у пациента.

• объемная патология — например, амилоидоз, саркоидоз, метастазы; неходжкинская лимфома значительно чаще, чем Ходжкина
• лекарства (например, эстрогены, анаболические стероиды) — наиболее частая причина
• нормально протекающая беременность
• алкогольный гепатит
• инфекция, в том числе

• серповидно-клеточный криз
• послеоперационное состояние с длительным течением и множественными гемотрансфузиями
• доброкачественный рецидивирующий наследственный внутрипеченочный холестаз — редкое состояние

2. гепато-целлюлярные причины холестаза

• склерозирующий перихолангит (ассоциированный с воспалением кишечника)
• постнекротический цирроз (20% случаев)
• врожденная внутрипеченочная билиарная атрезия
• мультифокальная патология (например, метастазы, лимфомы, гранулемы)
• склерозирующий холангит
• внутрипротоковые конкременты
• внутрипротоковый папилломатоз
• холангиокарцинома
• болезнь Кароли (врожденная билиарная эктазия)

3. заболевания внепеченочных желчевыводящих путей также приводят к холестазу

• карцинома (например, поджелудочной железы, ампулы, желчевыводящих путей, желчного пузы­ря), лимфома
• стриктуры (например, первичный склерозирующий холангит), конкременты, киста, атрезия и т. д. желчевыводящего протока
• панкреатит (острый, хронический), псевдокисты
• паразитарные заболевания желчевыводящих путей
• ВИЧ-инфекция

При прогрессирующем холестатическом заболевании повышается риск рака желчевыводящих путей.

Основные анализы, указывающие на медленное выведение желчи:

• ЩФ — щелочная фосфатаза
• 5-нуклеотидаза
• ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза
• ЛАП — лейцинаминопептидаза

Увеличение щелочной фосфатазы при заболеваниях печени вследствие повышенного синтеза из пролиферирующего эпителия билиарного тракта — лучший показатель закупорки желчевыводящих путей, но не позволяет отличить внутрипеченочный от внепеченочного холестаза.

Повышается щелочная фосфатаза еще до появления желтухи.

Высокие уровни (более 5 норм) щелочной фосфатазы предполагают обструкцию и холестаз, а нормальный уровень фактически исключает этот диагноз.

• новорожденные 70-370
• дети до 1 года 80-470
• дети от 1 до 10 лет 65-360
• дети от 10 до 15 лет 80-440
• от 15 до 110 лет 40-130
• беременность 70-250

Помните, что у каждой лаборатории, а точнее у лабораторного оборудования и реактивов есть «свои» нормы. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма.

Еще одной единицей измерения щелочной фосфатазы является μkat/l или мкат/л – это микро катал на литр. Пересчитать довольно просто, поскольку 1 Ед/л = 0,0167 мкат/л.

Щелочная фосфатаза значительно повышена у детей с врожденной билиарной атрезией, но намного меньше чем при внепеченочной атрезии.

В зависимости от степени повышения щелочной фосфатазы в крови выделяют:

• 10-ти кратное превышение нормы

1. карцинома головки поджелудочной железы
2. холедохолитиаз — желчекаменная болезнь
3. лекарственно-индуцированный холестатический гепатит
4. 15-20-кратное превышение нормы
5. первичный билиарный цирроз
6. первичный рак печени
7. метастазы рака в печень

• 3-10-кратное превышение нормальных уровней с незначительным увеличением трансаминаз (АЛТ и АСТ) может указывать на билиарный холестаз
• щелочная фосфатаза растет при паренхиматозных заболеваниях печени — цирроз, гепатит
• более чем троекратное превышение норм отмечается у менее 5% пациентов с острым гепатитом.
• 2-10-кратное превышение норм (обычно в 1,5-3 раза) у щелочной фосфатазы и ЛДГ происходит на ранних стадиях инфильтративных (например, амилоидоз) или объемных заболеваний печени (например, опухоль, гранулема, абсцесс)
• менее чем 3-4-кратное превышение нормальных значений щелочной фосфатазы неспецифично и может присутствовать при многих заболеваниях печени

1. застойная сердечная недостаточность
2. инфильтративные заболевания печени
3. цирроз
4. острые гепатиты
5. хронические гепатиты — вирусный, токсический, алкогольный
6. острая жировая болезнь печени

• 5-кратное превышение нормальных показателей щелочной фосфатазы

1. инфекционный мононуклеоз
2. постнекротический цирроз

Повышение уровней щелочной фосфатазы (печеночного происхождения) и ЛДГ при нормальных билирубине, ACT и АЛТ в крови бывает при закупорке одного желчевыводящего тракта, метастазах или инфильтративном заболевании печени.

5-нуклеотидаза повышается при холестазе вызванном вирусным гепатитом, но не так активно, как при механической желтухе и раке печени.

Норма 5-нуклеотидазы в крови 5-15 Ед/л.

Повышение соотношения ГГТ/щелочная фосфатаза более 5 свойственно на алкогольному заболеванию печени.

Изолированное повышение ГГТ — это чувствительный скрининговый и контролирующий тест при алкоголизме. Увеличение ГГТ при алкоголизме или приеме противосудорожных препаратов не сопровождается увеличением щелочной фосфатазы.

В отличие от щелочной фосфатазы ГГТ остается в норме при заболеваниях костей и беременности.

Лейцинаминопептадаза и 5-нуклеотидаза повышаются параллельно увеличению уровня щелочной фосфатазы при холестазе, вызванном закупоркой печеночных и внепеченочных желчных протоков. Однако лейцинаминопептидаза увеличена при беременности и остается в норме при заболеваниях костей.

Информативна в обнаружении ис­точника увеличения фосфатазы.

источник

Нарушение функции синтеза, экскреции желчи печенью и поставки в двенадцатиперстную кишку определяется как синдром холестаза. В группу риска возникновения аномалии входят мужчины и женщины среднего возраста, беременные, новорожденные, пожилые люди. Для заболевания характерна частичная или полная выработка секрета и остановка оттока. Фермент производится печенью, затем поступает в желчный пузырь и пищеварительную систему. При патологическом изменении клеток секретирующего органа образование желчи прекращается. Такой вид болезни называют внутрипеченочным. Если причина в протоках, вид заболевания определяют как внепеченочный.

Аномалия классифицируется на несколько форм, каждая со своим механизмом развития, зависящим от ряда факторов. Ведущая роль в патогенезе отводится лиофильности и гидрофобности (токсичные свойства) желчных кислот, поражающих клетки печени. Этиологию проявления холестаза разделяют на две группы. Дисфункцию тока секрета и экскрецию (внепеченочная форма) вызывают:

1. Аномалия выводящих путей, недоразвитость или частичное отсутствие каналов (атрезия).
2. Сужение стенок протоков, спровоцированное инфекционным воспалением (холангит), увеличенной поджелудочной железой, опухолью в брюшине или беременной маткой.
3. Новообразования в холедохе.
4. Перекрытие выводящего канала конкрементом (желчекаменная болезнь).
5. Саркоидоз, вызывающий уплотнение в печени.
6. Дискинезия, лимфогранулематоз.
7. Расширение протоков, нарушение сократительной деятельности (болезнь Кароли).
8. Разновидности туберкулеза, вызываемые Mycobacterium tuberculosis.

Образованию секрета и поступлению его в желчные капилляры (внутрипеченочный вид) препятствуют:

1. Инфекция, полученная младенцем внутриутробным путем.
2. Рецидив холестатического синдрома.
3. Токсическое (солями тяжелых металлов) или алкогольное поражение секретирующего органа.
4. Билиарный цирроз, онкологические опухоли, провоцирующие разрастание соединительной ткани.
5. Мутация генов (синдром Алажилля).
6. Галактоземия, дефицит альфа-антитрипсина, муковисцидоз, относящиеся к врожденным аномалиям.
7. Хромосомные болезни (синдром Эдвардса, Патау, трисомия).
8. Вирусный гепатит.

Отрицательно сказывается на секреции желчи: прием медикаментозных препаратов, сердечная недостаточность, сепсис, пожилой возраст.

Клиническую картину развития холестаза определяют, ссылаясь на время, вид патологии, обратимость процесса. Условно различаются три группы:

• дебют и течение не более нескольких дней, аномальное изменение не успело затронуть структуру органа, клетки полностью восстанавливаются;
• развернутая фаза, при которой наблюдаются тромбы в сосудах, увеличение желчи в капиллярах, гибель клеточных мембран. При адекватной терапии функция печени восстанавливается;
• хроническая стадия провоцирует: микроабсцессы, склероз тканевых участков, исчезновение желчных протоков (дуктопения). Аномальный процесс относится к необратимым поражениям органа.

От своевременного лечения зависит прогноз на выздоровление. Хроническая форма заболевания, длившаяся несколько месяцев, вызывает фиброз, а в тяжелых случаях – цирроз печени.

Патологии свойственно острое проявление, упрощающее диагностику.

Заболевание разделяется на две формы:

1. Внутрипеченочный холестаз:
   — в ретикулярной ткани нарушается синтез кислот из холестерина;
   — сгущение концентрации желчи за счет белка и недостатка воды;
   — задержка выделяемого секрета, образование тромбов.
2. Внепеченочные изменения происходят за счет внутренней обтурации протоков паразитами, кистами, воспалением, конкрементами. Сдавливание каналов снаружи спайками, рубцами, уплотнением.

Различие аномалии по характерным признакам:

Холестаз подразделяется на диссоцианный, при котором в желчи отсутствует ряд компонентов. Парциальный сопровождается уменьшением необходимого количества фермента. Тотальный тип диагностируется при отсутствии транспортировки секрета в кишечник.

К характерным проявлениям аномалии относится зуд на эпидермисе. Он может быть локализован на груди, спине, плечах, конечностях.

Сопутствующие симптомы холестаза:

1. Образование ксантелазм на веках (фото) темно-бежевого или светло-коричневого цвета, на теле наблюдаются желтые ксантомы. Основа происхождения новообразований лежит в нарушении липидного обмена.
2. Желтушная окраска кожи, склеры глаз, слизистой рта.
3. Потемнение оттенка эпидермиса из-за концентрации меланина.
4. Неизбежным признаком холестаза является стеаторея. В процессе заболевания образуются липидные излишки. Каловые массы при дефекации обесцвечиваются, становятся жидкими, жирными, плохо смываются, имеют резкий запах.
5. Из-за недостаточного всасывания кишечником витаминов наблюдается повышенная кровоточивость, ухудшается зрения, формируется остеопороз, уменьшается вес тела.
6. При дефиците витамина E развивается бесплодие, ощущение слабости и постоянной усталости.

Хроническая форма заболевания протекает с менее выраженной симптоматикой.

Развитие патологии во время вынашивания плода – явление редкое. Признаки холестаза проявляются на третьем триместре. Особенностью патологии является зуд на теле и окраска кожи в желтый цвет. После родов симптомы исчезают, функции печени восстанавливаются. К возможным причинам возникновения заболевания относятся:

• повышенный уровень эстрогенов;
• генетическая предрасположенность;
• сдавливание желчевыводящих путей увеличенной маткой.

Состояние сопровождается тошнотой, рвотой, болью в правом подреберье. Лечение назначается в частном порядке, согласно клинической картине.

Синдром холестаза у детей диагностируется от младенческого возраста до пубертатного периода. Симптомы проявляются по-разному, характеризуются:

• зудом на животе, руках, ногах, спине;
• изменением эпидермиса, который желтеет, становится сухим, шелушится;
• раздражительностью, плохим сном, плаксивостью;
• калом белого цвета, потемнением мочи.

Формирование ксантом у ребенка – явление редкое. Если они есть, то локализуются на ягодицах, шее, области крупных суставов.

Определение заболевания ведется в нескольких направлениях. Проводится опрос пациента, изучается анамнез, для исключения патологий пищеварительной системы назначается инструментальное исследование. При диагностике синдрома холестаза учитываются лабораторные показатели: общий и биохимический состав крови, анализ мочи.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить локализацию блокады в желчных протоках.
2. На холангиографии видна степень расширения в путях.
3. Для подтверждения синдрома холестаза применяется биохимия, определяющая активность экскреторных ферментов.
4. Для выявления внутренней или внешней аномалии печени применяется холесцинтиграфия с использованием маркера.
5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

При подозрении на внутрипеченочный вид патологии проводится биопсия органа. Эта диагностика возможна, если полностью исключена внепеченочная форма.

При холестазе печени лечение проводится с применением фармацевтических препаратов, рецептов народной медицины, физиопроцедур. В тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

• глюкокортикостероиды – «Медрол», «Метипред»;
• урсодезоксихолевую кислоту – «Урсохол», «Урсосан»;
• антибактериальный препарат «Рифампицин»;
• при кожном зуде – «Холестирамин», «Сертралин»;
• витаминный комплекс, в который входят A, D, E;
• при кровотечении – «Викасол» (вит. K);
• при суставных болях – глюконат кальция.

Очищается состав крови от токсических веществ гемосорбцией, плазмаферезом. Для снятия зуда проводят облучение эпидермиса ультрафиолетом.

Если диагностировалась внутрипеченочная форма, а терапевтические мероприятия не дали результата и симптомы продолжают прогрессировать, единственный эффективный способ – трансплантация органа. Для устранения причины внепеченочного холестаза проводятся следующие оперативные методики:

• стентирование (расширение) протоков металлическими или пластиковыми стентами;
• удаление камней из желчного пузыря;
• устранение паразитов для восстановления функции каналов;
• баллонная дилатация при помощи воздуха расширяет просвет протоков, восстанавливает проходимость;
• папиллэктомия для удаления сосочка (дуоденального), перекрывающего проход желчи в двенадцатиперстную кишку;
• замена суженного участка протоков путем рассечения стриктуры;
• холецистэктомия проводится для удаления желчного пузыря.

Если проходимость протоков нарушена из-за сдавливания доброкачественным новообразованием, вводится фотосенсибилизатор, уменьшающий размер опухоли.

Лечение патологии проводится дома отварами и настойками с использованием растительных компонентов. Эффективными рецептами считаются:

1. Сбор в равных пропорциях из кукурузных рылец, цветков бессмертника, зверобоя предварительно высушивается, измельчается. Заливается кипятком из расчета 0,250 л на 20 г, ставится на паровую баню, через 45 минут отвар готов. Процеживается, разделяется на три части, пьется в течение дня после еды.
2. Потребуется гусиная лапчатка, мелисса, мята перечная, чистотел (в равных частях). 20 г сбора заливают водой (0,250 л), кипятят на медленном огне 15 минут. Отвар настаивается 2 часа, фильтруется. Пить необходимо по 1 столовой ложке натощак и перед сном.
3. Порошок из сухих плодов шиповника (10 г) и свежих листьев крапивы (25 г) заливается 1/3 л кипятка, держится на водяной бане 30 минут. Укутывается на 3 часа, принимается по 2 ст. л. три раза в день.
4. Эффективна настойка из сухих сережек клена (30 г) и спирта (100 г), держится средство в темном месте две недели, периодически встряхивается. Пьется по чайной ложке перед завтраком, обедом, ужином.

Лечение заболевания предусматривает соблюдение диеты № 5. Рацион формируется с учетом разрешенных продуктов:

• нежирное мясо птицы, говядина;
• крупы в неограниченном количестве;
• овощные пюре, супы;
• не кислые фрукты, соки, компоты;
• продукты молочного производства с низким процентом жира;
• ржаной хлеб (пшеничный в малом количестве);
• яйца не более одного раза в 5 дней;
• слабо заваренный чай, мед.

• жирная рыба и мясо (свинина, баранина);
• жареные яйца;
• острые овощи и приправы: горчица, горький перец, хрен;
• кислые ягоды, зелень, овощи, фрукты;
• маринады, копчености;
• выпечка из сдобного теста;
• шоколад, мороженое;
• крепкий чай, кофе;
• алкогольные напитки.

Питание должно быть маленькими порциями не реже 5 раз в день.

Полностью исключаются жареные блюда. В меню входят только отварные и приготовленные на пару продукты.

Прогноз на выздоровление благополучный, если болезнь находится в начальной стадии развития, отсутствует выраженная симптоматика. Длительное течение холестаза переходит в хроническую форму и несет угрозу возникновения ряда аномалий:

• печеночной недостаточности, комы, энцефалопатии, цирроза;
• разрушение костной массы (остеопороз);
• образование в желчном пузыре конкрементов;
• воспаление протоков (холангит);
• снижение зрения (гемералопатия) на фоне дефицита витамина A;
• недостаточное всасывание витамина K кишечником грозит кровотечением.

В особо тяжелых случаях возможен летальный исход.

Для предотвращения проявления холестаза рекомендуется:

• проходить профилактическое обследование брюшной полости один раз в год;
• отказаться от жареной, копченой, соленой, кислой, жирной пищи;
• соблюдать диету № 5;
• не употреблять спиртные напитки, бросить курить;
• заменить в рационе животные жиры растительными;
• своевременно лечить заболевания печени, желчного пузыря, пищеварительного тракта.

При первых признаках холестаза обратиться за консультацией к врачу.

источник

Женский организм в период беременности испытывает огромный стресс: происходят изменения гормонального фона. Это необходимо для развития плода, но в то же время может негативно сказаться на работе внутренних органов. Ослабление иммунной системы дает возможность развиваться разным болезням, и одной из них является холестаз.

Заболевание представляет собой ухудшение отвода желчи в двенадцатиперстную кишку. Связано это со сбоем образования желчи либо с патологическими изменениями в работе печени. В норме желчь помогает пищеварению. Если происходит ухудшение её отвода, то начинаются проблемы с работой кишечника, и в крови накапливаются соли желчных кислот.

Такие изменения в организме будущей маме не страшны, а вот плоду они могут серьезно навредить. Сразу же увеличивается вероятность преждевременных родов, что очень нежелательно на поздних сроках. Также повышается вероятность рождения мертвого ребенка. Стремительная родовая деятельность может вызвать сильное кровотечение.

Холестаз у беременных входит в число довольно редких заболеваний, им страдает в среднем примерно 1 % будущих мам. Но распространенность недуга не везде одинаковая, она зависит от региона проживания женщины (экология, уровень жизни). Так, в Южной Америке число беременных с данной болезнью возрастает до 15 %, то же самое наблюдается и в скандинавских странах.

Что может спровоцировать развитие процесса, медики не установили окончательно. Пока что они склоняются к следующим причинам:

• изменение гормонального фона;
• ослабление защитных функций организма;
• зачатие проходило не естественным путем (ЭКО);
• многоплодная беременность;
• травмирование печени.

Некоторые специалисты считают, что если у женщины есть ряд заболеваний печени, то они могут поспособствовать развитию холестаза. Проблемы с печенью могут быть вызваны:

• наличием инфекционных заболеваний;
• поражением печени алкоголем;
• воздействием токсинов либо химических веществ на печень;
• увлеченностью медикаментами для лечения различных болезней;
• заражением крови;
• циррозом;
• сердечной недостаточностью;
• онкологией;
• неудачной пересадкой органов (отторжение);
• саркоидозом.

В группу риска входят женщины:

Симптомы появления болезни:

• сильный зуд ступней и ладоней, усиливающийся к ночи;
• на коже в районе спины, локтей и груди появляется сыпь желтоватого и бледно-коричневого цвета;
• пигментация кожи;
• изменение цвета кала (отбеливание его);
• потемнение мочи до цвета пива;
• нарушение сна;
• тошнота, рвота;
• ощущение слабости во всем теле;
• ухудшение остроты зрения в полумраке.

Чтобы врач смог установить, есть ли у беременной холестаз, ему необходимо опросить пациентку, изучить её историю болезни и образ жизни, провести осмотр.

Помимо этого будет сделано КТ, МРТ, проведена эндоскопия. Если будет необходимо, направят на консультацию к акушеру-гинекологу, терапевту и гепатологу.

Когда врачу будут известны все результаты обследования, он назначит лечение. Суть его заключается в устранении источника болезни и борьбе с симптомами.

Назначается курс приёма препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту. Она позволяет устранить зуд, привести в норму уровень желчной кислоты и возобновить нормальную работу печени. Также могут быть прописаны стероиды.

Из-за болезни нарушается витаминный баланс в организме беременной, поэтому ей необходимо дополнительно принимать витамины групп К, А, Е и Д. Особенно следует сделать акцент на витамине К. Он помогает крови свертываться, что позволит понизить риск возникновения послеродовых кровотечений.

Для нормализации работы печени необходимо соблюдать диету. Из рациона нужно исключить:

• жирное мясо;
• сливочное масло;
• кисломолочные продукты;
• бобовые;
• жареное;
• майонез, острые соусы;
• специи;
• зеленый чай,кофе;
• яйца (ограничить их употребление до одного в день)
• разносолы;
• капусту, кроме белокочанной;
• редис;
• дыню;
• авокадо;
• спиртное;
• мучные изделия;
• мороженное.

В то же время следует сделать акцент на употреблении:

• свежих соков;
• фруктов, овощей;
• овощных бульонов;
• каш;
• варенной курицы;
• варенья, меда;
• черного чая (слабой крепости);
• хлеба из отрубей.

Так как холестаз повышает вероятность внутриутробной гибели плода, то главной задачей становится проведение стимуляции родовой деятельности как можно раньше. Для этого врачу необходимо следить за развитием плода и как только его легкие максимально сформируются, то будет проведено родоразрешение. Контролируется состояние плода с помощью УЗИ.

Дабы избежать развития болезни следует перед планированием беременности провести полное обследование, чтобы быть готовым ко всему. Не помешает и простая профилактика в виде соблюдения здорового образа жизни и регулярного посещения врача.

Хоть недуг и кажется пугающим, своевременное обращение к врачу позволит родить легко и без серьезных последствий. Через несколько дней после родов организм придет в норму и можно будет вернуться к привычному образу жизни.

https://eva.ru/kids/messages-2066337.htm#m51886621

http://forum.forumok.ru/index.php?s=&showtopic=32439&view=findpost&p=2276983

Не помогло: увлажняющие крема ванночки с содой (помогает только на 5 минут) персен, валерианна уголь (возможно была маленькая доза)

источник

Во время беременности риск развития многих заболеваний сильно увеличивается. Это обуславливается переменой гормонального фона в организме женщины. Иногда требуется непродолжительное лечение гомеопатическими средствами, иногда – хирургическое вмешательство. А есть недуги, которые возникают внезапно и исчезают только после родоразрешения. К таким относится холестаз. Что это за болезнь? Насколько серьёзны последствия? Существует ли терапия, помогающая избавиться от симптомов или облегчить их?

Жёлчь является особым ферментом, участвующим в переваривании жиров, которые поступают вместе с пищей. Выделяется она рефлекторно, когда еда начинает раздражать стенки кишки. Способствует пищеварительному процессу, усиливает перистальтику кишечника.

Холестаз – это снижение выделения жёлчи в двенадцатипёрстную кишку вследствие нарушения её образования, изменения состава (даже одного компонента) или каких-либо проблем с выведением из печени по жёлчным потокам.

Ткани печени во время холестаза

При развитии данной болезни происходит:

1. Поступление жёлчи в кровь в больших объёмах.
2. Снижение выделяемой жёлчи в кишечнике.
3. Токсическое воздействие компонентов жёлчи на клетки печени и жёлчного пузыря.

Холестаз беременных — достаточно редкое заболевание. Оно встречается примерно у одного процента женщин. Однако в некоторых странах Южной Америки (Чили, Перу, Бразилия) и Скандинавии (Исландия, Норвегия, Швеция) этот показатель достигает пятнадцати процентов.

Обычно болезнь диагностируется в третьем триместре беременности, и сразу после родов она исчезает. Но примерно в 20–30% случаев её обнаруживают во втором триместре.

Существуют два варианта холестаза беременных:

1. Однокомпонентный. Когда нарушаются образование и секреция билирубина (жёлчный пигмент), но другие компоненты жёлчи выделяются в нормальном объёме.
2. Парциальный холеацидный. Поражение механизма принятия и секреции жёлчных кислот при бесперебойной транспортировке других составляющих. Прогноз выздоровления при таком виде холестаза всегда очень плохой.

Причины возникновения холестаза до сих пор обсуждаются экспертами. Наиболее вероятными считают несколько:

1. Наследственная предрасположенность. В половине случаев у беременных в роду выявлялось наличие болезни у родственников.
2. Избыток гормона эстрогена, содержание которого в организме женщины к концу беременности повышается в 1000 раз. Есть предположение, что повышенная чувствительность к гормону у заболевших обуславливается их генетической особенностью.
3. Сдвиги внутренних органов. В период вынашивания ребёнка матка растёт и придавливает жёлчный пузырь и печень, что способствует нарушению их работы. В пользу этой теории говорит и тот факт, что заболевание проявляется в большинстве случаев в третьем триместре (36–40 недели), когда матка достигает своего максимального размера.
4. Токсические и лекарственные повреждения печени.
5. Врождённые болезни печени.
6. Сепсис. Воспалительный процесс в органах (в этом случае в печени или жёлчном пузыре), появившийся в результате заражения крови. До 2008 года сепсис являлся основной причиной смерти матерей в Великобритании.

Повышение содержания в организме эстрогена — одна из причин возникновения холестаза у беременных

Факторами риска, вытекающими из причин, являются:

1. Наличие близких родственников, которые ранее болели холестазом.
2. Многоплодная беременность (рождение двойни или тройни).
3. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Как правило, у пар, воспользовавшихся процедурой, рождаются сразу несколько малышей. То есть возможна многоплодная беременность. К тому же, есть риск занесения инфекции, а это увеличивает шансы появления сепсиса.
4. Наличие перенесённых раннее болезней печени (нарушение моторики желчевыводящих путей, синдром Кароли – врождённое расширение жёлчных протоков), включая холестаз.
5. Наличие беременностей, которые заканчивались или самопроизвольным абортом, или рождением мёртвого ребёнка. Согласно статистике половина женщин, больных идиопатическим — возникающим самостоятельно, независимо от имеющихся поражений — холестазом имели повторную беременность. Причём у четверти до этого уже были 2–3 беременности, которые прервались спонтанным выкидышем на раннем сроке, или же их малыш вследствие внутриутробной гипоксии умирал на первом месяце жизни.
6. Приём комбинированных (содержащих два вида гормонов – эстрогены и прогестины) оральных контрацептивов. В медицинской литературе описываются такие случаи, и они подтверждаются практикой.

Симптомы проявления холестаза достаточно специфичны, поэтому при первых же жалобах пациента врач выдаёт направление на необходимые анализы. Признаки болезни:

1. Кожный зуд, который усиливается в ночное время. Обычно он является предвестником желтухи;
2. Желтуха. Пожелтение кожи и белков глаз возникает вследствие повышения уровня билирубина в крови. Проявляется через 2–3 недели после зуда;
3. Потемнение мочи до грязно – жёлтого или коричневого цвета. Это возникает из-за высокого содержания уробилиногена, продукта восстановления билирубина;
4. Обесцвечивание кала. Следствие нехватки билирубина;
5. Стеаторея. Кал становится очень жирным, потому что не хватает жёлчи, которая участвует в расщеплении жиров.
6. Боли в животе: в правом подреберье и в области желудка;
7. Повышение температуры тела.

Помимо перечисленных симптомов, наиболее чётко указывающих на болезнь, возможно появление и других, которые являются общими и характерны для периода беременности:

1. Головные боли.
2. Тошнота.
3. Изжога и метеоризм (повышенное газообразование).
4. Боли в пояснице.
5. Расстройство стула.
6. Панкреатит (воспаление слизистой поджелудочной железы).
7. Раздражительность.
8. Одышка.

Также следует знать, что болезнь может протекать со слабовыраженными симптомами. Известны случаи, когда диагноз ставился женщине в первые недели уже после рождения ребёнка.

Если холестаз обусловлен беременностью, то все признаки исчезают в течение 5 –7 дней.

Самым распространённым видом диагностики холестаза является пальпация печени. Однако из-за того что во время беременности органы сдвигаются, а их место занимает матка, то процедура пальпации печени не всегда информативна. Более того, в это время НЕ рекомендуется использовать в качестве методов определения болезни:

• радионуклидное сканирование печени (сцинтиграфию), когда в организм вводятся радиоактивные вещества, которые с кровью передвигаются к селезёнке. По месту расположения изотопов и их свечению можно определить, где находится повреждение или опухоль;
• лапароскопию. Исследование состояния органов или даже операция на них при помощи телескопической трубки, присоединённой к видеокамере через разрез — 0,5–1,5 см — в коже брюшной или тазовой полостей;
• компьютерную томографию. Особенно опасно её проводить в первом триместре беременности. В крайних случаях живот накрывают специальным свинцовым экраном;
• чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ) из-за большой вероятности возникновения пороков развития и уродств у плода. Представляет собой рентгеноскопическое исследование после прямого введения в жёлчные протоки йодсодержащего контрастного вещества.

Поэтому традиционными способами диагностики холестаза у беременных остаются лабораторные исследования крови или мочи и ультразвук.

Для диагностирования холестаза у беременных назначаются: общий анализ крови, биохимическое исследование крови и анализ крови на печёночные пробы.

Последний анализ очень важен, так как именно он даёт оценку работы печени.

1. Общий белок и альбумин – напрямую зависимы от выполнения синтетической функции печени (обмен белков, жиров, углеводов).
2. Содержание билирубина вне нормы указывает на повреждение печени и застой жёлчи.
3. Щелочная фосфатаза – маркер застоя выделения жёлчи.

Также учитываются показатели аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Это ферменты, которые содержатся в клетках многих органов человека, но их выброс в кровь в большом количестве говорит о серьёзных проблемах с сердцем или с печенью. Норма АСТ и АЛТ у беременных женщин до 31 Ед/мл. Однако их уровень может быть немного повышен вследствие позднего токсикоза, а также в первом и во втором триместре. Поэтому он часто не является прямым указателем на развитие холестаза.

Лабораторные методы исследования проводятся натощак. Предварительно необходимо удержаться от приёма пищи на 10–12 часов.

В некоторых случаях назначается коагулограмма – анализ на свёртываемость крови. У беременных при этом заболевании возможны кровотечения.

Таблица: Отличие показателей нормы в крови от показателей при холестазе во время беременности

Для исследования беременной женщине предлагается сдать общий анализ мочи.

Таблица: Отличие показателей нормы в моче от показателей при холестазе во время беременности

Определение холестаза при помощи УЗИ печени и жёлчного пузыря считается одним из самых безопасных для матери и ребёнка. Оно позволяет узнать не только о месте, где есть препятствие оттоку жёлчи (камень, опухоль, новообразование), но о расширении протоков выше этого участка. Также можно увидеть увеличенные в объёмах исследуемые органы, что является проявлением болезни.

Биопсию печени, как правило, делают в тех случаях, когда другие методы диагностики дали противоречивые или недостоверные результаты. Эта процедура относительно безопасна в период беременности (хотя многие врачи всё же предпочитают не доходить до неё и использовать другие возможные способы, не требующие внутриполостного вмешательства).

Проводится она под контролем УЗИ. Специальную биопсийную иглу вводят в тело и берут небольшой образец тканей печени. Затем полученный материал исследуется под микроскопом. При холестазе будет видно расширение жёлчных капилляров.

Врач назначит комплексное лечение холестаза во время беременности

Лечение холестаза комплексное и включает в себя применение лекарственных препаратов, хирургическое вмешательство (если оно необходимо), соблюдение специальной диеты, использование средств из народной медицины в качестве поддерживающей терапии.

Однако в части случаев рекомендуется немедленное родоразрешение, чтобы исключить кислородное голодание плода и уберечь от воздействия жёлчных кислот, которые поступают через плаценту и нарушают работу всех систем органов. Так как болезнь в основном диагностируется в третьем триместре (27–40 недели), то малыш уже достаточно развит для самостоятельной жизни.

Если врач считает, что степень болезни невысокая или необходимо продление беременности (например, срок ещё маленький, но есть возможность рождения здорового ребёнка), то может назначить медикаментозное лечение следующими препаратами:

1. Урсодеоксихолевая кислота («Урсосан», «Урсофальк»). Она защищает мембрану клеток печени, уменьшает содержание токсичных кислот, действуя на желудочно-кишечную циркуляцию жёлчных кислот, а также понижает содержание холестерина в крови.
2. Ферменты («Мезим», «Креон», «Фестал»). Они будут помогать перевариваться пище, уменьшая нагрузку на печень.
3. «Холестерамин». Это ионообменная смола, которая связывает жёлчные кислоты в кишечнике и не даёт им всасываться. Однако назначается он только после 24 недели беременности, потому что до конца не изучено его воздействие на плод.
4. Желчегонные из группы холецистокинетиков (сульфат магния). Они раздражают слизистую оболочку двенадцатипёрстной кишки, что провоцирует выработку холецистокинина, который стимулирует сокращение жёлчного пузыря. Также применяется «Хофитол» — растительный препарат.
5. Сорбенты («Эндеросгель», «Лактувит», «Смекта»). Они избирательно поглощают и выводят из желудочно-кишечного тракта токсины и тяжёлые металлы.
6. Гидрокортизоновая мазь. Снимает зуд кожных покровов. Следует применять наружно, нанося на необходимые участки 2–3 раза в день.
7. Витамин K. Улучшает свёртываемость крови, предотвращая кровотечения. Его дефицит возникает при длительном и тяжёлом холестазе.
8. Антиоксиданты: витамин E, аскорбиновая кислота.

Плазмафарез — процедура для лечения холестаза у беременных

В случаях, когда не удаётся снять симптомы болезни (зуд и высокая концентрация билирубина и щелочной фосфатазы) назначаются специальные процедуры: плазмаферез и гемосорбция.

Противопоказания к проведению процедур:

Содержание в крови общего белка Холодный настой из одуванчиков наиболее быстр в приготовлении из всех средств Тёплый настой из одуванчиков поможет в борьбе с холестазом Отвар из крапивы и шиповника не только приятный на вкус, но и очень полезный при лечении холестаза

При заболевании печени, жёлчного пузыря и желчевыводящих путей назначается диета №5.

Список разрешённых продуктов:

1. Хлебобулочные изделия из муки первого и второго сорта.
2. Овощные супы (кроме грибного).
3. Нежирные сорта мяса (телятина), птицы (курица, индейка), рыбы, морепродуктов, диетические колбасы («Докторская», «Молочная»), сосиски («Молочные»).
4. Молочные продукты невысокой жирности (не более 4–5%, творог до 20% жирности).
5. Яйца, приготовленные в виде омлетов.
6. Овощи, тушённые или приготовленные на пару (кроме редиса, щавеля, шпината, редьки).
7. Специи: петрушка, корица.
8. Сладости: мармелад, мёд, варенье.
9. Напитки: чай, кофе с молоком, овощные соки, кисели.

Список продуктов, не рекомендуемых к употреблению:

1. Мясные, рыбные, грибные бульоны.
2. Продукты, богатые щавелевой кислотой и эфирными маслами (бананы, апельсины, свёкла, гранаты).
3. Жирные сорта мяса (свинина, баранина), птицы (утка), рыбы (форель).
4. Свежий хлеб.
5. Всё жареное, копчёное, острое.
6. Молочные продукты с высоким процентом содержания жира (молоко 6%, сливки).
7. Бобовые, редис, грибы, чеснок. Орехи, семечки.
8. Шоколад, изделия из крема.
9. Алкоголь, чёрный кофе, газированные напитки.

Также необходимо питаться дробно – каждые 3–4 часа малыми порциями, соблюдая баланс жиров, белков и углеводов.

Возникновение холестаза при беременности и несвоевременная постановка диагноза приводят к довольно тяжёлым последствиям как для матери, так и для ребёнка:

1. Внутриутробная гибель плода вследствие гипоксии из-за поражения плаценты.
2. Угроза преждевременных родов.
3. Смерть ребёнка в первый месяц жизни из-за негативного воздействия жёлчных кислот, проникающих через плаценту. Или же наличие врождённых патологий.
4. Повторение холестаза при последующих беременностях.

Неблагоприятный прогноз течения беременности при холестазе реализуется, если болезнь возникла на ранних сроках (до 25–27 недель) и перешла в тяжёлую форму.

Занятия фитнесом и активный образ жизни во время беременности необходимы для здоровья женщины

Любое заболевание всегда легче предотвратить, чем лечить. Поэтому в период беременности рекомендуется:

1. Соблюдать диету. Во-первых, это поможет не набрать лишние килограммы. Во-вторых, ребёнок будет получать необходимые микроэлементы в достаточном количестве. В — третьих, существенно снизится нагрузка на внутренние органы (печень, почки, желудок), которые и так сдавливаются растущей маткой.
2. Вести активный образ жизни, найти время для лёгких физических нагрузок, например, занятий йогой или плаванием. Беременность – это не болезнь, а естественное состояние для женщины. Не нужно прописывать себе постельный режим.
3. Своевременное лечение болезней внутренних органов.
4. При наличии ранее перенесённых болезней печени сдать анализы и проконсультироваться с врачом на предмет поддерживающей терапии.

Не следует пугаться, если у вас во время беременности возник внутрипечёночный холестаз. Он относится к группе относительно доброкачественных заболеваний, которые поддаются лечению, и умело сдерживаются медиками при помощи лекарственных средств. Возможные последствия и осложнения всегда имеют место. Но чтобы их избежать, необходимо не пропускать приёмы у врача; проходить комплексное обследование у нескольких докторов, рекомендуемое гинекологами во время первого и второго триместров; при появлении первых симптомов немедленно сообщать, а не ждать их исчезновения или назначать себе препараты без предварительной консультации. Вы ответственны не только за своё здоровье, но и за здоровье маленького, ещё не родившегося человека.

источник

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, сентябрь-октябрь, 2017

М. Г. Ипатова 1,2 к.м.н., Ю. Г. Мухина 1 д.м.н., проф., П. В. Шумилов 1 , д.м.н., проф.
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
2 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва

Ключевые слова: печень, синдром холестаза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза, 5-нуклеотидаза, желчные кислоты, билирубин, гепатопротективные препараты
Keywords: liver, cholestatic syndrome, alkaline phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase, leitinaminopeptidase, 5-nucleotidase, bile acids, bilirubin, hepatoprotective drugs

В статье изложены биохимические лабораторные показатели и их клиническое значение при заболеваниях печени, протекающих с синдромом холестаза. Подробно описаны механизмы действия гепатопротективных препаратов, применяемых при холестатическом синдроме.

Cиндром холестаза – нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. В клинической практике холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо сочетанием указанных факторов. Длительно сохраняющийся холестаз приводит к развитию билиарного фиброза или цирроза печени [1, 2].

Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лейцинаминопептидаза (ЛАП) и 5-нуклеотидаза. Эти ферменты локализованы в эндотелии желчных протоков и эпителии синусоидов, поэтому при холестазе под влиянием компонентов желчи они переходят в кровь.

Содержание билирубина в крови прогрессивно увеличивается обычно в течение первых 3 недель холестаза, преимущественно за счет конъюгированной фракции.

Наиболее достоверным маркером холестаза является повышение сывороточной концентрации желчных кислот, однако их определение не относится к рутинным диагностическим тестам.

Помимо вышеперечисленных показателей, при холестатическом синдроме повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов. Однако в терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.

Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как повышение уровня маркеров холестаза. В то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АСТ, АЛТ может быть более 10 норм.

Для пациентов с врожденными холестатическими заболеваниями важна ранняя диагностика, так как в ряде случаев для эффективного лечения достаточно заместительной терапии препаратами урсодезоксихолевой или холевой кислоты.

Референтные значения ЩФ: для новорожденных – 90–370 Ед/л; для детей до 1 года – 80–470 Ед/л, детей 1–10 лет – 65–360 Ед/л, 10–15 лет – до 440 Ед/л, старше 15 лет – до 130 Ед/л; для беременных в третьем триместре – до 250 Ед/л.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Название ЩФ получила в связи с тем, что для нее оптимальный рН – 8,6– 10,1. Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Двухвалентные ионы, такие как Mg2+, Co2+, Mn2+, являются активаторами фермента, Zn2+ входит в структуру активного центра. Фосфаты, бораты, оксалаты подавляют активность всех форм фермента. Период полураспада фермента составляет приблизительно 7 дней. Щелочная фосфатаза содержится практически во всех органах, но максимальная ее активность выявляется в гепатобилиарной системе, костной ткани, кишечнике, плаценте, лактирующей молочной железе. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печеночной изоформ щелочной фосфатазы [3–5].

Костную щелочную фосфатазу продуцируют остеобласты – крупные одноядерные клетки, лежащие на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и активностью фермента в сыворотке крови [6].

Активность печеночной формы фосфатазы наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов (печеночно-клеточный механизм) или нарушения транспорта желчи (холестатический механизм). Печеночно-клеточный механизм повышения активности щелочной фосфатазы играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени [6].

Патологические состояния, при которых повышается ЩФ, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины повышения уровня щелочной фосфатазы

Учитывая широкий спектр причин, вызывающих повышение ЩФ, данный фермент необходимо одномоментно смотреть с другими маркерами холестаза (5-нуклеотидазой, лейцинаминопептидазой или гамма-глютамилтранспептидазой). Уровни данных энзимов обычно повышаются параллельно с повышением уровня щелочной фосфатазы у пациентов с заболеваниями печени, но не повышены при патологии костей.

Следует отметить, что физиологическое повышение щелочной фосфатазы отмечается во время интенсивного роста (например, на первом году жизни, у подростков), у женщин в третьем триместре беременности (из-за притока плацентарной щелочной фосфатазы в кровь).

Низкий уровень ЩФ в сыворотке крови отмечается при гипотиреозе, пернициозной анемии, дефиците цинка, врожденной гипофосфатазии.

Референтные значения γ-глутамилтранспептидазы: у детей до 1 месяца – до 163, до года – ниже 91, у женщин – 11–32, у мужчин – 18–50 МЕ.

Гамма-глутамилтранспептидаза (гаммаглутамилтрансфераза, ГГТ) катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту, другой пептид или иной субстрат. В организме человека фермент участвует в метаболизме глутатиона – пептида, состоящего из остатков глутаминовой кислоты, цистеина, глицина, который играет важную роль во многих обменных процессах [7].

Наиболее высокая активность ГГТ обнаружена в почках: в 7000 раз выше, чем в сыворотке крови. Содержание ГГТ в сыворотке крови здорового человека обычно незначительно и связано с ее экскрецией из клеток печени, где активность фермента в 200–500 раз выше. Кроме того, ГГТ содержится в клетках поджелудочной железы (в 600 раз выше, чем в сыворотке крови). Незначительная активность фермента регистрируется в кишечнике, головном мозге, сердце, селезенке, простате и скелетных мышцах. В связи с высоким содержанием ГГТ в тканях простаты, активность ГГТ у мужчин примерно на 50% выше, чем у женщин. В клетке ГГТ локализована в мембране, лизосомах и цитоплазме, причем мембранная локализация фермента характерна для клеток с высокой секреторной, экскреторной или (ре-)абсорбционной способностью.

Несмотря на то, что активность фермента наиболее высока в почках, источник сывороточной активности ГГТ – преимущественно гепатобилиарная система. Данный фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем щелочная фосфатаза.

Как правило, при острых гепатитах активность ГГТ повышается раньше, чем активность АСТ и АЛТ. На пике заболевания активность ГГТ ниже (повышена в 2–5 раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТ для контроля за выздоровлением больного. Наиболее высокую активность ГГТ (в 5–30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени. При злокачественных опухолях другой локализации постепенное увеличение активности ГГТ указывает на наличие метастазов в печени. Активность ГГТ может быть использована в качестве маркера рака поджелудочной и предстательной железы, так как отражает ремиссию и рецидивы заболевания [6].

В связи с тем, что ГГT, помимо клеточной мембраны, содержится в микросомах гепатоцитов, лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления способны стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (диклофенак, парацетомол), некоторые антибиотики, гормональные препараты. Поэтому определение активности ГГТ используют для установления гепатотоксичности – она повышается в 90% случаев [6].

В большинстве случаев у таких больных в крови одновременно повышается и активность трансаминаз. Особенно чувствительна активность ГГТ к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность ГГТ в сыворотке крови коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней.

Уровень ГГТ может увеличиваться в 5–15 раз и при острых и хронических панкреатитах, а также в случаях злокачественных заболеваний поджелудочной железы. Наиболее значимые патологические состояния, вызывающие повышение ее активности, приведены ниже:

• обтурация внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, лекарственные поражения печени, цирроз печени, опухоли и метастазы в печень);
• панкреатиты и опухоли поджелудочной железы;
• интоксикация этанолом (даже при умеренном употреблении алкоголя).

Референтные значения лейцинаминопептидазы в норме – 15–40 МЕ/л.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) – это протеолитический фермент, гидролизирующий тканевые аминокислоты от N-терминальных белков и полипептидов. Этот фермент обнаружен во всех тканях человека. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени (в основном в желчном эпителии), почках, тонкой кишке.

Сывороточную активность ЛАП в клинической практике определяют в основном для подтверждения синдрома холестаза. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствии желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например, при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени.

Активность ЛАП также может повышаться при острых панкреатитах и холециститах, у больных саркоидозом, системной красной волчанкой, инфекционным мононуклеозом, при опухолях различной локализации. Активность ЛАП возрастает на поздних стадиях беременности, что связано с появлением плацентарной формы фермента в сыворотке крови [6].

Референтные значения 5-нуклеотидазы в норме – 2–17 МЕ/л.

5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, катализирующий гидролиз нуклеотид-5-фосфатов. Фермент распространен во многих тканях организма (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в желчных канальцах, синусах и клетках Купфера. Повышение активности 5-нуклеотидазы происходит параллельно активности щелочной фосфатазы при холестазах любой локализации, но данный фермент более чувствителен к первичному и вторичному билиарному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту [6].

Главное отличие 5-нуклеотидазы от щелочной фосфатазы – отсутствие активности при патологии костной системы.

Референтные значения желчных кислот в норме – 2,5–6,8 мкмоль/л

Желчные кислоты (ЖК) являются надежным маркером холестаза любой этиологии (гепатиты вирусного и токсического генеза, билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, длительная подпеченочная механическая желтуха, поражение печени при алкоголизме, гепатоцеллюлярная карцинома, острый холецистит, муковисцидоз и др.). Прием некоторых групп лекарственных препаратов может влиять на концентрацию желчных кислот в крови.

Так, повышают результат теста циклоспорин, изониазид, метотрексат, рифампицин, фузидиновая кислота понижает холестирамин. При болезнях печени нарушается удаление желчных кислот из крови воротной вены, что обусловлено как поражением паренхимы, так и портокавальными шунтами. Кроме того, желчные кислоты поступают обратно в кровь из поврежденных гепатоцитов или из желчных путей при их обструкции.

С накоплением в тканях токсичных желчных кислот в настоящее время связывают развитие кожного зуда при синдроме холестаза. Выраженность его может быть разной: от эпизодического, не замечаемого пациентом, до тяжелого, инвалидизирующего (например, при первичном билиарном циррозе).

На генетические дефекты синтеза ЖК приходится приблизительно 1–2% холестатических заболеваний (например, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз или болезнь Байлера, дефект амидирования желчных кислот, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот др.) [8].

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (в англоязычной литературе – Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis – PFIC, ПСВХ) представляет собой группу аутосомно-рецессивных заболеваний, которые манифестируют у новорожденных либо в раннем детском возрасте и приводят к формированию цирроза печени в течение, как правило, первого десятилетия жизни (табл. 2).

Таблица 2. Основные характеристики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза и врожденного нарушения синтеза желчных кислот (А.В. Дегтярева, 2016)

В табл. 3 приведены биохимические показатели при разных формах холестаза [5].

Таблица 3. Лабораторные показатели разных форм холестаза.

Примечание: ЩФ – щелочная фосфатаза, ЛАП – лейтиаминопептидаза, ГГТ – гамма-глютмилтранспептидаза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГлДГ – глутаматдегидрогеназа.

При некоторых холестатических заболеваниях печени, обусловленных дефектом синтеза желчных кислот, уровень ГГТ в сыворотке крови может быть низким или в пределах референтных значений (например, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот).

К дополнительным маркерам холестаза относятся билирубин, холестерин, фосфолипиды и β-липопротеиды. Однако эти показатели могут рассматриваться как маркеры холестаза только при их одновременном повышении с другими биохимическими показателями (ЩФ, ГГТ, 5-НТ, ЛАП).

При выраженном холестазе уровень холестерина может повышаться до 2–4 норм и выше. В свою очередь изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о наличии холестаза у пациента. Учитывая тот факт, что холестерин синтезируется в печени, в случае тяжелой печеночноклеточной недостаточности даже выраженный холестаз может не сопровождаться повышением холестерина (чаще отмечается его снижение в рамках гепатодепрессивного синдрома).

Референтные значения концентрации общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных детей на первые сутки жизни – до 68 мкмоль/л, у взрослых – 3,4–20,5 мкмоль/л.

Исследование уровня общего билирубина и его фракций проводят для дифференциальной диагностики желтух. В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови – неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемию классифицируют как неконъюгированную и конъюгированную, соответственно.

Гипербилирубинемия характерна для многих наследственных заболеваний обмена веществ (дефицит α1-антитрипсина, галактоземия, тирозинемия, болезнь Байлера, пероксисомные заболевания, болезнь Ниманна–Пика и др.).

Прямой билирубин в сыворотке крови

Референтные значения содержания прямого билирубина в сыворотке крови – 0–0,2 мг/дл или 0–3,4 мкмоль/л.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать глюкурониды билирубина, вследствие чего количество непрямого билирубина в крови также увеличивается [5].

При механической желтухе нарушено выделение желчи, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

Преимущественно прямая гипербилирубинемия.

1. Нарушение экскреции билирубина в желчь.
   А. Наследственные нарушения.
   • Синдром Дабина–Джонсона.
   • Синдром Ротора.
   • Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.

   Б. Приобретенные нарушения.

   • Поражение паренхимы печени (например, при вирусном или лекарственном гепатите, циррозе печени).
   • Прием некоторых препаратов (пероральные контрацептивы, андрогены, хлорпромазин).
   • Алкогольное поражение печени.
   • Сепсис.
   • Послеоперационный период.
   • Парентеральное питание.
   • Холестаз беременных.
2. Патология желчных протоков.
   • Пороки развития желчных путей (стриктуры, атрезия, кисты желчных протоков).
   • Билиарный цирроз печени (первичный или вторичный).
   • Первичный склерозирующий холангит.
   • Болезнь Кароли (врожденное расширение желчных протоков).
   • Холедохолитиаз.
   • Злокачественные новообразования (холангиокарцинома, рак фатерова соска).
   • Гельминтозы (печеночные трематодозы, аскаридоз).

   Б. Сдавление.

   • Злокачественные новообразования (рак поджелудочной железы, лимфомы, метастазы в лимфатические узлы ворот печени).
   • Воспаление (панкреатит).

Референтные значения концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови – менее 3,4–17,1 мкмоль/л.

Исследование непрямого билирубина (НБ) играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. Повышение концентрации НБ при гемолитической анемии обусловлено интенсивным его образованием вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества глюкуронидов билирубина. Содержание непрямого билирубина повышается при желтухе новорожденных, синдромах Жильбера, Криглера–Найяра. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Преимущественно непрямая гипербилирубинемия.

1. Повышенное образование билирубина.
   • Гемолиз.
   • Неэффективный эритропоэз.
   • Талассемия.
2. Сниженный захват билирубина в печени.
   • Длительное голодание.
   • Сепсис.
   • Конкурентная связь белков с лекарствами.
3. Нарушение коньюгации билирубина.
   А. Наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы.
   • Синдром Жильбера.
   • Синдром Криглера–Найяра I типа.
   • Синдром Криглера–Найяра II типа.

   Б. Физиологическая желтуха новорожденных.
   В. Приобретенная недостаточность глюкуронилтрансферазы.

   • Прием некоторых препаратов (например, хлорамфеникола).
   • Желтуха, связанная с грудным вскармливанием.
   • Гипотиреоз.
   • Поражение паренхимы печени (гепатиты, цирроз).

У пациентов с холестазом и гепатобилиарными заболеваниями глюкораниды билирубина способны прочно связываться с альбумином в сыворотке крови. Таким образом, период полураспада этой фракции билирубина вместо 4-часового распада становится равен полураспаду альбумина (14–20 дней)! Это не связано с состоянием печени.

Гепатопротекторные препараты, применяемые при синдроме холестаза, представлены в табл. 4 [10].

Таблица 4. Эффективность гепатопротекторов при синдроме холестаза (по С. В. Морозову с соавт., 2011 и Н. Б. Губергриц, 2012)

Примечание: (+) – положительный терапевтический эффект; (-) – эффект отсутствует.

Адеметионин эффективен при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Антихолестатический эффект обусловлен повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов вследствие стимуляции синтеза в них фосфатидилхолина. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот (ЖК) и способствует пассажу ЖК в желчевыводящую систему. Стимулирует детоксикацию ЖК – повышает содержание в гепатоцитах конъюгированных и сульфатированных ЖК. Конъюгация с таурином повышает растворимость ЖК и выведение их из гепатоцита.

Сульфатирование обеспечивает возможность элиминации ЖК почками, облегчает их прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Кроме того, сульфатированные ЖК защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных ЖК (в высоких концентрациях присутствуют в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе).

У пациентов с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит) с синдромом внутрипеченочного холестаза адеметионин понижает выраженность кожного зуда, улучшает биохимические показатели (уровень прямого билирубина, активность ЩФ, аминотрансфераз и др). Разрешен при внутрипеченочном холестазе беременных в III триместре [2; 11; 12].

Побочные действия: гастралгия; диспепсия; изжога; бессонница, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; генетические нарушения, влияющие на метиониновый цикл и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (дефицит цистатионин бета-синтазы, нарушение метаболизма витамина В12); 1-й и 2-й триместры беременности; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет из-за отсутствия исследований по эффективности и безопасности.

В случае клинической необходимости назначения адеметионина в детской практике вопрос решается через консилиум или при разрешении локального этического комитета при информированном согласии родителей. Наши клинические наблюдения за детьми показали положительный эффект от применения адеметионина в виде снижения ЩФ, ГГТ, нормализации АЛТ и АСТ. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено каких-либо побочных эффектов. Детям до 10 кг назначается 50–100 мг/сут, от 10 до 20 кг 100– 200 мг/сут, выше 20 кг – 200–400 мг/сут [13].

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – нетоксичная, третичная, гидрофильная желчная кислота, которая стимулирует билиарную секрецию ЖК и других органических анионов (например, глюкоронидов билирубина, конъюгатов глутатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными ЖК холестаз.

УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците, а также продвижение и включение транспортных молекул в каналикулярную мембрану. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков [2; 14; 15].

Побочные действия: неоформленный стул; аллергические реакции; при лечении первичного билиарного цирроза очень редко – острые боли в правой верхней части живота. При лечении развитых стадий первичного билиарного цирроза очень редко – декомпенсация цирроза печени, которая исчезает после отмены препарата.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; рентгеноположительные (с высоким содержанием кальция) желчные камни; нефункционирующий желчный пузырь; острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков и кишечника; цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные нарушения функции почек, печени, поджелудочной железы.

Важно отметить, что согласно рекомендациям EASL и РГА УДХК является препаратом выбора при практически любых заболеваниях, протекающих с синдромом холестаза (табл. 5) [2].

Таблица 5. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению УДХК при холестазах (по В. Т. Ивашкину с соавт., 2015)

Для ускорения нормализации лабораторных показателей и уменьшения клинических проявлений холестаза целесообразно комбинированное лечение адеметионином (предпочтительно в парентеральной форме) с УДХК.

Все больные с холестазом должны принимать препараты кальция и витамин D перорально в качестве составной части программы по предупреждению остеопороза. В случаях выраженного холестаза при наличии стеатореи или доказанном низком уровне жирорастворимых витаминов следует назначить витамины А, Е и К per os [2].

источник