Анализ промывных вод бронхов на бк

2 . Методы диагностики туберкулеза.

В будущем не трудно будет решить, что это — туберкулез или нет … Демонстрация туберкулезной бациллы… решит вопрос

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза – выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:
1. сбор и обработка мокроты;
2. микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;
3. культивирование;
4. определение резистентности к препаратам;
5. серологические исследования;
6. выполнение новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащую МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы в соответствующую лабораторию.

Для этого должны использоваться специальные контейнеры. Контейнеры должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Имеются два удобных для этого типа контейнеров. Один – распространяемый международной организацией UNICEF (ДЕТСКИЙ ФОНД ООН), является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера – сделан из прочного стекла, с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячением (10 мин.) и c полной очисткой.

При сборе образцов риск инфекции очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту, в связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

Забор образцов из гортани тампоном. У пациентов, не имеющих мокроту, для получения материала для посева МБТ можно использовать тампоны на палочке. Оператор должен носить маску и закрытый халат: язык пациента вытягивается изо рта, одновременно тампон вводится, за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и и трахеобронхиальной системы большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях ее применения. Людям старческого возраста промывание бронхов следует делать, с большой осторожностью. Процедура противопоказана при заболеваниях бронхиальной астмой, а также при явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15—20 мл физиологического раствора, подогретого до 37°. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания БК. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод, и особенно их посев, увеличил число находок БК на 11—20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашлять мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения БК в промывных водах желудка или бронхов у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей и суставов и др.).
Для получения промывных вод больной, утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинно­мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спиномозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями — о пониженном давлении или о препятствии для истечения ее.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде и через 12—24 часа, в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. Когда другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применятся сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, с последующим гистологическим исследованием.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна, в тех случаях, когда имеется ее поражение. При этом необходима специальная биопсийная игла, средства для проведения гистологического исследования и обученный персонал

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом, в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) — это микроскопия мазка. КУБ – микобактерии способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами и могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот, которые, благодаря своим сорбционным свойствам, обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание, является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще, грамм-положительные бактерии, в своем составе, имеют приблизительно 5 % липидов или воска, грамм-отрицательные организмы около — 20 % и МБТ примерно 60 %.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из

комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из мазков окрашивают по Грамму на общую флору, другой — на туберкулезные микобактерии.

Метод, который до сих пор используются это карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Основной принцип этого метода состоит в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фукцин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МТБ настолько прочно абсорбирует краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или соляно кислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Начиная с 1989 в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод основан на тех же свойствах МБТ, связанные со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель в этом случае – аурамин-родамин. МБТ поглощая это вещество, одновременно устойчива обесцвечиванию соляно-кислым спиртом. При этом, МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или другими световыми спектрами света, выделенными соответствующими фльтрами. При этом МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Подготовка образца для культурального исследования.

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала, с возможным содержанием МБТ, проводятся следующие диагностические манипуляции.
1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами, с целью удаления белковых масс.
2. Деконтаминация образца, с целью удаления сопутствующей бактериальной флоры.
3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.
4. Холодное центрфугирование.
5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии, посева на:
5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III );
5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);
5.3. на атоматизированную систему бульонного культивирования ( MB / BacT или BACTEC MGIT 960).

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы, в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и ее диагностике в организме человека.

Классические методы, применяемые для обнаружения наличия в организме микобактерий туберкулеза, такие как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МВТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получили метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Метод полимеразной цепной реакции основан на амплификации особых фрагментов бацилярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах . Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или для идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МВТ в диагностическом материале за 5-6 часов (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

источник

Зона легких и бронхов При частых бронхитах и воспалении легких поможет работа с зоной подобия легких. Как работает эта зона, покажем на примере бронхиальной

Туберкулез трахеи и бронхов Туберкулез трахеи и бронхов как самостоятельное заболевание встречается редко. Обычно возникает как осложнение туберкулеза бронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов и легочных форм туберкулеза. Это поражение наблюдается при

23. Строение трахеи, бронхов и легких Трахея (trachea) начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, на уровне которого она делится на два главных бронха (bronchi princi-pales dexter et sinister): правый и левый.Правый бронх шире

5. СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ Легкие (pulmonalis) расположены в плевральных мешках в грудной полости и разделены органами средостения.В легких выделяют следующие основные части: диафрагмальную (facies diaphragmatica), реберную (facies costalis) и средостенную поверхности (facies mediastinalis) и

Первично-измененная реактивность бронхов К этому варианту бронхиальной астмы относится аспириновая бронхиальная астма. При аспириновой бронхиальной астме предполагается четкая взаимосвязь приступов с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных

Четыре средства при спазме бронхов 1) удалить из рациона мясные и молочные продукты;2) сделать банки, на следующий день – масляный компресс, все это повторять по необходимости;3) 2-3 раза в день делать массаж грудной клетки по Б.С.Толкачеву (методика описана в его книге).

Очищение бронхов «Вот уже 7 лет у меня, выражаясь медицинским языком, нарушен муколициарный клиренс бронхов, то есть их способность самоочищаться. Это, возможно, связано с причиной эмоционального потрясения, либо черт характера, которая спазмирует бронхи, – я даже

Болезни трахеи и бронхов ТрахеитНабухание слизистой оболочки трахеи: Апис.Сухость и жжение в гортани и трахее: Арсеникум.Ощущение раздражения в трахее, ухудшение при глубоком вдохе: Бромиум. Препарат должен быть свежеприготовлен.Сухость и боли в трахее:

ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ (БРОНХИТ) Бронхит – воспалительное поражение трахеобронхиального дерева, обусловленное раздражением бронхов различными вредными факторами, в результате чего происходит нарушение слизеобразования и функции бронхов, которое проявляется кашлем,

Очищение бронхов и легочной системы Основу легких, так сказать, их «скелет», образуют бронхи, поэтому заболевания легочной системы чаще всего касаются и бронхов. Легочная система человека, благодаря разветвленной системе бронхов, напоминает гроздь винограда.

245. Мудра для укрепления бронхов и легких По представлениям индусов, растирая точку у ногтевого ложа большого пальца и активизируя меридиан легких, мы настраиваемся на благие начинания и духовное развитие. Чтобы укрепить легкие и бронхи, попробуйте ежедневно в течение 5

Лечение заболеваний бронхов и легких Рецепт 11 ч. л. плодов фенхеля, 2 ч. л. листьев медуницы лекарственной, 2 ч. л. листьев мать-и-мачехи, 0,5 ч. л. листьев мяты перечной и по 1 ч. л. травы донника лекарственного, травы чабреца, листьев подорожника большого, корня алтея, корня

Глава 5 Заболевания легких и бронхов Вторым (после желудочно-кишечного) по важности каналом, через который человек взаимодействует с окружающей средой, является дыхательный канал.Легочная ткань усваивает за один вдох до нескольких миллиграммов кислорода. Обнаружено,

Болезни бронхов и легких Бронхиальная астма 40. Что такое бронхиальная астма? Бронхит может перейти в бронхиальную астму?Привести к бронхиальной астме может практически любое не долеченное заболевание.Бронхиальная астма — это хроническое заболевание,

Индивидуальные магистральные фильтры – промывные Любая вода, из каких бы источников она ни была бы получена, в большей или меньшей степени содержит нерастворимые частицы: песок, ил, ржавчину, а иногда – выпавшие минеральные отложения и коагулированные коллоидные

источник

Присутствие кислотоустойчивых бактерий в клиническом диагностическом материале может быть подтверждено или микроскопией, или культуральным исследованием. Поскольку микобактерии не могут быть точно идентифицированы при микроскопическом исследовании, и поскольку существует много видов микобактерий, окончательный диагноз туберкулез или микобактериоз (за исключением лепры) может быть установлен только при выделении Mycobacterium из клинического образца.

Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе лечения и наблюдения различных групп пациентов определены в инструкциях по химиотерапии больных туберкулезом и организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений.

Преимущества аккуратной деконтаминации проб, применения высокочувствительных питательных сред и простых схем идентификации выделенных штаммов не будут реализованы до тех пор, пока не будет обеспечено правильное взятие проб и их быстрая и правильная транспортировка в лабораторию.

Для получения оптимальных результатов при исследовании диагностического материала необходимо соблюдать следующие условия:

– сбор материала необходимо производить до начала химиотерапии, так как даже несколько дней применения лекарственной терапии может быть достаточно для того, чтобы убить значительное количество кислотоустойчивых микобактерий или снизить их жизнеспособность и исказить результаты исследования;

– материал для исследования должен собираться рано утром;

– при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты в течение 3 последовательных дней. Это существенно повышает результативность исследования;

– собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 4-10°С не более 48 часов;

– при перевозке материала необходимо особенно тщательно следить за сохранностью флаконов и правильностью их маркировки.

Флаконы для сбора материала.

Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы (баночки). Эти флаконы должны быть достаточно прочными, чтобы предупредить возможность их повреждения при транспортировке, и иметь широкую герметично закрывающуюся крышку, чтобы избежать вытекания материала и его загрязнения. Чтобы облегчить выбор оптимальных флаконов, необходимо помнить о следующих основных требованиях к ним:

— широкое горлышко (диаметром не менее 35 мм), чтобы больному было удобно собирать мокроту, не загрязняя наружной поверхности флакона;

— емкость флакона — около 50 мл;

— флакон должен быть из прозрачного материала, чтобы было можно определить объем пробы и ее качество, не открывая крышку;

— крышка должна быть плотно завинчивающейся или герметично закрывающейся, чтобы предотвратить вытекание потенциально опасного материала в процессе транспортировки;

— наружная поверхность не должна быть чрезмерно гладкой и скользкой, чтобы можно было легко маркировать флаконы;

— желательно использовать одноразовые флаконы, изготовленные из легкосжигаемого материала;

— при отсутствии одноразовых контейнеров можно применять толстостенные флаконы из стекла.

Поскольку наиболее частой формой туберкулезного поражения является туберкулез органов дыхания, основной материал исследования составляют мокрота; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольных ингаляций; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; ларингеальные мазки; экссудаты; мазки из торакальных ран; промывные воды желудка (преимущественно у детей).

Хотя M.tuberculosis могут вызывать поражение практически любого органа и любой системы, более 85% больных в странах с высокой распространенностью туберкулеза страдают легочной формой заболевания. Поэтому при проведении исследований на туберкулез основным клиническим материалом является мокрота, которую следует собирать у всех больных с подозрением на это заболевание.

Хороший клинический образец – это недавно собранная мокрота из бронхиального дерева, с минимальными примесями слюны или слизи из носоглотки. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 — 5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число положительных находок.

Необходимо, чтобы лабораторный персонал знал, как следует правильно собирать мокроту. Эта методика описана в инструкции по бактериоскопическому методу диагностики туберкулеза. Лучше всего, если пациент собирает мокроту утром до завтрака и приема лекарств (частицы пищи и лекарства могут препятствовать росту микобактерий туберкулеза). Если предполагается брать пробы мокроты для культуральной диагностики, не следует до этого момента начинать химиотерапию.

Материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию сразу же после его сбора. Если транспортировка откладывается, то собранный материал следует обязательно хранить в холодильнике, чтобы предупредить рост контаминирующей микрофлоры.

Образцы мокроты нельзя объединять из-за риска перекрестного загрязнения материала. Всегда проводят обработку (разжижение и деконтаминацию) всей пробы, т.е. не выбирают какие-то части образца, как это обычно делают при бактериоскопическом исследовании мокроты. Так как чаще всего для культурального исследования на туберкулез в лабораторию присылают именно пробы мокроты, разработанные способы разжижения и деконтаминации рассчитаны прежде всего именно на этот биологический материал. Другие биологические жидкости и ткани требуют более тщательной обработки, так как в них обычно содержится меньшее количество микобактерий туберкулеза, чем в мокроте.

Индуцированная мокрота

Если у больного продуктивный кашель, то необходимость сбора мокроты вполне очевидна. Однако, если больной не может собрать мокроту, для получения других биологических материалов из легких можно использовать несколько специальных приемов.

Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для ингаляций рекомендуется раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 10 г двууглекислого натрия (Na₂CO₃). Для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации мокроты необходимо вдохнуть на протяжении 10–15 минут от 30 до 60 мл подогретой до 42–45°С смеси. В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.

У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального отделяемого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или безуспешности этой процедуры для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.

3.2.3. Промывные воды бронхов.

Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларингологом. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5–7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. Вместе с изотоническим раствором откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию.

Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.

Промывные воды желудка.

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед сбором материала для нейтрализации желудочного содержимого больному дают выпить 100–150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды), приготовленного на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.

Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды желудка следует собирать через 30 мин после аэрозольной ингаляции. Такая комбинация двух указанных методов дает значительно больший процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности. Этот метод получения диагностического материала может оказаться полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.

3.2.5. Другие пробы.

При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: спинномозговая, плевральная, перикардиальная, синовиальная и асцитическая жидкости, кровь, гной, пунктаты костного мозга, резецированные ткани, гнойно-некротические массы, соскобы синовиальных оболочек, биопсийный материал лимфатических узлов и др.

Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза, помимо других видов диагностического материала, желательно также исследовать и мокроту, так как это существенно повышает частоту выявления сочетанных легочных и внелегочных форм туберкулеза.

При внелегочных формах процесса можно выделить 2 группы диагностических материалов: асептически полученный материал, обычно свободный от загрязняющей сопутствующей микрофлоры, и заведомо загрязненный материал из открытых очагов поражения, в отношении которого заранее известно, что он контаминирован сопутствующей микробной флорой или собран без соблюдения правил асептики.

3.2.5.1. Асептически собранный материалчаще всего представляет собой полученные при биопсиях или оперативных вмешательствах резецированной ткани того или иного органа, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатических узлов или пунктатов их содержимого, а также плевральную, спинномозговую, синовиальную или асцитическую жидкость. Материал помещают в стерильный флакон без консервантов и немедленно доставляют в лабораторию. Если материал не может быть немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему добавляют небольшое количество стерильного изотонического раствора и помещают в холодильник при 4-10°С или во флакон с сухим льдом. Биологические жидкости, а также кровь, гной и костный мозг следует брать в стерильный контейнер с соблюдением правил асептики. Если в собранной жидкости могут образоваться сгустки, то предварительно в контейнер следует внести стерильный раствор щавелевокислого натрия (из расчета 0,01–0,02 мл 10% нейтрального раствора оксалата на 1 мл образца биологической жидкости) или раствор гепарина (0,2 мл на 1 мл образца), или равный объем стерильного 3% раствора лимоннокислого натрия.

3.2.5.2.Заведомо загрязненные материалы.К этой категории относится основной и наиболее доступный при мочеполовом туберкулезе материал – моча.

3.2.5.3.1. Моча (средняя часть утренней порции или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное трехкратное исследование.

Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не практикуется. Это объясняется тем, что при накоплении мочи в течение суток невозможно сохранить ее стерильность. Хранение емкости с мочой в холодном месте может привести к выпадению солей, что неблагоприятно отражается на последующей обработке осадка. Кроме того, в моче содержатся бактерицидные продукты, которые могут не только угнетать жизнеспособность микобактерий, но в течение суток даже разрушать микробные клетки. В то же время при длительном хранении мочи невозможно избежать размножения в ней контаминирующей микрофлоры. Ферменты жизнедеятельности этой флоры могут угнетать способность микобактерий к росту. И, наконец, при сборе мочи в течение длительного времени следует иметь в виду возможность попадания в нее кислотоустойчивых сапрофитов, что может привести к диагностическим ошибкам. В этом отношении особенно осторожно должны оцениваться результаты исследования мочи, полученной от мужчин, так как в ней могут обнаруживаться M.smegmatis и другие нетуберкулезные микобактерии, которые ошибочно могут быть приняты за микобактерии туберкулеза.

3.2.5.3.2. Менструальная кровь.Исследование менструальной крови требует особого методического подхода. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в лабораторию и тщательной его обработки. Менструальная кровь, с одной стороны, является весьма подходящим материалом для развития контаминирующей флоры, а с другой, обилие ферментов неблагоприятно влияет на жизнеспособность микобактерий. Менструальную кровь следует собирать не тампоном, а вакуумным отсосом или колпачком Кафки. Исследуют ее так же, как кровь или другие материалы с примесью крови.

3.2.5.3.3. Каловые массы собирают в стерильную посуду. Для посева небольшое количество кала (1 г) гомогенизируют в ступке с 3–5 мл дистиллированной воды, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, центрифугируют и исследуют полученный осадок. Бактериологическое исследование кала производят редко, так как обычно положительный результат получить не удается.

3.2.5.3.4. Смывы с поверхностей. Исследование различных поверхностей применяется для контроля качества дезинфекционных мероприятий, а также при обследовании очагов туберкулезной инфекции в эпидемиологических целях. Метод основан на определении загрязненности поверхностей различных предметов микобактериями путем взятия смывов стерильным тампоном из мелкопористой поролоновой губки размером 15 мм х 15 мм х 15 мм.

При заборе материала стерильный поролоновый тампон берут стерильным пинцетом, погружают в пробирку с 5 мл 5% раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия, слегка отжимают о внутреннюю стенку пробирки и производят смыв с поверхности предмета, после чего тампон снова погружают в смачивающий раствор. Пинцет перед очередным смывом стерилизуют обжиганием над пламенем спиртовки.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1008 | Нарушение авторских прав

источник

Забор мокроты проводится после провоцирующей отделение мокроты ингаляции. Для ингаляции рекомендуется использовать раствор, в 1 литре стерильной дистиллированной воды которого содержится 150 гр. NaCl и 10 гр Na2CO3 (двууглекислый натрий). Больной вдыхает за процедуру 30-60 мл данной смеси в течение 10-15 минут. После ингаляции усиливается отделение слюны еще до появления кашля, поэтому первую порцию слюны предлагается больному сплюнуть в специальный лоток с хлорамином, а затем собирать мокроту.

Забор промывных вод бронхов.

Промывные воды бронхов забираются у пациентов при отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или при безуспешности их.

Забор промывных вод бронхов осуществляет врач-отоларинголог или они забираются при проведении бронхоскопии. При этом во время вдоха вводят в трахею 5-7 мл стерильного изотонического раствора, в результате вызывается кашлевой рефлекс, и промывные воды бронхов собираются в стерильный флакон. У лиц с выраженным глоточным рефлексом при проведении процедуры рекомендуется предварительная анестезия надгортанника, гортани, задней стенки глотки.

Забор промывных вод желудка:

— промывные воды желудка забираются у детей младшего возраста, так как они плохо откашливают мокроту и проглатывают ее;

— мокрота забирается натощак, последний прием пищи должен быть не меньше, чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка;

— больному дают выпить 100-150 мл раствора питьевой соды для нейтрализации желудочного содержимого. Для приготовления раствора питьевой соды берут 1 чайную ложку соды на 1 стакан стерильной дистиллированной, а не водопроводной воды, для исключения попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов;

— больному вводят в желудок желудочный зонд и собирают содержимое желудка в специальный стерильный флакон, который быстро доставляют в лабораторию.

Имеются данные, что наиболее результативен в выявлении МБТ метод, включающий сочетание аэрозольных ингаляций с промывными водами желудка, которые должны забираться через 30 минут после ингаляции. В этом случае повышается процент положительных результатов выявления МБТ.

Забор операционного материала осуществляется в стерильные флаконы без консервантов с немедленной доставкой в лабораторию. Возможно хранение в холодильнике при температуре 4-10°С с небольшим количеством стерильного физиологического раствора или сухим льдом при невозможности быстрой доставки.

Забор анализа мочи на МБТ:

— забирается средняя утренняя порция мочи или вся утренняя порция с последующей доставкой в бактериологическую лабораторию;

— при невозможности быстрой доставки материал не должен храниться в холодильнике больше 48-72 часов, если больше, то добавляются консерванты: 2-3% раствор борной кислоты (срок хранения до 3 суток при комнатной температуре), 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (срок хранения 3-5 суток).

К микробиологическим методам диагностики туберкулеза относят:

4) молекулярно-биологический метод.

Из перечисленных выше, самым чувствительным методом выявления МБТ является биологический метод, его чувствительность составляет 1-5 микробных тел в 1мл исследуемого материала; на 2 месте — бактериологический метод (чувствительность — 20-100 микробных тел в 1 мл); на 3 месте – бактериоскопический метод (чувствительность более 100 тыс. и более микробных тел в 1 мл). Золотым стандартом выявления больных туберкулезом является сочетание бактериоскопического и бактериологического методов. Биологический метод более дорогой и используется в трудных диагностических случаях.

Разновидностями бактериоскопического метода являются:

— простая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену: вначале препарат обрабатывают карболовым раствором фуксина, затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта и докрашивают 0,25% раствором метиленового синего. МБТ выглядят под микроскопом в виде красных палочек на синем фоне (приложение 2, рис. 2);

— люминесцентная микроскопия с применением флюорохромов: аурамин 00, родамин С и другие. Под люминесцентным микроскопом МБТ выглядят в виде желто-зеленых светящихся палочек на черном фоне. При использовании люминесцентной микроскопии информативность метода повышается на 30% (приложение 2, рис.3).

— метод седиментации, метод флотации повышают информативность микроскопического метода на 10%.

Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна- Йенсена. Существуют так же жидкие питательные среды (система ВАСТЕТ 460 ТВ и др.). Посевы длительно выдерживают в термостате при температуре 37-38°С. Рост колоний на твердых питательных средах происходит за 14-90 дней, на жидких -3-14 дней. Для МБТ человеческого и бычьего видов характерно образование плотных морщинистых колоний кремового цвета (приложение 2, рис. 4).

Преимущества данного метода:

— данным методом можно определить жизнеспособность культуры (способность размножаться, способность к образованию и росту колоний). Если микобактерии туберкулеза выявляются при простой микроскопии, но при посеве роста колоний не наблюдается, то это нежизнеспособные МБТ (образно говоря «микобактерии туберкулеза-трупы»);

— можно определить степень вирулентности МБТ. Быстрорастущие колонии МБТ, это, как правило, более вирулентная культура;

— можно дать количественную характеристику бактериовыделения. Если у больного выявляется при посеве от 1-20 колоний, то это свидетельствует о скудном бактериовыделении; от 21 до 100 колоний — умеренное бактериовыделение; более 100 колоний – обильное бактериовыделение.

Пациенты с обильным бактериовыделением более опасны для окружающих в плане заражения;

— можно определить чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам и выявить лекарственную устойчивость. Основными методами определения лекарственной чувствительности МБТ являются методы абсолютных концентраций (применяется в России) и пропорций (применяется за рубежом). По своей информативности они равноценны. У больных туберкулезом можно выявить следующие виды лекарственной устойчивости МБТ к применяемым противотуберкулезным препаратам:

1) первичная лекарственная устойчивость – если больной вообще не принимал противотуберкулезные препараты или принимал их менее 3 недель, то есть он заразился изначально лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ. Первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции на данной территории и важна для эпидемической характеристики заболеваемости;

2) вторичная лекарственная устойчивость – если больной принимал противотуберкулезные препараты более 3 недель и лекарственная устойчивость у него сформировалась в результате неэффективной и неадекватной химиотерапии;

3) множественная лекарственная устойчивость – если выявляется устойчивость как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости к другим препаратам;

4) поливалентная лекарственная устойчивость- выявление лекарственной устойчивости к препаратам основной группы и резервным;

5) монорезистентность — выявление устойчивости к одному препарату;

6) перекрестная лекарственная устойчивость – выявление лекарственной устойчивости к препаратам одной группы по происхождению (например, группа аминогликозиды: стрептомицин, канамицин).

Важно отметить, что в последние годы отмечается рост лекарственноустойчивых форм туберкулеза среди взрослого населения.

В настоящее время за рубежом и в последние годы в России для выявления живых МБТ применяется радиометрическая система ВАСТЕТ. МБТ культивируют в жидкой питательной среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. Преимуществом новой микробиологической методики является возможность быстрого получения результата исследования – через 12-24 дня. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся:

— высокая себестоимость исследования;

— необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией;

— необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией возбудителя или интерпретации результатов. Данная методика не дает качественной характеристики возбудителя и не позволяет определить лекарственную чувствительность возбудителя.

Биологический метод заключается в заражении морских свинок мокротой или другим патологическим материалом, предварительно обработанным серной кислотой для уничтожения неспецифической микрофлоры. Исследуемый материал вводится подкожно в паховую область, яичко, внутрибрюшинно. Ежедневно животному вводится кортизон для снижения иммунитета. При положительном результате через 1 месяц у животного формируется генерализованный туберкулез, животное забивают и выделенные органы исследуют макроскопически, гистологически и бактериологически. Биологический метод применяется для выявления не только типичных, но и биологически измененных форм возбудителя, в частности L- трансформированных и фильтрующихся форм.

Иммуноферментный анализ. Впервые его применил для выявления противотуберкулезных антител Е. Nassau в 1976 году. Он использовал в качестве антигена фильтрат M. tuberculosis H37Rv. Преимуществами данного метода являются:

— высокая производительность метода;

— простота в проведении анализа и регистрации результатов;

-возможность использования микроколичества диагностического

— более безопасен и экономичен по сравнению с радиоиммунологическим

— специфичность метода (частота отсутствия реакции на препарат у здоро

вых лиц) колеблется от 86-97%, чувствительность метода (частота положи

тельных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) —

Молекулярно-генетические методы обнаружения М. tuberculosis основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод известен с 1985 года и сущность его состоит в выявлении в составе биологического материала фрагментов цепи ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Для поиска возбудителя используют различный патологический материал (мокроту, промывные воды трахеи, бронхов, плевральную, спинномозговую жидкость и другие объекты). Принцип метода состоит в циклическом повторении трех стадий реакции:

1) денатурации ДНК при нагревании;

2) гибридизации искусственно синтезированных олигонуклеотидов с фланговыми участками цепей амплифицируемого фрагмента ДНК (так называемых «праймеров» или «затравочных» фрагментов);

3) синтеза (достройки) цепи фрагмента ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы. Многократное удвоение цепей ДНК (30-40 циклов) позволяет в течение нескольких часов умножить (амплифицировать) специальный участок ДНК в геометрической прогрессии, а затем идентифицировать его (при электрофорезе в агарозном геле в присутствии красителя этидия бромида синтезированный фрагмент ДНК выявляется в виде светящейся под действием ультрафиолета полосы).

— метод обладает высокой чувствительностью (теоретически можно определять единичные М. tuberculosis в образце). По сравнению с культуральными методами, при обследовании больных туберкулезом методом ПЦР число положительных результатов увеличивается на 50-70%.

— быстрота проведения анализа (1-2 дня), что чрезвычайно ценно для клинической практики.

— данный метод позволяет значительно улучшить распознавание этиологии патологического процесса у пациентов без выделения микобактерий.

— информативен при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита, менингита, мочеполового туберкулеза.

— эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования и сложных питательных сред.

— перспективен при дифференциации М. tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий (в том числе и после культивирования микобактерий, особенно на жидких питательных средах с использованием систем типа BACTEC).

— перспективен для быстрого определения лекарственной устойчивости и, следовательно, необходим для своевременной коррекции лечения (Gene Xpert MTB/RIF (R ) – получение результата через 90 мин, ТБ –Биочип ( HR Fq) — 24 ч, ДНК – стриповый Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сm)- 5ч).

— имеется возможность штаммовой идентификации, что позволяет определять внутривидовые различия возбудителя туберкулеза и представляет интерес для эпидемиологических исследований и определения роли суперинфекции при рецидивах туберкулеза.

— проблема специфичности ПЦР в диагностике туберкулеза обусловлена высоким риском ложноположительных результатов, поскольку продукты амплификации (фрагменты ДНК) легко могут попасть в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жесткие требования к технологии проведения анализов, в том числе раздельные помещения для каждой из трех стадий анализа. Проблема может быть решена за счет инактивации загрязняющих молекул специальными реагентами и совершенствования технологии подготовки клинических образцов (выделение ДНК на микропористых частицах стекла, иммуномагнитная сепарация микобактериий и пр.

— метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

В связи с этим, использование методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий (ПЦР), допускается в России как дополнительный метод ускоренной дифференциальной диагностики туберкулеза для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов.

Молекулярно-биологические методы могут проводиться в лабораториях краевых, областных и крупных городских противотуберкулезных учреждений, использующих учрежденные Минздравом России наборы реагентов (тест-системы) и имеющих лицензию на работу с микроорганизмами III-IV групп патогенности. Технология проведения ПЦР приводится в описаниях и инструкциях соответствующих наборов (тест-систем).

источник

Для исследования органов дыхания нередко используется анализ мокроты, выделяемой больным при кашле. О том, что это за исследование, кому он необходим, как проводится и как интерпретируется, читайте в нашей статье.

Мокрота – выделения желез, расположенных в стенках трахеи и бронхов. В норме ее немного, она выводится с помощью ресничек мерцательного эпителия незаметно для человека и проглатывается. При патологических процессах органов дыхания количество отделяемого увеличивается, меняются его свойства, оно начинает отделяться при кашле или отхаркивании, смешиваясь с выделениями из носоглотки и слюной.

В зависимости от того, для чего нужен анализ мокроты, врач-терапевт или пульмонолог может назначить разные его виды.

• общий (он же клинический) анализ мокроты;
• бактериологический («на микрофлору», «на посев»);
• на микобактерии туберкулеза;
• на злокачественные клетки и другие патологические включения.

Это внешняя оценка количества и характера выделений с последующим микроскопическим изучением. Что показывает этот анализ: с его помощью врач определяет признаки воспаления в легких и бронхах и его тяжесть.

В норме мокрота отсутствует или она имеется в скудном количестве, характер ее слизистый. При микроскопическом изучении патологических включений нет; определяются клетки цилиндрического эпителия, небольшое количество лейкоцитов. Все остальные включения в анализе мокроты при его расшифровке могут быть признаками заболеваний.

При каких заболеваниях сдают общий анализ мокроты:

Исследование не проводится при легочном кровотечении.

Анализ мокроты сдается после пробуждения. Как собрать мокроту, чтобы ее анализ был наиболее информативным:

• мокроту собирают утром после подъема с постели, перед этим нельзя пить, есть, курить, принимать лекарства, чистить зубы;
• перед сбором отделяемого пациент должен хорошо прополоскать рот, желательно кипяченой водой;
• нужно стремиться к тому, чтобы носовая и глоточная слизь не попала в материал;
• после нескольких последовательных глубоких вдохов отхаркивается мокрота и выплевывается в стерильную банку, которую закрывают полиэтиленовой крышкой или плотной бумагой, закрепленной с помощью резинки;
• полученный материал быстро доставляют в лабораторию.

1. В норме мокрота слизистая. Примесь гноя возникает при соответствующем характере воспалительного процесса при хроническом бронхите, тяжелой пневмонии, бронхоэктазах, опухоли легкого. Гнойное отделяемое появляется при вскрывшемся в просвет бронха абсцессе легкого, нагноившейся эхинококковой кисте, обострении бронхоэктатической болезни.
2. Кровь регистрируется при кровотечениях, вызванных туберкулезом, распадающейся опухолью, обострением бронхоэктатической болезни, инфарктом легких. Кровохарканье бывает при сифилитическом поражении, ушибе органа, крупозной пневмонии, силикозе, сердечной недостаточности при недостаточности левого желудочка.
3. В норме мокрота бесцветная или имеет беловатую окраску. Зеленоватый оттенок слизисвидетельствует о ее гнойном характере. Если мокрота имеет ржавый вид, это означает, что в ней содержатся распавшиеся эритроциты, которые выделяются при крупозной пневмонии, туберкулезе, инфаркте легкого, а также при тяжелой сердечной недостаточности.
4. Гнилостный запах отмечают в анализе отделяемого при абсцессе, бронхоэктазах, гангрене, распадающемся раке легкого.
5. Если мокрота имеет кислую среду (рН менее 7), это говорит о слишком долгом времени, которое прошло между сдачей анализа и его изучением, когда слизь успевает разложиться. Большое количество белка характерно для туберкулезного процесса.
6. При микроскопическом анализе наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение:
   • «клеток сердечных пороков» (макрофагов, захватывающих кровь, пропотевающую в альвеолы при инфаркте легкого и пороках сердца);
   • нейтрофилов (признак гнойной мокроты);
   • эозинофилов (при бронхиальной астме, эхинококкозе легкого, туберкулезе, раке, инфаркте легкого);
   • лимфоцитов (при коклюше и туберкулезе);
   • большого количества эритроцитов – признака легочного кровотечения.
7. Могут быть обнаружены группы атипичных клеток – это признак злокачественной опухоли бронхов или легочной ткани.
8. При разрушении ткани легких в мокроте находят эластические волокна (туберкулез, абсцесс, рак легкого). Для бронхиальной астмы характерно обнаружение спиралей Куршмана (слепков мелких бронхов) и кристаллов Шарко-Лейдена (скоплений эозинофилов).

Бактериологическое исследование может проводиться с помощью разных способов:

• экспресс-методы для выявления микроорганизмов;
• бактериоскопия (анализ окрашенных мазков под микроскопом);
• выявление микобактерий туберкулеза;
• посевы на питательную среду для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Эти анализы проводятся при инфекционных болезнях легких: пневмонии, бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого.

Наиболее частыми патогенными бактериями, обнаруживаемыми в мокроте, являются стафилококки, пневмококки, клебсиелла, гемофильная палочка. Могут быть обнаружены и так называемые патогены среднего уровня – моракселла, энтеробактерии, грибки рода Кандида. Они чаще являются условно-патогенной флорой и вызывают пневмонию или иное воспалительное заболевание дыхательных путей у людей с ослабленным иммунитетом. Реже встречаются микоплазма, синегнойная палочка, хламидия, легионелла. Некоторые из них вызывают так называемые атипичные пневмонии.

Клиническое значение имеет число бактерий в 1 мл мокроты. Считается, что оно равно 10 6 – 10 7 КОЕ/мл. КОЕ – колониеобразующая единица, то есть микроорганизм, способный к размножению.

Если мокроту по специальной технологии нанести на питательную среду, то через некоторое время на ней образуются колонии имевшихся в слизи микроорганизмов. Их подвергают воздействию различных антибактериальных веществ и определяют, под влиянием каких именно антибиотиков погибают выделенные возбудители. Так определяется чувствительность к антибиотикам. Понятно, что такой анализ не может быть проведен быстро. Анализ мокроты «на чувствительность» делается в течение нескольких дней. Не дожидаясь его результата, врачи начинают лечение антибиотиками широкого спектра действия, после получения анализа возможна корректировка терапии.

Для определения микобактерий туберкулеза мокроту сдают обычно три дня подряд. Его называют «анализ на БК» (бациллы Коха), «на КУМ» (кислотоустойчивые микобактерии). Определение этих возбудителей проводят либо путем микроскопии окрашенного мазка, либо при посеве на питательные среды. Результат в этом случае можно получить лишь через 14 – 90 дней, но он будет очень информативен. Можно будет не только подтвердить бактериовыделение, но и получить данные о чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам.

Дополнительным способом диагностики туберкулеза является заражение материалом, полученным из мокроты, лабораторных животных.

Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте свидетельствует о его «открытых» формах, при которых больной заразен для окружающих людей.

Приводим таблицу анализа мокроты при различных заболеваниях.

На видео рассказано о лабораторной диагностике туберкулеза:

источник

Лабораторные методы диагностики воспалительных заболеваний органов дыхания, их интерпретация.

Исследование плевральной жидкости.

В полости плевры здорового человека имеется незначительное количество жидкости, близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхании. Объем плевральной жидкости может увеличиваться (выпот) как при нарушении крово- и лимфообращения в легких — невоспалительный выпот, или транссудат, так и при воспалительных изменениях плевры — экссудат.

. Исследование плевральной жидкости проводят для следующих целей:

1) определения ее характера (транссудат, экссудат, гной, кровь, хилезная жидкость);

2) изучения клеточного состава жидкости, дающего сведения о характере патологического процесса, а иногда (при нахождении опухолевых клеток) — и о диагнозе;

3) выявления в случае инфекционного характера поражения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

Относительную плотность плевральной жидкости определяют ареометром. Относительная плотность транссудата меньше 1,015, чаще в пределах 1,006—1,012, экссудата — выше 1,015, преимущественно 1,018—1,022.

Содержание белка в транссудате меньше, чем в экссудате, и составляет не более 3% (обычно 0,5—2,5%), в экссудате — 3—8%.

Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца.

Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1—2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофитная микрофлора, разрушаются форменные элементы.

Исследование промывных вод бронхов.

Производят с целью обнаружения в них микобактерии туберкулеза (например, у больных, не выделяющих мокроты) или клеток злокачественных опухолей.

После анестезии глотки и гортани раствором лидокаина больному, лежащему на боку, соответствующему пораженному легкому, медленно вводят гортанным шприцем в гортань и трахею 10—12 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. Попавший в бронх раствор вызывает раздражение его слизистой оболочки, сопровождающееся отделением слизи и кашлем. Выделяющиеся с кашлем промывные воды собирают в стерильную посуду.

Микобактерии в них ищут методом флотации или посевом. Для цитологического исследования промывные воды центрифугируют и из осадка приготовляют нативные препараты и мазки.

Методы и диагностическое значение исследования мокроты в дифференциальной диагностике болезней органов дыхания.

Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца.

Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1—2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофитная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для собирания мокроты используют специальные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями.

Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон.

Характер, цвет и консистенция мокроты.

— Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встречается при остром бронхите.

— Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого.

— гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленовато-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве.

— Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии).

При стоянии мокрота может расслаиваться. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя — серозный и гнойный.

Запах. Чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающаяя раковая опухоль) либо от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Бактериоскопическое исследование. Высохший мазок фиксируют, медленно проводя его 3 раза через пламя газовой горелки, и окрашивают: для поисков микобактерий туберкулеза— по Цилю—Нильсену, в других случаях — по Граму.

по Цилю—Нильсену — Кислотоупорные бактерии прочно удерживают принятую окраску: они не обесцвечиваются и остаются красными на синем фоне остальных элементов мокроты, обесцветившихся в кислоте и приобретающих дополнительную окраску.

Окраска по Граму — можно дифференцировать ряд микроорганизмов: грамположительные капсульный пневмококк, стрептококк и стафилококк, грамотрицательные клебсиеллу (капсульная диплобацилла Фридленде-ра). Все эти микроорганизмы в небольшом количестве имеются в дыхательных путях здоровых людей и только при неблагоприятных для организма условиях могут стать патогенными и вызвать пневмонию, абсцесс легкого, бронхит и т. п. В этих случаях они обнаруживаются в мокроте в большом количестве.

Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае, когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя. в некоторых случаях, когда более простыми способами возбудителя обнаружить не удается, мокротой, полученной от больного, заражают экспериментальных животных.

Рентгенологические методы диагностики заболеваний органов дыхания, их диагностические возможности.

Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию, томографию, бронхографию и флюорографию.

Рентгеноскопия легких является наиболее распространенным методом исследования, позволяющим определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.

Рентгенография применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии.

Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для более точной диагностики опухолей, а также небольших инфильтратов, полостейи каверн.

Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью.

Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы, их интерпретация.

Базовым методом диагностики в педиатрической практике является спирометрия. Основной показатель, интересующий специалистов при бронхиальной астме, – ОФВ1, как базовый показатель бронхиальной проходимости. Достоинством спирометрии является доступность метода, однако она имеет свои ограничения: в частности, метод требует активного участия в исследовании пациента, что затруднительно в педиатрической практике (с детьми младшего возраста). Основная ошибка, часто допускаемая специалистами при оценке функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой, заключается в том, что нередко имеет место псевдоположительный результат нарушения проходимости бронхиального дерева как следствие того, что ребенок неправильно выполняет исследование. Основным индикатором правильно выполненного исследования является показатель жизненной емкости легких. Если этот показатель снижен, то ОФВ1, как производный показатель, тоже непременно будет снижен, сочетание этих показателей говорит о неправильном выполнении пробы.

Истинное снижение ОФВ1 может быть только при нормальном или субнормальном показателе жизненной емкости легких. Современной возможностью спирометрии является метод перекрытия потока, когда кратковременно, во время спокойного выдоха перекрывается поток и измеряется сопротивление в дыхательных путях. Величина, обратная этому сопротивлению, характеризует проходимость бронхиального дерева. Данная опция не требует активного участия пациента, поэтому может широко применяться в педиатрической практике. В настоящее время метод широко используется для проведения функциональных проб. Динамика показателя сопротивления, отражающего бронхиальную проходимость, позволяет определить влияние на него бронхолитика или провокационной пробы.

Следующим методом, использующимся в функциональной диагностике бронхиальной астмы, является пикфлоуметрия. Данный метод позволяет в домашних условиях определить пиковую скорость выдоха – показатель проходимости бронхиального дерева, а значит, оценить выраженность бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность в динамике; уточнить степень тяжести заболевания; оценить эффективность проводимой терапии в целом. Следует особо подчеркнуть, что использование данного метода в домашних условиях позволяет предугадать обострение бронхиальной астмы, потому что снижение показателя пиковой скорости выдоха происходит за некоторое время до клинических проявлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, метод пикфлоуметрии имеет следующие достоинства: он прост в исполнении и, что самое важное, является основным методом мониторирования бронхиальной проходимости. В то же время он имеет и свои недостатки: он менее чувствителен, чем спирометрия, кроме того, для получения корректных данных необходимо пользоваться всегда одним и тем же пикфлоуметром, т.к. показатели разных аппаратов могут несколько отличаться. Недостатком является и то, что пикфлоуметрия ограничена определением лишь одного показателя, а также возможностью использования только с 5–6-летнего возраста.

Среди современных методов совершенствования пикфлоуметрии можно назвать создание электронных аппаратов с памятью, что позволяет исключить необходимость вести график, записи показателей. Очень важно при оценке показателей использование национальных нормативов, и это касается не только показателей пикфлоуметрии. Стоит отметить, что показатели нормы зависят от этнических, экологических, климато-географических особенностей. При проведении пикфлоуметрии имеет значение не только снижение показателя пиковой скорости выдоха, но и его суточные колебания. Ранее нормой суточной вариабельности пиковой скорости выдоха считался показатель 15–20%. Согласно новому документу Европейского респираторного общества этот показатель снижен до 8%, показатель выше считается сейчас признаком нестабильности бронхиального дерева, а следовательно – показанием для усиления базисной терапии.

Существует еще один очень интересный метод функциональной диагностики бронхиальной астмы – бодиплетизмография. Недостатком его является в первую очередь высокая стоимость исследования. Однако бодиплетизмография максимально включает в себя все возможности исследования функции внешнего дыхания, определения всех спирометрических показателей, включая и бронхиальное сопротивление, и бронхиальную проходимость.

Очень важна возможность определения с помощью данного метода всех статических объемов, тогда как обычная спирометрия позволяет определять только жизненную емкость легких и дыхательный объем. В то время как бодиплетизмография благодаря своей технологии и закрытой камере позволяет, что очень важно, определять остаточный объем легких и общую емкость легких, т.к. именно остаточный объем легких является тонким индикатором эффективности терапии. Как показывает проведение функциональных проб, остаточный объем – это достаточно динамичный показатель, изменяющийся обратно пропорционально ОФВ1. Одним из достоинств метода является то, что он не требует активного участия пациента в исследовании. Возможность исследования эластических свойств легких позволяет более точно диагностировать рестриктивные нарушения, нежели вид диагностики, демонстрирующий показатель жизненной емкости легких, который тоже зависит от активного участия пациента.

В то же время метод имеет свои ограничения – в первую очередь, высокая стоимость оборудования (однако оно является, несомненно, необходимым для крупных научных центров), возрастные ограничения (однако существуют аппараты – беби-плетизмографы, которые представляют собой камеру в виде кювеза, помещение в которую ребенка позволяет решать проблему с самыми маленькими пациентами). Кроме того, исследование требует специальной подготовки врача. БронхофонографияМетод был разработан в Российской Федерации инженером В.С. Малышевым, и в настоящее время бронхофонография широко внедряется во врачебную практику. Данный метод основан на регистрации дыхательных шумов при спокойном дыхании и их спект-ральном анализе, что позволяет выявить наличие высокочастотного компонента шума, который диагностируется при бронхиальной обструкции.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации о порядке оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля, аппарат для проведения бронхофонографии должен быть обязательно включен в перечень оборудования для пульмонологического отделения. Стоимость аппарата невысока и он может с успехом использоваться как у детей, начиная с самого раннего возраста, так и у взрослых. В России недавно была защищена диссертация Е.Б. Павлиновой из г. Омска, посвященная использованию этого метода в диагностике бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей. Перспективным направлением применения бронхофонографии является использование данного метода для проведения функциональных проб, т.е. для проведения бронходилатационного теста, бронхопровокационных тестов. Однако в настоящее время еще не решен вопрос о границе между положительным и отрицательным результатами теста. В этой ситуации требуется параллельное проведение бодиплетизмографии и бронхофонографии.

Метод относительно новый, его достоинство заключается в том, что он не требует выполнения форсированного выдоха. Он чем-то напоминает метод перекрытия потока, однако физический смысл импульсной осцилломет-рии другой. Метод позволяет диагностировать бронхиальную обструкцию без активного участия пациента, требует только спокойного дыхания. Данная интересная опция может быть включена как в спирометрию, так и в бодиплетизмографию. Ограничений у данного метода очень мало: в частности, импульсная осциллометрия позволяет определить только один показатель, характеризующий бронхиальную проходимость, однако в большинстве случаев этого бывает достаточно, если этого касается детей младшего возраста.

Проведение функциональных пробВсе функциональные пробы при диагностике бронхиальной астмы делятся на бронходилатационные и бронхопровокационные. Бронходилатационный тест стандартизирован по показателю ОФВ1 на спирометре с сальбутамолом. При отрицательной пробе проводится дополнительная ингаляция и повторная оценка результатов. Таким образом, бронходилатационный тест позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции. Кроме того, тест можно провести с разными бронхолитиками и выбрать наиболее эффективный.

Критерием обратимости бронхиальной обструкции является показатель 12%. В последние годы появилось дополнение, что можно говорить об обратимости бронхиальной обструкции, если показатель этого теста ≥12% и абсолютное значение прироста не менее 200 мл. По мнению О.Ф. Лукиной, следует выделять полную обратимость, когда после применения бронхолитиков происходит возврат к нормальным показателям, частичную обратимость, когда показатель увеличивается более чем на 12%, но нормы не достигает, и отсутствие обратимости бронхиальной обструкции.

Оптимизация методов исследования обратимости бронхиальной обструкции связана с двумя основными направлениями: — возможность определения степени обратимости бронхиальной обструкции с использованием современных методов, не требующих активного участия пациента;- мониторинг обратимости бронхиальной обструкции, что позволяет определить, насколько улучшается бронхиальная проходимость после ингаляции бронхолитика. Провокационные тесты применяются для диагностики гиперрекативности бронхиального дерева, которая является обязательным патогенетическим компонентом бронхиальной астмы.

Данные тесты делятся на ингаляционные тесты с медиаторами воспаления, пробы с физической нагрузкой (более адаптированные для детского возраста) и ингаляционные пробы с аллергенами. Тесты позволяют уточнить степень тяжести бронхиальной астмы, выявить ее истинные триггеры из числа аллергенов, к которым установлена сенсибилизация. Использование провокационных тестов, разумеется, провоцирует обострение заболевания, поэтому данные пробы проводятся обязательно в стационарных условиях, при наличии возможности оказания неотложной помощи. Методики имеют определенные ограничения в детском возрасте и в основном используются в научных исследованиях. Альтернативным, щадящим методом исследования гиперреактивности бронхиального дерева является применение гипертонических растворов

Функциональные методы диагностики заболеваний органов дыхания, их диагностические возможности.

эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Определение показателей легочной вентиляции.

Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант и зависят в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека.

Поэтому полученные данные оценивают по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица.

Различают следующие легочные объемы.

1) Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при нормальном дыхании, равный в среднем от 300 до 900 мл.

Из него около 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Однако не следует забывать, что ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом заключается физиологическая роль ВФМП.

2) Резервный объем выдоха (РОвыд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох.

3) Резервный объем вдоха (РОвд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох.

4) Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха.

5) Остаточный объем (ОО), равный 1000—1500 мл, объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха.

6) Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет 5000— 6000 мл.

ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РОвд и РОвыд—42—43% (при этом РОвд обычно несколько превышает РОвыд); ОО составляет приблизительно 33% от ЖЕЛ. У больных с обструктивной вентиляционной недостаточностью ЖЕЛ несколько уменьшается, но возрастает РОвыд и ОО за счет уменьшения РОвд. Так, ОО (особенно его отношения к ОЕЛ) увеличивается, достигая в ряде случаев 50% ОЕЛ, при эмфиземе легких, бронхиальной астме, в меньшей степени— в пожилом возрасте. У больных с рестриктивной вентиляционной недостаточностью также снижается ЖЕЛ за счет уменьшения РОвд, остаточный объем изменяется мало.

Эндоскопические методы исследования в диагностике заболеваний органов дыхания, их возможности.

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка.

Она производится бронхофиброскопом. К бронхоскопу прилагаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и др.

Перед введением бронхоскопа делают анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей 1—3% раствором дикаина. Затем бронхофиброскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею..

Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого..

Торакоскопию производят специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой; применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).

Спирография: основные критерии обструктивного и рестриктивного нарушений вентиляции.

Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно определить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха.

Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого главных бронхов — ≪раздельная бронхоспирография≫).

Наличие абсорбера для оксида углерода (IV) позволяет установить поглощение кислорода легкими обследуемого за минуту.

ВФМП (воздух функционального мертвого пространства) определить сложно. Он увеличивается при наличии больших каверн и вентилируемых, но недостаточно снабжаемых кровью участков легких.

Исследование интенсивности легочной вентиляции

1) Минутный объем дыхания (МОД) определяют ДОхЧДД; в среднем он равен 5000 мл. Более точно его можно определить с помощью мешка Дугласа и по спирограммам.

2) Максимальная вентиляция легких , ≪предел дыхания≫) — количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в минуту, в норме равно 80—200 л/мин.

3) Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ — МОД. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60—55% и ниже. Эта величина в значительной степени отражает функциональные возможности дыхательной системы здорового человека при значительной нагрузке или больного с патологией системы дыхания для компенсации значительной дыхательной недостаточности путем увеличения минутного объема дыхания.

Исследование механики дыхательного акта. Позволяет определить изменение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели.

Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ) — проводят так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказывается на 100—300 мл меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определения ЭФЖЕЛ: если после приема теофедрина полученные данные проб остаются значительно ниже нормальных, то бронхоспазм не является причиной их снижения.

Инспираторную форсированную жизненную емкость легких (ИФЖЕЛ) определяют при максимально быстром форсированном вдохе. ИФЖЕЛ не изменяется при не осложненной бронхитом эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей.

Лабораторные методы в диагностике острой ревматической лихорадки, их интерпретация

Лабораторная диагностика ОРЛ:

Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Общий анализ мочи – обычно не изменен, возможна умеренная протеинурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, α2- и γ- глобулинов, положительный СРБ.

-Серологическое исследование крови – повышение титров антистрептококковых антител: антистрептолизин О, антитела к ДНК-азе, антистрептокиназе более 1:250;

-бактериологическое исследование мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А.

Инструментальные методы диагностики митральных пороков сердца, их интерпретация.

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия (p — mitrale),

— признаки гипертрофии правого желудочка.

• Рентгенография органов грудной клетки

— выбухание третьей дуги левого контура – митральная конфигурация сердца,

— отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в первой косой или левой боковой проекциях.

— уменьшение площади отверстия митрального клапана,

— однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана,

— скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается,

— амплитуда движения передней створки клапана уменьшена,

— полость левого желудочка не расширена, хорошо лоцируется расширенный правый желудочек.

Также может отмечаться утолщение створок митрального клапана.

Этот метод позволяет оценить степень стенозирования.

Прямые признаки, наблюдающиеся лишь при данном пороке:

диастолическое дрожание (на верхушке),

тон открытия митрального клапана (митральный щелчок),

диастолический шум на верхушке,

эхокардиографические признаки митрального стеноза.

К косвенным признакам относятся три группы симптомов:

а) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения левого предсердия,

б) электрокардиографический синдром увеличения левого предсердия,

2) легочные (следствие застойных явлений в малом круге кровообращения):

б) приступы сердечной астмы,

в) выбухание ствола легочной артерии,

г) расширение ветвей легочной артерии;

3) правожелудочковые (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией):

а) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка,

б) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия,

в) электрокардиографический синдром гипертрофии правого желудочка,

г) нарушение кровообращения в большом круге.

недостаточности митрального клапана

Инструментальная диагностика НМК

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, при выраженной декомпенсации гипертрофии правого желудочка.

• Рентгенография органов грудной клетки:

— закругление четвертой дуги левого контура сердца (левого желудочка),

— выбухание третей дуги левого контура сердца (левого предсердия),

— смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса в правой косой или левой боковой проекциях,

— кардиомегалия при выраженном пороке.

— расширение полостей левого предсердия и левого желудочка,

— разнонаправленное движение створок митрального клапана,

— утолщение створок и отсутствие их смыкания в систолу.

Инструментальные методы диагностики аортальных пороков сердца, их интерпретация.

• Рентгенография органов грудной клетки:

— выбухание IV дуги левого контура (левого желудочка),

— аортальная конфигурация сердца,

— постстенотическое расширение аорты.

• ЭКГ – при незначительно выраженном стенозе ЭКГ может оставаться в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ определяется синдром гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось часто в норме, но может отклоняться влево. У больных с длительно существующим пороком можно обнаружить блокаду левой ножки пучка Гиса.

• Допплер-ЭхоКГ – по мере увеличения стенозирования определяется утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенки левого желудочка, увеличение размера его полости. По мере развития недостаточности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка,

— при митрализации — порока признаки гипертрофии левого предсердия.

• Рентгенография органов грудной клетки:

— дилатация левого желудочка,

— аортальная конфигурация сердца.

эхокардиогарафия при данном пороке не слишком информативна. В ряде случаев можно определить вибрацию передней створки митрального клапана в период диастолы, что обусловлено попаданием ретроградного тока крови из аорты на открытые створки митрального клапана. Лоцировать измененные створки аортального клапана удается лишь в 50% случаев. Если порок обусловлен инфекционным эндокардитом, можно выявить вегетации на клапанах. Также определяют дилатацию левого желудочка и гиперкинезию его стенок.

Инструментальные методы диагностики артериальной гипертензии, их диагностические возможности.

— признаки гипертрофии левого желудочка;

— аритмии, электролитные нарушения, признаки сопутствующей ИБС.

ЭхоКГ для выявления признаков гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков.

Рентгенография органов грудной клетки – признаки гипертрофии левого желудочка.

Исследование глазного дна – признаки ангиоретинопатии — 4 стадии (по Кейсу).

Для исключения вторичных АГ при наличии их характерных клинических проявлений рекомендуется проведение исследований:

— УЗИ сосудов почек, надпочечников, почечных артерий;

— исследование суточной экспрессии кортизола мочой;

— исследование крови на тиреоидные гормоны (ТТ₂. Т₃, Т₄).

ЭКГ-синдром гипертрофии левых отделов сердца: его диагностическое значение.

Признаки гипертрофии Левого предсердия:

· зубец Р широкий, часто двугорбый;

· ширина зубца Р превышает 0,1 с;

· высота зубца Р не увеличена;

· зубец Р может быть зазубренным на вершине, ширина между зазубринами более 0,2 с;

· широкий двугорбый зубец Р регистрируется чаще в отведениях: I, II, aVL, V5, V6;

Первая часть зубца Р, обусловленная возбуждением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обусловленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по амплитуде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р

Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ЛП называют «Р-mitrale». Чаще он наблюдается у больных митральным стенозом, однако возможен у больных с недостаточностью митрального клапана или аортальных пороках сердца, гипертонической болезни, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца с перегрузкой левых его отделов.

В норме левый желудочек приблизительно в 3 раза больше правого.

Диагноз гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в основном ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях.

1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2).

2. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6).

4. Смещение сегмента SТ в отведениях V5,6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-/+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5,6.

5. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Гипертрофия левого желудочка встречается у больных с гипертонической болезнью, аортальными пороками сердца, при недостаточности митрального клапана, заболеваниях почек с гипертонией, при кардиосклерозе, при врождённых пороках сердца.

ЭКГ-синдром гипертрофии правых отделов сердца: его диагностическое значение.

Признаки гипертрофии Правого предсердия:

За счёт гипертрофии ПП увеличивается вектор его возбуждения, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первой части зубца Р, обусловленной возбуждением ПП. Вторая часть зубца Р, связанная с возбуждением левого предсердия, не изменена по сравнению с нормой.

· высота зубца Р превышает 2-2,5 мм;

· вершина Р часто симметрична;

· ширина Р может быть не изменена или увеличена до 0,11 – 0,12 с;

· высокий остроконечный зубец Р регистрируется во II, III и AVF отведениях;

Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ПП нередко называют «P-pulmonale». Это связано с тем, что гипертрофия ПП часто наблюдается у больных хроническими заболеваниями лёгких, при хроническом лёгочном сердце, трикуспидальном стенозе, лёгочной гипертонии, повторных тромбоэмболиях в системе лёгочной артерии, врождённых пороках сердца с перегрузкой правых его отделов

При гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновременно с ГПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки.

Диагноз ГПЖ ставят в основном по изменениям ЭКГ в грудных отведениях.

1. Смещение электрической оси сердца вправо (угол a более +100°).

2. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1,2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5,6).

4. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS).

5. Смещение сегмента RS- T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 2

6. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.

Гипертрофия правого желудочка бывает у больных хроническими заболеваниями легких с лёгочным сердцем, при митральном стенозе, недостаточности трёхстворчатого клапана, при лёгочной гипертензии, при врождённых пороках сердца с перегрузкой правых его отделов.

Ультразвуковые исследования сердца (ЭхоКГ), показания, диагностические возможности этого метода.

Эхокардиография — важнейший современный метод исследования сердца, основанный на использовании импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца (клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и др.) Аппарат эхокардиограф имеет ультразвуковой датчик, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные эхосигналы. Последние можно зарегистрировать на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий, которые образуют эхокардиограмму (ЭхоКГ).

При проведении эхокардиографии ультразвуковой датчик располагают в области абсолютной сердечной тупости. Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана или клапана аорты, поскольку они дают четкое и интенсивное изображение с характерными особенностями движения на ЭхоКГ.

Эхокардиография оказывает большую помощь в диагностике пороков сердца, она дает возможность оценить состояние клапанного аппарата и выявлять гипертрофию и дилатацию полостей сердца.

Она позволяет выявить пролапс митрального клапана, оценить состояние миокарда при различных его изменениях (ишемической болезни, миокардитах, застойной кардиомиопатии), диагностировать субаортальный стеноз, выявить жидкость в полости перикарда и др.

Измерив переднезадний размер левого желудочка во время систолы и диастолы, можно по специальным формулам рассчитать объем левого желудочка, высчитать величину ударного объема и других показателей, позволяющих судить о сократимости миокарда левого желудочка.

ЭКГ-признаки стадий крупноочагового инфаркта миокарда (Q-инфаркт), его топическая диагностика.

Крупноочаговый ИМ (Q-инфаркт)

на ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ,

фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS – T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также коронарные зубцы Т (ишемия).

ЭКГ-признаки стадий трансмурального инфаркта миокарда (Q-инфаркт), его топическая диагностика.

Для острейшей стадии характерен выраженный подъём сегмента ST с началом формирования через 1—2 ч от момента развития инфаркта миокарда патологического зубца Q. Подъём сегмента ST сливается с положительным или со временем двухфазным либо отрицательным зубцом Т. Отрицательный коронарный (глубокий, заострённый, равносторонний) зубец Т также был описан Н. Е. В. Pardee (1925).

Острая стадия крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характеризуется подъёмом сегмента ST, с которым сливается вначале положительный, а затем отрицательный зубец Т, и формированием патологического зубца Q или комплекса QS. Через несколько суток (часов — в тромболитическую эру) сегмент ST приближается к изолинии. Быстрое снижение сегмента ST до изолинии считается одним из косвенных доказательств эффективности тромболизиса. Подъём сегмента ST может сохраняться на протяжении от 48 ч до 4 недель после развития инфаркта миокарда.

Сохраняющийся спустя 1 мес после развития инфаркта миокарда подъём сегмента ST > 1 мм в одном или нескольких отведениях ЭКГ в сочетании с патологическим зубцом Q (QS) свидетельствует о развитии аневризмы левого желудочка.

Для подострой и рубцовой стадии крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характерно наличие патологического зубца Q (QS), сегмент ST — на изолинии, зубец Т — отрицательный, изоэлектрический, двухфазный либо положительный.

Электрокардиографические нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца, диагностическое значение выявленных изменений.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ (провокационные):

Запись ЭКГ после приема препаратов способных спровоцировать приступы стенокардии:

— эргометрин (вызывает спазмы коронарных артерий);

— курантил – «синдром обкрадывания»;

— изадрин – повышение потребности миокарда в кислороде.

При наличии коронарной недостаточности можно спровоцировать приступы стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, использовать с особой осторожностью, не забывая о потенциальной опасности.

Проба с физической нагрузкой – велоэргометрия – появление приступа стенокардии, изменение ЭКГ.

Чреспищеводная электростимуляция — провоцирует изменения ЭКГ.

Стресс-ЭхоКГ – для выявления коронарной недостаточности.

Рентгенологические методы исследования сердца, показания и диагностические возможности.

Рентгенография грудной клетки

В прямой проекции контуры сердечно-сосудистой тени представлены в виде выпуклых кнаружи дуг. Справа верхняя уплощенная дуга образована сосудами — аортой и верхней полой веной, нижняя дуга — правым предсердием. Слева верхняя дуга образована аортой, следующая за ней — легочным стволом и левой легочной артерией, ниже на контур выходит ушко левого предсердия, еще ниже — левый желудочек.

У гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы сердце занимает более горизонтальное, чем у нормостеников, поперечное положение.

Оценивая конфигурацию сердечно-сосудистой тени в прямой проекции, обращают внимание на величину угла (талию сердца), образуемого по левому контуру сосудистым пучком и тенью сердца. Он становится более четким при увеличении левого желудочка, а так как оно особенно выражено при пороках аортального клапана, такая конфигурация сердца с подчеркнутой ≪талией≫ носит название аортальной. При пороках митрального клапана увеличивается левое предсердие и повышается давление в легочной артерии: в связи с этим вторая и третья дуги левого контура, образованные легочным стволом, левой легочной артерией и ушком левого предсердия, начинают выбухать, ≪талия≫ сердца сглаживается.

в правом переднем косом положении передний контур образован восходящим отделом аорты, легочным конусом, правым и левым желудочками. Задний контур сердечно-сосудистой тени образован аортой, левым предсердием и правым предсердием. У здоровых людей в этом положении определяется полоса просветления между тенью позвоночника и сердечно-сосудистой тенью шириной 2—3 см (так называемое ретрокардиальное пространство).

Ангиокардиография — метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения в них специального контрастного вещества. Различают венозную ангиокардиографию и селективную ангиокардиографию.

При венозной ангиокардиографии в периферическую вену вводят контрастное вещество (кардиотраст, диотраст и др.) и делают серию рентгеновских снимков, регистрирующих попадание этого вещества в правые отделы сердца и сосуды малого круга кровообращения. Левые отделы сердца при этом исследовании контрастируются плохо из-за большой степени разведения контрастного вещества в полостях сердца и сосудах малого круга.

При селективной ангиокардиографии контрастное вещество вводят через зонд непосредственно в правые или левые отделы сердца. Благодаря этому достигается лучшее контрастирование изучаемых отделов сердца или сосудов при меньшем количестве вводимого контрастного вещества.

ангиокардиография помогает в диагностике сложных приобретенных пороков, когда приходится решать вопрос о показаниях к хирургическому лечению, а по одним клиническим данным точно поставить диагноз не представляется возможным. Для изучения состояния сосудов проводят селективную ангиографию аорты и ее ветвей (аортография).

применяется селективная коронарография, позволяющая судить о состоянии венечных (коронарных) артерий сердца. Она оказывает большую помощь при ишемической болезни сердца, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения больных с тяжелой стенокардией, инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой сердца.

Лабораторные методы исследования в диагностике ишемической болезни сердца, их интерпретация, диагностическое значение

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в частности ИНФАРКТА МИОКАРДА

Существует 3 группы показателей:

-Показатели, характеризующие факторы риска атеросклероза;

-неспецифические показатели стрессовой реакции и некроза сердечной мышцы;

-«кардиоспецифические» показатели гибели кардиомиоцитов.

К первой группе относятся лабораторные признаки атеросклероза.

повышение уровня общего холестерина в крови >5 ммоль/л;

повышение уровня холестерина ЛНП > 3 ммоль/л;

снижение холестерина ЛВП 1,7 ммоль/л.

лейкоцитоз 12-15х109/л, максимален на 2–4 день ИМ, снижается к концу недели.

Повышается СОЭ со 2 – 3 дня.

К концу первой недели ИМ графические изображения уровня лейкоцитов и СОЭ пересекаются – «симптом ножниц»; — повышение альфа2-глобулинов, фибриногена.

Третья группа – биомаркеры гибели кардиомиоцитов — кардиоспецифические ферменты, высвобождающиеся из некротизированных клеток миокарда; наиболее значимые лабораторные критерии. К ним относят:

Миоглобин – наиболее ранний показатель – повышается через 2 ч.

Тропонины И и Т – «золотой стандарт» диагностики Если в первые часы ИМ уровень тропонинов нормальный, то необходимо повторить анализ через 6 – 12 часов.

Креатинфосфокиназа – МВ-фракция – специфична, но не чувствительна – повышается только при крупноочаговых ИМ.

Определение уровня АсТ, ЛДГ не входит в обязательную диагностическую программу при ИМ, поскольку эти ферменты неспецифичны (повышаются и при других состояниях).

Исследование гемостаза – гиперагрегация тромбоцитов, снижение антитромбина III

Методы исследования сосудов, их диагностическая значимость.

Ангиокардиография — метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения в них специального контрастного вещества. Различают венозную ангиокардиографию и селективную ангиокардиографию.

При венозной ангиокардиографии в периферическую вену вводят контрастное вещество (кардиотраст, диотраст и др.) и делают серию рентгеновских снимков, регистрирующих попадание этого вещества в правые отделы сердца и сосуды малого круга кровообращения. Левые отделы сердца при этом исследовании контрастируются плохо из-за большой степени разведения контрастного вещества в полостях сердца и сосудах малого круга.

При селективной ангиокардиографии контрастное вещество вводят через зонд непосредственно в правые или левые отделы сердца. Благодаря этому достигается лучшее контрастирование изучаемых отделов сердца или сосудов при меньшем количестве вводимого контрастного вещества.

ангиокардиография помогает в диагностике сложных приобретенных пороков, когда приходится решать вопрос о показаниях к хирургическому лечению, а по одним клиническим данным точно поставить диагноз не представляется возможным. Для изучения состояния сосудов проводят селективную ангиографию аорты и ее ветвей (аортография).

применяется селективная коронарография, позволяющая судить о состоянии венечных (коронарных) артерий сердца. Она оказывает большую помощь при ишемической болезни сердца, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения больных с тяжелой стенокардией, инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой сердца.

Доплерография – ультразвуковое исследование сосудов. Применяют, когда требуется оценить диаметр сосуда, измерить скорость, с которой в нем движется кровь. Это исследование позволяет оценить риск разрыва сосуда или возникновения тромбоза. Доплерографию используют при диагностике варикозной болезни, а также при различных нарушениях, связанных с сужением и закупоркой артерий.

Термография – исследование интенсивности кровоснабжения. С помощь этого исследования можно оценить теплоту рук, выявить уровень поражения, исследовать температуру внутренних органов. Термография позволят диагностировать различные сосудистые проболемы: закупорка артерий в результате атеросклероза, эндартериита, тромбоза, эмболии.

Сцинтиграфия – метод, который позволяет проследить проходимость мелких сосудов, расположенных очень глубоко, и до которых трудно добраться другими способами. Чаще всего сцинтиграфию применяют для исследования сосудов почек. В кровь вводится радиоактивное вещество. Попав в кровь, оно устремляется по сосудам вместе с кровотоком. Это излучение безвредно для организма, но при помощи специальной аппаратуры можно отследить путь, по которому перемещался введенный элемент.

Флебография — это регистрация изменений наполнения крупных вен, расположенных в непосредственной близости от сердца над яремными венами (югулярной флебография).

Цели исследования: распознавание заболеваний периферических вен нижних конечностей – варикозного расширения, тромбофлебита, тромбоза, посттромбофлебитического синдрома. А в дальнейшем и выбору оптимального метода лечения.

ЭКГ-признаки не Q-инфаркта, его топическая диагностика.

Субэндокардиальный ИМ (не Q-ИМ) характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза. ЭКГ-признаками являются:

Лабораторные методы диагностики атеросклероза, их интерпретация.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА:

повышение уровня общего холестерина в крови >5 ммоль/л;

повышение уровня холестерина ЛНП > 3 ммоль/л;

снижение холестерина ЛВП 1,7 ммоль/л.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ сосудов (позволяет визуализировать фиброзные бляшки).

Лабораторные критерии поражения почек как органов мишеней при гипертонической болезни.

Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при АГ — содержание креатинина крови и концентрация белка в моче.

• Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем АД, а также с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. Высокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертонического поражения почек.

• При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут считают протеинурией.

Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, так как вырабатывают вазоактивные вещества. О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При неосложнённой АГ она обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной АГ СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей АГ зависит от уровня АД: чем выше АД, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного АД возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) в диагностике приобретённых пороков сердца, его интерпретация.

Эхокардиография — важнейший современный метод исследования сердца, основанный на использовании импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца (клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и др.) Аппарат эхокардиограф имеет ультразвуковой датчик, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные эхосигналы. Последние можно зарегистрировать на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий, которые образуют эхокардиограмму (ЭхоКГ).

При проведении эхокардиографии ультразвуковой датчик располагают в области абсолютной сердечной тупости. Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана или клапана аорты, поскольку они дают четкое и интенсивное изображение с характерными особенностями движения на ЭхоКГ.

Эхокардиография оказывает большую помощь в диагностике пороков сердца, она дает возможность оценить состояние клапанного аппарата и выявлять гипертрофию и дилатацию полостей сердца.

Она позволяет выявить пролапс митрального клапана, оценить состояние миокарда при различных его изменениях (ишемической болезни, миокардитах, застойной кардиомиопатии), диагностировать субаортальный стеноз, выявить жидкость в полости перикарда и др.

Измерив переднезадний размер левого желудочка во время систолы и диастолы, можно по специальным формулам рассчитать объем левого желудочка, высчитать величину ударного объема и других показателей, позволяющих судить о сократимости миокарда левого желудочка.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) в диагностике гипертонической болезни, его интерпретация.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) в диагностике ИБС, его возможности и интерпретация.

ЭКГ-синдромы при различной степени нарушения коронарного кровотока, их критерии.

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма многообразны, однако все они могут быть сведены к ЭКГ-признакам: синдром ишемии миокарда, синдром ишемического повреждения и синдром некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям.

1) Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. На ЭКГ при ишемии изменён зубец Т, но комплекс QRS и сегмент ST имеют обычный вид. У зубца Т может меняться: полярность, амплитуда и форма, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемии. Двухфазные (+ – или – +) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда

2) Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон.

Повреждение характеризуется резким выходом ионов К+ из клетки, что характеризуется смещением сегмента ST выше или ниже изолинии

Критерии ишемического повреждения миокарда:

1) подъем сегмента RS – T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка;

2) депрессия сегмента RS – Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

3) Некроз, или инфаркт сердечной мышцы (ИМ), характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон – их гибелью. Некротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении

Критерии некроза миокарда:

1) патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) (ширина более 0,03 с, амплитуда более ¼ R);

2) комплекс QS (при трансмуральном инфаркте);

3) резкое уменьшение зубцов R вплоть до их исчезновения и формирования комплекса QS;

4) чем выраженнее (глубже) некроз, тем более глубокий и широкий зубец Q.

Методы оценки кислотообразующей функции желудка, их интерпретация.

Метод Тепфера. В 2 колбы наливают по 5 мл желудочного содержимого. В первую добавляют 1—2 капли 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и 1—2 капли 0,5%-ного спиртового раствора 4-диметиламидоазобензола; в присутствии свободной соляной кислоты проявляется красное окашивание. Заметив первоначальный уровень 0,1 г раствора щелочи в бюретке, производят титрование при постоянном встряхивании содержимого до появления оранжево-желтого цвета (цвета “семги”). Потребовавшееся для этого количество миллилитров едкого натра, умноженное на 20, соответствует содержанию в исследуемом материале свободной соляной кислоты (в титрационных единицах и моль/л). Затем продолжают титрование, пока снова не появится красное окрашивание (реакция фенолфталеина), что свидетельствует о полной нейтрализации желудочного содержимого. Количество 0,1 г щелочи, израсходованное в обе фазы титрования, умноженное на 20, соответствует общей кислотности. Во 2-ю колбу прибавляют 1—2 капли 1%-ного водного раствора ализаринсульфоновокислого натра, титруют до исчезновения желтой и появления слабо-фиолетовой окраски. В присутствии этого индикатора нейтрализуются все кислореагирующие вещества, за исключением связанной соляной кислоты. Количество 0,1 г щелочи, требуемой для титрования, умноженное на 20, вычитают из цифры общей кислотности и узнают количество связанной соляной кислоты. Появление фиолетового окрашивания после добавления в желудочное содержимое ализаринсульфоновокислого натра свидетельствует об отсутствии не только свободной, но и связанной кислоты. Метод Михаэлиса. К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого прибавляют 1—2 капли индикаторов фенолфталеина и диметиламидоазобензола и титруют 0,1 г раствором натра. Отмечают первоначальный уровень в бюретке, уровень щелочи при переходе первоначального красного цвета в цвет “семги”, уровень щелочи при переходе цвета “семги” в ярко-желтый, уровень щелочи при переходе окраски в стойкий розовый цвет. Количество щелочи, пошедшее на титрование от первоначального уровня до уровня при переходе окраски в цвет “семги”, соответствует содержанию свободной соляной кислоты. Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня при установлении стойкого розового цвета, составляет общую кислотность. Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня, который соответствует среднему арифметическому между уровнями щелочи, отмеченными при переходе окраски в ярко-желтый цвет и в стойкий розовый, равно сумме свободной и связанной соляной кислоты (общей соляной кислоте). Связанную соляную кислоту определяют вычитанием цифры свободной соляной кислоты из цифры, соответствующей общей соляной кислоте. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кислоты и кислореагирующие фосфаты). При расчете все указанные показатели приводят к 100 мл желудочного сока, т.е. умножают на 20. Микрохимический способ определения кислотности (по Горбенко). Метод применяется в случаях извлечения малого количества желудочного содержимого или при необычной его окраске (примесь крови, желчи). Используют те же реактивы, что при методе Михаэлиса. В стаканчик помещают 1 мл желудочного сока и 5 мл дистиллированной воды, определяют свободную соляную кислоту и общую кислотность, титруя из микробюретки или пипетки. Содержание свободной соляной кислоты вычисляют, умножив количество щелочи, пошедшей на титрование до цвета “семги”, на 100. Общую кислотность узнают путем умножения на 100 количества щелочи, затраченной на все титрование и умноженной на 0,05 (величина индикаторной поправки). Определение дебета соляной кислоты. Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляют абсолютную кислотную продукцию за единицу времени, обычно за 1 ч (дебит-час). В зависимости от используемого при расчете показателя кислотности различают дебит-час свободной соляной кислоты и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за час). Дебит-час (Д-Ч) выражают в миллимолях (или в мг) и вычисляют: Д-Ч = Y1 ґ E1 ґ 0,001 + Y2 ґ E2 ґ 0,001 + Y3 ґ E3 ґ 0,001… + . Yn ґ En ґ 0,001, где Y — объем порции желудочного сока, мл; Е — концентрация свободной соляной кислоты или общая кислотность, титр. ед. (моль/л); 0,001 — количество миллимолей соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при ее концентрации, равной одной титрационной единице. Для выражения дебита (Д) в мг каждое из слагаемых умножают на 36,5 — молекулярную массу соляной кислоты. Число слагаемых в формуле равно числу порций желудочного содержимого, полученного за время исследования (при расчете Д-Ч их обычно 4). Поскольку величина дебита-часа зависит от часового напряжения секреции и величины кислотности, следует добиваться полного извлечения желудочного содержимого. Общую кислотную продукцию в период базальной секреции обозначают ВАО (basal acid output), при максимальной — МАО (maximal acid output), при субмаксимальной стимуляции гистамином — SAO. Показатели МАО находятся в зависимости от массы обкладочных клеток. Определение дефицита соляной кислоты. Принцип определения основан на добавлении к желудочному содержимому соляной кислоты до появления качественной реакции на свободную соляную кислоту. К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого добавляют 1 каплю 0,5%-ного спиртового раствора диметиламидоазобензола (в отсутствии свободной соляной кислоты цвет желтый) и титруют 0,1 г раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Израсходованное количество, умноженное на 20, соответствует дефициту соляной кислоты. Согласно Ламблингу дефицит соляной кислоты 40 мл и более указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты. Если величина дефицита меньшая, то соляная кислота выделяется, но либо полностью нейтрализуется бикарбонатом, либо после нейтрализации бикарбонатом остается часть соляной кислоты, которая, соединяясь со слизью, образует кислый муцин — относительная, или химическая ахлоргидрия. Определение молочной кислоты. Молочная кислота образуется палочками молочнокислого брожения в застойном желудочном содержимом при отсутствии свободной соляной кислоты, а также как продукт метаболизма раковых клеток. На наличие молочной кислоты исследуют порции, полученные натощак, используя качественную реакцию Уффельманна. Реактивами служат 1%-ный раствор карболовой кислоты и 10%-ный раствор полуторахлористого железа, из которых приготовляют свежий реактив Уффельманна (2—3 мл карболового раствора и 1 капля полуторахлористого железа). Полученный раствор темно-фиолетового цвета разводят водой до светло-фиолетового и приливают к нему по каплям профильтрованный желудочный сок. В присутствии молочной кислоты появляется лимонно-желтое окрашивание вследствие образования молочнокислого железа. Электрометрическое измерение рН желудка. Наиболее точные данные об истинной кислотности желудочного содержимого дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии. О концентрации водородных ионов судят по электродвижущей силе (э. д. с.), возникающей между парами электродов, которые могут быть вмонтированы в зонд или капсулу. В настоящее время широко используют электронные пары, состоящие из сурьмяного (стеклянного) и каломелевого, сурьмяного и хлорсеребряного электродов. Установка для внутрижелудочной рН-метрии с использованием зонда состоит из следующих частей: — рН-олива; — рН-зонд; — штепсель, осуществляющий соединение с регистрирующим прибором; — рН-регистратор. Зонд вводят через рот на глубину 55—60 см (под рентгеновским контролем) таким образом, чтобы датчики зонда располагались в антральном отделе желудка, в проксимальном и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки. В этих случаях одновременно оценивается кислотообразующая функция желудка и ощелачивающая способность двенадцатиперстной кишки. Регистрацию производят через определенные промежутки времени (каждые 10—15 мин) до и после применения раздражителя. Получают ацидограмму, отражающую динамику рН за время исследования. По Линару нормальным цифрам кислотности, определенным с помощью титрационного метода (20—40 ммоль/л свободной соляной кислоты), соответствует рН в пределах 1,7—1,3, пониженным — более 1,7 и повышенным — менее 1,3—1,0.

Методы получения желудочного сока для исследования

В течение многих лет исследование желудочной секреции проводили при зондировании толстым зондом. Главными недостатками этого метода, не применяющегося в настоящее время в клинической практике, являются одномоментность извлечения желудочного содержимого в смеси с пробным завтраком в неизвестных соотношениях. Вследствие этого невозможно получить достоверные сведения о качественной и количественной сторонах желудочной секреции.

Зондовое исследование. Такое исследование позволяет получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока, т. е. обеспечивать получение максимальной информации о состоянии слизистой оболочки желудка.

Для многомоментного исследования секреции желудка, способного дать значительную информацию о ее характере, в настоящее время применяется зондирование тонким зондом

Обычно начинают с извлечения сока натощак. После этого, согласно некоторым методам, сразу вводят стимулятор секреции; согласно другим, продолжают исследование ≪тощего желудка≫, извлекая еще четыре (можно две) 15-минутные порции. Это так называемая базальная секреция — название, не совсем точно отражающее существо дела, ибо трудно определить, в какой мере получаемый секрет выделяется самопроизвольно и в какой — в ответ на раздражение зондом, акт глотания и т. д.

Опыт показывает, что получасовое извлечение дает ту же информацию о базальной секреции, что и часовое.

После получения четвертой порции базальной секреции (т. е. через 60 мин) больному вводят через зонд стимулятор секреции — так называемый пробный завтрак — в виде теплой

жидкости в объеме 300 мл. Вызвать секрецию желудка можно и стимуляторами, вводимыми парентерально, — гастрином, гистамином, инсулином.

При использовании для стимуляции секреции максимальной дозы гистамина (тест Кея) необходимо предварительно вводить антигистаминные средства.

После введения гистамина или пентагастрина желудочный сок собирают в течение 1 ч, обычно также с 15-минутными интервалами.

Каждую из перечисленных порций собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Желудок здоровых людей обычно содержит натощак до 50 мл жидкости, изредка больше. Часовая ба-зальная секреция равна 30—150 мл (в среднем 50 мл).

При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен.

Большое количество слизи свидетельствует о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности, происходит из дыхательных путей.

При необходимости определить пепсиногенобразующую функцию желудка, не применяя зондирования, прибегают к определению пепсиногена в моче (уропепсиногена).

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной

кислоты. Она появляется в желудке либо в результате жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, вегетирующей в желудке лишь в отсутствие соляной кислоты, либо при наличии злокачественной опухоли желудка, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты.

Методы диагностики геликобактерной инфекции, их интерпретация.

Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется метод иммуноферментного анализа), применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения.

Микробиологический метод получение культуры HP имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Неудобство метода связано с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10—14 дней и он дорогостоящий. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции HP, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.

Морфологический метод относится в настоящее время наряду с быстрым уреазным тестом к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции HP. Исследования биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок, позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие HP, но и количественно определить степень обсеменения.

Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест, являются в настоящее время наиболее популярными при первичной диагностике инфекции HP. Быстрый уреазный тест основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты этого теста становятся известными уже через час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции HP.

Радионуклеидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, предполагают применение масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе.

Все более широкое распространение получает сейчас определение ДНК HP (в слизистой

оболочке желудка, кале, слюне) с помощью ПЦР, являющейся самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции HP

Инструментальные методы исследования в диагностике заболеваний желудка, их диагностические возможности.

Инструментальные методы исследования представляют собой важный раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, электрографические и электрометрические способы обследования пациентов.

Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространенным методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.

Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчета 100— 150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нем остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на ее прохождение по пищеводно-желудочному переходу. После приема оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка.

Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для ее инфильтрации раковой опухолью

Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа. При наличии язвы желудка в нее попадает взвесь сульфата бария. В этом случае образуется характерный выступ на контуре, получивший название ниши. По специальным показаниям применяется компьютерная томография, позволяющая, например, определить изменения стенки желудка при опухолевом поражении и обнаружить метастазы рака в регионарные лимфатические узлы,

Эндоскопия — исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов — эндоскопов.

Гастроскопия представляет собой визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, проводимый с помощью специальных гибких аппаратов (гастродуоденоскопов), в которых изображение внутренней поверхности желудка передается по световоду на экран. Наличие специальной фотографической приставки, соединенной с гастроскопом (гастрокамеры), дает возможность фотографировать различные участки слизистой оболочки. Гастроскопия, являющаяся в настоящее время одним из основных методов диагностики

заболеваний желудка, позволяет оценить изменения его слизистой оболочки (уточнить характер и распространенность хронического гастрита, эрозивно-язвенных поражений, опухоли и др.), обнаружить различные двигательные нарушения (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, нарушения эвакуации). При помощи биопсионных щипцов, вводимых в желудок через боковой канал гастроскопа, при необходимости можно взять кусочки ткани (из язвы, опухоли и т. д.) для последующего морфологического исследования.

В последние годы гастроскопия стала широко использоваться и при лечении больных язвенной болезнью для местного введения в область язвенного дефекта лекарственных препаратов, облучения язвы гелийнеоновым или аргоновым лазером, а также для удаления полипов желудка с помощью специальной петли.

Ультразвуковое исследование (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография и др.)

Эхографию желудка проводят натощак, при различном положении больного (лежа, сидя, стоя и с поворотом). При изменениях стенки желудка (опухоль, полипы, язвенные поражения) ультразвуковое исследование позволяет выявить локальные утолщения стенки желудка, оценить его поперечник, а также протяженность патологического процесса по длиннику желудка. Продолжение ультразвукового исследования желудка после приема больным 200—400 мл воды дает возможность оценить тонус желудка, его перистальтику, эвакуаторную функцию.

В настоящее время созданы аппараты, позволяющие одновременно проводить ультразвуковое и эндоскопическое исследования. При этом ультразвуковой датчик монтируется непосредственно в эндоскоп и вводится вместе с ним в желудок.

Инструментальные методы исследования в диагностике заболеваний кишечника, их диагностические возможности.

Лабораторная и инструментальная диагностики синдрома пора-

Обязательные параклинические исследования:

· Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ при

— в кале – слизь, лейкоциты, эритроциты л–при воспалительных по-

— много йодофильной микрофлоры, внутриклеточного крахмала, не-

переваренной клетчатки (цекальный синдром);

— менее выражен энтеральный компонент (амилорея, стеаторея, креаторея);

— кристаллыШарко – Лейдена при аллергических поражениях.

· Посев кала на дисбактериоз.

· Фиброколоноскопия с биопсией для верификации органических

поражений кишечника (рак, полипоз, НЯК). При отсутствии из-

менений слизистой вероятен диагноз СРТК.

Вспомогательные диагностические исследования:

· Исследование кала на бактерии кишечной группы (сальмонеллы,

шигеллы, иерсинии и др.) для исключения инфекционных пора-

· УЗИ, КТ органов брюшной полости, ангиография – для выявления

внекишечных и ретроперитонеальных изменений.

Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, их диагностические возможности.

Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространенным методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.

Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчета 100— 150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нем остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на ее прохождение по пищеводно-желудочному переходу. После приема оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка.

Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для ее инфильтрации раковой опухолью

Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа. При наличии язвы желудка в нее попадает взвесь сульфата бария. В этом случае образуется характерный выступ на контуре, получивший название ниши. По специальным показаниям применяется компьютерная томография, позволяющая, например, определить изменения стенки желудка при опухолевом поражении и обнаружить метастазы рака в регионарные лимфатические узлы

Через 10—15 мин после приема контрастное вещество начинает поступать в тощую кишку, а через 1 . — 2 ч бариевая взвесь заполняет все отделы тонкой кишки. В процессе исследования через определенные интервалы времени после приема больным сульфата бария (15, 30 мин, 1, 2 и 3 ч) производят серию рентгеновских снимков. Анализ рентгенограмм позволяет оценить рельеф слизистой оболочки тонкой кишки и состояние ее моторной функции. Рентгенологическое исследование тонкой кишки имеет целый ряд недостатков, связанных с длительностью прохождения бариевой взвеси по петлям тонкой кишки, проекционным наложением петель тонкой кишки друг на друга, значительной лучевой нагрузкой.

Рентгенологическое исследование толстой кишки также может проводиться после перорального приема взвеси сульфата бария. При этом через 4—5 ч после приема контрастного вещества наблюдается его поступление в слепую кишку, а через 24 ч происходит заполнение всей толстой кишки. В процессе исследования удается получить ориентировочные представления о положении и размерах толстой кишки, состоянии ее моторики.

Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки в настоящее время является ирригоскопия, при проведении которой водную взвесь сульфата бария, приготовленную из расчета 350—400 г сухого вещества на 1,5 л воды, вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Метод ирригоскопии позволяет адекватно оценить положение, форму и смещаемость толстой кишки, состояние ее просвета и выраженность гаустр, рельеф слизистой оболочки и помогает в диагностике различных заболеваний толстой кишки (воспалительных изменений слизистой оболочки, дивертикулов, доброкачественных и злокачественных опухолей и др.).

Рентгенологическое исследование желудка – вспомогательный метод.(язвенная болезнь)

Прямые рентгенологические признаки ЯБ:

— язвенный вал и рубцово-язвенная деформация стенки желудка и

ДПК (конвергенция складок, звездчатый рубец, двуполостной же-

лудок в виде улитки или песочных часов).

Дополнительные рентгенологические признаки ЯБ:

— симптом указательного пальца (симптом Де Кервена) – втяжение

СО на противоположной язве стороне;

Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта, их диагностические возможности.

Эндоскопия — исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов — эндоскопов.

Гастроскопия представляет собой визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, проводимый с помощью специальных гибких аппаратов (гастродуоденоскопов), в которых изображение внутренней поверхности желудка передается по световоду на экран. Наличие специальной фотографической приставки, соединенной с гастроскопом (гастрокамеры), дает возможность фотографировать различные участки слизистой оболочки. Гастроскопия, являющаяся в настоящее время одним из основных методов диагностики

заболеваний желудка, позволяет оценить изменения его слизистой оболочки (уточнить характер и распространенность хронического гастрита, эрозивно-язвенных поражений, опухоли и др.), обнаружить различные двигательные нарушения (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, нарушения эвакуации). При помощи биопсионных щипцов, вводимых в желудок через боковой канал гастроскопа, при необходимости можно взять кусочки ткани (из язвы, опухоли и т. д.) для последующего морфологического исследования.

В последние годы гастроскопия стала широко использоваться и при лечении больных язвенной болезнью для местного введения в область язвенного дефекта лекарственных препаратов, облучения язвы гелийнеоновым или аргоновым лазером, а также для удаления полипов желудка с помощью специальной петли.

Эндоскопическои исследование кишечника

Из эндоскопических методов исследования в диагностике заболеваний кишечника наиболее часто применяют ректороманоскопию и колоноскопию.

Ректороманоскопия дает возможность осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки.

Ректороманоскопия является ценным методом исследования, помогающим выявить воспалительные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, эрозии, язвы, геморрой, дивертикулы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие заболевания.

Кроме того ректороманоскопия дает возможность произвести биопсию, а также взять соскобы и мазки со слизистой оболочки для последующего морфологического, цитологического и бактериологического исследований полученного материала.

В диагностике поражений ободочной, слепой и подвздошной кишки в настоящее время широко применяется колоноскопия, проводимая с помощью специального гибкого колоноскопа длиной до 190 см. Современные колоноскопы позволяют не только визуально осмотреть все отделы толстой кишки и одновременно произвести фото- или киносъемку, но и взять биоптат из подозрительных участков, а также выполнить некоторые хирургические манипуляции (например, эндоскопическую полипэктомию).

эндоскопическое исследование – ФЭГДС например язвенная болезнь желудка

— выявляется язвенный дефект СО;

— определяют локализацию язвы, ее форму, размер;

— позволяет осуществлять контроль за заживлением и рубцеванием

язвы, оценить эффект лечения, провести морфологическую диагно-

стику, в том числе диагностику хеликобактерной инфекции.

Копрологическое исследование в диагностике заболеваний органов пищеварения.

Общеклинический анализ дает возможность оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т. д. Этот анализ включает макроскопическое и простое химическое исследование. Микробиологическое исследование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание.

Макроскопическое исследование кала

Нормальное количество кала при смешанной пище составляет 100—200 г в сутки. Количество его увеличивается при обильной растительной пище, плохом усвоении ее (например, при заболеваниях поджелудочной железы), ускорении перистальтики. Оно уменьшается при преимущественно белковой пище, запорах, голодании.

Нормальный коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем производных билирубина — стеркобилина. При поносах и приеме внутрь некоторых антибиотиков цвет кала становится золотисто-желтым. В случае нарушения желчевыделения кал приобретает серовато-белый, глинистый или песочный цвет (ахолический кал). При жировом стуле без ахолии (спру, амилоидоз кишечника и др.) кал тоже серый, но на свету темнеет и дает положительную реакцию на стеркобилин. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (образование сернистых соединений железа) или особенностями съеденной пищи.

Запах кала меняется при усилении брожения (кислый запах органических кислот) или гниении, особенно при распадающейся опухоли толстой кишки.

Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов.

Микроскопическое исследование кала.

Производится для выявления остатков пищи, клеток, отделяемой кишечной стенкой слизи, яиц гельминтов, простейших.

Из остатков белковой пищи могут быть распознаны только мышечные волокна и соединительная ткань.

У здорового человека после приема мясной пищи в кале обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность волокон. Большое количество мышечных волокон (креаторея) можно встретить при ускорении пассажа кишечного содержимого; появление же сохранивших исчерченность волокон говорит о ферментативной недостаточности.

Наличие соединительной ткани свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания. При недостатке липаз в кале в большом количестве появляются нейтральный жир (стеаторея), при недостатке желчи — жирные кислоты. В норме в кале встречаются единичные лейкоциты; большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак).

Химическое исследование кала

Реакцию кала определяют с помощью лакмусовой бумажки, увлажненной, если кал плотный. ставят реакцию на стеркобилин, конечный продукт превращения билирубина в кишечнике. Небольшое количество испражнений растирают в фарфоровой чашке с 7% раствором сулемы. Результат определяют через сутки: при наличии стеркобилина смесь приобретает розовое окрашивание.

Обнаружение крови в кале имеет большую диагностическую ценность при кровоточащих изъязвлениях и новообразованиях желудочно-кишечного тракта.

Лабораторные методы исследования в диагностике синдрома мальабсорбции.

1. общий анализ крови – анемия: железодефицитная, постогеморрагическая, В12-дефицитная, фолиеводефицитная.

источник