Анализ крови на онкомаркеры – одно из самых популярных исследований, которые люди назначают себе «на всякий случай». Почему этого делать нельзя, и какие диагностические методы на самом деле помогают выявить рак на ранней стадии, рассказывает онколог ЕМС, д.м.н. Гелена Петровна Генс.
Гелена Петровна, можно ли с помощью онкомаркеров диагностировать рак на ранней стадии?
Действительно, у многих пациентов существует устойчивая вера в то, что опухолевые клетки выделяют определенные вещества, которые циркулируют в крови с момента зарождения новообразования, и достаточно периодически сдавать анализ крови на онкомаркеры, чтобы удостовериться, что рака нет.
Есть множество материалов в интернете на эту тему, которые содержат, к сожалению, абсолютно ложные утверждения о том, что проверяя кровь на онкомаркеры, возможно обнаружить заболевание на ранней стадии.
На самом деле использование онкомаркеров для достоверного выявления рака не показало своей эффективности ни в одном исследовании, соответственно, они не могут быть рекомендованы для первичной диагностики онкологических заболеваний.
Далеко не всегда значения онкомаркеров коррелируют с заболеванием. Для примера приведу случай из своей практики: недавно у меня проходила лечение пациентка – молодая женщина, у которой был диагностирован метастатический рак молочной железы, при этом значения онкомаркера CA 15.3 оставались в пределах нормы.
В диагностике есть два критерия, которыми мы оцениваем любое исследование – это чувствительность и специфичность. Маркеры могут быть высокочувствительными, но низкоспецифичными. Это говорит о том, что их повышение может зависеть от целого ряда причин, совершенно не связанных с онкологическими заболеваниями. Например, маркер рака яичников CA 125 может быть повышен не только при опухолях или воспалительных заболеваниях яичников, а, например, при нарушении функции печени, воспалительных заболеваниях шейки матки и самой матки. Часто при нарушениях функции печени повышается раковоэмбриональный антиген (РЭА). Таким образом, значения онкомаркеров зависят от целого ряда процессов, в том числе и воспалительных, которые могут происходить в организме.
При этом бывает так, что незначительное повышение онкомаркера служит началом для старта целого ряда диагностических процедур вплоть до такого небезвредного исследования, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), и как выясняется впоследствии, эти процедуры были совсем не нужны этому пациенту.
Онкомаркеры в основном используются для мониторинга течения заболевания и оценки эффективности лекарственной терапии опухолевых заболеваний. В том случае, если изначально при установлении диагноза у пациента было обнаружено повышение онкомаркера, в дальнейшем с его помощью мы можем отслеживать, как проходит лечение. Часто после операции или проведенного химиотерапевтического лечения мы видим, как уровень маркера с нескольких тысяч единиц буквально «обваливается» до нормальных значений. Его повышение в динамике может говорить о том что, произошел либо рецидив опухоли, либо оставшаяся, как говорят врачи, – «резидуальная» опухоль проявила резистентность к лечению. Наряду с результатами других исследований это может послужить для врачей сигналом о том, что следует подумать о смене тактики лечения и о дальнейшем полном обследовании пациента.
Существуют исследования для выявления некоторых видов рака, которые показали свою надежность и действенность в больших эпидемиологических исследованиях и рекомендуются для применения в скрининговом режиме.
Так, например, Специальная комиссия США по профилактике заболеваний (United States Preventive Service Task Force — USPSTF) по результатам недавних клинических исследований рекомендует проведение низкодозовой компьютерной томографии для скрининга рака легкого. Низкодозовая КТ рекомендуется людям в возрастной группе от 55 до 80 лет и которые при этом имеют 30-летнюю историю курения или бросили курить не более, чем 15 назад. На сегодняшний день это самый точный метод для раннего выявления рака легкого, эффективность которого подтверждена с точки зрения доказательной медицины.
Ни рентгеновское исследование, ни тем более флюорография органов грудной клетки, которые применялись ранее, не могут заменить низкодозовую КТ, так как их разрешающая способность позволяет выявить только крупноочаговые образования, которые свидетельствуют о поздних стадиях онкологического процесса.
При этом взгляды на некоторые виды скрининга, которые массово применялись в течение нескольких десятилетий, сегодня пересматриваются. Например, раньше мужчинам врачи рекомендовали сдавать анализ крови на ПСА для скрининга рака простаты. Но последние исследования показали, что уровень ПСА не всегда служит надежным основанием для начала диагностических мероприятий. Поэтому сейчас мы рекомендуем сдавать ПСА только после консультации с урологом.
Для скрининга рака молочной железы рекомендации остаются прежними – для женщин, не входящих в группу риска по раку молочной железы, обязательная маммография после 50 лет раз в два года. При повышенной плотности тканей молочной железы (встречается примерно у 40% женщин) необходимо дополнительно к маммографии проводить УЗИ молочных желез.
Еще одно очень распространенное онкологическое заболевание, которое может быть выявлено с помощью скрининга – рак кишечника.
Для выявления рака кишечника рекомендуется колоноскопия, которую достаточно проводить раз в пять лет, начиная с 50 лет, в том случае если нет жалоб и отягощенной наследственности по данному заболеванию. По желанию пациента обследование может быть проведено под анестезией и не доставить никаких неприятных ощущений, при этом оно является самым точным и эффективном методом диагностики колоректального рака.
Сегодня существуют и альтернативные методики: КТ-колонография, или «виртуальная колоноскопия», позволяет провести исследование толстой кишки без введения эндоскопа — на компьютерном томографе. Метод обладает высокой чувствительностью: 90% при диагностике полипов более 1 см при продолжительности исследования около 10 минут. Ее можно рекомендовать тем, кто уже ранее проходил традиционную скрининговую колоноскопию, которая не выявила никаких отклонений.
Скрининг, который начинается в более раннем возрасте – это скрининг на рак шейки матки. Мазок на онкоцитологию (ПАП-тест), по американским рекомендациям, необходимо сдавать с 21 года. Кроме того, необходимо сдавать тест на вирус папилломы человека (ВПЧ), так как длительное носительство определенных онкогенных типов ВПЧ ассоциируется с высоким риском развития рака шейки матки. Надежным методом защиты от рака шейки матки является вакцинация девочек и молодых женщин против ВПЧ.
К сожалению, в последнее время увеличивается заболеваемость раком кожи и меланомой. Поэтому желательно показывать так называемые «родинки» и другие пигментные образования на коже дерматологу раз в год, особенно если вы находитесь в группе риска: у вас светлая кожа, были случаи заболевания раком кожи или меланомой в семье, были случаи солнечных ожогов, или вы любитель посещать солярии, которые, кстати, запрещены в некоторых странах к посещению до 18 лет. Доказано, что два и больше эпизодов солнечных ожогов кожи повышают риск возникновения рака кожи и меланомы.
К самоосмотрам у специалистов отношение скептическое. Например, самоосмотр молочных желез, который так пропагандировали раньше, не доказал своей эффективности. Теперь это считается вредным, потому что усыпляет бдительность и не позволяет вовремя провести диагностику. Так же и осмотром кожи. Лучше, если его проведет дерматолог.
К счастью, большинство онкозаболеваний не передаются по наследству. Из всех видов рака только около 15% являются наследственными. Яркий пример наследственного рака – это носительство мутаций в антионкогенах BRCA 1 и BRCA 2, которое связано с повышенным риском рака молочной железы и в меньшей степени с раком яичников. Всем хорошо известна история Анжелины Джоли, мама и бабушка которой умерли от рака молочной железы. Таким женщинам необходимо регулярно наблюдаться и проходить обследования молочной железы и яичников, чтобы предотвратить развитие наследственного рака.
Остальные 85% опухолей — это опухоли, которые возникают спонтанно, не зависят от какой-либо наследственной предрасположенности.
Однако если в семье несколько кровных родственников страдали онкологическими заболеваниями, мы говорим о том, что их дети могут иметь сниженную способность к метаболизму канцерогенных веществ, а также к репарации ДНК, то есть к «починке» ДНК, если говорить упрощенно.
К основным факторам риска можно отнести работу на вредных производствах, курение, частое (более трех раз в неделю) и длительное употребление алкоголя, ежедневное употребление красного мяса, постоянное употребление пищи, которая прошла термическую обработку, была заморожена и продается в готовом к употреблению виде. Такая пища бедна волокнами, витаминами и другими необходимыми человеку веществами, что может вести к повышенному риску возникновения, например, рака молочной железы. Курение — это один из наиболее распространенных и грозных факторов риска – оно приводит не только к раку легких, но и раку пищевода, желудка, мочевого пузыря, опухолей головы и шеи: раку гортани, раку слизистой щеки, раку языка и т.д.
Для рака кожи и меланомы, как мы уже упоминали, фактором риска является пребывание на солнце до солнечных ожогов.
Длительное употребление гормональных препаратов, например, заместительной гормональной терапии, более 5 лет и не под наблюдением врачей, может вести к повышению риска заболевания раком молочной железы и раком матки у женщин, поэтому прием таких препаратов должен проводиться под строгим контролем маммолога и гинеколога.
Как мы уже упоминали выше, фактором риска могут являться и вирусы, в том числе онкогенные типы вируса ВПЧ, которые приводят к раку половых органов и раку полости рта. Некоторые неканцерогенные вирусы могут также являться факторами риска. Например, вирусы гепатита B и C: они не вызывают напрямую рак печени, но приводят к хроническому воспалительному заболеванию печени – гепатиту, и через 15 лет у пациента с хроническим гепатитом B и C может развиться гепатоцеллюлярный рак.
Если есть факторы риска, или человек чувствует беспокойство, лучше проконсультироваться с врачом-онкологом. Чего точно не стоит делать – назначать обследования самому себе. Вы можете получить массу ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые усложнят Вашу жизнь и могут привести к стрессу, ненужным диагностическим процедурам и вмешательствам. Конечно, если вдруг появились тревожные симптомы, то проконсультироваться с онкологом нужно обязательно, независимо от рисков.
На консультации мы задаем очень много вопросов, нас интересует все: образ жизни, стаж курения, употребление алкоголя, частота стрессов, характер питания, аппетит, индекс массы тела, наследственность, условия работы, как пациент спит ночью и др. Если это женщина, важен гормональный статус, репродуктивный анамнез: во сколько лет появился первый ребенок, сколько было родов, кормила ли женщина грудью и т.д. Пациенту может показаться, что эти вопросы не имеют отношения к его проблеме, но для нас они важны, они позволяют составить индивидуальный портрет человека, оценить риски развития у него тех или иных онкологических заболеваний и назначить именно тот комплекс обследований, который ему необходим.
источник
Материалы 14-летнего пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка поступили в лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. Были проведены все необходимые гистологические и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы с помощью системы Digital Pathology© с пятью российскими и зарубежными патологами. По результатам консилиума, специалисты пришли к мнению, что у пациента наблюдается пролиферация мезотелия без признаков злокачественности (аденоматоидная опухоль или реактивная пролиферация мезотелия) — лечение и прогноз будут кардинально изменены.
Материалы 32-летней пациентки с подозрением на злокачественное новообразование нижней доли левого легкого были доставлены в новую лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. За 3 дня были проведены все необходимые гистологические и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы тремя патологами, которые коллегиально установили, что у пациентки — склерозирующая пневмоцитома, редко встречающаяся доброкачественная опухоль.
Важным аргументом для проведения иммуногистохимических исследований является возможность предположения первичного очага опухоли в случае наличия метастазов из невыясненного очага. В данном случае поступил материал пациента с описанием «низкодифференцированная аденокарцинома без убедительных органоспецифических признаков». Иммуногистохимические исследования позволили предположить наиболее вероятный первичный очаг — молочную железу.
В сложных случаях диагностики даже опытный врач может испытывать затруднения с постановкой точного диагноза. Тогда патологи обращаются к коллегам, специализирующимся на определенных видах опухоли, например, к дерматопатологам, как в случае этого пациента. Раньше материал было необходимо физически доставить на стол к другому врачу. Сейчас эта проблема решается быстро и просто — консультации с другими патологами можно провести через систему Digital Pathology. У пациента было подозрение на злокачественный процесс кожи. По итогам консультирования предположение о злокачественном процессе не подтвердилось.
С помощью иммуногистохимии становится возможным отличить очень близкие по виду состояния, злокачественные и доброкачественные. Качество исследования в таких случаях играет не последнюю роль. К нам обратился врач для уточнения результатов иммуногистохимического исследования. По результатам иммуногистохимии у врача были подозрения на 2 диагноза: фолликулярная лимфома (злокачественный процесс) или хронический лимфаденит с фолликулярной гиперплазией (доброкачественный процесс). Нашими специалистами были проведены дополнительные окраски, которые позволили поставить точный диагноз. У пациента была определена реактивная фолликулярная гиперплазия лимфатического узла, это доброкачественный процесс.
Случай №23:
При подозрении на лимфопролиферативное заболевание гистологическое исследование должно дополняться иммуногистохимическим. Довольно часто диагноз, предполагаемый по результатам гистологического исследования, корректируется по итогам иммуногистохимии! Этот случай не стал исключением. К нам поступил материал с входящим диагнозом ангиоиммунобластная лимфома. Проведенные иммуногистохимические исследования привели к корректировке диагноза на доброкачественный — у пациента диагностирована болезнь Кастлемана.
Материал следующего пациента пришел к нам на исследование из Казахстана. Входящий диагноз — неходжкинская лимфома (нодальная B-клеточная лимфома маргинальной зоны). Для качественной постановки диагноза при подозрении на лимфопролиферативное заболевание требуется иммуногистохимическое исследование! Данный случай показателен, так как по результатам иммуногистохимии онкологический диагноз не подтвердился. Пациенту был поставлен диагноз — реактивная фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани.
Входящий гистологический диагноз — эпителиоидно-клеточная малопигментная меланома без изъязвления. После проведения пересмотра гистологии диагноз был изменен на эпителиоидноклеточный невус Шпитц. Этот тип доброкачественных образований часто вызывает сложности при дифференцировании его с меланомой ранней стадии, поэтому очень важно в этом случае проводить пересмотр гистологических стекол у патоморфолога, специализирующегося в данной области. Так как это доброкачественное образование, удаленное радикально, то пациенту не потребуется дополнительное лечение.
Этот случай иллюстрирует необходимость проведения пересмотров гистологических стекол при первоначальной постановке злокачественного диагноза. К нам на исследование поступили материалы девушки 1987 г.р. с диагнозом рак яичника. По результатам пересмотра материалов нашими специалистами было вынесено другое заключение — серозная пограничная опухоль. Пациентке потребуется иное лечение, чем в случае злокачественной опухоли.
Еще один случай из практики, наглядно показывающий необходимость проведения иммуногистохимических исследований для постановки точного диагноза. Материал поступил к нам со входящим диагнозом — фибромиксоидная саркома (злокачественное новообразование). Для постановки диагноза были проведены иммуногистохимические исследования. По результатам этих исследований был поставлен другой диагноз — плеоморфная фиброма (это доброкачественное образование).
Этот случай иллюстрирует важность своевременного получения «второго мнения» высококвалифицированных специалистов. 
Пациентке на месте были проведены гистологическое и иммуногистохимические исследования и поставлен диагноз — рак молочной железы. С этим диагнозом материалы поступили к нам. Был проведен пересмотр стекол и выполнены повторные иммуногистохимические исследования. По результатам исследований не было получено данных за неопластический (злокачественный) процесс. У пациентки фиброзно-кистозная мастопатия пролиферативной формы с фокусами склерозирующего аденоза — это не рак.
Этот случай — еще одно подтверждение необходимости проведения иммуногистохимических 
исследований. К нам поступил гистологический материал с подозрением на лимфопролиферативное заболевание. Были проведены гистохимическое и иммуногистохимическое исследования — данных за неоплазию получено не было. У пациента выявлена гипоплазия гемопоэтической ткани, это доброкачественный процесс.
Опухоли центральной нервной системы часто представляют диагностическую сложность.
Этот случай не стал исключением. Входящий диагноз — анапластическая астроцистома. В результате пересмотра гистологических стекол диагноз был скорректирован на пилоцитарную астроцистому. Этот диагноз также является злокачественным, однако стратегия лечения пациента будет существенно изменена.
Еще один случай, подтверждающий принципиальную необходимость проведения иммуногистохимических исследований при постановке онкологических диагнозов. Входящий гистологический диагноз — злокачественная фиброзная гистиоцистома большеберцовой кости. Для уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические окраски. В результате диагноз был изменен на диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому. Как и в случаях, приведенных выше, гистологического исследования для точной диагностики оказалось недостаточно.
Клинический диагноз, с которым поступил материал 52-летней женщины, — B-клеточная лимфосаркома
с поражением лимфоузла правой аксилярной области. Это онкологический диагноз, он требует соответствующего тяжелого лечения. Были проведены иммуногистохимические исследования, которые показали, что онкологии нет — у пациентки неспецифическая паракортикальная гиперплазия ткани лимфоузла. Этот случай в очередной раз доказывает критическую необходимость проведения иммуногистохимических исследований, в особенности для лимфопролиферативных заболеваний.
Поступил материал с входящим клиническим диагнозом — нейробластома. Проведены
иммуногистохимические окрашивания материала. По результатам этих исследований диагноз был изменен на B-лимфобластную лимфому, и, в соответствии с этим, пациенту потребуется кардинально другое лечение. Лимфопролиферативные заболевания часто становятся источником неверных диагнозов, так как весьма сложны в диагностике и вызывают большие затруднения при дифференцировании от других патологических процессов.
Входящий гистологический диагноз — анапластическая ганглиоглиома (GIII). По результатам
проведенных дополнительных иммуногистохимических исследований диагноз был скорректирован на анапластическую астроцистому. Опухоли центральной нервной системы часто представляют особую сложность для точной диагностики. И несмотря на то, что оба диагноза, входящий и поставленный, означают злокачественные процессы, процедура пересмотра очень важна — пациенту скорректируют стратегию лечения на более подходящую и эффективную.
Поступили материалы пациента 9 лет из Новокузнецка с подозрением на миксоидную
липосаркому (злокачественное новообразование). Были проведены иммуногистохимические исследования, позволившие отвергнуть онкологический диагноз. У пациента — доброкачественное образование — нейрофиброма. Случай примечателен тем, что обычно миксоидные липосаркомы развиваются из нейрофибромы, и это обуславливает сложность дифференциальной диагностики между этими двумя новообразованиями.
Входящий клинический диагноз — рак предстательной железы. Пациент обратился за 
проведением иммуногистохимического исследования, которое было осуществлено нашими специалистами в двухдневный срок. По результатам исследования онкологический диагноз был отменен, у пациента доброкачественное образование — железистая гиперплазия предстательной железы. Ошибки в гистологии для этой нозологии — не редкость.
Мужчина 65 лет, Улан Удэ, входящий диагноз рак простаты, после простого пересмотра стекол нашими специалистами поставлен диагноз гиперплазия (не рак). Интересно в этом случае то, что это самый часто встречающийся вид рака у мужчин после 50.
Входящий диагноз пациентки 25 лет из Иркутска — рак печени. Проведены иммуногистохимические исследования, материал оказался очень сложным в диагностике и был проконсультирован через систему Digital Pathology с профессором из Германии Дитером Хармсом, причем консультация заняла менее суток. Онкологический диагноз был изменен на доброкачественный — у пациентки аденома печени.
Поступил материал с подозрением на периферический рак нижней доли правого легкого. Исследованная ткань внутрилегочного лимфатического узла содержала признаки фолликулярной гиперплазии и антракоза. По итогам консультирования опухолевое поражение не было выявлено.
Материалы поступили с подозрением на мелкоклеточную лимфому. По результатам проведенных гистологических и иммуногистохимических исследований установлено отсутствие опухолевого материала. Онкологический входящий диагноз был изменен на доброкачественную гиперплазию лимфоузла, вероятно вирусного генеза. Доброкачественная гиперплазия лимфоузлов часто требует для дифференцировки с лимфомами мнения патоморфолога, специализирующегося на данном типе онкологических заболеваний.
Входящий клинический диагноз — системное заболевание лимфатических узлов шеи, 
подозрение на парагранулему Ходжкина. После проведенного гистологического и иммуногистохимического исследований определена реактивная фолликулярная гиперплазия ткани лимфатического узла. Лимфопролиферативные заболевания часто вызывают затруднения при диагностике, консультирование подобных случаев не редкость.
Материал поступил с клиническим диагнозом глиобластома 4 степени. Диагноз не был подтвержден и, после консультации с коллегами, скорректирован на анапластическую олигоастроцитому. Точная диагностика типа новообразования является залогом успешного лечения. К сожалению, в области опухолей ЦНС до 80% диагнозов поступающих на консультацию в лабораторию ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева корректируются.
Материал поступил с Дальнего Востока, с необходимостью установления первичного очага опухоли на основании биоптата метастаза. Задача была успешно выполнена. В 90% случаев врачи лаборатории ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева могут установить первичный очаг опухоли по метастазу, это один из лучших подобных показателей. Установление первичного очага необходимо для эффективного и успешного лечения.
Достаточно сложный для дифференцирования диагноз. Материал поступил для проведения ИГХ исследования по инициативе заведующего из региональной лаборатории. Для точной постановки диагноза стекла были проконсультированы ведущими специалистами из США и Италии. Это один из принципов лаборатории — в случае отсутствия 100% уверенности в диагнозе врачи лаборатории ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева никогда не подпишут заключение. В таких ситуациях материал консультируется с ведущими специалистами в Европе и США, и это никак не влияет на стоимость исследования для пациента. Это один из профессиональных принципов врачей ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.
Пациент: мальчик, 21 месяц. Клинический диагноз — эмбриональная липосаркома (это злокачественное новообразование). Была проведена операция по удалению новообразования, в качестве превентивной меры была удалена часть кишечника. Гистологическое заключение местной лаборатории подтвердило поставленный диагноз. Лечащий врач принял решение направить материал в лабораторию ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. Повторно проведенное иммуногистохимическое исследование не подтвердило диагноз, клинический диагноз был изменен на липобластому, что является доброкачественным новообразованием. Удаление части кишечника было нецелесообразно, химиотерапия была прекращена.
Инновационный центр
«Сколково»
Исследования осуществляются ООО «ЮНИМ» при грантовой поддержке Фонда «Сколково»
ФНКЦ ДГОИ
им. Дмитрия Рогачёва
ГБУЗ «Морозовская
детская городская
клиническая больница»
источник
Онкология – область медицины, где для постановки точного диагноза требуется новейшее оборудование для медицинской визуализации и высокая квалификация врачей. При невыполнении этих условий часто ставятся ошибочные диагнозы. По статистике, 35% пациентов, которые приезжают в Израиль на лечение онкологии, уезжают домой здоровыми, т.к. израильские специалисты не обнаруживают у них рака.
- Причина 1. Одинаковые симптомы могут указывать на совершенно разные заболевания. И большое значение имеет правильный забор биопсии и морфологический анализ опухоли. Не каждый врач может выполнить эту работу качественно. Поэтому нередки случаи, когда в одном лечебном учреждении у пациента обнаруживают злокачественную опухоль, а в другом – доброкачественную.
- Причина 2. Важную роль играет и точная расшифровка результатов инструментальных исследований. Например, чтобы научиться расшифровывать результаты ПЭТ-КТ, врач должен пройти длительное и дорогостоящее обучение в ведущих клиниках. Такая возможность есть далеко не во всех лечебных учреждениях.
- Причина 3. Бывает, что, обнаружив новообразование, онкологи не назначают пациенту всех необходимых исследований и спешат назначить лечение. В большинстве случаев такое лечение оказывается неправильным или вообще ненужным.
- Причина 4. Иногда речь идет о редкой опухоли, с которой онколог мог не сталкиваться на протяжении всей своей работы. Он может совершить диагностическую ошибку, если в данном лечебном учреждении нет практики получения независимого второго мнения или решения спорных вопросов на медицинском консилиуме.
Мы расскажем о наиболее распространенных ошибках в онкологических диагнозах.
Председатель израильского общества онкохирургов.
Рак молочной железы – самое частое онкологическое заболевание у женщин. Благодаря распространенности маммографии и УЗИ молочных желез эту опухоль сейчас выявляют на самой ранней стадии. Иногда эти исследования обнаруживают у женщин совсем небольшие образования размером от 2 мм, которые могут и не переродиться в злокачественную опухоль. Нередки случаи, когда женщины проходят хирургические операции, без которых они вполне могли бы обойтись. А иногда, при неправильно проведенном гистологическом анализе опухоли, неоправданно назначаются даже такие небезобидные исследования, как химиотерапия и лучевая терапия.
Генеральный секретарь Израильского общества нейрохирургов.
По статистике, этот диагноз является «рекордсменом» по числу ошибок, которое иногда доходит до 80%. Диагностика опухолей головного мозга проводится с помощью МРТ и компьютерной томографии. Именно при их интерпретации и случаются ошибки, обусловленные недостаточным опытом и квалификацией врача. Порой за злокачественные опухоли принимаются гематомы или абсцессы головного мозга.
Заведующая дневным стационаром гематологического отделения МЦ Ихилов-Сураски.
При лимфомах неправильные диагнозы ставятся примерно в 50% случаев. Причиной обычно является неточно проведенный гистологический анализ опухоли. Лимфому нередко путают с воспалением лимфоузлов (лимфаденитом), который может быть вызван различными инфекционными заболеваниями. Иногда за лимфому принимают туберкулез, саркоидоз, дермоидные кисты, различные болезни печени. При всех этих заболеваниях возможно увеличение (гиперплазия) лимфоузлов.
Президент общества онкологов и радиотерапевтов Израиля.
Забор биопсийного материала при саркомах кости должен выполняться командой специалистов. В эту команду должны входить рентгенолог, морфолог и хирург. Это условие соблюдается далеко не всегда. Поэтому часто патолог не может точно провести дифференциальную диагностику между различными видами опухолей. Процент диагностических ошибок при этом виде новообразований достигает 60%. Больным саркомами часто назначают лечение от остеомиелита – антибактериальную терапию. При этом болезнь продолжает прогрессировать. Дело в том, что рентгенологические проявления остеомиелита и саркомы Юинга очень похожи и различить эти заболевания может только очень опытный специалист.
Президент Израильской ассоциации эндоскопической хирургии.
Рак толстой кишки довольно просто выявить, однако и здесь очень часто происходят ошибки. Их причина – в несвоевременной диагностике рака, симптомы которого напоминают множество других заболеваний, в том числе синдром раздраженного кишечника (СРК), неспецифический язвенный колит, геморрой и т.п. Пациентам часто не назначаются нужные исследования, и они проходят лечение одного из перечисленных заболеваний, теряя драгоценное время. При этом рак прогрессирует.
В Ассоциации врачей Израиля вы сможете получить второе мнение профессоров-онкологов по поводу поставленного вам диагноза. Если вы хотите, чтобы врач-консультант Ассоциации изучил ваши медицинские документы и оценил шансы на точную диагностику в Израиле, заполните форму связи ниже . Мы ответим вам в тот же день.
источник
Нашли лимфому. Врач почемуто мямлит говорит ей надо подумать. Сама не могу поверить. Конечно пойду обследоваться дальше но это много времени займет опять же. Бывают ли случаи когда ставят диагноз онкологию по биопсии а дальнейшие исследования показывают что это был ошибочныйдиагноз?
Узнай мнение эксперта по твоей теме
Психолог, Психоаналитик-консультант. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Личная встреча Скайп. Специалист с сайта b17.ru
Врач-психотерапевт, Сексолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Психолог-сексолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Супервизор, Психоаналитик Тренинговый Аналитик. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Консультант. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Онлайн. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Личный семейный психолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Семейный психолог. Специалист с сайта b17.ru
У моей подруги была опухоль на шее, они прошли лучших врачей в России, все как один утверждали что это онкология. Но она не поверила, поехала в Германию, там ей сказали что это из-за зубов мудрости, и хорошо что еще химию не сделали, а то из России часто приезжают после химиотерапии, а никакой онкологии и в помине не было. Подруга вырвала зубы мудрости и все прошло.
У моей мамы перепутали анализы и озвучили что у нее рак.Потом все выяснилось .
Знаю. У крестного брата. Сказали — опухоль в мозгу. Обследовался через баро-камеру, оказалось все чистенько.
У моей тети,ставили диагноз-рак 3 стадии молочной железы,3-4 стадия практически приговор,ошиблись только со стадией,грудь удалили,но жива здорова,было это 12 лет назад.
У моей мамы перепутали анализы и озвучили что у нее рак.Потом все выяснилось .
У моей покойной свекрови такое говорили. Не один врач к тому же. Лечили химиотерапией. правда открылась только при вскрытии. Оказалось болезнь Крона. Как можно быо такое перепутать, не знаю. Но в морге говорить не хотели. У них с больницами договоренность-они врачей «не палят». Мне пришлось очень постараться и пообещать не подавать в суд, чтобы правду сказали. А докапывалась я потому чт только один-единственный врач сказал еще при живой свекрови -«Я не знаю, что это, но это не рак, но я вам ничего не говорил.»
У моей тети,ставили диагноз-рак 3 стадии молочной железы,3-4 стадия практически приговор,ошиблись только со стадией,грудь удалили,но жива здорова,было это 12 лет назад.
сейчас практикуются случаи псевдо-диагноза. Абсолютно здоровым людям ставят рак, чтоб выкачивать деньги за лечение. Поищите инфу в интернете, очень много таких случаев. Маминой коллеге поставили когда-то рак груди. Она не пошла в другие клиники, чтобы пересдать анализы и убедиться, что у неё всё в порядке. В итоге грудь удалили, а потом выяснилось, что рака и в помине не было.
Я знаю множество случаев именно с раком груди, когда удаляли здоровую грудь. У врачей все просто: есть грудь — есть проблема, нет груди — нет проблемы. И скольких потом травили химией! Однажды слышала разговор в больнице, где точно не определили рак у женщины или не рак. Врач был в отпуске и ей предложили: ну, если хотите (. ), мы Вам удалим грудь.
сейчас практикуются случаи псевдо-диагноза. Абсолютно здоровым людям ставят рак, чтоб выкачивать деньги за лечение. Поищите инфу в интернете, очень много таких случаев. Маминой коллеге поставили когда-то рак груди. Она не пошла в другие клиники, чтобы пересдать анализы и убедиться, что у неё всё в порядке. В итоге грудь удалили, а потом выяснилось, что рака и в помине не было.
5. На биопсии видно из каких клеток состоит опухоль. К сожалению, перепутать клетки невозможно 🙁
Точнее билпсии нет анализа я правильно понимаю? Если биопсия показала онко значит так оно и естт? Может ли биопсия ставить онкологию под вопросительным знаком? Врач сказала что лимфома потом сказала подозревают лимфому.
Самое глааное-какую стадию ставят?!
даже имея полную уверенность в диагнозе, доктор далеко не всегда озвучит это, банально чтоб не лечить обморок, и не вытаскивать пациента из-под стола. иногда доктор в первую очередь сопоставляет реакции пациента с кафельным полом кабинета.
в другой ситуации доктор не озвучит диагноз сразу, ибо так обучен; в третьей — ибо диагноз не надо слышать всей очереди (зрячим дадут карту отнести в регистратуру, хотя и не положено; или отвернутся на минуту).
морфология опухоли порой весьма изменчива, например если при раке простаты пациент ошибочно принял 50 капель аквадетрима вместо валокордина. дефект морфологической диагностики перстневидноклеточного рака может всплыть, когда пациент использовал много метронидазола в качестве прекоитальной профилактики.
случайная передозировка В6 может существенно повлиять на результат исследования лимфоидной ткани.
осмотически активные вещества проникая в атипичную клетку могут её банально разорвать в клочья.
попытка мышьякового суицида может убить опухоль вместо пациентки .
попытка мышьякового суицида может убить опухоль вместо пациентки .
О,я недавно лежала в Онко-Клинике,столько насмотрелась. Вообще,биопсия обычно точно показывает.Это единственный анализ,которому следует верить.Врет даже компьютерная томография(иногда),а анализам на онкомаркеры вообще не стоит верить.Со мной лежала женщина,по компьютерной томографии ставили рак яичника и лимфоузлов (какие-то в брюшной полости ,какие точно,не скажу,примерно пишу),а операцию сделали,яичник нормальный,никаких метастаз нет,но яичник удалили все равно,как профилактику.А был другой случай- женщины по КТ метастаз нет,а на самом деле там все разрослось. Онкомаркеры вообще не показатель. У меня было доброкачественное образование,онкомаркер был завышен в 3 раза первый раз когда сдавала кровь,второй раз уже упал до нуля. А вы автор,вообще не бойтесь.Даже если рак. Я столько видела позитивных случаев пролежав в онкологии месяц. 1 и 2 стадия вообще легко лечатся(операцией,химией,не народными методами. ),вы главное на позитиве будьте)Слышала много историй как даже с 3 и 4 стадией люди верили,жили на позитиве,и все заанчивалось хорошо. Я вам только могу еще посоветовать,ни в коем случае не отказывайтесь от операции,не делайте глупостей. Не бойтесь,все будет хорошо.Мне 25 лет и мне в мае по КТ ставили подозрение на рак поджелудки,сколько я всего пережила. Но не унывала ни минуты.В результате операция,удалили эту гадость с поджелудочной,вместе с хвостиком поджелудки и селезенкой,гистология показала доброкачественую опухоль,но муцинозную,т.е. склонную перерождаться!А если бы я тянула или не пошла на операцию,она бы переродилась рано или поздно,сказали врачи. Вот так. Ничего не бойтесь,и не унывайте)))Удачи вам)))
источник
Существует точка зрения, что рак шейки матки (РШМ) — это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Без преувеличения скажу, что для его раннего распознавания не требуется принципиально новых методов, т. к. сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.
Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление РШМ IV стадии, а в последние годы — и III. Но если честно, то обнаружение его в IВ и во II стадиях уже нельзя назвать своевременным. Дело в том, что при IВ стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16–20% больных, при II — у 30–35%. Фактически эти женщины к началу лечения имеют не I и II, а III стадию.
Ранняя диагностика РШМ — это распознавание пре или микроинвазивного рака (IА стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре и микроинвазивный рак шейки матки не имеет характерных клинических симптомов, он может быть свое временно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях. В связи с этим ошибки диагностики можно условно разделить на две категории: при клинически выраженных формах рака и при скрининге (т. е. при активном выявлении). Казалось бы, имея современные диагностические возможности, выявлять больных раком шейки матки IВ, II стадий не составляет труда. И ошибок не должно быть. Но, к сожалению, они нередки. Анализ историй болезней пациенток с инвазивным РШМ показывает, что более чем у половины из них диагноз установили несвоевременно.
Случай из практики. Больная Р., 42 года. По профессии врач. Месячные у нее начались в срок, но продолжались в виде мажущих выделений 12 дней. Она обратилась по месту работы к гинекологу, который выявил меноррагию, порекомендовал принимать кальция глюконат, викасол, назначил аутогемотерапию. Кровомазание прекратилось, но боли внизу живота остались. Через месяц обострился хронический бронхит, больную направили в смотровой кабинет, где у нее выявили кольпит и посоветовали спринцевания. Р. продолжали беспокоить бели, и она снова обратилась к гинекологу поликлиники. Ее успокоили, что не нужно обращать внимания на имеющиеся изменения. Через год женщину осмотрели в женской консультации, т. к. у нее появились кровянистые выделения после coitus. Диагностирован эндоцервицит, проведено противовоспалительное лечение, но безрезультатно. В дальнейшем в связи с контактными кровянистыми выделениями Р. обращалась к акушерке и гинекологам. Обнаружили кровоточащее эрозированное пятнышко на шейке матки. Рекомендовали применять бисекурин, осарбоновые свечи и прижигать эрозию ваготилом. Лечение ничего не дало. Больная обратилась в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им Н. Н. Александрова. Диагностирован рак шейки матки III стадии.
Таким образом, с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза прошло 1,5 года. Невнимательное отношение врачей к жалобам, ориентация только на визуальные и пальпаторные данные без цитологического исследования, кольпоскопии, морфологического анализа биоптата привели к ошибке. Не применялось и ректовагинальное бимануальное исследование. РШМ принимали за «кольпит», «цервицит», «эрозию», что повлекло за собой длительное консервативное лечение.
Все еще велико число заблуждений при проведении массовых профилактических осмотров. Без применения цитологического исследования они малоэффективны. Безусловно, такие осмотры уменьшают частоту выявления рака в III и IV стадиях, но не снижают заболеваемость, поскольку дисплазия и преклинические формы РШМ при них не определяются. Положение принципиально меняется, когда уже на I этапе обследования (скрининг) наряду с гинекологическим осмотром применяется высокоинформативный цитологический метод.
Профилактику РШМ нельзя сводить к периодическому проведению массовых профосмотров. К сожалению, процент обследованных женщин после 20 лет во многих регионах еще невелик, особенно среди неработающих. Специальные опросы показали, что среди самих врачей (в т. ч. гинекологов) большинство нерегулярно проходят цитологическое обследование.
Ранняя диагностика РШМ должна стать первостепенной задачей в работе гинекологов женских консультаций и поликлиник. Осмотр женщин без цитологического исследования — одна из основных причин ошибочной и запоздалой диагностики. Только нужно учесть, что и этот метод имеет свои пределы. Основная задача его — отделить здоровых женщин от больных или подозрительных в отношении онкологической патологии шейки матки. При цитологическом исследовании не всегда можно установить сущность патологического процесса. В дальнейшем, на II этапе обследования, диагноз уточняется. Главное требование к любой скринингпрограмме — не пропускать случаев рака. В этом плане цитологическое исследование надежно, поскольку ложноотрицательные заключения наблюдаются не более чем у 1,5% больных и обычно связаны с недостаточно тщательным забором материала для исследования. Так, мазки из заднего свода влагалища менее информативны, чем полученные с поверхности экто и эндоцервикса.
В клинической практике нередки ситуации, когда при цитологическом исследовании диагностируется инвазивный рак, а при гистологическом в биоптате или соскобе выявляется преинвазивный рак либо т. н. сомнительная, или «стертая», инвазия. В этих случаях врач может допустить две ошибки: выполнить нерадикальную операцию — простую экстирпацию матки при инвазивном раке или, на оборот, осуществить непоказанную расширенную экстирпацию матки при преинвазивном.
Ошибочен при этом и компромиссный вариант — простая экстирпация матки с придатками, т. к. вмешательство у молодых женщин при внутриэпителиальном раке может быть излишне велико и нерадикально при инвазивном. Необходимо использовать комплекс методов для постановки правильного диагноза, в т. ч. биопсийное морфологическое исследование всей экстирпированной шейки матки.
Случай из практики. Больная Б., 51 год. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на РШМ, выявленный во время проф осмотра. При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки деформирована, плотная, на влагалищной поверхности видны мелкие точечные опухолевидные образования, кровоточащие при дотрагивании. Тело органа, придатки, парацервикальная клетчатка, крестцовоматочные и кардинальные связки не изменены. При цитологическом исследовании мазков из экто и эндоцервикса выявлены клетки плоскоклеточного рака. В биопсийном материале из опухолевого участка на шейке и в соскобе из цервикального канала обнаружена картина преинвазивного рака. В связи с расхождением данных цито и гистологических исследований больной проведена экстирпация матки с верхней третью влагалища. На макропрепарате в цервикальном канале выявлена плотная язва диаметром 0,5 см. При срочном гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Операция дополнена лимфаденэктомией, при которой удалены метастатически измененные подвздошные лимфатические узлы.
Во всех сомнительных случаях оптимальным методом, позволяющим свести к минимуму диагностические и лечебные ошибки, является конусовидная эксцизия шейки матки. Если при гистологическом исследовании «конуса» инвазивный рак отвергается, то эта операция не только адекватна, но и позволяет сохранить орган и его функции.
Другой вариант гистологического исследования: инвазия сомнительна. В таких ситуациях при дальнейшем цитологическом контроле конизации также достаточно. В случае выявления инвазивного рака этот метод предоставляет врачу наиболее рацио нальный план операции. При инвазии опухоли в подлежащие ткани до 1 мм у молодых женщин она может оказаться достаточной. Если инвазия достигает 2–3 мм (стадия IA, микроинвазивный рак), то оптимальное вмешательство — экстирпация матки с верхней третью влагалища, а при большей инвазии (стадия IB) — операция Вертгейма.
Необходимо иметь в виду, что конусовидная электроэксцизия шейки матки, играющая главную роль в завершающей диагностике и лечении больных с дисплазией и преинвазивным РШМ, — ответственная, хотя и небольшая операция. Ее следует выполнять достаточно широко, в пределах здоровых тканей эктоцервикса, чтобы в «конус» попало не менее двух третей слизистой оболочки шеечного канала.
При лечении больных с преинвазивным раком неудачи, как правило, происходят изза недостаточного объема иссеченных тканей. На это обязан обратить внимание гистолог, в своем заключении он должен указать локализацию, степень дифференцировки преинвазивного рака и отдаленность опухоли от места иссечения препарата. Надо также учитывать, что при сберегающих методах лечения, к которым относится конизация шейки матки, необходимы последующее наблюдение и цитологический контроль больных с преинвазивным раком.
У больных с начальными формами РШМ при эндоцервикальной локализации опухоли трактовать гистологические заключения по соскобам надо осторожно. В эндоцервикальных соскобах отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, а если и сохраняются ее обрывки, то связь с эпителием повреждена. При этом исследователь лишается данных, на основании которых ставится гистологический диагноз «инвазивный рак». С другой стороны, при соскобах нарушается целостность эпителиальных пластов и в ряде случаев наблюдается дискомплексация клеток. Последнее затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака, в особенности его дифференцировку с патологическими процессами, протекающими с выраженной степенью дисплазии эпителия. Нецелесообразно часто проводить повторные соскобы, т. к. при этом обычно не удается получить новых данных. Исследование удаленной шейки показывает, что после выскабливания наблюдаются резкое полнокровие, нарушение целостности, «зияние» кровеносных и лимфатических сосудов стромы на всей площади соскоба, что увеличивает опасность диссеминации рака.
Ложная трактовка результатов специальных исследований приводит к неверной лечебной тактике. При тяжелой дисплазии ошибочно применение диатермоэлектрокоагуляции, крио или лазерной деструкции шейки матки в тех наблюдениях, где стык между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса располагается выше места, доступного для деструкции. А поскольку именно на стыке этих эпителиев («зона бурь») начинается малигнизация, такие методы, как ДЭК, неадекватны. У больных с дисплазией шейки матки деструкция может применяться только тогда, когда вся зона атипической трансформации доступна для кольпоскопического исследования.
Случай из практики. Больная X., 28 лет. Все началось с эндоцервицита. Противовоспалительное лечение в виде влагалищных ванночек и тампонов с синтомициновой эмульсией было успешным. Через год при профилактическом осмотре цитологически обнаружена тяжелая дисплазия. Диагноз подтвержден гистологически. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. Более 14 месяцев к гинекологу не обращалась. В связи с бесплодием обследовалась в кабинете патологии шейки матки. Кольпоскопически и цитологически, а также при прицельной биопсии морфологически диагностирована умеренная дисплазия. Но врачей, наблюдавших больную, это не насторожило. В связи с бесплодием и миомой матки осуществлены пластика труб, резекция яичников и консервативная миомэктомия. Лечение по поводу дисплазии шейки матки не проводилось. Спустя год у больной в межменструальном периоде появились кровянистые выделения. Проведено углубленное обследование. Диагностирован РШМ I стадии.
По сути, не заподозрив дисплазию, врачи провели нерациональное лечение, в результате чего она переросла в рак. Наблюдение свидетельствует и о неоправданности деструкции при этой патологии, поскольку примененный метод обеспечил лишь косметический эффект.
Данные онкогинекологических клиник показывают, что у 50% больных с инвазивным РШМ ранее проводилась диатермокоагуляция якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях не применялись.
Случай из практики. Больная Д., 38 лет. Поступила с жалобами на мажущие кровянистые выделения в межменструальном периоде. Сразу же обратилась к гинекологу женской консультации. Патологических изменений не выявлено. При повторном посещении гинеколога была обнаружена эрозия шейки матки. Без предварительного гистологического заключения выполнена ДЭК, несмотря на то, что больной более года назад уже делали такую процедуру. Тем не менее врач не придал этому значения. При жалобах на продолжающиеся ациклические кровянистые выделения женщине поставили маточную спираль, после чего кровянистые выделения стали постоянными. Противоспалительное лечение было без успешным. Больная направлена в НИИ онкологии и медрадиологии. Поставлен диагноз «рак шейки матки IV стадии».
При жалобах, типичных для рака, пациентка проходила неполное, методически неправильное клиническое обследование, длительно подвергалась консервативному лечению. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, использование же ДЭК было необоснованным.
Этот случай — яркий пример того, насколько занижена роль диспансерного наблюдения за пациентками с предраковыми заболеваниями. Длинный анамнез, неуклонное нарастание симптомов заболевания, рецидив эрозии, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии — все это, казалось бы, вело докторов к установлению диагноза рака на более ранней стадии. К сожалению, еще у многих больных с далеко зашедшим РШМ заболевание заканчивается фатально изза неправильно поставленного диагноза — «эрозия». Таких грубых ошибок можно избежать, если своевременно применять эндоскопические и цитологические методы.
Последний в диагностике опухолей очень важен. Однако добиться его обязательного и повсеместного использования при начальных, визуально не определяемых формах рака пока не удалось. Доказано, что цитологический метод позволяет распознать РШМ в доклинической стадии. Взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила порождает диагностические ошибки и отдаляет начало лечения больных. Определенные задачи — вы явить рак на ранних стадиях, патологические изменения женских половых органов до пред опухолевых заболеваний — возлагаются на смотровые кабинеты и профосмотры. Но в ряде случаев это делается непрофессионально; обнаруженная патология не детализируется, диагнозы не уточняются. И при значительном поражении злокачественным процессом смежных с шейкой матки полостных органов изменения трактуются неправильно, помощь своевременно не оказывается.
Случай из практики. Больная X., 54 года. Госпитализирована с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения. Плохо себя чувствует более года. Дважды обращалась к хирургу. Диагностирована грыжа и проведено грыжесечение. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжали беспокоить боли в животе, выделения усилились. В этот период Х. проходила плановый проф осмотр. Мазки из шейки матки и влагалища на атипические клетки у нее никто не брал, ректовагинального исследования не было. Клинически обнаружено небольшое опущение матки. Через месяц начались обильные, с запахом, не прекращающиеся выделения. Проведена повторная консультация гинеколога. Диагностирован РШМ. При осмотре в стационаре обращало на себя внимание похудение больной. Изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не обнаружено. На задней стенке влагалища выявлена большая экзофитная опухоль, инфильтрирующая ректовагинальную перегородку и распространяющаяся на задний влагалищный свод и шейку матки. При ректовагинальном исследовании в 6 см от анального отверстия на передней стенке прямой кишки обнаружено опухолевое образование с язвой, проникающей во влагалище и инфильтрирующей параректальные отделы клетчатки. Диагностирован рак прямой кишки IV стадии с прорастанием во влагалище и формированием влагалищнопрямокишечного свища. Больная переведена в проктологическое отделение, где после ирригоскопии ей сделали операцию Гартмана, экстирпацию матки с придатками и влагалищем. Гистологически в удаленном органе обнаружена аденокарцинома кишки с прорастанием в среднюю и верхнюю трети влагалища. В послеоперационном периоде проведен курс телегамматерапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Результат удовлетворительный.
Вот к чему привел формальный профосмотр. Выявленное опущение стенок влагалища было ничем иным, как проросшей во влагалище опухолью, расположенной на передней стенке прямой кишки. Ректальное исследование не проводилось, поэтому опухоль осталась нераспознанной.
Вообще-то трудностей в распознавании рака при проникновении опухоли из соседних органов в стенку влагалища или шейку матки не возникает. Происхождение таких «вторичных» новообразований можно легко установить, если учесть анамнез и добросовестно обследовать смежные с влагалищем или шейкой матки органы.
Диагноз больной могли бы поставить намного раньше. И тут опять встает вопрос о качестве профессиональной подготовки гинекологов и акушерок в смотровых кабинетах.
Диагностические промахи, связанные с неполноценным обследованием, особенно часты при аденокарциноме шеечного канала. Она отличается более агрессивным клиническим течением. Ведущий симптом заболевания — менометроррагия, которая ошибочно расценивается врачами как рак эндометрия либо проявление климакса. Их не настораживает ни увеличение размеров шейки матки, ни ее бочкообразный вид, ни хрящевидная консистенция.
Как показал сделанный нами анализ, у 55% больных с аденокарциномой шейки матки клинические проявления заболевания с момента обращения к врачу до установления диагноза тянулись более 15 месяцев.
Одна из причин диагностических ошибок в распознавании аденокарциномы шейки матки на ранних стадиях — недостаточно отчетливое представление врачей о данном новообразовании, которое изза преимущественно эндоцервикальной локализации визуально не определяется. Пациенткам проводят противовоспалительное и кровоостанавливающее лечение — до тех пор, пока симптомы рака не становятся очевидными.
Случай из практики. Больная С., 51 год. Находилась в роддоме. Осмотрена кольпоскопически: ничего не найдено; выписана с диагнозом «меноррагия в менопаузе». И это при том, что более года назад ее уже беспокоили ациклические кровянистые выделения. Госпитализирована в клиническую больницу для обследования. Сделана гистероскопия, взята прицельная биопсия слизистой эндометрия. Гистологически патологии не выявлено. Спустя 5 мес. опять попала в ту же больницу. Снова гистероскопия и биопсия ничего не показали. Пациентку направили в другую клинику, где был проведен раздельный кюретаж эндоцервикса и эндометрия. Морфологически диагностирована аденокарцинома цервикального канала. При обследовании в НИИ онкологии и медрадиологии диагностирован РШМ III стадии, эндоцервикальная форма, левосторонний параметральнометастатический вариант. Проведено комбинированное лечение: внутриполостная гамматерапия на АГАТВ в суммарной дозе 20 Гр, операция Вертгейма, послеоперационное облучение малого таза и параметральных отделов клетчатки в суммарной дозе 40 Гр. Гистологически диагностированы умеренно дифференцированная аденокарцинома с глубиной инвазии 2 см, постлучевой патоморфоз опухоли I степени, множественная миома матки, в трех удаленных подвздошных лимфатических узлах — метастазы злокачественной опухоли.
В этом случае врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания.
Тщательно собранный анамнез — первый шаг на пути правильной постановки диагноза. Полагаю, что врач, осуществлявший гистероскопию, не был осведомлен о типичных признаках эндоцервикальной локализации РШМ. Все внимание он сосредоточил на исследовании эндометрия, что видно и по осмотру полости матки гистероскопом, и по двукратному взятию биопсии из ее слизистой. Но не учел длительность заболевания и его прогрессирующий характер. При пальпаторном исследовании не обратил внимания на солидное увеличение надвлагалищной части шейки матки и ее плотность. Не провел цитологического исследования эндоцервикса. И потому, несмотря на своевременное обращение больной и использование гистероскопии, рак цервикального канала проглядели, диагноз установлен поздно.
Хочу подчеркнуть, что при аденокарциноме шейки матки лишь у 17,6% больных опухоль локализуется на влагалищной части шейки, у 80% — в эндоцервиксе. При поражении слизистой оболочки канала процесс чаще развивается в среднем и верхнем его отделах. Поэтому влагалищная часть шейки матки визуально остается без признаков опухолевого поражения даже при далеко зашедшем процессе.
Точная диагностика РШМ эндоцервикальной локализации возможна при внимательном отношении врача к жалобам больной, вдумчивой оценке, казалось бы, нерезко выраженных симптомов заболевания, обязательном проведении влагалищнопрямокишечного исследования, применении цитологического, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала, эндометрия и гистологического исследования соскоба. Эти методы позволяют уточнить первичную локализацию опухоли, отдифференцировать ее от карциномы эндометрия и на основании полученных данных выбрать хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.
Ошибки могут быть изза неправильного выявления сущности и выраженности патологии, неточного определения стадии процесса. Неверная лечебная тактика часто применяется у больных с псевдоэрозиями, лейкоплакией, плоскими кондиломами, которые служат фоном процесса в шейке матки. Наиболее распространенные погрешности — использование диатермоко агуляции без предварительного цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, любого метода физической деструкции при обширных эктропионах или патологии эндоцервикса, когда показана конизация (электрохирургическая или лазерная). Большинство практических врачей еще мало осведомлены о роли вируса папилломы человека в этиологии РШМ. Потому и не оценивается цитологический признак папилломовирусной инфекции (койлоцитоз), а визуальная и кольпоскопическая картина плоских кондилом шейки матки неверно трактуется как лейкоплакия. Такие пациентки нуждаются в криодеструкции, поскольку при нелеченных плоских кондиломах риск развития дисплазии и рака шейки матки в 10–12 раз выше, чем в популяции. Больных с цитологически выявленной дисплазией шейки матки нельзя лечить без гистологической верификации диагноза после прицельной биопсии и соскоба эндоцервикса.
Если по данным кольпоскопии атипия не ограничивается зоной трансформации, а распространяется на эндоцервикс — ДЭК, криовоздействие, лазерная терапия необоснованны. В этих случаях следует проводить электрохирургическую или лазерную конизацию. (Окончание следует.)
источник