Бланки анализов на вич инфекцию

Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10-ти рабочих дней. ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), вызывающий СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — принадлежит к семейству ретровирусов. Передается от человека к человеку при использовании загрязненных игл и шприцев для внутривенного введения наркотиков или терапевтических процедур, при сексуальных контактах, как гетеро, так и гомосексуальных. Передача вируса может произойти при переливании инфицированной крови и ее продуктов, донорстве органов или семенной жидкости, у медицинских работников — при ранении инфицированными иглами или инструментами. Заражение ВИЧ возможно путем его передачи от инфицированной матери ребенку (вертикальный путь), хотя современные методы профилактики с применением антиретровирусной терапии, при выполнении всех рекомендаций, позволяют снизить такой риск до минимума.

Процесс взаимодействия вируса с клеткой включает ряд стадий: связывание вируса с клеткой, освобождение его от оболочки, проникновение в цитоплазму, синтез ДНК по вирусной РНК, встраивание вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. После этого начинается латентная стадия инфекции. В таком состоянии провирусная ДНК может существовать некоторое время, не проявляя активности и не влияя на жизнедеятельность клетки-хозяина. Пока нет экспрессии вирусных белков, нет и иммунного ответа на вирус. Антитела к ВИЧ, характеризующие иммунный ответ организма, появляются после активации вирусной ДНК и начала активного размножения вируса. Длительность латентного периода зависит от ряда факторов, включая и индивидуальные генетические особенности организма.

В первые недели инфекции, еще до появления антител к вирусу (т.е. до сероконверсии), в образцах сыворотки или плазмы можно выявить присутствие антигенов ВИЧ, в том числе его капсидного белка р24. Позже, после сероконверсии, он обычно становится недетектируемым.

Комбинированные тест-системы 4-го поколения, к которым относится тест HIV Ag/Ab Combo (Architect, Abbott), выявляют как антитела к ВИЧ 1 и 2 типов, так и антиген р24 ВИЧ, что позволяет проводить раннее обнаружение инфекции. К особым характеристикам применяемого в лаборатории ИНВИТРО скринингового теста для выявления ВИЧ-инфекции стоит отнести высокую специфичность исследования (> 99,5%); 100% чувствительность анализа к антителам, характерным для периода сероконверсии, и чувствительность теста к антигену р24 порядка 18 пг/мл.

Порядок проведения лабораторного обследования на ВИЧ строго регламентирован приказами МЗ РФ и включает в себя этап скринингового (отборочного) исследования наличия антител к ВИЧ иммуноферментными (ИФА) методами, разрешенными к использованию, и этап верификационного (подтверждающего) более развернутого исследования в лаборатории городского центра СПИД. Следует отметить, что даже лучшие скрининговые ИФА-системы не гарантируют 100% специфичности, то есть существует некоторая вероятность получения неспецифических, ложноположительных результатов, связанных с особенностями сыворотки крови пациента. Поэтому положительный результат скринингового ИФА обследования может не подтвердиться в подтверждающих тестах, после чего пациенту выдадут отрицательный или неопределенный результат. При неопределенном результате подтверждающего исследования тестирование следует повторить в динамике через 2-3 недели.

• Увеличение лимфатических узлов более двух областей.
• Лейкопения с лимфопенией.
• Ночная потливость.
• Резкое похудание неясной причины.
• Диарея более трех недель неясной причины.
• Лихорадка неясной причины.
• Планирование беременности.
• Предоперационная подготовка, госпитализация.
• Выявление следующих инфекций или их сочетаний: туберкулез, манифестный токсоплазмоз, часто рецидивирующая герпесвирусная инфекция, кандидоз внутренних органов, повторные невралгии герпес-zoster, вызванная микоплазмами, пневмоцистой или легионеллами пневмония.
• Саркома Капоши в молодом возрасте.
• Случайные половые контакты.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Единицы измерения в Независимой лаборатории ИНВИТРО: тест качественный. Форма представления результатов: при отсутствии антител к ВИЧ 1 и 2 и антигена р24 выдается ответ «отрицательно». В случае обнаружения антител к ВИЧ или антигена в скрининговом иммуноферментном тесте пробу сыворотки отправляют для исследования подтверждающим методом иммуноблота в городской центр СПИД, который верифицирует положительные и неопределенные результаты.

источник

1 1 ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е «12»декабря р О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге В целях исполнения постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от «Об утверждении СП «Профилактика ВИЧ-инфекции» (далее — СП «Профилактика ВИЧ-инфекции») УТВЕРДИТЬ: 1. Перечень показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию согласно приложению Образец направления на исследование образцов крови на ВИЧ-инфекцию согласно приложению Порядок дотестового консультирования пациента согласно приложению Образец журнала учета травм медицинского персонала согласно приложению Перечень показаний к освидетельствованию медицинского персонала согласно приложению Регистрационную карту случая ВИЧ-инфекции согласно приложению Регистрационную карту случая СПИДа согласно приложению Регистрационную карту летального исхода при ВИЧ-инфекции согласно приложению Перечень мероприятий для предупреждения профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией согласно приложению Акт о получении травмы при оказании медицинской помощи согласно приложению Рекомендовать руководителям районных органов управления здравоохранением, главным врачам учреждений здравоохранения, не зависимо от форм собственности: Обеспечить внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений и контроль исполнения СП «Профилактика ВИЧ-инфекции» Организовать проведение ежегодных районных конференций и семинаров с врачами разного профиля по вопросам клиники, диагностики, профилактики парентерального и профессионального инфицирования ВИЧинфекции с участием врачей эпидемиологов и районных врачейинфекционистов.

2 11.2. Организовать проведение ежегодных семинаров с медицинскими работниками, врачами разного профиля по вопросам клиники, диагностики, профилактики ВИЧ-инфекции с участием сотрудников СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее Центр СПИД) Ежегодно направлять врачей общего профиля на циклы повышения квалификации по проблеме ВИЧ-инфекции на профильные кафедры медицинских вузов расположенных на базе Центра СПИД Обязать медицинских работников проводить обследование на ВИЧинфекцию, в соответствии с перечнем показаний для обследования на ВИЧинфекцию, а также, заполнять все графы направления на исследование образцов крови на ВИЧ-инфекцию в соответствии с приложением Обеспечить проведение с каждым пациентом дотестового консультирования по ВИЧ/СПИДу при взятии крови для исследования на ВИЧ инфекцию, в соответствии с приложением Представлять сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ-инфекции в Центр СПИД, в соответствии с ежемесячной формой 4 федерального государственного статистического наблюдения Своевременно проводить регистрацию и учет каждого вновь выявленного случая ВИЧ-инфекции, переход в стадию СПИД, летального исхода у ВИЧинфицированных пациентов в соответствии с приложениями 6, 7, Постоянно вести учет травм у медицинских работников, возникших при выполнении медицинских манипуляций, а также аварий при работе с кровью или другими биологическими жидкостями в соответствии с приложением Направлять медицинских работников получивших травмы при выполнении медицинских манипуляций, а также, аварий при работе с кровью или другими биологическими жидкостями в Центр СПИД; в воскресные и праздничные дни в СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» для диспансерного наблюдения и назначения экстренной химиопрофилактики с предъявлением акта в соответствии с приложением Проводить освидетельствование на ВИЧ-инфекцию медицинских работников определенных специальностей в соответствии с приложение Обеспечить соблюдение строгой конфиденциальности при приеме и передаче сведений о ВИЧ позитивных (инфицированных) лицах. 12. Главному врачу СПб ГУЗ «Городская станция переливания крови» Краснякову В.К.: Обеспечить тщательное медицинское освидетельствование доноров крови и ее компонентов с целью недопущения наркопотребителей к сдаче крови Ужесточить контроль за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, принять меры по сокращению числа переливаний цельной крови. 13. Руководителю Центра СПИД Белякову Н.А.: Информировать население и медицинскую общественность о состоянии заболеваемости ВИЧ/СПИДом в городе и проводимых профилактических мероприятиях. 2

3 13.2. Предоставлять лечебно-профилактическим учреждениям информацию о ситуации по ВИЧ-инфекции в городе, в том числе группах рискованного поведения, публикуя материалы по состоянию ВИЧ-инфекции в городе не реже 2-х раз в течение текущего года Обеспечить ежегодный выпуск информационных и образовательных материалов, направленных на предупреждение распространения ВИЧинфекции, для молодежи, лиц, относящихся к группе риска, а также, находящихся в местах лишения свободы Ежегодно представлять по установленным формам и срокам сведения о развитии ВИЧ-инфекции и информацию обо всех случаях перехода ВИЧинфекции в стадию СПИДа, проводимой антиретровирусной терапии и летальных исходов Организовать проведение по показаниям экстренной профилактики ВИЧинфекции медицинским работникам в случае получения ими травм при обслуживании ВИЧ- инфицированного пациента Осуществлять постановку на диспансерный учет пациентов, установление диагноза и назначение антиретровирусной терапии по показаниям с учетом сформированной приверженности к лечению и диспансеризации Еженедельно сообщать обо всех зарегистрированных случаях ВИЧ инфекции в донорский отдел СПб ГУЗ «Городская станция переливания крови» для введения в единую базу данных по браку крови Предусмотреть для специалистов Центра СПИД один раз в месяц диспансерный день для взаимодействия с районными инфекционистами и инфекционистами отделений хронических вирусных инфекций по вопросам диспансеризации, профилактики и лечения больных с ВИЧ-инфекцией В целях профилактики постконтактной передачи ВИЧ-инфекции у детей организовать их прием и назначение антиретровирусной терапии в часы работы поликлинического отделения центра по адресу наб. Обводного канала,179а, круглосуточно и в выходные дни в стационаре ул. Бумажная, Завершить создание единой электронной базы данных по регистрации, диспансерному наблюдению, лечению больных с ВИЧ-инфекцией в декабре 2011 года. 14. Главному специалисту по инфекционным заболеваниям Рахмановой А.Г.: В течение года постоянно обсуждать ситуацию по ВИЧ/СПИДу в Санкт- Петербурге с подведомственной сетью и принимать меры, направленные на усиление контроля за проведением до- и послетестового консультирования пациентов при тестировании на ВИЧ-инфекцию, а также проведение диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией Совместно с главным врачом Центра СПИД Беляковым Н.А. организовать систематическую подготовку и обучение медицинских и социальных работников по вопросам ВИЧ-инфекции, лектории и выпуск тематических материалов для различных групп населения по проблеме ВИЧ-инфекции Совместно с главным врачом Центра СПИД Беляковым Н.А. и сотрудниками профильных кафедр вузов подготовить в срок до программы по повышению квалификации врачей и средних медицинских 3

4 работников лечебно-профилактических учреждений, социальных работников и психологов города по проблеме ВИЧ-инфекции Принимать участие в проведении районных конференций с клиническим разбором конкретных случаев ВИЧ-инфекции Обеспечить ежемесячный обмен информацией между районными врачамиинфекционистами и врачами-инфекционистами Центра СПИД по регистрации ВИЧ-инфицированных, постановки их на диспансерный учет, назначение терапии и т.д Обязать районных врачей-инфекционистов ежемесячно и ежеквартально в полном объеме предоставлять отчеты в Центр СПИД. 15. Главному врачу СПб ГУЗ «Городское патологоанатомическое бюро» Ковальскому Г.Б., начальнику СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Лаврентюку Г.П., главным врачам лечебно-профилактических учреждений, имеющим в своем составе патологоанатомические отделения, обеспечить: Ежемесячный контроль за полнотой и своевременностью передачи сведений о летальных исходах у ВИЧ-инфицированных от СПИДа или других причин в отделение эпидемиологии Центра СПИД. При обнаружении ВИЧ-инфекции впервые посмертно регистрацию проводить в соответствии с приложением Проведение ежеквартальных врачебных конференций по вопросам патоморфологических изменений при ВИЧ-инфекции и организации противоэпидемических мероприятий при подозрении на смерть от ВИЧинфекции. 16. Главному врачу СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» Яковлеву А.А.: Организовать консультирование в выходные и праздничные дни медицинских работников и других граждан, получивших травмы и контакты с ВИЧ-инфекцией. При риске парентерального инфицирования назначать экстренную химиопрофилактику В документе, выдаваемом в лаборатории по результатам исследования, указывать наименование тест-системы, ее срок годности, серию, результат ИФА, результат иммунного блоттинга, паспортные данные (полные Ф.И.О., полную дату рождения, адрес регистрации и места жительства), код контингента Осуществлять передачу сведений в отделение эпидемиологии Центра СПИД: всех впервые выявленных ВИЧ инфицированных больных с указанием стадии и тяжести заболевания; при назначении АРВТ; при летальных исходах ВИЧ- инфицированных больных. 17. Главному наркологу Софронову А.Г.: Совместно с Центром СПИД постоянно проводить санитарнопросветительскую и информационную работу по профилактике наркомании и СПИДа среди подростков, их родителей, молодежи и другого населения. 4

5 17.2. Оказывать поддержку работе неправительственных организаций по реализации программ снижения вреда от внутривенного введения наркотиков и более безопасного полового поведения среди наркопотребителей Обеспечить контроль за полнотой обследования, учетом и регистрацией ВИЧ инфекции среди наркозависимых. 18. Директору СПб ГУЗ «Центр медицинской профилактики» Фроловой А.И. проводить информационно-просветительскую работу по ВИЧ-инфекции с различными группами населения, в том числе с подростками, учителями школ, воспитателями ПТУ и медицинскими работниками, используя различные формы и методы просвещения. 19. Считать утратившим силу распоряжение Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт- Петербурге от р/ Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Жолобова В.Е. 5 Председатель Первый заместитель председателя Начальник Управления по организации медицинской помощи взрослому населению и восстановительному лечению Начальник отдела по организации амбулаторной медицинской помощи Начальник отдела по организации стационарной медицинской помощи Начальник отдела по организации медицинской помощи матерям и детям Ю.А. Щербук В.Е. Жолобов И.С. Резникова И.В. Ларина В.И. Дейнега А.С. Симаходский Начальник общего отдела Начальник юридического отдела А.В. Балашов Ю.В. Веселова Не носит нормативно-правовой характер Разрешено размещение в информационно-правовой системе Рассылка: 1. РЗО 2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Исп. Пономарева С.И

6 Порядок дотестового консультирования пациента 6 Приложение 3 Дотестовое консультирование Тестирование на антитела к ВИЧ должно быть доступно для любого, кого беспокоит состояние его здоровья или возможность заражения. Тестирование следует проводить лицам, которые: считают, что подвергаются риску; имеют венерические заболевания; употребляют внутривенно наркотические препараты, а также имеют половых партнеров, употребляющих наркотики внутривенно. В беседе консультант оценивает такие качества обратившегося, как способность понимать и использовать информацию, склонность к изменению рискованного поведения в целях самозащиты или предотвращения передачи инфекции другим людям, способность сохранять самообладание, а также возможность получить необходимую психосоциальную поддержку. За время дотестового консультирования консультант получает информацию относительно биографических и поведенческих особенностей обратившегося. Учитывая интимный характер многих сведений и определенную сдержанность в разговоре о половом поведении, получение психосоциального анамнеза требует такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают консультанта задавать вопросы очень личного свойства, а также заверений относительно соблюдения конфиденциальности. Анамнестические сведения должны быть достаточно подробными, для того чтобы реально оценить существующий риск заражения ВИЧ. Ответы обратившегося позволяют наметить направление и содержание дальнейшего консультативного процесса. Так, например, выяснение эмоционально значимых для обследуемого лица обстоятельств (любовь к детям и членам семьи, религиозность, стремление к профессиональному совершенствованию) дает возможность опираться на эти мотивы во время проведения послетестового консультирования при положительном результате. Напоминание консультируемому о незавершенности его дел и о значимых близких позволяет в некоторой степени смягчить тяжесть психоэмоциональных реакций и восстановить самообладание. Консультанту необходимо знать: почему человек хочет пройти обследование; какое поведение или какие симптомы беспокоят обратившегося; что известно обратившемуся о тесте на ВИЧ-инфекцию; насколько информировать обратившегося о путях передачи инфекции ВИЧ, о рискованном поведении и способах профилактики. Консультант оценивает: особенности полового поведения; частоту смены половых партнеров; использование презервативов; наличие ВИЧ-инфицированного лица среди половых партнеров; рискованное поведение (внутривенное употребление психоактивных средств, наличие среди половых партнеров лиц, занимающихся коммерческим сексом, а также мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами); гемотрансфузии, использование продуктов крови, пересадка органов; нестерильные инвазивные процедуры (инъекции, татуировка, надрезы). Консультант выясняет: что думает обратившийся о своей реакции на положительный или отрицательный результат тестирования;

7 кто поддержит обратившегося в случае положительного результата тестирования. Консультант должен выявить и обсудить все неверные представления о планируемом тесте и убедиться в том, что обратившийся понимает, что означает положительный результат. Консультант поясняет, что тест определяет только наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить о других, связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях, ни в настоящем, ни в будущем. Консультант подчеркивает, что: на основании положительного результата тестирования нельзя сказать, когда произошло заражение; заражение ВИЧ не обязательно говорит о неверности сегодняшнего партнера, т.к. могло иметь место и до начала их взаимоотношений. Необходимо также разъяснить наличие периода «окна» (промежутка времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Консультант должен объяснить, что нужно делать, чтобы не приобрести и не передать инфекцию ВИЧ в этот период времени (3-6 месяцев). Независимо от результатов тестирования следует принять решение о поведении, чтобы либо остаться незараженным, либо защитить других от заражения. Консультант должен учитывать, что обратившийся может: быть слишком напуган и растерян, чтобы осознать сказанное консультантом; не понимать, почему его спрашивают об интимной жизни, и не хотеть отвечать; возлагать на тест нереальные надежды; не выказывать желания изменить поведение. Задачей дотестового консультирования является выработка обратившимся осознанного решения (информированного согласия) о прохождении обследования на антитела к ВИЧ. Информированное согласие подразумевает, что в результате дотестового консультирования обратившийся свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принимает решение пройти тестирование. 7 Приложение 1 Перечень показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию 1. Клинические показания у больных, имеющих следующие признаки: лихорадка неясного генеза; увеличение лимфоузлов двух и более групп неясного генеза; синдром диареи, длящийся более 1 месяца; необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов; макулопапулезная сыпь; рецидивирующий афтозный стоматит; рецидивирующий фарингит; затяжные артралгии, миалгии неясного генеза; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; мононуклеоз; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; волосистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы неясной этиологии у женщин.

8 8 2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом следующих заболеваний: наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков); заболевания, передающиеся половым путем; саркома Капоши; лимфомы мозга; Т-клеточный лейкоз; неходжкинские лимфомы; легочный и внелегочный туберкулез; гепатит С, гепатит В, Hbs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев); заболевание, обусловленное цитомегаловирусом; генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса; рецидивирующий опоясывающий лишай; пневмоцистоз (пневмонии); токсоплазмоз (центральной нервной системы); криптококкоз (внелегочный); криптоспородиоз; изоспороз; гистоплазмоз; стронгилоидоз; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; рецидивирующий генитальный кандидоз; глубокие микозы; атипичные микобактериозы; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; асептический менингит; цитопении (анемии, тромбоцитопении, лейкопении) различного генеза; иные заболевания (состояния), вызывающие у врача настороженность. Наименование учреждения Регистр. п/п номер Приложение 2 Образец направления на исследование образцов крови на ВИЧ-инфекцию Фамилия, имя, отчество (полностью) Направление на исследование образцов крови в ИФА на ВИЧ- инфекию (наименование учреждения) Пол Дата, год Гражданство рождения Домашний адрес (рег. и жит-ва) Код контингента Дата забора крови Результат исследования Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал Дата 20 г.

9 9 Направление заполняется без сокращений печатными буквами. Коды контингентов для обследования на ВИЧ-инфекцию: Основанием для определения кодов является «Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» Том 2, Москва, 2007 г. Код Контингенты 100 Граждане России Обследование в плановом порядке: 108 Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей) 109 Беременные 115 Медперсонал, работающий с инфицированными ВИЧ или инфицированными ВИЧ материалами Обследование добровольное: 102 Лица, употребляющие наркотики внутривенно 103 Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) 104 Больные с заболеваниями, передающимися половым путем 105 Лица, занимающиеся оказанием коммерческих секс-услуг (КСР), большое количество половых партнеров 112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы 113 Больные по клиническим показаниям и с подозрением на СПИД-индикаторные заболевания 114 Больные с вирусным гепатитом В, HBsAg-носители, гепатит С 116 Больные легочным или внелегочным туберкулезом 124 Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей 127 Лица, обследованные анонимно 118 Прочие 120 Обследование при проведении эпидрасследования 121 Гетеросексуальные партнеры инфицированных ВИЧ 122 Гомосексуальные партнеры инфицированных ВИЧ 123 Партнеры по внутривенному введению наркотиков 125 Внутрибольничный контакт с ВИЧ-позитивным человеком 200 Иностранные граждане и лица без гражданства Иностранным гражданам указываются те же коды, с первой цифры 2, например, наркопотребители 202. Если пациент попадает под категорию нескольких кодов, то все они указываются через дробь (например, код 109/102) Всем беременным, обращающимся за медицинской помощью, целесообразно проводить 3-х кратное обследование на наличие антител к ВИЧ (ИФА) с обязательным предварительным и последующим (до- и послетестовым) консультированием: при постановке беременной женщины на учет, на й, й неделях беременности.

10 10 Приложение 5 Перечень показаний к освидетельствованию медицинского персонала Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотpax подлежат: Врачи, средний и младший медицинский персонал: а) центров по профилактике и борьбе со СПИДом, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятых непосредственно обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебномедицинской экспертизы и другой работой с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, и имеющие с ними непосредственный контакт; б) лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека; в) специализированных стационаров и отделений, осуществляющих лечение и обслуживание наркозависимых лиц; г) занятые оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах (кратность обследования 2 раза в год, определяется приказом МЗ РФ от ). д) медицинские работники стационаров (отделений) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем один раз в год. Кроме того, медицинскому освидетельствованию на ВИЧ по эпидемиологическим показаниям подлежат сотрудники стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений при регистрации в них ВИЧ-инфекции в случае обнаружения при эпидемиологическом расследовании грубых нарушений санэпидрежима и аварийных ситуаций. Круг лиц, подлежащих обследованию, сроки и кратность обследования определяются в ходе эпидемиологического расследования. Регистрационная карта случая ВИЧ-инфекции Приложение 6 1. Дата регистрации. 2. Эпидномер Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. 3. Наименование медицинского учреждения, регистрирующего случай. 4. Ф.И.О., должность лица, регистрирующего случай (телефон). 5. Ф.И.О. больного. 6. Дата рождения (число, месяц, год). 7. Пол М/Ж. 8. Адрес регистрации по паспорту: город, район, улица, дом, корпус, кв., тел. 9. Адрес временной регистрации в СПб (для иногородних, иностранных граждан). 10. Адрес фактического проживания (район, улица, дом, корпус, кв., тел.). 11. При регистрации случая стационаром истории болезни, отделения, сроки пребывания, диагноз. 12. Состоит ли на диспансерном учете: по какому-либо заболеванию, где и диагноз.

11 13. Причина обследования на а/т к ВИЧ (код обследования). 14. Дата получения результата в ИФА, ИБ 15. Отношение к группам риска: в/в употребление наркотиков; ЖКС, МСМ (женщины коммерческого секса ЖКС, гомосексуалисты МСМ); нахождение в местах лишения свободы. 16. Является донором: ДА/НЕТ (последняя кроводача). 17. Беременность (в случае регистрации родовспомогательным учреждением). 18. Сопутствующие инфекции: ВГВ, ВГС, микст, венерические болезни, туберкулез и др. 19. Дата выписки больного из стационара. 20. Дата направления в Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. 21. Ф.И.О. лица, принимающего регистрацию. 11 Приложение 7 Регистрационная карта случая СПИДа 1. Дата регистрации. 2. Эпидномер Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. 3. Наименование медицинского учреждения, регистрирующего случай. 4. Ф.И.О., должность лица, регистрирующего случай. 5. Ф.И.О. больного. 6. Дата рождения (число, месяц, год). 7. Пол: М/Ж. 8. Адрес регистрации (по паспорту): Район, улица, дом, корп., кв.. Адрес фактического проживания: Район, улица, дом, корп., кв.. 9. Диагноз полный (стадия, оппортунистические инфекции). 10. Лечение получал (да, нет). 11. Дата начала лечения. 12. Дата инфицирования. 13. Дата постановки на учет в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. 14. Путь заражения (при выявлении впервые). Приложение 8 Регистрационная карта летального исхода при ВИЧ-инфекции 1. Дата регистрации. 2. Эпидномер Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. 3. Наименование медицинского учреждения, регистрирующего случай. 4. Ф.И.О., должность врача, регистрирующего случай. 5. Ф.И.О. умершего. 6. Дата рождения (число, месяц, год).

12 12 7. Пол М/Ж. 8. Адрес регистрации (по паспорту): Район, улица, дом, корп., кв.. 9. Дата и место смерти. 10. Дата вскрытия. 11.Диагноз: клинический патологоанатомический 12. Причина смерти 13.. Дата положительного результата на ВИЧ (при жизни, посмертно) ИФА ИБ 14. Причина лабораторного обследования (код обследования). Приложение 9 Перечень мероприятий для предупреждения профессионального инфицирования ВИЧинфекцией С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится: 1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ. 2. Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые. 3.При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧинфекцией Действия медицинского работника при аварийной ситуации в соответствии с СП : в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом; при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть); при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧинфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в Центр СПИД.

13 Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами: Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика была начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями: сотрудники ЛПУ должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю; травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве; следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве; необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей; Все ЛПУ должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресстестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам В случае получения травмы при обслуживании ВИЧ-инфицированного больного медицинский работник в течение 2 часов для обследования и получения препаратов для химиопрофилактики направляется в поликлинику Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с 9.00 до часов (наб. Обводного канала, 179); с до 9.00 часов, а также в выходные и праздничные дни в приемное отделение стационара Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ул. Бумажная, 12), приемное отделение Клинической инфекционной больницы им. С.П.Боткина (ул. Миргородская, 3). 13

14 14 Образец журнала учета травм медицинского персонала Журнал учета травм медицинского персонала отделения, Ф.И.О. стационара, медицинског профиль о работника, подразделения получившег амбулаторнополиклиническо о травму го учреждения Должность Дата медицинског (час) о работника травмы (аварии ) Характе р травмы, аварии Диагноз пациент а, при оказани и помощи котором у получен а травма Приложение 4 Проведенные противоэпидемическ ие мероприятия: первичная обработка раны, прививки против гепатита В, направление медработника в Центр СПИД для наблюдения и проведения экстренной профилактики, дезинфекции и т.д.) Прочие сведени я Подпись зав. отделение м и старшей мед.сестр ы Примечание: в графе «Характер травмы» указать: укол иглой (в перчатках, без перчаток), порез скальпелем (в перчатках, без перчаток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на поврежденные слизистые и кожу и др.; в случае получения травмы при обслуживании ВИЧ — инфицированного больного медицинский работник немедленно (в течение 1 суток) направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в выходные и праздничные дни в приемное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина. Для оценки риска инфицирования и назначения антиретровирусной терапии случай расследования травмы у медицинского работника проводится на основании предъявляемого из ЛПО акта:

15 15 Приложение 10 АКТ О ПОЛУЧЕНИИ ТРАВМЫ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Наименование учреждения 1. Дата составления акта. 2. Наименование учреждения и отделения, где получена травма. 3. Ф.И.О., возраст, должность сотрудника, получившего травму Домашний адрес и телефон медработника Стаж работы: общий медицинский. на данном месте. 6. Дата и время получения травмы Обстоятельства получения травмы Локализация и характер травмы Сведения о наличии средств индивидуальной защиты у медработника в момент получения травмы. 10. Проведение на месте профилактики профессионального инфицирования (средствами из укладки по профилактике профессионального инфицирования) Сведения о вакцинации медработника против ВГВ Сведения о пациенте (предполагаемом источнике инфекции): Ф.И.О.. Возраст..

16 Дом. адрес. Клинический диагноз ВИЧ-статус Наличие вирусных гепатитов.. Место пребывания пациента на момент составления акта (на отделении, выписан домой, ушѐл самовольно, переведѐн в др. ЛПУ, умер) Печать ЛПУ Подписи представителей администрации ЛПУ

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Методические указания МУ 3.1.3342-16 «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 февраля 2016 г.)

Методические указания МУ 3.1.3342-16
«Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией»
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 февраля 2016 г.)

1.1. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, специалистов Центров СПИД, организаторов здравоохранения, эпидемиологов, специалистов в области профилактической медицины, представителей общественности и неправительственных организаций, деятельность которых связана с организацией и проведением мероприятий по эпидемиологическому надзору и профилактике ВИЧ-инфекции, и носят рекомендательный характер.

ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ к быстрой гибели. Быстрое распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией — это система постоянного динамического и многофакторного слежения за проявлением эпидемиологических процессов, в т.ч. за динамикой, структурой, территориальной распространенностью заболевания с учетом различных социально-демографических процессов и поведенческих тенденций, наблюдающихся в социуме.

Целью государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса; слежение за охватом населения профилактикой, диспансерным наблюдением, лечением и поддержкой при ВИЧ-инфекции, эффективностью проводимых мероприятий для принятия управленческих решений и разработкой адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией; предупреждение формирования групповых заболеваний ВИЧ-инфекцией, тяжелых форм и летальных исходов.

Возбудитель ВИЧ-инфекции — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя с пандемическим потенциалом распространения, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 некогда приобретены человеком у двух разных видов обезьян, однако современные случаи заражения человека от обезьян не зафиксированы. Единственным источником ВИЧ считаются инфицированные люди. При несоблюдении требований биологической безопасности в лабораторных условиях возможно заражение ВИЧ. Случаи спонтанной санации от возбудителя не задокументированы. Передача вируса от человека возможна на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

3.2. Механизм, факторы, пути передачи ВИЧ

ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественным механизмам передачи ВИЧ относятся:

— Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.

— Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).

К искусственному механизму передачи относится:

— Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесении татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

— Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Передача ВИЧ при половых контактах. ВИЧ передается преимущественно при вагинальных и анальных половых контактах, передача при других видах половых сношений встречается редко. Факторами передачи ВИЧ являются: сперма (при этом ВИЧ находится не в сперматозоидах, а в семенной жидкости и клетках), выделения женских половых путей, а также кровь и другие патологические отделяемые половых путей (при наличии заболеваний). Травматизация органов при половых контактах также увеличивает риск передачи ВИЧ. Показано, что вероятность передачи ВИЧ при анальных контактах как более травматичных, выше, чем при вагинальных. Основными ко-факторами передачи ВИЧ-инфекции являются наличие на слизистых половых путей, как источника инфекции, так и незараженного партнера признаков воспалительных заболеваний (часто связанных с ИППП) или дисплозивных процессов, служащих воротами для проникновения инфекции. Вероятность передачи ВИЧ определяет высокий уровень вирусной нагрузки у источника инфекции, который наблюдается в ранней стадии заболевания (инкубационный период, период первичной клинической манифестации), снижается в период латентной инфекции и имеет тенденцию к повышению в поздних стадиях болезни.

Вертикальная передача ВИЧ. Ребенок ВИЧ-инфицированной женщины может получить ВИЧ во время беременности и в родах, а также в послеродовом периоде — при грудном вскармливании. Факторами передачи служит кровь, патологическое отделяемое и грудное молоко. Без проведения профилактических мероприятий суммарный риск инфицирования ребенка составляет от 25 до 50%, он возрастает в острой стадии ВИЧ-инфекции у матери (высокая вирусная нагрузка) и при наличии у нее сопутствующих заболеваний.

Зарегистрированы случаи передачи ВИЧ от инфицированного ребенка кормящей грудью женщине при наличии эрозий в полости рта ребенка, находившегося в фазе острой ВИЧ-инфекции и наличии трещин околососковой области у матери.

Передача ВИЧ при переливании компонентов крови и пересадке органов и тканей обусловлена прямым попаданием инфицированного материала в неинфицированный организм. Фактором передачи ВИЧ могут быть практически все ткани и органы инфицированного ВИЧ донора.

Передача ВИЧ при искусственном оплодотворении аналогична половой передаче ВИЧ. Факторами передачи являются сперма и другие донорские материалы.

В России отмечены случаи заражения женщин ВИЧ-инфекцией при проведении процедуры иммунизации донорскими лимфоцитами.

Передача ВИЧ при медицинских инвазивных процедурах возможна при использовании инструментария, контаминированного вирусом ВИЧ, не прошедшего регламентированную дезинфекционную и стерилизационную обработку.

Зарегистрированы групповые очаги заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, обусловленные повторным применением нестерильного медицинского инструментария, использованием одного контаминированного вирусом ВИЧ раствора для разведения или препарата для введения нескольким пациентам, а также случаи заражения медицинского персонала, травмированного инструментами во время оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Передача ВИЧ при немедицинских парентеральных вмешательствах: у потребителей психотропных веществ при внутривенном введении (использование несколькими потребителями наркотиков общих загрязненных кровью игл и шприцев, попадание крови зараженного ВИЧ в растворы наркотика, в жидкости, которыми промывают шприцы, на другие предметы, используемые при приготовлении и употреблении раствора наркотика).

Аналогичный путь передачи может наблюдаться при парентеральном введении анаболиков, иглоукалывании, нанесении татуировок, пирсинге и т.п. Зафиксированы единичные случаи передачи ВИЧ при попадании крови зараженного ВИЧ на поврежденную кожу и слизистые неинфицированного человека, например при оказании первой помощи и обработке раневой поверхности без использования перчаток, других барьерных средств.

Передача при тесном бытовом контакте с источником ВИЧ, не выявлена.

3.3. Восприимчивость к ВИЧ. Особо уязвимые группы населения

Восприимчивость населения к вирусу ВИЧ — высокая.

Потенциально все население в той или иной мере уязвимо к заражению ВИЧ.

Потребители немедицинских наркотических препаратов (больные с подозрением или подтвержденным диагнозом «наркомания», употребляющие наркотики с вредными последствиями, потребители инъекционных наркотиков (ПИН). Представителей этой группы рекомендуется обследовать на ВИЧ при обращении за медицинской помощью.

Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ, гомо- и бисексуалисты).

В эпидемическом процессе могут играть роль мужчины, занимающиеся коммерческим сексом (МСМ-КСР), а также бисексуалы, имеющие половые контакты с женщинами и мужчинами, употребляющие наркотики. Отдельное эпидемиологическое значение могут иметь гомосексуальные отношения в изолированных мужских коллективах: среди заключенных, моряков и военнослужащих.

Лица, находящиеся в местах лишения свободы могут быть инфицированы ВИЧ до поступления в учреждения уголовно-исполнительной системы (чаще всего в результате употребления наркотиков), а также и в результате гетеросексуальных или гомосексуальных контактов.

КСР — данные о результатах тестирования на ВИЧ этой основной уязвимой группы населения не фиксируются в формах федерального статистического наблюдения. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции среди КСР является наиболее сложной задачей для систем эпидемиологического надзора в большинстве стран и в значительной степени обусловлена отсутствием чёткого определения секс-работы.

Кроме того, при тестировании на ВИЧ секс-работницы предпочитают не сообщать о роде своих занятий в связи со стигмой и дискриминацией и возможностью негативных последствий со стороны органов внутренних дел. Поэтому единственным источником данных в отношении распространенности различных заболеваний и рискованного поведения среди КСР в России являются специальные выборочные исследования.

Больные ИППП являются репрезентативной группой, выявляемость ВИЧ-инфекции в которой отражает общие закономерности развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в общей популяции населения в целом.

В течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ может наблюдаться непродолжительный период острых явлений, напоминающих ОРЗ, краснуху или мононуклеоз, а затем ВИЧ-инфекция в течение многих лет протекает латентно без видимых проявлений. В это время ВИЧ-инфекцию можно обнаружить только проведя специальное диагностическое лабораторное исследование крови или других материалов на маркеры ВИЧ-инфекции. В последующие годы ВИЧ постепенно истощает иммунную систему человека: у 50% в течение 8-10 лет и у 95% в течение 20 лет после заражения ВИЧ развивается СПИД, который выражается в развитии угрожающих для жизни больного оппортунистических заболеваний, обычно вызванных малоопасными для здоровых людей микроорганизмами, или опухолями, этиологически связанными с вирусами. При отсутствии лечения больной СПИДом умирает в течение 1 года. Медиана продолжительности жизни человека после заражения ВИЧ при отсутствии лечения составляет 10-12 лет, отдельные инфицированные ВИЧ лица живут более 20 лет, что определяет большую длительность возможной передачи возбудителя. Длительное отсутствие клинических проявлений и длительное существование потенциальных источников приводит к незаметному распространению ВИЧ среди населения разных стран и территорий, а спустя годы — массовым развитием СПИДа у зараженных ВИЧ и их гибелью при отсутствии лечения.

3.5. Выявление (лабораторная диагностика) ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции в Российской Федерации осуществляется на основании комплексного подхода, основанного на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде). До получения положительного результата в иммунном блоттинге или выявления РНК или ДНК ВИЧ лица с положительными результатами других исследований, а также с сомнительными результатами иммунного блоттинга, считаются подозрительными на заражение ВИЧ-инфекцией, и в отношении них рекомендуется проводить противоэпидемические меры, такие как отстранение от донорства, консультирование, для беременных женщин — планирование начала химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период «серонегативного окна» (время между заражением ВИЧ и появлением антител), который обычно составляет около 3-х месяцев; в этот период инфицирование ВИЧ может подтвердить обнаружение антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. В ряде случаев при недостаточных данных лабораторного подтверждения предполагать наличие ВИЧ-инфекции можно по эпидемиологическим данным (например, при наличии в анамнезе переливания компонентов крови от ВИЧ-инфицированного донора, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями дети) и/или по клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции.

В таких случаях организация и проведение противоэпидемических мероприятий осуществляется не дожидаясь лабораторного подтверждения, так как из-за высокой вирусной нагрузки при отсутствии антител в ранней стадии заболевания ВИЧ-инфицированные являются наиболее опасными источниками ВИЧ-инфекции.

Простые/быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ (тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее чем за 60 минут) применяются в России для своевременного принятия решений, но не являются основным методом диагностики ВИЧ-инфекции. Целесообразно их применения для тестирования различных труднодоступных групп населения, в том числе при проведении профилактических мероприятий и акций. В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слизистой десен).

При выявлении ВИЧ-инфекции простыми/быстрыми тестами необходимо сообщить пациенту о предварительных результатах тестирования и направить его в возможно короткие сроки к врачу инфекционисту уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции (Центр СПИД) для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции и своевременного начала лечения. В случае выявления ВИЧ-инфекции у представителей уязвимых групп населения целесообразно дополнительно обеспечить их сопровождение в вышеуказанные специализированные медицинские организации. Сопровождение может осуществляться, в том числе при помощи сотрудников или волонтеров неправительственных организаций согласно утвержденному порядку взаимодействия организаций. При отрицательном результате обследования простыми/быстрыми в рамках профилактических мероприятий и акций исследование классическим методом ИФА не является обязательным, но может быть проведено по желанию обследуемого или при выявлении факторов риска заражения ВИЧ.

Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается.

Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ-инфекции осуществляются в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лабораторные арбитражные исследования по верификации ВИЧ-инфекции целесообразно осуществлять только в учреждениях государственной, муниципальной системы здравоохранения в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое обследование.

3.6. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции включает определение стадии заболевания, изучение выраженности иммунного дефицита, активности ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-клиницист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: 1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т.е. определение состояния инфицирования ВИЧ (установление факта инфицирования ВИЧ); 2. установление развернутого клинического диагноза — определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих (не являющихся следствием ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4-клеток и уровня РНК ВИЧ в крови). Для постановки клинического диагноза необходимо определить стадию и фазу ВИЧ-инфекции согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции.

В целях диагностики СПИДа требуется диагностировать СПИД-индикаторные (оппортунистические) заболевания с использованием современных диагностических технологий. Диагноз СПИД у пациента устанавливается в случае, если на фоне ВИЧ-инфекции обнаружено хотя бы одно из заболеваний, относящихся к СПИД-индикаторным. Согласно современным рекомендациям ВОЗ, которые свидетельствуют о развитии у пациента СПИДа:

1. Бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие у ребенка в возрасте до 13 лет,

2. Кандидоз бронхов, трахеи или легких,

4. Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или внелегочный,

5. Криптококкоз, внелегочный,

6. Криптоспоридиоз кишечника с диареей (продолжительностью > 1 месяца),

7. Цитомегаловирусная инфекция (печени, селезенки или лимфоузлов) у пациента старше одного месяца,

8. Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения),

9. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: хроническое(ие) изъязвление(я) (продолжительностью >1 месяца); или бронхит, пневмония, эзофагит у пациентов старше одного месяца,

10. Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный,

11. Изоспориаз кишечника с диареей (продолжительностью >1 месяца),

12. Инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium или M. kansasii, диссеминированная или внелегочная,

13. Инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis, легочная, у взрослого или подростка (13 лет или старше),

14. Инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis, внелегочная локализация,

15. Инфекция, вызванная Mycobacterium, другие или неидентифицированные виды, диссеминированная или внелегочная,

16. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii,

17. Пневмония рецидивирующая, у взрослого или подростка (13 лет и старше),

18. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия,

19. Септицемия, вызванная Salmonella (не typhi), рецидивирующая,

20. Токсоплазмоз головного мозга у пациента старше одного месяца,

21. Рак шейки матки, инвазивный, у взрослого или подростка (13 лет и старше),

22. Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией,

24. Лимфоидная интерстициальная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет,

26. Лимфома иммунобластическая,

27. Лимфома головного мозга, первичная,

28. Синдром истощения (кахексия), вызванный ВИЧ-инфекцией,

29. Оппортунистическая(ие) инфекция(и), неуточненная(ые)

30. Лимфома(ы), неуточненная(ые)

Клинический диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается в специализированных государственных учреждениях (территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИД).

3.7. Учет случаев ВИЧ-инфекции

В медицинских организациях и организациях статистики формами учета являются: экстренное извещение об инфекционном заболевании (N 058/у), оперативное донесение о случае ВИЧ-инфекции (N 286/у-88), медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у-04), медицинская карта стационарного больного форма N 003/у, и др. Все результаты обследования на ВИЧ подлежат регистрации в соответствии с нормативными документами.

Первичная информация о результатах тестирования пробы на ВИЧ-инфекцию хранится в лаборатории, проводившей ИФА, иммунный блоттинг, молекулярно-биологические исследования. Информация в обязательном порядке направляется в учреждение, проводившее обследование пациента (забор биоматериалов) и уполномоченную специализированную медицинскую организацию, осуществляющую организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте федерации (территориальный Центр СПИД). Территориальный Центр СПИД собирает дополнительную информацию о каждом ВИЧ-позитивном лице.

Медицинские организации представляют в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора информацию в рамках форм государственного и отраслевого статистического наблюдения в установленном порядке.

При подозрении на заражение ВИЧ при оказании медицинской помощи территориальный орган управления Роспотребнадзора проводит эпидемиологическое расследование и проведении противоэпидемических мероприятий в установленном порядке, с привлечением территориального Центра СПИД.

Передача информации о случае ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с федеральными, региональными, ведомственными нормативными и правовыми актами. Информация о случае ВИЧ-инфекции сохраняется в учреждении, поставившем диагноз, а также направляется в организации, занимающиеся сбором или анализом данных.

При этом необходимо соблюдение конфиденциальности, за исключением случаев, указанных в нормативно-правовых актах.

Наличие четкой системы сбора и хранения информации позволяет проводить мониторинг и прогнозирование эпидемиологической ситуации, а также планировать профилактические мероприятия и мероприятия по оказанию медицинской помощи больным.

Проведение эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации регламентируется Федеральным законом от 30 марта 1995 N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», Федеральным законом от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».

Учреждение, проводившее забор крови у пациента, заполняет «Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД» (N 264/у-88), включающее возможно полную информацию, позволяющую его идентифицировать. При конфиденциальном тестировании персональные данные пациента приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента. При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только цифровой код, включающий порядковый номер освидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого не указывается.

Лаборатория, проводящая первичный скрининг, при получении двух положительных результатов из трех постановок в ИФА или ИХЛА, направляет образец для дальнейшего исследования в референс-лабораторию в сопровождении «Направления на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота» (N 265/у-88).

Заключение о положительном результате исследования крови на ВИЧ в иммунном блоттинге из референс-лаборатории, или в особых случаях, выявления ДНК, РНК ВИЧ передается в скрининговую лабораторию и/или медицинскую организацию, направившую материал на исследование, а также экстренное извещение об инфекционном заболевании (N 058/у), передается в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а оперативное донесение (N 286/у-88) в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД. При выявлении ВИЧ-инфекции у иногородних жителей Российской Федерации информация передается в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД по месту постоянной регистрации пациента». При получении положительного результата исследования на ВИЧ у донора крови, органов и тканей информация из референс-лаборатории передается в течение 24 часов по телефону в учреждения службы крови (станции переливания крови, отделения переливания крови) и в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Ежемесячно по результатам тестирования на ВИЧ МО, имеющие лаборатории, проводящие исследования на ВИЧ, независимо от организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности представляют сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ (месячная и годовая форма федерального государственного статистического наблюдения N 4) в Центр СПИД субъекта Российской Федерации, на территории которого проводится тестирование на ВИЧ.

Территориальные центры СПИД ежемесячно и ежегодно аккумулируют сведения о количестве проведенных исследований на ВИЧ-инфекцию в субъекте в разрезе контингентов населения в форме федерального государственного статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследований крови на антитела к ВИЧ и направляют форму в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД и орган управления здравоохранением субъекта федерации. Первичной документацией для заполнения отчетной формы являются формы N264/у-88, N265/у-88, журнал регистрации повторных исследований на ВИЧ положительных в ИФА.

Ежемесячно МО, независимо от организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, представляют сведения о случаях болезни, вызванной ВИЧ и бессимптомном инфекционном статусе, вызванном ВИЧ, в рамках форм федерального государственного статистического наблюдения N 1 (месячная) и N 2 (годовая) в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора.

Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД ведет базу данных обследований на ВИЧ в Российской Федерации (согласно поступившим данным по форме N 4) и в установленные сроки направляет годовой отчёт в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации в Минздрав России и Роспотребнадзор с последующим представлением в Росстат.

Каждый случай заболевания ВИЧ-инфекцией (положительный результат исследования в иммуноблоте или выявлении ДНК/РНК ВИЧ у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде) подлежит регистрации и учету по месту выявления в медицинской организации независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Учет по месту жительства пациента ведется для организации диспансерного наблюдения и лечения. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД ведет федеральную базу данных о случаях ВИЧ-инфекции, выявленных на территории Российской Федерации. Сведения о новых случаях ВИЧ-инфекции и изменении состояния больного должны быть направлены из территориальных центров СПИД в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД в 30-ти дневный срок.

Медицинская организация изменившая или уточнившая диагноз, подает вторичное донесение на больного ВИЧ-инфекцией в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД по месту постоянной регистрации пациента,- в случае:

— изменения (уточнения) диагноза,

— установления причин заражения ВИЧ-инфицированного,

— установления диагноза СПИД (указать СПИД-индикаторные заболевания согласно перечню в п. 4.3),

— установления смерти ВИЧ-инфицированного или больного СПИД (указать причины),

— смены места жительства пациента,

— снятия диагноза ВИЧ-инфекции,

— заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью.

Все медицинские организации, оказывающие помощь инфицированным ВИЧ пациентам составляют годовую форму N 61 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», содержащую данные о клиническом состоянии больных ВИЧ-инфекцией и объеме оказанной медицинской помощи этой категории больных. Форма N 61 направляется в уполномоченную специализированную медицинскую организацию, осуществляющую организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции (Центр СПИД) в субъекте Российской Федерации, агрегированные данные направляются Центром СПИД в орган управления здравоохранением субъекта федерации. Орган управления здравоохранением субъекта направляет форму N 61 в Минздрав России и территориальный орган Росстата в субъекте Российской Федерации. Минздрав России годовой отчёт по Российской Федерации и направляет в Росстат.

В территориальных Центрах СПИД должны поддерживаться электронные базы данных по тестированию на антитела к ВИЧ, а также базы данных ВИЧ-позитивных лиц (включающие лабораторные, эпидемиологические и клинические данные), выявленных на территории субъекта Российской Федерации и прибывших с установленным диагнозом.

Федеральная база данных об обследовании населения на ВИЧ и выявленных ВИЧ-позитивных лицах ведется Федеральным Центром по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора на основании данных, представленных из субъектов Российской Федерации. Хранение и передача информации осуществляется с учетом строгого обеспечения безопасности персональных данных.

Федеральный, окружные и территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИД анализируют, сверяют информацию и обобщают ее в ежегодных информационных и аналитических материалах по вопросам эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Эффективное использование данных по ВИЧ-инфекции является обязательным критерием качества системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. Необходимо, чтобы данные использовались не только вертикально (от исполнителей до руководства и в обратном направлении), но и горизонтально (всеми организациями, принимающими участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции, ИППП, ТБ). Информационно-аналитические материалы (в т.ч. ежегодный статистический сборник по ВИЧ-инфекции) ежегодно, а также по запросам должны направляться в органы исполнительной власти субъектов федерации, в учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органы государственной власти в сфере охраны здоровья, муниципальные органы власти и все другие заинтересованные организации, принимающие участие в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции.

Общие данные об обследовании различных групп населения Российской Федерации за определенный период времени в сопоставлении с данными о числе выявленных случаев позволяют выявить основные тенденции (тренды) развития эпидемического процесса.

Заболеваемость (синонимы — первичная заболеваемость, учтенная заболеваемость, заболеваемость, инцидентность — incidence, англ.) Показатель интенсивности эпидемического процесса, характеризущий частоту появления новых случаев заболевания в популяции, в течение 1 года. Этот показатель рассчитывается на основании числа больных с заболеванием, зарегистрированным впервые в жизни в течение отчетного года, отнесенном к количеству населения. Показатели, характеризующие заболеваемость рассчитываются на 100 тысяч среднегодового населения соответствующей группы, пола и возраста, проживающих на определенной территории.

Вычисление показателя заболеваемости населения производится по формуле:

Число впервые выяленных случаев

Среднегодовая численность населения

Расчет показателя при необходимости проводится для всего населения (общий показатель), а также для любых возрастных, половых, социальных, профессиональных и других групп населения (специальные показатели). В частности, при ВИЧ-инфекции наиболее актуальными группами населения являются внутривенные потребители наркотиков, коммерческие сексуальные работники, мужчины имеющие секс с мужчинами, а также молодые мужчины и женщины, к которым можно отнести беременных женщин и призывников.

Уровень заболеваемости в определенном году и её динамика в течение ряда предыдущих лет является важнейшим показателем состояния здоровья населения и эффективности работы учреждений здравоохранения, на основании данного показателя производится планирование и оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Определение истинной заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией затруднено в связи с длительным бессимптомным периодом инфекции и трудностями диагностики в начальный период инфицирования. При оценке заболеваемости важно учитывать объемы и структуру тестирования на ВИЧ. О возрастающей заболеваемости свидетельствует увеличение частоты выявления случаев положительной сероконверсии. Результаты исследования населения с помощью тестов, выявляющих недавнее заражение, также отражают динамику заболеваемости в обследованной популяции.

Число впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции не всегда отражает реальную заболеваемость. Поскольку при обследовании на антитела к ВИЧ выявляются лица с разной давностью заражения, в том числе, и на поздних стадиях заболевания. Изменение этого показателя может отражать не истинную заболеваемость, а изменение структуры, объемов обследуемых контингентов и подходов к обследованию населения. Например, изменение частоты выявления ВИЧ-позитивных лиц среди заключенных может быть связано с изменением частоты вынесения приговоров к заключению за употребление и распространение наркотиков или изменением охвата тестированием заключенных.

Пораженность (синонимы — распространенность, учтенная распространенность, общая заболеваемость, учтенная болезненность, болезненность, превалентность — prevalence, англ.) — показатель отношения числа живых ВИЧ-позитивных лиц к численности населения, является важнейшим показателем эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, так как позволяет рассчитать число потенциальных источников ВИЧ-инфекции среди населения. Увеличение этого показателя безусловно свидетельствует об ухудшении эпидемиологической ситуации. При высоком охвате эффективным лечением и эффективной профилактике этот показатель стабилизируется. Вычисление показателя пораженности населения производится по формуле:

Кумулятивное количество живущих с

зарегистрированных на конец

Численность населения на конец

В основном показатель рассчитывается на основании данных по обращаемости населения в медицинские учреждения страны. Пораженность рассчитывается преимущественно на 100 тысяч населения соответствующей группы, пола и возраста, проживающих на определенной территории или выражается в процентах. Расчет показателя при необходимости проводится для всего населения, а также для любых возрастных, половых, социальных, профессиональных и других групп населения (специальные показатели). Рекомендуется ежегодно производить расчет показателей пораженности среди общей популяции, среди беременных женщин, среди мужчин и женщин в возрасте 15-49, 20-30, 30-40 лет, среди уязвимых групп населения.

Показатель пораженности также можно получить при проведении специальных выборочных обследований, особенно в труднодоступных группах населения, представители которых избегают обращения в медицинские учреждения или не называют свою принадлежность к определенной группе опасаясь дискриминации (КСР, МСМ, ПИН).

Пораженность всегда выше уровня заболеваемости. Возрастание показателя пораженности не всегда связано с увеличением темпов развития эпидемии. Показатель пораженности может возрастать в результате успешного лечения больных и снижения смертности от заболевания, а соответственно, накопления больных, имеющих данное заболевание. С другой стороны, снижение показателя пораженности может свидетельствовать о превышении количества смертей, связанных с заболеванием, над количеством новых случаев заболевания, либо с выбытием больных с изучаемой территории или из изучаемой группы.

На основании изучения показателя пораженности ВИЧ среди различных групп населения в соответствии с современными представлениями делают заключение о стадии эпидемии ВИЧ-инфекции в изучаемом регионе. Заключение о начальной стадии эпидемии делают, если во всех группах населения пораженность ВИЧ устойчиво не превышает 5%. Если как минимум, в одной из уязвимых групп населения показатель пораженности устойчиво превышает 5%, а среди беременных женщин в городских районах распространенность составляет менее 1%, то делают заключение о концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. При этой стадии ВИЧ-инфекция значительно распространена среди уязвимых групп населения, но передача ВИЧ-инфекции среди основного населения пока не происходит активно. Пороговым значением для определения генерализованной стадии эпидемии является обнаружение 1% или более инфицированных ВИЧ среди беременных женщин. Если показатель пораженности ВИЧ-инфекцией среди беременных устойчиво превышает 1% делают вывод о генерализованной стадии эпидемии в регионе. При данной стадии эпидемии ВИЧ-инфекция уже значительно распространилась среди основного населения и может распространяться при сексуальных контактах, независимо от уязвимых групп населения. Вычисление показателя пораженности ВИЧ среди беременных женщин производится по формуле:

Пораженность Число инфицированных ВИЧ среди беременных на

ВИЧ изучаемой территории в изучаемом году

женщин Число беременностей в регионе в изучаемом году =

число принятых родов всего + число прерываний

Показатель летальности отражает отношение числа умерших от ВИЧ/СПИД, к числу болевших этой болезнью, выражается в процентах. Летальность является одним из показателей эффективности мероприятий по лечению, уходу, диспансерному наблюдению и своевременной диагностике заболеваний. Летальность при ВИЧ-инфекции трудно рассматривать как общий процент умерших среди заразившихся ВИЧ, так как подавляющая доля заразившихся умирает от ВИЧ-инфекции, но через столь много лет после заражения, что нередко они раньше погибают от других причин. В связи с этим часто под летальностью при ВИЧ-инфекции подразумевают процент умерших от ВИЧ-инфекции от числа зарегистрированных ВИЧ-позитивных в течение года (годовая летальность). Летальность рассчитывается за определенный отрезок времени, за 1 год или многолетний период. Изменение такого показателя в сторону уменьшения может свидетельствовать об эффективности лечения, однако показатель также сильно зависит от числа новых заражений ВИЧ. Вычисление показателя летальности населения от заболевания производится по формуле:

Число умерших от болезни за период

Число болевших этой болезнью в тот

Показатель смертности отражает частоту случаев смерти от заболевания среди определённой совокупности населения (страны, города, района), выражается, числом умерших за определённый период (обычно за 1 год) на 100 тыс. населения. Смертность от ВИЧ-инфекции, т.е. показатель количества смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией среди всего населения, требует осторожного использования, что связано как с трудностью постановки диагноза СПИД, в том числе посмертного, так и с тем, что смерти ВИЧ-инфицированных могут происходить также от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией, что также не всегда удается выявить. Увеличение показателя смертности может свидетельствовать об увеличении численности ВИЧ-инфицированных в поздних стадиях заболевания, а его уменьшение — об эффективности лечения ВИЧ-инфекции. Вычисление показателя смертности населения от заболевания производится по формуле:

Число умерших от болезни за период

Среднегодовая численность населения

Число смертей среди ВИЧ-инфицированных может быть связано не только с основным заболеванием, но и другими разными причинами, в том числе суицидом, передозировкой наркотиков, насильственной смертью, поэтому материалы по смертности среди ВИЧ-инфицированных нуждаются в специальном дополнительном анализе по выявлению истинных причин смерти.

Возраст смерти от ВИЧ-инфекции важный показатель социальной значимости распространения ВИЧ. Однако он может увеличиваться при распространении ВИЧ-инфекции в более старших возрастных группах, а не только при эффективности лечения, продлевающего жизнь.

Оценка уровня смертности от СПИДа и ВИЧ-инфекции позволяет оценить ущерб от заболевания, косвенно свидетельствует о распространенности ВИЧ-инфекции, давности начала эпидемии. Сопоставление данных по диагностике ВИЧ-инфекции, случаев недавнего заражения, случаев СПИДа, смертей от СПИДа предоставляют данные о динамике эпидпроцесса ВИЧ-инфекции и своевременности предоставления медицинской помощи инфицированным ВИЧ.

Продолжительность жизни после заражения ВИЧ-инфекцией — один из показателей эффективности лечения.

Определение сроков заражения позволяет дать оценку развития эпидпроцесса, протекающего на данной территории, качества проводимых противоэпидемических, профилактических, информационно-просветительских мероприятий среди населения. Целесообразно оценивать сроки заражения на основании нескольких признаков.

При этом выявление ВИЧ-инфицированных в сроки 1-2 года с момента предполагаемого заражения считают своевременной диагностикой, в сроки 3-4 года — несвоевременным выявлением, а в сроки более 4 лет с момента предполагаемого заражения — поздней диагностикой. Индикатором поздней диагностики ВИЧ-инфекции может служить выраженный иммунодефицит (менее 350 кл/мкл CD4) у больных с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, поэтому необходимо регулярно проводить мониторинг показателей иммунного статуса у больных с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а также у всех больных, состоящих на наблюдении в регионе или медицинской организации. Всех больных, прошедших исследование иммунного статуса при постановке на диспансерный учет следует разделить на больных, имевших CD4 более 500 кл/мкл, 350-500 кл/мкл, 200-349 кл/мкл, менее 200 кл/мкл, аналогичный анализ необходимо провести среди больных с разными путями передачи ВИЧ-инфекции и среди различных возрастных групп. Оценка данных показателей и принятие адекватных мер позволяет существенно повысить качество обследований в группах риска.

Сбор эпиданамнеза позволяет выявить пути и факторы заражения. Определить сроки заражения позволяет учет результатов предыдущих обследований в т.ч. феномена «сероконверсии», изменение ВИЧ-отрицательного статуса на ВИЧ-позитивный, в том числе регистрация после неопределенного результата иммунного блоттинга положительного, а также использование результатов специальных тестов, выявляющих недавнее инфицирование. К сожалению тесты, позволяющие выявлять недавнее заражение ВИЧ-инфекцией не были валидированы для доминирующего в России субтипа А ВИЧ-1, поэтому не получили широкого применения. Возрастание числа случаев недавнего заражения наглядно демонстрирует современную активность эпидемического процесса на изучаемой территории.

Значительную ценность для системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией имеют данные о заболеваниях с общими путями передачи (такие как ИППП и вирусные гепатиты В и С), а также сопутствующие и сочетанные заболевания (например туберкулез и наркомания).

Для расчета ключевого показателя пораженности ВИЧ-инфекции среди беременных необходимо учитывать сведения акушерско-гинекологической службы о родах и прерываниях беременности в стране.

Инфекции, передаваемые половым путем, являются одним из маркеров опасного полового поведения, а также кофактором передачи ВИЧ-инфекции. Динамика показателей заболеваемости и распространенности ИППП может использоваться при оценке и прогнозировании тенденций развития эпидпроцесса ВИЧ-инфекции. Эпидемиологическую ситуацию по каждой из нозологических форм ИППП оценивают по показателям общей заболеваемости и распространенности в отдельных группах населения.

Распространенность потребления наркотиков также может быть предиктором распространения ВИЧ-инфекции в регионе. Необходимо анализировать как показатели заболеваемости и болезненности наркоманией и ПИН, так и показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН; этот показатель характеризует степень распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за наркологической помощью в специализированные (наркологические и психиатрические) учреждения. Показатель может быть рассчитан на основании данных формы N 11 федерального государственного статистического наблюдения или получен в результате проведения специальных био-поведенческих исследований.

Наличие туберкулеза у инфицированных ВИЧ является плохим прогностическим признаком в отношении качества и продолжительности жизни, клинического состояния и эффективности лечения данной категории больных, поэтому целесообразно оценивать долю больных туберкулезом среди инфицированных ВИЧ и долю инфицированных ВИЧ среди больных туберкулезом, а также безусловно смертность, связанную с сочетанными формами ВИЧ/ТБ.

Целесообразно использовать доступные данные форм федерального государственного статистического наблюдения и данные специальных исследований. Статистические отчетные формы, включающие информацию по ВИЧ-инфекции:

— форма N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ»;

— форма N 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»;

— форма N 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»;

— форма N 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»;

— форма N 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами»;

— форма N 37 «Сведения о контингентах наркологических больных»;

— форма N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»;

— форма N 13 «Сведения о прерывании беременности»;

— форма N 9 «Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми половым путем и заразными кожными болезнями»;

— форма N 33 «Сведения о больных туберкулезом».

Агрегированные данные по обследованию населения РФ на антитела ВИЧ (месячная и годовая форма N 4 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», месячная и годовая форма ведомственной отчетности «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», формы федерального государственного статистического наблюдения N 1 (месячная) и N 2 (годовая)) позволяют определить общее число обследованных на ВИЧ и впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в течение месяца, квартала, года на изучаемой территории.

Следует применить термин «выявляемость» новых случаев. Повышение или уменьшение числа вновь выявленных случаев может быть связано с изменением структуры исследования или с изменением численности обследованных, что следует учитывать при интерпретации данных. Если существенных изменений в области тестирования на ВИЧ не происходило, то увеличение общей численности вновь выявленных случаев свидетельствует об активации эпидемического процесса или увеличении выявляемости ВИЧ-инфекции среди лиц с давним заражением.

Суммирование годовых данных с момента выявления первого случая дает общее число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных на территории. Учет случаев смерти ВИЧ-позитивных лиц (годовая форма N 61 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», месячная и годовая форма ведомственной отчетности «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», форма федерального государственного статистического наблюдения N 2 (годовая)) позволяет рассчитать количество живых ВИЧ-позитивных лиц, проживающих на территории, а следовательно, и (зарегистрированную) пораженность населения (показатель количества инфицированных ВИЧ, находившихся на территории субъекта на конец отчетного года на 100 тысяч населения).

Общее количество выявленных ВИЧ-инфицированных, проживающих на территории, можно получить суммированием всех ранее выявленных случаев, а количество проживающих в настоящее время — путем добавления прибывших на территорию ВИЧ-инфицированных и вычета из этой суммы умерших и выехавших за пределы территории.

Некоторую неопределенность в количественных оценках числа ВИЧ-инфицированных на отдельных территориях Российской Федерации вызывает наличие группы ВИЧ-инфицированных, у которых нет постоянного места проживания или регистрации на территории, в которой они были впервые выявлены как ВИЧ-позитивные. В России они идентифицируются и учитываются при анализе персонифицированных данных на федеральном уровне.

Существующие подходы к тестированию населения позволяют ежегодно обследовать только часть населения, поэтому данные о реальном количестве ВИЧ-инфицированных, проживающих на изучаемой территории, при этом весьма приблизительные, можно получить лишь проведя соответствующие расчеты. В Российской Федерации аккумулируются данные о количестве проведенных анализов на антитела к ВИЧ, а не о количестве обследованных лиц. Необходимо учитывать, что беременные обследуются 2-3 раза за время беременности, а доноры — при каждой кроводаче (то есть несколько раз за год). Кроме того, несколько раз за год (и в разных учреждениях) могут обследоваться контактные с ВИЧ-инфицированными, больные по клиническим показаниям, больные венерическими заболеваниями и др. Таким образом, общее количество обследованных лиц всегда существенно ниже, чем количество выполненных тестов, в связи с чем, необходимо рассчитывать понижающие коэффициенты для некоторых групп населения.

Такой коэффициент для беременных при их трехкратном обследовании в течение 9 месяцев беременности составит в годовом исчислении около 2,5, а с учетом прервавших беременность в России в 2014 г. он составлял 1,9. Для доноров он может достигать 2-4, но его необходимо пересчитывать в зависимости от изменений в системе донорства и региональных особенностей. Эту проблему можно решить созданием региональных компьютеризованных баз данных об обследовании на ВИЧ с учетом персонифицированных данных не только о положительных, но и отрицательных результатах обследования беременных и доноров.

В настоящее время одним из ключевых приоритетов противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции является обеспечение высокого охвата тестированием на ВИЧ населения в целом, и уязвимых групп в особенности, c целью своевременного выявления заболевания и назначения больным АРТ, одновременно имеющей как лечебный, так и профилактический эффект. Первый компонент цели ООН «90-90-90», поставленной к 2020 г. — 90% больных ВИЧ-инфекцией должны знать о своем диагнозе.

В регионах страны с генерализованной стадией эпидемии требуется внедрение массового рутинного консультирования и тестирования на ВИЧ всего взрослого населения в возрасте 18-60 лет, в связи с чем необходимо существенно расширить показания к обследованию населения (например, обследовать всех лиц, проходящих ежегодную диспансеризацию, либо всех лиц, обращающихся за любой медицинской помощью и т.п.).

Во всех других регионах страны требуется существенная коррекция обследуемых контингентов, включающая увеличение доли обследованных на ВИЧ представителей уязвимых групп населения и снижение числа необоснованных обследований на ВИЧ по коду «прочие». Внесение таких изменений повысит экономическую эффективность тестирования на ВИЧ.

При планировании в целях достижения максимального охвата обследованиями уязвимых групп на ВИЧ следует руководствоваться оценочной численностью уязвимых групп населения в регионе (ПИН, МСМ, больные ИППП, заключенные).

Данные, получаемые в результате тестирования разных групп населения, можно в разной степени использовать для целей эпидемиологического надзора, включая проведение противоэпидемических мероприятий.

Потребители немедицинских наркотических препаратов

Результаты обследования этой группы отражают динамику передачи ВИЧ при потреблении наркотиков. В эту группу для обследования включают, как правило, только тех лиц, которым установлен диагноз наркозависимости, и только тех из них, кто в течение исследуемого периода обратился в государственные учреждения за помощью. По этой причине число обследованных за год наркопотребителей обычно ниже общего числа зарегистрированных на территории больных этой категории. Кроме того, наркопотребители, информированные о своем диагнозе ВИЧ-инфекции, могут сознательно избегать тестирования на ВИЧ. Увеличение процента инфицированных ВИЧ в этой группе свидетельствует о распространении ВИЧ. Однако в ряде случаев, может наблюдаться ложное снижение этого показателя, связанное с тем, что ранее выявленные ВИЧ-инфицированные потребители, из числа состоящих на учете, не включаются в обследование. Такой феномен наблюдался в Российской Федерации в период 2002-2004 гг., когда число впервые выявленных случаев среди наркопотребителей снижалось, а распространение ВИЧ продолжалось, и пораженность популяции росла.

Сложность интерпретации данных по обследованию этой группы обусловлена многими причинами. Лица «с подозрением» или даже с подтвержденным диагнозом «наркомания» часто не характеризуют всю группу потребителей наркотиков. Число «латентных» наркопотребителей, то есть тех, кто никогда не обращался за официальной медицинской помощью, в несколько раз (чаще всего в 4-5 раз) превосходит число зарегистрированных больных. Диагноз «наркомания» имеет четкие критерии, по которым может устанавливаться только специалистами, в связи с чем неясно, какие группы могут обследоваться «по подозрению» в наркомании. Достаточно сложно установить, насколько результаты массового обследования «потребителей наркотиков» характеризуют уровень передачи ВИЧ, связанный с внутривенным употреблением наркотиков, поскольку неясно, какие именно контингенты потребителей обследуются: употребляющие в таблетках, при курении, при внутривенном введении или применяющие разнообразные формы наркотиков. Определенную сложность представляет определение пути заражения ВИЧ «наркопотребителя», проводимое при эпидемиологическом расследовании. Часто упоминание про употребление наркотиков в анамнезе автоматически относит опрашиваемого к категории заразившихся при внутривенном употреблении наркотиков, хотя у большинства выявляются и другие факторы, включая гетеросексуальные связи, в том числе с другими наркопотребителями, которые также могли быть причиной заражения. Половые эксцессы, связанные с употреблением психостимуляторов, которые могут вводиться не парентеральным путем, могут быть дополнительным фактором, повышающим риск заражения. Таким образом, для окончательного выяснения значения передачи ВИЧ в среде наркопотребителей необходимо проведение эпидемиологического расследования, а также выборочные эпидемиологические и поведенческие исследования в этой группе.

Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ, гомо- и бисексуалисты).

Учитывая стигматизацию этой группы, довольно трудно предположить, что МСМ, обращающиеся за медицинской помощью, сообщают о своих гомосексуальных контактах. Не существует и юридического механизма, который позволял бы дифференцировать статус пациента по принадлежности к группе МСМ и обследовать его по инициативе врача. Таким образом, обычные статистические данные об обследовании населения не дают точного представления об уровне пораженности этой группы ВИЧ. Корректировка этих данных по результатам эпидемиологического расследования возможна, однако при эпидемиологическом расследовании выявляется заведомо более высокий процент ВИЧ-инфицированных среди обследованных; эпидемиологическое расследование может дать ответ на вопрос: есть или нет передачи ВИЧ в этой группе, но не дает ясных статистических показателей.

Несколько более точные данные о распространении ВИЧ-инфекции среди МСМ могут дать добровольные анонимные обследования населения, сопровождаемые анкетированием, однако и в этом случае нельзя быть уверенным в достоверности сообщаемой информации о гомосексуальной активности. Более репрезентативными могут быть системные дозорные выборочные эпидемиологические и поведенческие исследования, однако и в этом случае иногда проводится обследование определенной, довольно узкой прослойки МСМ.

Лица, находящиеся в учреждениях ФСИН

Показатели выявляемости ВИЧ-инфекции в этой группе во многом зависят от значения той или иной группы в составе осужденных к лишению свободы. Так, смягчение наказания в области распространения наркотиков ведет к уменьшению доли наркопотребителей среди приговариваемых к лишению свободы, а следовательно, и к снижению выявляемости ВИЧ-инфекции. Повторное обследование заключенных при выходе из мест лишения свободы могло быть использовано для оценки риска инфицирования во время пребывания в заключении.

Обследованные по клиническим показаниям — недифференцированная группа, состав которой сильно зависит от «клинических показаний к обследованию» и реальной частоты их применения на данной территории или в конкретном медицинском учреждении. В общем плане увеличение частоты обнаружения ВИЧ-позитивных лиц в этой группе может означать и рост общей пораженности населения, и увеличение частоты поздних форм ВИЧ-инфекции, сопровождающихся клиническими проявлениями и обращением за медицинской помощью.

Прочие — наиболее интенсивно обследуемая группа населения, дающая мало информации для эпидемиологического анализа. Рост частоты обнаружения ВИЧ-инфекции в этой группе может свидетельствовать о росте пораженности населения ВИЧ.

Обследование беременных. Одним из важнейших показателей интенсивности эпидемического процесса в гетеросексуальной популяции считается процент инфицированных ВИЧ беременных женщин.

Однако доля ВИЧ-инфицированных среди беременных (согласно форме N 4), не отражает истинной пораженности беременных, поскольку при их обследовании по коду 109 учитываются только те, которые не были ранее зарегистрированы как ВИЧ-позитивные.

Для точного расчета показателей необходимо использовать данные форм N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и N 13 «Сведения о прерывании беременности». Необходимо количество беременных ВИЧ-позитивных (родивших и прервавших беременность) разделить на общее количество беременных женщин (включая число принятых родов и число прерываний беременности).

Обследуемые при эпидрасследовании. Обследование этой группы не дает достоверных данных о распространенности заболевания, поскольку в него вовлечены лица, имевшие непосредственный эпидемиологически значимый контакт с ВИЧ-позитивным лицом, в то время как лица из того же угрожаемого контингента, не имевшие этого контакта, могут не иметь этого. Мужчина, имевший половой контакт с ВИЧ-позитивной женщиной априори, подвергается большему риску заражения, чем мужчина, не имевший полового контакта с такой женщиной. В то же время эпидемиологическое расследование позволяет выявить ВИЧ-позитивных из трудно достижимых групп риска, определить пути и факторы распространения ВИЧ и т.п.

Доноры не являются репрезентативной группой для получения данных по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией, так как по составу они отличаются от основного населения по возрасту, внешним признакам здоровья; перед сдачей крови они должны подвергаться селективному отбору (исключение явных наркопотребителей и т.п.). Состав доноров может меняться в зависимости от правовой регламентации донорства: платное (в т.ч. компенсируемое отгулом), безвозмездное альтруистическое, принудительное (военнослужащие, студенты) и т.п. Результаты тестирования доноров на ВИЧ сильно зависят от особенностей организации донорства. Так, платное донорство при определенных условиях может привлечь наркопотребителей как способ получения денег на наркотики, а в других условиях способствовать закреплению у кадровых платных доноров стремления к сохранению постоянного источника дохода, то есть к поведению более безопасному в плане заражения ВИЧ и другими ИППП.

Медицинский персонал, обследуемый на ВИЧ-инфекцию, не является репрезентативной группой для эпидемиологического надзора, если речь идет о специалистах, работающих в области ВИЧ-инфекции, случаи профессионального заражения редки. Обследование недифференцированного медицинского персонала отражает выявляемость ВИЧ-инфекции в общей популяции.

Иностранные граждане — частота обнаружения ВИЧ-инфекции в этой группе может характеризовать пораженность населения ВИЧ-инфекцией в стране исхода, а также характер рискованного поведения среди данной группы.

Биоповеденческие (сероэпидемиологические) исследования применяются для расчета показателей распространенности (пораженности) ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения и основной популяции, а также для выяснения основных типов рискованного поведения среди населения, приводящих к заражению ВИЧ. Большое значение может иметь расчет реальной численности уязвимых групп населения, произведенный с использованием результатов биоповеденческих исследований. Эти данные необходимы для понимания причин динамики темпов роста или снижения активности эпидемического процесса. Плановые выборочные (дозорные) биоповеденческие исследования среди наиболее уязвимых групп населения (ПИН, КСР, МСМ) и основной популяции являются незаменимым источником информации для оценки эффективности профилактических программ.

Под биоповеденческими (сероэпидемиологическими) исследованиями при ВИЧ-инфекции понимается систематический сбор сведений о:

а) распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также других инфекционных заболеваний, передаваемых аналогичными путями или часто встречающихся при ВИЧ-инфекции (сифилис, туберкулёз, парентеральные гепатиты и др.);

б) поведенческих характеристиках, связанных с риском заражения ВИЧ-инфекцией;

в) молекулярно-биологических характеристиках циркулирующих штаммов ВИЧ.

На начальной (с низким уровнем распространения) и концентрированной стадии эпидемического процесса для проведения биоповеденческих исследований приоритетными являются наиболее уязвимые группы: ПИН, МСМ, КРС. С учётом особенностей эпидемиологической ситуации в регионе список уязвимых групп может быть расширен за счет включения в него заключенных, трудовых мигрантов, беспризорных детей, беженцев и других групп населения.

Следует предусмотреть систематическую организацию плановых выборочных (дозорных) серологических и поведенческих исследований среди уязвимых групп населения и основной популяции. Среди уязвимых групп населения исследования следует проводить 1 раз в 2 года. Среди основной популяции на начальной и концентрированной стадии эпидемического процесса биоповеденческие исследования следует проводить не реже 1 раза в 5 лет.

План проведения исследований в области ВИЧ-инфекции должен быть составлен на 5-ти летний срок. Для характеристики эпидемиологической ситуации на уровне страны и федеральных округов федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом должны определить приоритетные территории для проведения биоповеденческих исследований, вносить предложения по выделению средств из федеральной программы для организации проведения таких исследований на выбранных территориях и осуществлять методическое руководство по их проведению или непосредственно участвовать в проведении исследований.

Биоповеденческое исследование должно состоять из двух частей:

1) серологическое исследование биологического материала, полученного от представителей обследуемой группы;

2) опрос, проводимый с помощью техники анкетирования или интервьюирования, который должен быть направлен на выявление социально-демографических и поведенческих характеристик.

Оценка уровня распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также других инфекционных заболеваний, передаваемых аналогичными с ВИЧ-инфекцией путями или часто встречающихся при ВИЧ-инфекции, осуществляется на основе данных о доле положительных результатов лабораторной диагностики в выборке лиц, принявших участие в исследовании. Лабораторная диагностика в ходе био-поведенческого исследования может проводиться с помощью экспресс-тестов или стандартного тестирования. Каждый участник био-поведенческого исследования должен быть проинформирован о результатах обследования на ВИЧ, ИППП, ВГ.

Оценку распространенности инфекций в обследуемой группе необходимо соотносить не только с показателем распространенности среди населения в целом, но и с показателем распространенности этих инфекций в сопоставимой группе из общей популяции. Распространенность среди обследованных КСР необходимо соотносить с распространенностью среди женщин детородного возраста. Распространенность среди обследованных МСМ необходимо соотносить с распространенностью среди мужчин сексуально активного возраста. Распространенность среди обследованных ПИН необходимо соотносить с распространенностью среди соответствующей возрастной группы из общей популяции.

Опросник для проведения поведенческого исследования должен содержать следующие сведения о социально-демографических характеристиках выборки: пол, возраст, культурно-этническая принадлежность, гражданство, место постоянного жительства или временного пребывания, уровень образования, уровень доходов, сфера или характер трудовой деятельности, брачно-семейный статус, уровень и характер миграционной активности. Примеры подобных вопросников приведены в методических рекомендациях Минздрава России.

Для получения данных о поведенческих характеристиках опросник должен содержать вопросы, затрагивающие ключевые индикаторы поведенческого риска:

1) количество партнеров и частота контактов (в день, неделю, месяц),

2) типы контактов (половые, парентеральные) и их формы (для половых — вагинальные, анальные, оральные; для парентеральных — инструменты для употребления наркотиков, пирсинг, татуировки и т.п.),

3) степень защищенности контактов от проникновения в организм жидкостей, содержащих максимальную концентрацию ВИЧ (использование презервативов при половых контактах, индивидуальных игл, шприцев и иных стерильных инструментов для парентеральных манипуляций и т.п.),

4) наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем,

5) употребление алкоголя и иных психоактивных веществ, снижающих уровень контроля над поведением.

Помимо выявления индикаторов поведенческого риска заражения ВИЧ-инфекцией в ходе опроса следует производить унифицированную оценку уровня знаний о ВИЧ-инфекции и способах ее профилактики, а также оценку уровня охвата представителей целевой группы обследованием на ВИЧ-инфекцию и уровня информированности о результате последнего обследования на ВИЧ-инфекцию. Вопросы для этой части опросника должны быть сформированы с учетом индикаторов, приведенных в Приложении 5.

Биоповеденческое исследование должно проводиться выборочным способом с присвоением каждому участнику уникального индивидуального номера, обеспечивающего регистрацию и невозможность повторного участия в текущем исследовании. Размер выборки должен определяться в соответствии с формулами, обеспечивающими репрезентативность получаемых данных. Наиболее часто используемая формула, основанная на ожидаемой распространенности ВИЧ-инфекции в обследуемой группе:

где n = минимальный объем выборки

= Z-фактор (Z-фактор для 95% доверительного интервала)

p = предполагаемое целевое значение d = доверительный интервал

Для формирования выборки биоповеденческого исследования в наиболее уязвимых группах населения (ПИН, КСР, МСМ) следует использовать одну из следующих стратегий:

1) использование социальных сетей между представителями целевой группы (метод выборки, управляемой респондентом — RDS; метод снежного кома — с помощью полевых работников);

2) использование мест локализации представителей целевой группы (методы кластерных выборок — например, выборка пространственно-временных кластеров);

3) использование наиболее доступных представителей целевых групп (метод целевой выборки — может включать элементы сетевой и кластерной стратегии; целевая выборка также может формироваться на основе существующих или создаваемых специально сервисных пунктов, предоставляющих медико-психо-социальные услуги для представителей целевой группы с целью развития доступа к ней).

Данные, полученные с помощью метода целевой выборки, следует рассматривать как нетипичные, низкого уровня репрезентативности и не выходящие за пределы обследованной группы.

Отбор участников в выборку исследования должен соответствовать минимальным критериям включения:

— требуемый возрастной диапазон (например, возраст — 15-49 лет);

— проживание или работа в населенном пункте, в котором проходит исследование, на момент проведения исследования;

— наличие поведенческого признака, позволяющего отнести человека к определенной уязвимой группе (внутривенное употребление психоактивных веществ, сексуальный контакт с целью получения финансового или материального вознаграждения за оказание сексуальной услуги и т.п.), в течение последних 30-90 дней.

Не рекомендуется включать выборку для био-поведенческого исследования лиц, которые уже принимали участие в подобном исследовании в течение последних 12 месяцев.

Био-поведенческие исследования среди основного населения следует проводить на основе квотных репрезентативных выборок, обеспечивающих поперечные срезы по полу и возрасту в диапазоне сексуально активного возраста. Такие выборки могут формироваться при проведении периодических диспансерных массовых обследований населения, а также в ходе добровольных обследований населения на базе пунктов добровольного консультирования и обследования на ВИЧ-инфекцию и на базе женских консультаций, осуществляющих диспансерное наблюдение беременных.

Основные поведенческие индикаторы, которые необходимо отслеживать в ходе био-поведенческих исследований общей популяции, приведены в приложении 5.

Сбор данных в рамках био-поведенческого исследования должен осуществляться одномоментно или в течение фиксированного короткого промежутка времени (до 3 месяцев) в сходных по социально-демографическим характеристикам выборках целевых групп.

Целью мониторинга за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам является минимизация возникновения и распространения резистентности, ограничения последствий ее распространения для здоровья населения Российской Федерации.

При осуществлении мониторинга за распространением резистентности ВИЧ к АРВ препаратам необходимо организовать работу по трем ключевым направлениям:

— анализ индикаторов раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам,

— анализ распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам,

— анализ распространенности резистентности к АРВП у больных на первой линии терапии (в том числе отдельно до начала терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев).

С увеличением числа пациентов, находящихся на антиретровирусной терапии второго ряда, должны потребоваться дополнительно исследования по распространенности резистентности к АРВП у больных на терапии второго ряда.

Мониторинг и оценка индикаторов раннего предупреждения является очень важным и доступным во всех регионах ресурсом данных для надзора за резистентностью ВИЧ, он позволяет оперативно выявлять недостатки системы лечения ВИЧ-инфекции как на уровне медицинских организаций, так и на уровне региона, которые могут привести к прерыванию лечения у больных и, как следствие, к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ.

Каждым центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта должен ежегодно проводится сбор индикаторов раннего предупреждения. При этом данные по заданным параметрам, позволяющие рассчитать индикаторы должны собираться из всех медицинских организаций, проводящих АРТ в регионе, поскольку МО могут иметь принципиальные отличия, а средние показатели по субъекту не позволят отследить опасные тенденции и принять своевременные меры. Средние показатели по региону и стране рассчитываются путем суммирования данных по всем МО.

Набор индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ и рекомендованные целевые показатели

Для облегчения интерпретации данных ВОЗ предложила классификацию целевых показателей индикаторов раннего предупреждения по трем основным категориям: красный (низкий показатель, ниже целевого уровня), желтый (умеренный показатель, но целевой уровень не достигнут) и зеленый (отличный показатель, целевое значение достигнуто).

Для более эффективного использования полученных данных должен также проводится анализ распространенности различных типов, субтипов ВИЧ и циркулирующих рекомбинантных форм среди различных категорий больных.

Результаты проведенных исследований по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в субъекте Российской Федерации для анализа данных на федеральном уровне и принятия адекватных управленческих решений должны быть направлены во Всероссийскую электронную базу данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам Референс-центра по мониторингу ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций, ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (http://hivresist.pcr.ru/).

По каждому случаю проведенного определения резистентности ВИЧ в 30-ти дневный срок необходимо предоставить «Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ», включающее нуклеотидные последовательности региона pol (гены протеаза и обратная транскриптаза) в виде электронного файла в формате fasta и эпидемиологические данные по обследованным пациентам. Эпидемиологические данные по обследованным пациентам включают: идентификационный номер пациента (совпадающий с номером нуклеотидной последовательности), пол пациента, дата рождения пациента, регион, населенный пункт проживания, регион предполагаемого инфицирования, дата первого ИБ «+», стадия ВИЧ-инфекции, дата забора крови для проведения исследования на резистентность ВИЧ, наличие опыта приема АРВ препаратов, информация о всех применявшихся схемах АРТ, уровень приверженности АРТ, результаты исследований на вирусную нагрузку и иммунный статус. «Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ» может быть направлено в виде электронного файла или заполнено на сайте http://hivresist.pcr.ru/ согласно инструкции, приведенной в МР 3.1.1.0075/1-13 «Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам».

Исходя из полученной информации, должен формироваться общенациональный подход к профилактике развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам и осуществляться мероприятия по оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин.

В настоящее время Организацией объединенных наций поставлена амбициозная цель — прекращение эпидемии СПИДа к 2030 году. Лечение ВИЧ инфекции является одним из ключевых путей к достижению этой цели. Для остановки эпидемии и снижения числа новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией необходимо, что бы к 2020 году 90% больных ВИЧ-инфекцией знали о своем ВИЧ-статусе, 90% пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции получали антиретровирусную терапию и у 90% всех пациентов, получающих антиретровирусную терапию, была подавлена вирусная нагрузка.

Лечение больных ВИЧ-инфекцией лиц в настоящее время этиотропное, используется постоянное комбинированное применение химиопрепаратов, угнетающих размножение ВИЧ, обозначаемое как «антиретровирусная терапия» (АРТ). На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению и иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Снижение вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированного человека, получающего АРТ терапию, уменьшает вероятность передачи от него ВИЧ и снижает опасность пациента как источника инфекции. В настоящее время влияние АРТ на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции наглядно демонстрирует снижение уровня передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку; ряд исследований показывает, что чем чаще применяется АРТ в популяции ВИЧ-инфицированных, тем ниже уровень передачи вируса ВИЧ в регионе. В то же время АРТ увеличивает продолжительность существования потенциального источника ВИЧ. Перерывы в применении АРТ, ее прекращение может приводить к развитию резистентности вируса ВИЧ, то есть формированию устойчивых к препаратам штаммов вируса ВИЧ, которые приобретают возможность к распространению, несмотря на лечение. Успех лечения зависит от: формирования приверженности пациента лечению, контроля его качества и профилактики развития резистентности возбудителя к препаратам. Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами и их лечения является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни, а также снижение их эпидемиологической опасности. Основными задачами являются формирование и поддержание высокого уровня приверженности диспансерному наблюдению и лечению, своевременное выявление показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечения сопутствующих заболеваний.

Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, устанавливается врачом Центра СПИД или врачом уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований (в том числе только на основании выявления ДНК или РНК ВИЧ). Диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) в ходе консультирования пациента уполномоченной специализированной медицинской организации. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ-инфекции (приложение 3 СП 3.1.5.2826-10), и ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их родители или законные представители.

При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии и при ее проведении, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.

На региональном и федеральном уровне должен ежемесячно проводится мониторинг ключевых показателей для оценки оказания помощи больных ВИЧ-инфекцией: охват диспансерным наблюдением и лечением среди инфицированных ВИЧ, распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции (включая СПИД), охват пациентов необходимыми видами лабораторных исследований (как минимум ВН, CD4 и обследование на ТБ), уровень CD4 лимфоцитов у впервые выявленных пациентов и находящихся на наблюдении, уровень вирусной нагрузки у пациентов, количество пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, в т.ч. через 12 месяцев после начала АРТ и др.

Необходимо ежегодно проводить анализ причин прерывания АРТ и летальных исходов с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ больным. Все ключевые показатели в субъектах Российской Федерации необходимо анализировать так же в разрезе всех МО, уполномоченных оказывать специализированную помощь инфицированным ВИЧ больным, для выявления своевременной коррекции недостатков в работе организаций.

5. Эпидемиологическое расследование проводится по каждому случаю ВИЧ-инфекции (включая выявление ВИЧ у иностранных граждан). Эпидемиологическое расследование проводится врачами эпидемиологами уполномоченных специализированных медицинских организаций (территориальных Центров СПИД).

При подозрении на инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи эпидемиологическое расследование проводится специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор, совместно со специалистами Центров СПИД и/или специалистами ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), с привлечением необходимых экспертов.

Регистрация случая и противоэпидемические мероприятия в отношении источника инфекции начинают осуществляться сразу после выявления лабораторных маркеров заболевания, до проведения полного клинического обследования и установления клинического диагноза ВИЧ-инфекции у выявленного ВИЧ-инфицированного лица.

Задачами эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции являются:

— выявление источника инфекции;

— выявление путей и факторов передачи ВИЧ;

— определение границ очагов ВИЧ-инфекции во времени и по территории;

— выявление контактных, их обследование и определение сроков их диспансеризации;

— выявление зараженных лиц среди контактировавших в целях их лечения и ограничения их активности в качестве источников ВИЧ;

— обучение больных ВИЧ-инфекцией и контактировавших лиц в очаге ВИЧ-инфекции противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям с целью устранения факторов передачи и разрыва путей передачи;

— получение дополнительных данных об эпидемиологии ВИЧ-инфекции и особенностях эпидемического процесса на данной территории.

При проведении эпидрасследования целесообразно в первую очередь использовать информацию, содержащуюся в официальных документах: документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка. Например, мужья, жены и дети перечисляются в паспорте или свидетельстве о рождении. Если первично выявлен зараженный ребенок, то наибольшее количество информации можно получить от матери. Предыдущие результаты обследования на ВИЧ, пребывание в медицинских учреждениях, донорство крови, а также получение препаратов крови фиксируется в документации соответствующих медицинских учреждений. Однако, учитывая характер информации, необходимой для расследования в очаге, ведущее значение имеет непосредственный опрос зараженного лица. Важным является установление и сохранение доверительных отношений между эпидемиологом и опрашиваемым, соблюдение конфиденциальности при этом имеет решающее значение.

Основными факторами, определяющими риск заражения в очаге, являются:

— уровень вирусной нагрузки у больного ВИЧ-инфекцией;

— опыт и особенности употребления наркотиков;

— характер полового поведения (включая оказание коммерческих сексуальных услуг, гомосексуальные контакты) и использование презервативов;

— длительность рискованного поведения;

— переливание компонентов крови, парентеральные медицинские и немедицинские процедуры;

— низкий уровень знаний о путях и факторах передачи ВИЧ;

— профессиональная деятельность (медицинские работники).

При изучении всех имеющихся факторов риска формируется предположение, о том какой путь и фактор передачи ВИЧ сыграл решающую роль в инфицировании пациента, предполагаемом времени и месте заражения и что представляет наибольшую опасность в дальнейшем распространении ВИЧ. Окончательные выводы делаются после проведения серологического обследования в очаге.

Круг контактировавших лиц, подлежащих серологическому обследованию, определяется в зависимости от характера пути передачи возбудителя в очаге. Контактировавшими являются лица, имевшие контакт с больным ВИЧ-инфекцией с момента предполагаемого начала заболевания. Медицинское наблюдение за очагом обеспечивается силами учреждения здравоохранения (по месту нахождения очага инфекции) и центром по профилактике и борьбе со СПИД.

Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц включает:

— полное выявление и учет их в специальном листе наблюдения за контактировавшим в карте эпидемиологического обследования;

— обследование на ВИЧ серологическими методами при выявлении контакта, через 3, 6, 12 мес. после контакта, далее при продолжающемся контакте 1 раз в 6 месяцев весь период контакта (с их добровольного информированного согласия). Результаты обследования вносятся в лист наблюдения за контактировавшим;

— снятие с диспансерного учета лиц, у которых в течение 1 года после контакта не выявлены антитела к ВИЧ и отсутствует дальнейший контакт с больным ВИЧ-инфекцией (за исключением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами) дальнейшему обследованию не подлежат;

— беседу/консультирование о мерах профилактики ВИЧ-инфекции.

В случае сообщения контактировавшим лицам о наличии у них риска заражения ВИЧ-инфекцией, имя источника инфекции не разглашается. Жен или мужей, имеющих риск заражения от инфицированных ВИЧ супругов, целесообразно предупредить о возможном наличии риска инфицирования ВИЧ половым путем, не называя имя источника инфекции и обязательно провести их обучение профилактике ВИЧ-инфекции.

При проведении эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции заполняется карта эпидрасследования (Приложение 2).

Эпидемиологическое расследование по каждому случаю заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него позволяет своевременно выявить, локализовать и предупредить возможные случаи инфицирования связанные с оказанием медицинской помощи.

Для каждого лица, в отношении которого можно предполагать инфицирование при оказании медицинской помощи, необходимо выяснить:

— какую медицинскую помощь в МО, включая парентеральные манипуляции, в какие сроки получал пациент;

— определить круг контактных лиц, включающий пациентов и медперсонал отделений, находившихся в МО в те же сроки, и изучить имеющиеся результаты тестирования на ВИЧ этих лиц. Составить списки контактных лиц с указанием персональных данных (как минимум ФИО и даты рождения);

— провести поиск в персонифицированной базе данных больных с ВИЧ-инфекцией зараженных ВИЧ пациентов среди контактных, получавших медицинскую помощь в МО одновременно с пациентом/ми, и медицинского персонала учреждения;

— при выявлении инфицированных ВИЧ лиц среди контактных целесообразно использовать возможности генотипирования ВИЧ и филогенетического анализа для определения наличия или отсутствия эпидемиологической связи между пациентами и выявлении вероятного источника ВИЧ-инфекции;

— провести обследование на ВИЧ контактных лиц, включая пациентов и медперсонал, находившихся в МО в те же сроки, а также провести обследование на ВИЧ контактных со всеми выявленными инфицированными ВИЧ из вышеперечисленных контингентов;

— выяснить, были ли ранее обнаружены нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе плановых или внеплановых проверок МО, где предположительно могло произойти инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи;

— выяснить, соответствовали ли объемы израсходованного одноразового и стерильного медицинского инструментария врачебным назначениям в отделениях МО, где предположительно могло произойти инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи. Каким образом проводилась стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения в данных МО.

Внеочередное донесение о каждом случае заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него представляется в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.

После завершения эпидрасследования Акт (Приложение 3) и карта эпидемиологического расследования направляется в Роспотребнадзора и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.

5.1 Использование генотипирования ВИЧ и филогенетического анализа при проведении эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции.

Генотипирование и филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей необходимо использовать в качестве дополнительного инструмента при проведении эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции, предположительно связанных с оказанием медицинской помощи или других сложных (с эпидемиологической точки зрения) случаев.

Филогенетический анализ может применяться с целью обеспечения дополнительной доказательной базы при определении связанности лиц — участников цепи передачи ВИЧ-инфекции. Методика может позволить сузить круг поиска предполагаемых источников заражения при недостатке эпидемиологических данных и выявить наиболее вероятный источник заражения при наличии нескольких вариантов. Метод филогенетического анализа обладает очень высокой ценностью отрицательного результата, при ограниченной ценности положительного результата.

Для определения связи между биологическими образцами от пациентов предположительно из одной эпидемиологической цепи (исследуемая группа), необходимо провести генотипирование образцов крови всех инфицированных ВИЧ из предполагаемого очага передачи ВИЧ-инфекции, а также образцов крови от инфицированных лиц из группы сравнения. В исследуемую группу необходимо включить пострадавшего/их и лицо/лиц, потенциально являющихся для него источником инфекции. В группу сравнения (контрольная группа) необходимо включить не менее 20-30 образцов крови, полученных от ВИЧ-инфицированных из того же географического региона, социальной группы, группы риска заражения и инфицированных ВИЧ в близкие (к исследуемой группе) сроки. Дополнительно в качестве контрольной группы возможно использовать охарактеризованные нуклеотидные последовательности из баз данных, подобранных по аналогичным критериям.

Образцы для проведения генотипирования должны быть направлены с сопроводительным письмом, каждый образец при этом должен сопровождаться заполненным бланком «Направления на генотипирование ВИЧ» (Приложение 4). Все образцы для генотипирования должны иметь свой индивидуальный номер в соответствии с направительным бланком, тот же номер должен быть нанесен на пробирку с пробой.

В зависимости от уровня вирусной нагрузки ВИЧ у пациентов из исследуемой группы (инфицированные ВИЧ из предполагаемого группового очага заболевания) и доступности биологических образцов производится выбор вида доставляемого материала. Субстратом для получения нуклеотидных последовательностей для филогенетического анализа может быть использована как вирусная РНК, так и провирусная ДНК. В рамках проведения одного анализа должен быть использован только один тип субстрата для всех образцов, как исследуемой группы, так и группы сравнения. Невозможно провести генотипирование образцов от пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой, длительно получающих эффективную АРТ.

Если вирусная нагрузка всех образцов из исследуемой группы составляет более 1000 коп./мл, для каждого пациента из обеих групп на исследование должно быть направлено не менее 1-2 мл плазмы крови.

В том случае, если вирусная нагрузка хотя бы у одного пациента из исследуемой группы окажется менее 1000 копий/мл, то на исследование от такого пациента должны быть направлены пробирки с 5-10 мл цельной крови с ЭДТА или не менее 2 аликвот, содержащих лейкоциты плазмы крови.

Ввиду высокой разрешающей способности методики филогенетического анализа следует на всех этапах лабораторной работы минимизировать потенциально возможные технические ошибки, приводящие к контаминации, а также исключить вероятность неправильной маркировки образцов. Для минимизации ошибок во время проведения анализа и для подтверждения его результатов, можно рекомендовать исследовать два образца от пациентов из исследуемой группы, забранных в разное время.

Для получения нуклеотидных последовательностей могут быть использованы как методы популяционного секвенирования, так и массового параллельного секвенирования, с предварительным специфическим обогащением (например, полимеразная цепная реакция) или без него. По причине большей стандартизации рекомендуется использование наборов реагентов, предназначенных для определения лекарственной устойчивости ВИЧ, в том случае если они позволяют получить нуклеотидные последовательности в необходимом для анализа объеме. По каждому образцу необходимо получить нуклеотидные последовательности достаточной длины (не менее 500 пар нуклеотидов) для 2-3 регионов вирусного генома. Следует использовать гены с различными функциями и различной скоростью эволюции обычно env, pol, pro/rev, int. Полученные последовательности необходимо объединить в единый файл и провести их выравнивание. После проведения выравнивания все нуклеотидные последовательности должны быть обрезаны по краям для приведения их к одинаковой длине.

Филогенетический анализ полученных последовательностей проводится с использованием специализированного биоинформатического программного обеспечения с обязательным проведением бутстреп-анализа. Результатом филогенетического анализа является филогенетическое дерево, которое является визуальным отображением генетической дистанции между изучаемыми образцами.

При анализе структуры филогенетического дерева попарно оцениваются отношения между образцами исследуемой группы и группы сравнения. В случае если образец из исследуемой группы кластеризуется отдельно от других образцов исследуемой группы (генетическая дистанция между ним и образцами группы сравнения меньше, чем между ним и другими образцами исследуемой группы), можно сделать вывод о том, что по результатам филогенетического анализа данный образец и остальные образцы исследуемой группы эпидемиологически не связаны друг с другом. В случае если образец из исследуемой группы кластеризуется совместно с другими образцами исследуемой группы (генетическая дистанция между ним и образцами из группы сравнения больше, чем между ним и другими образцами исследуемой группы) можно сделать вывод о том, что результаты филогенетического анализа указывают на возможную эпидемиологическую связь между образцами в исследуемой группе.

В заключении по результатам филогенетического анализа должны быть указаны детали применяемой методики, количество исследованных образцов, должны быть приведены полученные филогенетические деревья, указаны все выявленные субтипы ВИЧ у обследованных, генетическая дистанция между образцами разных групп и приведены выводы.

Проведение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с действующими нормативными и методическими документами.

В целях предупреждения распространения ВИЧ-инфекции среди населения региона и страны в целом необходимо проведение системных адресных профилактических программ для населения в целом, включая особо уязвимые группы, с учетом комплексного подхода и межведомственного взаимодействия заинтересованных федеральных, региональных органов исполнительной власти, профессиональных ассоциаций, союзов, некоммерческих общественных организаций, промышленных предприятий и т.д.

Подходы к проведению профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции закреплены в Методических рекомендациях МР 3.1.0087-14 «Профилактика заражения ВИЧ» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Основой профилактики инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (СаНПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», зарегистрирован в Минюсте России 9 августа 2010 г. N 18094). Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других). Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в МО проводится органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Профилактика посттрансфузионного инфицирования ВИЧ, инфицирования ВИЧ при пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранению крови и ее компонентов, органов и тканей, а также при использовании донорских материалов.

При подозрении на случай заражения ВИЧ-инфекцией при оказании медицинской помощи проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий: Эпидемиологического расследование проводится с целью выявления источника, факторов передачи, установления круга контактных лиц, как среди персонала, так и среди пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, и реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования в условиях МО.

Оказание ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их детям своевременной и эффективной лечебно-диагностической и профилактической помощи является одной из важнейших задач в сфере охраны здоровья матери и ребенка, так как при отсутствии мер, предупреждающих вертикальную передачу ВИЧ, до 50% детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, инфицируются ВИЧ, что создает угрозу их жизни, здоровью и увеличивает государственные расходы на медицинскую и социальную помощь. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при относительно невысоких финансовых затратах позволяет предотвратить заражение детей, существенно уменьшить социальные и демографические последствия распространения ВИЧ.

В рамках мониторинга за проведением профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку необходимо оценивать такие меры как:

1. Обязательное дородовое консультирование, тестирование на ВИЧ беременных женщин независимо от наличия у них регистрации по месту жительства и гражданства Российской Федерации, а также консультирование и тестирование на ВИЧ половых партнеров всех женщин, поставленных на учет по беременности;

2. Охват химиопрофилактикой вертикальной передачи ВИЧ-инфекции беременных во время беременности и родов, а также новорожденных независимо от наличия у них регистрации по месту жительства и гражданства Российской Федерации;

3. Охват родоразрешением ВИЧ-инфицированных беременных женщин путем планового Кесарева сечения по клиническим показаниям с целью снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку;

4. Раннее установление диагноза ВИЧ-инфекции (до 6 месяцев) у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, на основании результатов ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции;

5. Бесплатное обеспечение всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, молочными смесями для искусственного вскармливания в необходимых объемах;

Одним из ключевых индикаторов эффективности проведенных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции от матери ребенку является доля беременных, у которых была подавлена вирусная нагрузка (уровень вирусной нагрузки ВИЧ составил недели

— Беременные, не обследованные до родов или обследованные только до 28-й недели беременности При обращении в медицинские учреждения, при поступлении на роды экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом — Беременные, имеющие высокий риск заражения ВИЧ (ВИЧ-инфицированные половые партнеры, употребление психоактивных веществ и другие) При постановке на учет, затем через каждые 3 месяца, а также при поступлении на роды экспресс-методом с дальнейшим стандартным подтверждением, независимо от количества исследований во время беременности Половые партнеры всех женщин, поставленных на учет по беременности Однократно при постановке беременной на учет Дети, рожденные матерями, не обследованными на ВИЧ во время беременности и родов Исследование на антитела к ВИЧ при рождении, дальнейшая тактика наблюдения определяется по результатам тестирования Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями Исследование на ДНК или РНК ВИЧ в возрасте 1,5-2 месяца. Повторное исследование — в зависимости от результата: — при первом положительном результате — в кратчайшие сроки. — при первом отрицательном результате — в возрасте 4-6 месяцев. При наличии высокого риска заражения ВИЧ исследование на ДНК или РНК ВИЧ проводится в более ранние сроки: в первые 48 часов жизни ребенка и в возрасте 14-21 день. Исследование на антитела к ВИЧ: при рождении, в 6-12 месяцев, далее по показаниям до верификации диагноза. Обследование на антитела к ВИЧ по контакту проводится в возрасте 3 года. Дети, получавшие грудное вскармливание от ВИЧ-инфицированной женщины Исследование на ДНК или РНК ВИЧ после полного прекращения грудного вскармливания: через 4-6 недель, 3, 6 месяцев. Исследование на антитела к ВИЧ: после полного прекращения грудного вскармливания: через 3, 6 месяцев, далее по показаниям до верификации диагноза. Обследование на антитела к ВИЧ по контакту проводится в возрасте 3 года. Лица, относящиеся к уязвимым группам населения: Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом «наркомания», употребляющие наркотики с вредными последствиями, потребители инъекционных наркотиков (ПИН) При обращении за медицинской помощью в наркологические учреждения и реабилитационные центры всех форм собственности, при получении медицинской помощи в отношении гепатитов В и С, в последующем — 1 раз в 12 месяцев. При прохождении освидетельствования на употребление ПАВ, при нахождении в изоляторах временного содержания системы МВД, учреждениях ФСИН. При выездной и стационарной работе профилактической работе неправительственных организаций, Центров СПИД и других уполномоченных организаций тестирование проводится экспресс-методом. Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) При обращении за медицинской помощью При выездной и стационарной работе профилактической работе неправительственных организаций, Центров СПИД и других уполномоченных организаций тестирование проводится экспресс-методом. Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг, проституцией (КСР) При обращении за медицинской помощью, при задержании во время рейдов МВД. При выездной и стационарной работе профилактической работе неправительственных организаций, Центров СПИД и других уполномоченных организаций тестирование проводится экспресс-методом. Внутренние трудовые мигранты, включая работающих вахтовым методом При трудоустройстве или на рабочем месте — 1 раз в 12 месяцев. Выявленные контактные лица при проведении эпидемиологического расследования (контакт с ВИЧ-позитивным, при котором имелся риск заражения ВИЧ) При выявлении лица, имевшего с ВИЧ-инфицированным контакт, в результате которого могло произойти заражение ВИЧ, через 3, 6, 12 месяцев после последнего контакта, в последующем при сохранении риска заражения — 1 раз в 12 месяцев. При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины необходимо обследовать всех детей в возрасте до 10 лет, если срок инфицирования женщины не установлен. Участники аварийной ситуации: потенциальный источник ВИЧ-инфекции и контактировавшее лицо (обследуются с целью постконтактной профилактики заражения) Все участники — при возникновении аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые. Пострадавшие дополнительно обследуются через 3, 6, 12 мес. после аварии Лица, находящиеся в местах лишения свободы При поступлении, освобождении из мест лишения свободы и в соответствии с клиническими и эпидемиологическими показаниями Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, передающихся половым путем При постановке диагноза и через 6 месяцев Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого гепатита В или гепатита С При постановке диагноза и через 6 месяцев Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом хронического гепатита В или гепатита С, а также лица, у которых обнаруживаются маркеры ранее перенесенного гепатита В или С При постановке диагноза Лица в возрасте 18-60 лет в регионах Российской Федерации с генерализованной стадией эпидемии ВИЧ-инфекции (более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин) При обращении за медицинской помощью, в том числе при прохождении диспансеризации взрослого населения с частотой 1 раз в 12 месяцев При проведении акций и кампаний по привлечению к тестированию на ВИЧ, в том числе на рабочем месте. Тестирование может проводиться экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом. Лица, обследуемые по клиническим показаниям: Больные с хотя бы одним из следующих клинических проявлений: — лихорадка более 1 месяца, — увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, — диарея, длящаяся более 1 месяца, — необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов При выявлении клинических проявлений Больные с затяжными, рецидивирующими и возвратными пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии При постановке диагноза Больные с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными или паразитарными заболеваниями, сепсисом. Больные с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц. Больные с ворсистой лейкоплакией языка Больные с хроническими и рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями кожи и слизистых, в т.ч. с рецидивирующей пиодермией Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: Саркомы Капоши При постановке диагноза Лимфомы мозга Т-клеточного лейкоза Легочного и внелегочного туберкулеза Заболевания, обусловленного цитомегаловирусом Генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса Рецидивирующего опоясывающого лишая у лиц моложе 60 лет Инфекционного мононуклеоза (у лиц старше 13 лет) При постановке диагноза и через 3 месяца после начала заболевания Пневмоцистоза (пневмонии) При постановке диагноза Токсоплазмоза с поражением центральной нервной системы. Криптококкоза (внелегочного) Криптоспородиоза Изоспороза Гистоплазмоза Стронгилоидоза Кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких Глубоких микозов Атипичных микобактериозов Прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии Анемии различного генеза Рака шейки матки (инвазивного) Кокцидиомикоза (диссеминированного или внелегочного) Лимфомы Беркитта Иммунобластной лимфомы Сальмонеллезных (не тифоидных) возвратный септицемий Бактериальных инфекций (множественных или возвратных) у ребенка в возрасте до 13 лет Интерстициальной лимфоидной пневмонии у ребенка в возрасте до 13 лет Онкологические заболевания у детей в возрасте до 13 лет Следующие клинические проявления у детей до 13 лет: — Длительная необъяснимая гепато (сплено) мегалия — Персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит — Резкая задержка психомоторного и физического развития — Нейтропения — Тромбоцитопения При выявлении клинических проявлений Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования) При обращении с целью обследования Контингенты, подлежащие обследованию по патологоанатомическим показаниям** Умершие, в случае выявления патологоанатомических изменений, указывающих на ВИЧ-инфекцию; лица, у которых на вскрытии было обнаружено генерализованное увеличение лимфоузлов, туберкулез; наркопотребители; умершие в результате передозировки наркотиков, сепсиса, а также лица, умершие вследствие суицида При вскрытии трупа