Анализ мазка при раке шейки матки

Сдать анализы со скидкой в интернет-магазине

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы. Основным и наиболее перспективным направлением борьбы с этим заболеванием является его профилактика, которая заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых, предраковых процессов, а также начальных форм рака шейки матки.

К фоновым процессам относят эрозию, псевдоэрозию шейки матки, лейкоплакию, к предраковым ( предонкологическим ) — эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности.

У больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки жалобы, как правило, отсутствуют, и лишь изредка встречаются больные с незначительными болями внизу живота, пояснице, белями из половых органов, ациклическими кровянистыми выделениями. Однако, ни один из симптомов рака шейки матки, перечисленных выше, не является патогномоничным для данного вида патологии и поэтому не имеет большого практического значения.

Макроскопическое изучение шейки матки в зеркалах также не позволяет в достаточной мере оценить степень и тяжесть заболевания, характер и объем поражения, а иногда и вообще диагностировать его. Это обстоятельство может быть обусловлено наличием дисплазии, сочетающейся с визуально неизмененной шейкой матки. В связи с тем, что микроскопические изменения в органе обычно опережают клинические проявления заболевания, решающая роль в диагностике отводится комплексному методу исследования, который включает в себя мазок на онкоцитологию с поверхности шейки матки ( ПАП-мазок ) и кольпоскопию. При необходимости обследование дополняется биопсией шейки матки с последующим гистологическим исследованием ткани.

Кольпоскопическое исследование, впервые предложенное в 1924 г. H. Hinselmann, заключается в осмотре слизистой шейки матки с помощью бинокулярной лупы, оснащенной осветительной системой и цветными фильтрами. Совершенствование и развитие аппаратов и кольпоскопической техники привели к появлению множества ее разновидностей:

Простая кольпоскопия — изучение с помощью кольпоскопа влагалищной части шейки матки;
Расширенная кольпоскопия, связанная с использованием 3%-ного раствора уксусной кислоты (при обработке им происходит спазм подэпителиальных сосудов и набухание слизистой, способствующее лучшему обзору), а также раствора Люголя (патологические участки, эпителий которых лишен гликогена, не окрашиваются в коричневый цвет, что позволяет определить границы поражения).

Кольпоскопические картины влагалищной части шейки матки очень разнообразны. Для понимания сущности патологического процесса их делят на две большие группы: доброкачественные (чаще всего встречаются при фоновых процессах) и атипические (характерны для предрака и рака).

эктопия — расположение цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки;
зона трансформации — участок слизистой шейки матки, где цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским. Здесь можно обнаружить выводные протоки желез или ретенционные кисты;
истинная эрозия — участок слизистой, лишенный эпителиального покрова;
воспалительный процесс — рыхлость, отечность, гиперемия слизистой, сосуды с нормальной архитектоникой и выраженной реакцией на уксусную пробу;
атрофия слизистой — состояние, связанное с возрастными изменениями. Эпителий атрофичный, истончен, поверхность его сухая, блестящая, под ним много мелкоточечных кровоизлияний;
субэпителиальный эндометриоз — под эпителием определяются темно-фиолетовые образования различной формы и величины с гладким рельефом, перед месячными продуцирующие темно-красные выделения.

лейкоплакия — белое пятно с перламутровым оттенком, несколько возвышающееся над окружающей слизистой, с гладким или мелкозернистым рельефом;
пунктация, мозаика — это патологические изменения слизистой влагалищной части шейки матки, обусловленные нарушением процесса эпидермизации. Эти изменения эпителиального покрова выявляются только при кольпоскопическом исследовании;
атипические сосуды — сосуды, расположенные хаотично, причудливой формы (в виде штрихов, точек, запятых), неанастомозирующие между собой в отличие от нормальных и не исчезающие после обработки уксусной кислотой.

Особое значение при диагностике патологических состояний шейки матки придается цитологическому методу исследования. Впервые предложенный E. Pachet в 1847 г. и усовершенствованный до возможности клинического применения С. Стокардом и Г.Н. Папаниколау в 1917 г., этот метод в настоящее время представлен различными модификациями. Цитологическая диагностика — морфологический метод исследования, основанный на микроскопическом изучении характера клеточных изменений в норме и патологии.

Образец результата анализа в лаборатории ЦИР (заключение выдается по международной системе Bethesda)

Онкоцитологическое исследование представляет собой изучение мазков скарификатов с влагалищной порции шейки матки и цервикального канала. Диагностика основана на делении мазков на 5 классов (по Папаниколау) или на выдаче заключения по международной системе Bethesda. Классификация по Папаниколау:

Отсутствие атипических клеток.
Клетки с признаками атипии в незначительном количестве.
Клетки с выраженными признаками атипии.
Подозрение на злокачественный процесс.
Убедительные признаки злокачественности.

Основная цель цитологического исследования — выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс. Насчитывают до 80 признаков атипической клетки, при этом около 10 из них наиболее постоянные.

Решающее значение в постановке окончательного диагноза принадлежит гистологическому методу исследования биопсийного материала, полученного под кольпоскопическим контролем. Это, как правило, заключительный этап в комплексной диагностике патологических состояний шейки матки. В данной связи необходимо отметить уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемые трудности в распознавании эпителиальных дисплазий, особенно их начальных форм, а также невозможность многократного применения данного метода диагностики при обследовании одной и той же пациентки.

Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки, появились еще в девятнадцатом веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 гг. Он заметил, что рак шейки матки значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу о раке шейки матки как инфекционном заболевании. При изучении 13000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека F. Gagnon (1950) отметил, что рак шейки матки не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь.

Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении рака шейки матки раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске развития рака шейки матки у курящих женщин. Одни авторы ( Hellbberg, Greenberg, Winkelstein, Brinton ) отмечают взаимосвязь курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, другие (Hoffman, Sasson) указывают на канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина.

До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами. Достаточно долгое время господствовало утверждение R. Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических процессов в эпителии шейки матки. Однако, впоследствии было установлено, что «не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий» (А.И. Серебров). В течение многих лет обсуждалась возможность связи дисплазий и рака шейки матки, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные инфекции и гарднереллез. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema palliddum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папиллломавирусная инфекция.

Концепция вирусной природы рака шейки матки имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Половые кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. На протяжении многих лет считалось, что вульгарные, ювенильные и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже, с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология.

В настоящее время идентифицировано более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ). Подробно описаны более 70 типов. Твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Благодаря выявлению многовариантности генотипов ВПЧ, идентификации специфических типов ВПЧ, накоплению данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом и об онкогенном потенциале различных типов ВПЧ, стало возможным рассматривать папилломавирус как этиологический фактор развития рака шейки матки. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия. Наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риск развития рака, типы 16, 18, 31, 33, 48, 56 — высокого риска. Так, ВПЧ 6/11 типов являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. При раке шейки матки наиболее часто выявляются ВПЧ 16 и 18 типов (67-93% случаев). Вирус 18 типа обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса 16 типа. Вирус папилломы 18 типа чаще определяется при аденокарциномах и низкодифференцированном плоскоклеточном раке шейки матки, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия и неблагоприятный прогноз по сравнению с другими онкогенными типами ВПЧ. Однако, большинство авторов обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе.

Существенная роль в патогенезе заболеваний шейки матки принадлежит системе иммунитета. Выраженная связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса указывает на влияние клеточного и гуморального иммунитета, на процессы, поддерживающие существование фоновых и предраковых заболеваний, а также провоцирующие их рецидивы.

источник

Рак шейки матки – одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин, оно составляет более 5% всех опухолей и занимает 5 место. В последние десятилетия болезнь помолодела, поэтому часто встречается у женщин в возрасте 20-30 лет. В отличие от других опухолей половой системы, РШМ наиболее распространен в развивающихся странах Африки и Латинской Америки.

Шейка – это нижняя часть матки. В ее центре проходит канал, называемый цервикальным. Один его конец открывается внутрь матки, а другой – во влагалище. Лишь треть всей шейки видна при осмотре в гинекологическом кресле. Большая ее часть скрыта от глаз. На протяжении всей жизни женщины шейка постоянно изменяется. В ней существует особая зона на стыке двух видов эпителия, которая со временем смещается внутрь цервикального канала. Эта зона трансформации — самая уязвимая для всех неблагоприятных факторов. Именно с нее чаще всего начинаются все предраковые и раковые изменения.

Довольно часто можно услышать диагноз «эрозия шейки матки». Это неточный термин. Чаще всего под ним подразумевается эктопия – состояние, являющееся нормой для 25% молодых женщин. При этой особенности цилиндрический эпителий, выстилающий цервикальный канал, заходит на место многослойного. Зона трансформации в результате смещается наружу. В большинстве случаев эктопия не требует лечения, не имеет симптомов и уж точно не является предраковым состоянием. Единственная рекомендация: регулярное наблюдение у гинеколога.

Раннее начало половой жизни
Частая смена половых партнеров
Использование оральных контрацептивов (отказ от презервативов)
Многочисленные беременности и роды
Инфицирование ВПЧ высокой степени онкогенности, особенно – вместе с другой половой инфекцией (генитальный герпес, хламидиоз)
ВИЧ-инфекция

РШМ – одна из болезней, которую легче предотвратить, чем вылечить. Большим достижением в науке было открытие вирусной природы этого онкопроцесса. Считается, что именно заражение вирусом папилломы человека вызывает предраковые изменения, в конце концов приводящие к злокачественной опухоли.

В настоящее время выявлено более 100 видов ВПЧ, способных жить в организме человека. Но далеко не все из них являются фактором риска по развитию рака шейки матки. Все вирусы условно делят на группы высокого, среднего и низкого онкогенного потенциала:

Низкий риск: 6, 11, 42, 43, 44 типы ВПЧ (вызывают остроконечные кондиломы, не повышают заболеваемость раком)
Промежуточный риск: 31, 33, 35, 51 и 52 типы (часто вызывают дисплазии, гораздо реже – рак)
Высокий риск: 16, 18, 39, 45, 50, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68 типы (обнаруживаются в 99% случаев РШМ)

В большинстве случаев ВПЧ исчезает самостоятельно в течение 1-2 лет, не приводя к значимым изменениям. И лишь изредка он вызывает хроническую, длительно текущую инфекцию, приводящую к дисплазиям и являющуюся причиной рака шейки матки. Считается, что чем моложе женщина, тем быстрее происходит самоизлечение. Поэтому у девушек определение вируса путем ПЦР признано нецелесообразным. Обычно анализ на определение ВПЧ проводят при изменениях (лейкоплакия, дисплазия), выявленных с помощью мазка и кольпоскопии, а также симптомах рака шейки матки.

Заражение вирусом папилломы человека, вызывающим рак, происходит половым путем, чаще — у молодых мужчин и женщин.
Считается, что 50% всех сексуально активных людей хотя бы раз в жизни сталкивались с этой инфекцией.
В большинстве случаев вирус, в том числе и онкогенной группы, самостоятельно покидает организм в течение 1-2 лет.
Не существует препаратов, которые эффективно помогают избавиться от вируса.
Единственный способ защититься от ВПЧ высокой онкогенности и от рака шейки матки – вакцинация.
Обследование женщин до 30 лет на ВПЧ нецелесообразно (так как болезнь проходит самостоятельно).

Ранние симптомы рака шейки матки:

Они обычно имеют водянистый характер, имеют цвет «мясных помоев», обладают специфическим запахом. Такие выделения возникают, если опухоль вырастает до больших размеров и постепенно распадается.

Боли грызущего и тянущего характера, возникающие внизу живота, в пояснице и крестце, в районе прямой кишки.
Учащенное мочеиспускание

Признаки опухолевой интоксикации: резкое похудание, снижение аппетита, постоянная лихорадка, упадок сил, анемия
Нарушение мочеиспускания и дефекации: кровь в моче, кровь в кале, запоры.
Подтекание мочи или кала из влагалища (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря и кишки с образованием свищей)
Отеки ног, одышка

Опухоли шейки матки могут состоять из разных тканей, образовываться в разных частях органа, иметь разную злокачественность.

Преинвазивный рак
Плоскоклеточный рак
Железистый рак (аденокарцинома)
Другие виды рака (в том числе недифференцированный)

Рак «на месте», или cancer in situ – разные названия одной и той же патологии. В этом случае клетки, покрывающие шейку, имеют признаки злокачественности. Но они не прорастают вглубь, в строму. Соответственно, не бывает при этом и метастазов. Так как на этой стадии симптомов рака шейки матки нет, то обнаружить его можно лишь при регулярном обследовании у врача. Со временем рак «на месте» превращается в микроинвазивный, а затем и в метастазирующий рак.

Часто специалисты выделяют особую форму опухолей шейки – микроинвазивный рак, соответствующий Ia стадии. Это уже не cancer in situ, так как опухолевые клетки проникли в строму. Но эта инвазия не превышает 5 мм, а сам размер опухоли составляет 1 см и менее. В таком случае рак обычно малоагрессивен, не дает метастазов и довольно хорошо лечится.

Если опухоль проникает вглубь тканей, то ее называют инвазивной. Именно при ней возникают первые симптомы рака шейки матки. Такой рак легче заметить при осмотре у гинеколога, к тому же он имеет характерные особенности мазков и кольпоскопии. В случаях далеко зашедшего онкологического процесса могут появляться яркие признаки.

По своей форме опухоли шейки матки делятся на три группы:

Такой рак растет внутрь цервикального канала, как бы в просвет шейки матки. Его можно обнаружить при осмотре на гинекологическом кресле: он часто свисает наружу из шейки в виде полипа с формой цветной капусты. Подобные опухоли считаются менее агрессивными, позже метастазируют и имеют лучший прогноз.

Эти опухоли растут вглубь шейки. Снаружи они выглядят небольшими, но в толще тканей образуют изъязвления и распад. В таких случаях болезнь течет агрессивнее, прогноз менее благоприятный

В статистику заболеваемости не входит преинвазивный рак (in situ). Эту стадию рака шейки часто объединяют с дисплазией 3 степени, так как лечение абсолютно идентичное. Для опухолей, проникших глубже, создана специальная классификация. Она позволяет определить прогноз и способ лечения болезни.

I стадия : Опухоль не выходит за пределы матки.

IA – опухоль, проникшая менее, чем на 5 мм
IB – опухоль, проникшая вглубь более 5 мм

II стадия – Опухоль, распространившаяся за пределы матки (но не поразившая стенки таза и нижнюю треть влагалища)
III стадия – Опухоль, распространившаяся на стенки таза или нижнюю треть влагалища
IV стадия – Опухоль, проникшая за пределы таза или проросшая мочевой пузырь, прямую кишку.

Мазок по Папаниколау – это мировой стандарт скрининга РШМ. С помощью шпателя специальной формы производят забор клеток с поверхности шейки. После изучения под микроскопом делают вывод об их структуре. В мазке могут быть обнаружены воспалительные изменения, различные атипии (в том числе и тяжелая дисплазия), раковые элементы. При подозрительных на предрак и рак результатах назначают дополнительные методы исследования.

Кольпоскоп – специальный прибор, позволяющий увеличить изображение шейки и изучить строение ее клеток и сосудов. Исследование шейки матки с помощью кольпоскопа особенно важно при начальных стадиях рака, когда опухоль не видна при обычном осмотре. Поздние стадии рака шейки матки легко заметить без дополнительных приспособлений.

При обнаружении подозрительных участков проводится их биопсия с последующим исследованием тканей под микроскопом.

Выскабливание цервикального канала

Если результаты цитологического исследования показали предраковые или раковые изменения, а кольпоскопия – нормальную картину, то необходимо пройти выскабливание цервикального канала. Велика вероятность, что атипичные клетки располагаются внутри, поэтому недоступны для визуального контроля. Такую процедуру назначают далеко не всем, обычно вполне хватает цитологии и кольпоскопии с биопсией.

Ультразвуковая диагностика – простой, безболезненный и недорогой метод обследования. Особенно эффективно УЗИ трансвагинальным датчиком. Трудности возникают лишь при очень распространенных процессах, а также при наличии спаек в брюшной полости. Для более эффективной диагностики используют трехмерное изображение, позволяющее рассмотреть опухоль со всех сторон. Если дополнить УЗИ допплерографией (исследованием кровотока), то можно обнаружить небольшие опухоли по чрезмерному разрастанию кровеносных сосудов.

Дополнительные расширенные методы исследования позволяют оценить распространение онкологического процесса, состояние соседних органов и выбрать тактику лечения. Для этой цели лучше подходит МРТ. Компьютерная томография имеет один важный недостаток: плотность органов малого таза при ее проведении примерно одинакова. Поэтому даже обширный рак можно не различить из-за сходства с жировой тканью.

Методы определения отдаленных метастазов

Рентген органов грудной клетки, КТ брюшной полости, сцинтиграфия скелета позволяют обнаружить метастазы рака шейки матки и выбрать тактику лечения. Эти методы используют после первичной установки диагноза инвазивного рака, а также для контроля лечения метастазов и при появлении симптомов рака шейки матки после операции.

Ученый выделили специальный антиген плоскоклеточного рак – SCC, который можно считать маркером рака шейки матки. Уровень этого антигена зависит от стадии болезни, вовлеченности лимфоузлов и общей массы опухоли. SCC используют для контроля эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов болезни. Примерно через 4-8 недель после проведенной терапии уровень антигена снижается. Если после этого произошел подъем маркера, то можно заподозрить рецидив.

Использование уровня антигена SCC как метода первичной диагностики опухолей шейки недопустимо. Есть высокая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Так, маркер повышается при кожных болезнях (псориаз, экзема), болезнях печени и почек, раке эндометрия и влагалища. Кроме того, далеко не все виды РШМ дают высокие уровни этого антигена. Таким образом, абсолютно достоверного анализа на рак шейки матки не существует.

В отличие от многих других видов рака, опухоли шейки матки развиваются длительный период. Это позволяет выявлять женщин из групп риска и с начальными стадиями болезни. Для скрининга существует замечательный метод – цитологический тест Папаниколау. Чувствительность этого способа составляет около 90%. То есть у 9 из 10 женщин с раком обычный мазок «на цитологию» позволяет выявить болезнь.

Всем женщинам от 25 до 49 лет необходимо проходить скрининг раз в три года. После 50 лет достаточно сдавать мазок на цитологию 1 раз в 5 лет.

Рак шейки матки считается высокоагрессивной опухолью. Он рано дает метастазы путем распространения по лимфе, крови или прорастания в органы. Так, примерно у 30% больных со II стадией уже есть опухолевые клетки в ближайших лимфоузлах. Среди отдаленных органов чаще поражаются легкие, печень и кости.

РШМ – это не приговор. Современные методы лечения позволяют полностью излечить эту болезнь. На ранних стадиях возможно сохранение органа и детородной функции. На поздних стадиях используют комплексный подход. Женщина в результате теряет возможность иметь детей, но качество и продолжительность ее жизни остаются высокими. Прежде чем определить тактику лечения, врач обязательно изучает гистологическое исследование опухоли и определяет ее стадию.

Конизация шейки матки (при неинвазивном раке)

Удаление части шейки в виде конуса – самая распространенная операция при тяжелой дисплазии и раке in situ. Вмешательство проводится под обезболиванием (общий наркоз или эпидуральная анестезия). Если подозревается легкая или умеренная дисплазия, то врачи стараются избегать этой операции.

Существует некоторый риск для нерожавших женщин: просвет цервикального канала может сузиться и зарасти, что приведет к трудностям зачатия и вынашивания. Однако польза от полного удаления неинвазивного рака «на месте» значительно превышает все возможные риски. Удаленный фрагмент отправляют на гистологию, чтобы поставить точный диагноз.

Расширенная экстирпация матки

Чаще всего для лечения применяют обширную операцию по удалению матки, окружающих ее тканей и части влагалища. Такие объемы вмешательства связаны с тем, что большинство случаев рака являются запущенными. В редких случаях микроинвазивного рака женщинам проводят только удаление шейки (если планируется беременность). Возможно такое лечение при раке шейки матки 1 стадии.

Облучение является основным способом лечения рака шейки. Его применяют как дополнение к операции при начальных стадиях или как единственный способ при далеко зашедших процессах. Часто к лучевой терапии прибегают для облегчения страданий больной в запущенных случаях. После лечения лучами возможны осложнения в виде поражений кожи, внутренних органов, которые чаще всего неопасны.

Химиотерапевтические препараты (цисплатин) используются для лечения довольно редко, и лишь как дополнение к операции и облучению.


Оценка Папаниколау	Лечение инвазивного рака

Всю жизнь после рака женщина должна наблюдаться у онкогинеколога. Первые 2 года обследование проводится каждые три месяца, затем до 5 лет нужно проходить осмотр раз в полгода. В последующем достаточно обследоваться каждый год.

Обнаружение опухоли шейки во время беременности — довольно редкое явление. В связи с изменениями иммунитета рак у женщин в положении развивается быстрее и течет агрессивнее. К сожалению, в первом триместре единственным способом сохранить жизнь больной является прерывание беременности с последующим облучением и операцией. Лишь в третьем триместре возможно отложить лечение до созревания легких плода и кесарева сечения. Обычно ждут до 32 недели беременности. Одновременно с кесаревым сечением выполняют и операцию по удалению рака шейки матки.

Пятилетняя выживаемость при раке 1 стадии составляет 95-98%
При 2 стадии эта цифра несколько ниже, в районе 65-75%
Резко снижается выживаемость на 3 стадии (до 30%)
Тогда как в запущенных случаях 4 стадии пятилетний рубеж переживают лишь 10% больных.

Все вышеуказанный цифры достоверны лишь при полноценном лечении болезни.

Главным способом профилактики рака шейки матки считается вакцинация. Вакцина Гардасил разработана против 4 видов вируса. Два из них (16 и 18 тип) вызывают около 70% случаев рака, а 6 и 11 тип связаны с большинством случаев генитальных бородавок. Вакцина прошла масштабные клинические исследования в течение 15 лет, показав высокую эффективность и безопасность.

Рекомендовано вакцинировать девочек в возрасте 11 – 13 лет. Возможна вакцинация и девушек до 26 лет, особенно если они не начинали половую жизнь и не были заражены вышеперечисленными типами вирусов. Для полноценной защиты требуется трехкратное введение препарата в течение 6 месяцев. Длительность действия вакцины окончательно не определена, минимально – 5-8 лет.

Вакцина Гардасил гарантированно защищает женщину от рака, вызванного 2 типами вируса. Но 30% рака вызывается более редкими видами ВПЧ или имеет невирусное происхождение. Поэтому всем женщинам, получившим вакцину, все равно требуется регулярный осмотр гинеколога с проведением цитологического мазка.

Лечение предраковых заболеваний

Все изменения клеток шейки матки, способные превратиться в онкологию, называют предраковыми состояниями. К ним относят дисплазии, обширные лейкоплакии и другие патологии. В среднем на развитие рака из предрака уходит 10-15 лет. Поэтому вовремя замеченная и вылеченная дисплазия – хороший способ избежать злокачественного процесса. Таким образом, важно проходить регулярное обследование и обращаться к врачу при первых симптомах болезни шейки.

Барьерные методы контрацепции значительно снижают риск передачи ВПЧ, хотя и не защищают от него полностью.

Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) вызываются неонкогенныим типами вируса. Хотя они и могут причинять дискомфорт и эстетическое неудобство, к РШМ это не имеет отношения.

Мазок на онкоцитологию выявил легкую дисплазию CIN1 и воспалительный процесс. Нужно ли делать конизацию шейки?

Легкая дисплазия в большинстве случаев проходит самостоятельно и требует лишь наблюдения дважды в год. Кроме того, воспалительный процесс (цервицит) мог повлиять на оценку результатов мазка. Поэтому сперва необходимо выяснить причину воспаления, пролечить ее, а затем повторить цитологическое исследование.

Для второй стадии характерно местное распространение опухоли. При проведении радикальной операции с последующей лучевой терапией и регулярным наблюдением 75% женщин переживают пятилетний рубеж. В онкологии больные, прожившие 5 лет без рецидива, условно считаются выздоровевшими.

Вопрос о методе лечения решается в первую очередь лечащим врачом: онкогинекологом. Помимо стадии играет роль тип опухоли, возраст женщины и сопутствующие болезни. При благоприятных обстоятельствах можно провести органосохраняющую операцию: удаление только шейки матки. Беременность после этого вмешательства возможна.

После операции по удалению опухоли шейки прошло три года. Как можно заподозрить метастазы при раке? Достаточно ли обследования у гинеколога дважды в год?

Метастазы в отдаленные органы дают о себе знать довольно часто. Настораживают внезапная желтуха, боли в костях, патологические переломы, головные боли и потери сознания. Если метастазы возникают в ближайших лимфоузлах, то симптомов может и не быть. Все дополнительные обследования назначает врач с учетом жалоб и итогов прошедшей операции. Обычно стандартного обследования дважды в год вполне достаточно.

источник

Оценка состояния шейки матки. Возможности жидкостной цитологии

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда у пациентки выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Как правило, докторами тут же сообщается, что имеется риск развития рака шейки матки. Нередко сразу же назначается довольно агрессивное лечение, проводится биопсия, однако, в целом четко не объясняется, что на самом деле происходит, и каков дальнейший прогноз. И самое неприятное – в большинстве случаев, к сожалению, наши коллеги не следуют четкому алгоритму лечения таких пациенток, который уже достаточно давно существует в мире и является общепринятым в развитых странах.

Итак, если у вас выявлено методом ПЦР наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска – это совершенно не означает, что нужно впадать в панику. В этой находке нет ничего серьезного, это всего лишь повод пройти соответствующее обследование.

Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска не означает, что рак шейки матки обязательно разовьется — вероятность есть, но она очень мала и если вы будете регулярно посещать гинеколога, то даже в случае возникновения, это неприятное заболевание можно будет обнаружить на самых ранних (предраковых) стадиях и полностью его вылечить.
Вирус папилломы человека проникает в клетки шейки матки и может длительное время не вызывать в них никаких изменений. Этот вирус может быть подавлен иммунной системой, и в последствии не определяться при выполнении анализа. Чаще всего это происходит к 30-35 годам. Соответственно, присутствие вируса в организме после этого возраста заставляет внимательнее относиться к оценке состояния шейки матки.
Большое значение имеет количество вируса в организме. Обычный анализ методом ПЦР указывает лишь на присутствие вируса папилломы человека в организме, но не отражает его количество. Есть специальный анализ, который выявляет количество вируса ВПЧ.
В мире не существует ни одного эффективного средства для лечения вируса папилломы человека, как и не используются иммуномодуляторы и прочие препараты. От вируса папилломы человека «вылечить» невозможно. Иммунная система может подавить его репликацию, но никакие препараты (что бы ни утверждалось производителями) не могут помочь иммунной системе подавить этот вирус. Все назначаемые в нашей стране схемы лечения (например, включающие в себя аллокин-альфа, полиоксидоний, панавир, циклоферон, изопринозин и пр.), не имеют никакой доказанной эффективности. Аналогов этих препаратов в развитых странах не существует.

Наблюдаться у гинеколога. Один раз в год обязательно проходить осмотр у гинеколога с обязательным осмотром шейки матки — кольпоскопией.
Простого осмотра шейки матки недостаточно — необходимо сделать определенные анализы. То есть ответить на два вопроса: есть ли у вас вирус папилломы человека, и есть ли в клетках шейки матки изменения, которые могут потенциально привести к развитию рака шейки матки. Чаще всего в обычных клиниках и лабораториях берут простой цитологический мазок и мазок методом ПЦР на определение вируса (то есть анализ, который просто ответит на вопрос — есть этот вирус или нет). У этих анализов есть несколько существенных недостатков, которые могут существенно влиять на их точность.
После 65 лет также необходимо регулярно проходить скрининг на рак шейки матки. К нему, в большинстве случаев, приводит заражение вирусом папилломы человека. Причем, возбудитель мог попасть в организм даже во время сексуальных контактов 10-летней давности, «дремать» в течение длительного времени, а затем привести к развитию злокачественной опухоли. В том случае, если женщина в пожилом возрасте продолжает ежегодно проходить проверку на предрасположенность к раку шейки матки, возможность «вовремя» поймать болезнь и вылечиться от нее повышается в несколько десятков раз.

Последние исследования ученых из Кильского университета (Великобритания) показывают, что верхний возрастной предел для регулярного скрининга рака шейки матки должен быть увеличен.

Мазок с шейки матки берется плоской щеточкой и материал «размазывается» по стеклу:

врач может не забрать клетки со всей поверхности шейки матки;
при нанесении на стекло получается мазок с неравномерно нанесенным материалом (где-то толще, где-то тоньше), что не позволяет врачу-цитологу полноценно его осмотреть и корректно оценить все полученные клетки;
стекло с нанесенным мазком может «засоряться», что так же влияет на качество оценки полученных клеток.

Мазок методом ПЦР в результате покажет есть вирус папилломы человека или нет. По нему нельзя судить о количестве этого вируса, а это имеет значение.

Поэтому в настоящее время наиболее точным методом диагностики является метод жидкостной цитологии. Суть метода заключается в том, что материал забирается с шейки матки с помощью специальной щеточки, которая за счет свой конструкции позволяет захватить клетки со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. Далее щеточка погружается в специальный контейнер с раствором. Это контейнер отправляется в лабораторию. Все клетки с этой щеточки оказываются в специальном растворе, который загружается в сложный аппарат. В нем происходит обработка материала, и после этого клетки тонким и равномерным слоем наносятся на стекло, которое после окраски оценивает врач-цитолог. Помимо этого, аналитический аппарат также «прогоняет» через свой анализатор полученные препараты, что позволяет выявить сомнительные или подозрительные участки и обратить на них внимание врача-цитолога.

Такой подход позволяет рассмотреть все полученные при заборе материала клетки и полноценно их оценить. Это существенно увеличивает вероятность точной диагностики состояния клеток шейки матки и позволяет не пропустить их злокачественную трансформацию.

У жидкостной цитологии, как метода ранней диагностики раковых изменений шейки матки, есть еще два важнейших преимущества:

Напомним, что клетки после забора находятся в специальном растворе, где они могут храниться до полугода. Используя этот раствор можно также провести анализ на наличие вируса папилломы человека количественным методом (Digene-тест). То есть выявить не только наличие этого вируса, но и узнать его количество, а это имеет значение при интерпретации результатов цитологического анализа и влияет на дальнейшую тактику.
Из полученного раствора с клетками можно сделать еще один важнейший анализ — определение особого белка Р16ink4a. Определение этого белка позволяет прояснить ситуацию при выявлении измененных клеток шейки матки, имеющих косвенные признаки трансформации. Выявление этого белка указывает на то, что клетка имеет серьезные повреждения, и есть высокая вероятность ее злокачественного превращения. Отсутствие этого белка говорит о том, что дефект в клетках не опасен и вероятность злокачественной трансформации минимальна.

Таким образом, из одного забора материала можно сделать три анализа и для этого не надо несколько раз приезжать в клинику. То есть, если у вас берут анализ только для проведения жидкостной цитологии и выявляют «плохие» клетки, то дополнительные исследования (определение количества вируса папилломы человека и анализ на специфический белок) можно выполнить из уже полученного материала, просто дополнительно заказав эти тесты в лаборатории.

Подобный тройной тест позволяет с максимально возможной в настоящий момент точностью провести анализ клеток шейки матки и решить, что делать дальше.

Такой тест важно проводить не только женщинам, у которых уже были выявлены изменения на шейке матки или диагностировано наличие вируса папилломы человека онкогенных типов. Этот тест необходимо выполнять профилактически 1 раз в год, в таком случае вы сможете быть уверены, что не пропустите возможные изменения шейки.

В Европейской клинике выполнятся такой анализ клеток шейки матки. При этом мы работаем совместно с ведущей в нашей стране лабораторией, специализирующейся на цитологических исследованиях, расположенной в одном из крупнейших онкологических лечебных учреждений нашей страны.

источник

Рак шейки матки занимает одно из лидирующих положений среди онкологических заболеваний у женщин разного возраста. До недавнего времени болезнь диагностировалась преимущественно у женщин после – 40 лет. Согласно последним статистическим данным, патология всё чаще выявляется у сравнительно молодых представительниц.

Рак шейки матки означает формирование опухоли в её эпителии, которая имеет злокачественный характер. В основе заболевания лежит мутация клеточных структур. К раку шейки матки приводит интенсивное размножение незрелых клеток, образующих опухоль и оказывающих агрессивное влияние на организм.

Существенное значение имеет своевременное определение рака шейки матки, например, при помощи мазка на цитологию, что обеспечивает адекватное лечение и возможность полного излечения.

Рак шейки матки имеет несколько разновидностей, в основе которых находятся разные критерии.

В зависимости от типа поражённого эпителия, называют две формы рака шейки матки:

Самой распространённой формой онкологии шейки матки является плоскоклеточный рак, подразумевающий формирование злокачественной опухоли в виде нароста из плоских эпителиальных клеточных элементов. Аденокарцинома образуется внутри эпителия и имеет менее благоприятный прогноз.

Учёные называют пять степеней, которые проходит рак шейки матки в своём развитии:

0 – раковые клетки находятся в верхнем слое эпителия;
1 – прорастание злокачественной опухоли на глубину не более четырёх сантиметров;
2 – распространение раковых элементов за пределы шейки матки;
3 – поражение тазовой стенки и верхней части влагалища;
4 – образование множественных метастазов.

Прогноз полного излечения на первых стадиях достаточно благоприятный, в то время как выживаемость на последнем этапе составляет не более десяти процентов.

Злокачественная опухоль развивается благодаря наличию общих фоновых и предраковых патологий, вызывающих изменения в структуре эпителия.

Шейка матки соединяет тело мышечного органа и влагалище с помощью особого канала, который называется цервикальным. Шеечный канал содержит слизь, препятствующую распространению патогенных микроорганизмов из влагалища. Эпителий цервикального канала представлен клеточными элементами, которые называются цилиндрическими.

Шейка матки состоит из влагалищной и надвлагалищной части. Во время гинекологического осмотра визуализируется лишь небольшой её участок, который называется влагалищной частью. Эпителий этой области содержит плоские и многослойные клетки.

Под воздействием патологических факторов в клеточной структуре могут происходить изменения. В норме здоровая клетка отличается округлой формой и содержит одно ядро большого размера. При развитии предраковых патологий клеточные элементы могут приобретать любую форму и увеличивать количество ядер. Такие атипичные клетки ещё не называются предраковыми. Однако без своевременных анализов, мазков и адекватного лечения атипия постепенно превращается в онкологию.

В современной гинекологии считается, что главной причиной образования рака шейки матки является ВПЧ, передающийся половым путем. После своего проникновения в организм, вирус внедряется непосредственно в структуру ДНК, изменяя клетки. Со временем развивается дисплазия, которую можно диагностировать при помощи цитологического исследования. Если на этом этапе не провести соответствующую терапию, предраковая патология перейдёт в рак.

Среди факторов развития рака шейки матки учёные определяют:

использование оральных контрацептивов в качестве предохранения;
игнорирование барьерных методов контрацепции;
наличие нескольких инфекций, например, ВИЧ и ВПЧ;
курение;
половые отношения с несколькими партнёрами;
роды в юном возрасте;
многократные беременности и последующие роды;
повреждение эпителия во время абортов, выскабливаний;
возраст после сорока лет;
начало интимной жизни до восемнадцати лет;
нарушение партнёром правил гигиены половых органов;
наследственный фактор.

Для развития рака шейки матки зачастую необходимо сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

Для заболевания характерно бессимптомное течение. В таких случаях определение рака шейки матки возможно посредством выполнения общих и специальных анализов, а также мазков. При раке шейки матки проявления возникают чаще всего при запущенных стадиях болезни. Именно поэтому на первый план выходит своевременное определение патологии, включающее выполнение необходимого обследования.

Симптомы при раке шейки матки включают:

упадок сил и постоянную усталость;
субфебрильную температуру;
бели со светлыми вкраплениями;
жидкие или кровянистые выделения с неприятным запахом;
контактные выделения;
межменструальные кровотечения;
боли внизу живота, пояснице, крестце;
нарушение функционирования кишечника и мочевого пузыря;
образование свищей;
отёки.

Появление характерной клинической картины связано с распространением патологического процесса на окружающие органы и ткани. Для определения нарушений со стороны внутренних органов, необходимо пройти обследование, включающее выполнение общих анализов и мазков.

Отсутствие конкретной симптоматики может существенно затруднить определение заболевания. Врачи называют схожесть признаков рака и других гинекологических болезней одним из основных факторов несвоевременного определения болезни.

Для выявления патологии пациентке необходимо пройти полное обследование, включающее разные анализы.

Общий гинекологический осмотр. При раке шейки матки определение болезни начинается с гинекологического осмотра и изучения анамнеза. При бимануальном обследовании и осмотре вагинальным зеркалом врач может визуализировать изменения, включающие структуру, окрас слизистой. Кроме того, зачастую раковые процессы сопровождаются характерными разрастаниями эпителиальной ткани. Общий осмотр имеет особую значимость при инвазивном виде рака. При эндофитном росте раковых элементов шейка имеет более плотную консистенцию и может отличаться увеличенным размером. Экзофитная разновидность раковой патологии при гинекологическом исследовании выглядит как образование бугристой структуры.
Лабораторные анализы. Для определения раковых структур используется скрининговое исследование, которое называется мазок на онкоцитологию. В отличие от общего мазка, этот анализ показывает наличие раковых клеток, а также воспалительный процесс. Цитологическое исследование или мазок на онкоцитологию желательно выполнять в середине цикла. Перед забором биологического материала нельзя применять свечи и спермициды. Мазок на онкоцитологию берётся специальной щёточкой во время гинекологического осмотра. Для выявления раковых клеток мазок на цитологию исследуется под микроскопом.

Многие женщины интересуются, возможно ли определение рака шейки матки по общему анализу крови. В действительности, раковые клетки вызывают изменения во всем организме, которые можно проследить по общему анализу крови. Общий анализ крови в медицине называется базисным. Однако для того чтобы определить разновидность онкологии, общий анализ крови считается малоинформативным. В таких случаях необходимо выполнить биохимический анализ крови, показывающий наличие раковых клеток в конкретном органе.

Общий анализ крови при распространении раковых клеток указывает на увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, уменьшение уровня гемоглобина и появление миелобластов.

Онкомаркерами является специфическая разновидность белков, появляющихся при распространении рака. В норме эти белки отсутствуют в анализе крови либо содержатся в незначительных количествах. Для каждого органа существуют свои онкомаркеры, диагностируемые в анализе крови. Например, для выявления рака шейки матки может применяться анализ крови на определение уровня СА 125 и SCCA. Такие анализы крови не всегда являются достоверными и применяются, в основном, для оценки проведённой терапии. Для первичной диагностики они непригодны, так как раковые клетки не всегда вырабатывают специфические белки.

При определении рака шейки матки назначается анализ на ВПЧ. Особое значение имеет определение высокоонкогенных штаммов вируса, которые могут способствовать формированию рака.

Кольпоскопия. Исследование необходимо при онкологической настороженности и проводится по результатам диагностики, которая называется цитологический мазок. Процедура представляет собой диагностику, осуществляемую при помощи кольпоскопа – прибора с увеличительной и осветительной системой. Зачастую используется расширенная кольпоскопия с применением специальных реагентов, наносимых на шейку матки для определения клинической картины.

Гистероскопия. Манипуляция осуществляется при помощи аппарата, который называется гистероскоп. Этот прибор вводится во влагалище для определения заболеваний и их лечения.

Биопсия. Исследование показано в случае, если мазок на цитологию и кольпоскопия показали противоречивые результаты. Иногда цитологический мазок на определение рака может не выявить патологию. Процедура биопсия представляет собой забор ткани для дальнейшего исследования в лаборатории. Такое обследование может проводиться способами:

кольпоскопическим;
клиновидным;
кюретажным.

Клиновидная биопсия имеет несколько разновидностей:

УЗИ. Обследование проводится абдоминально и трансвагинально. При этом виде исследования можно оценить внешний вид шейки матки и её структуру. При раке шеечная часть имеет неправильную форму и положение, а также размытый контур.

Для выявления метастазов применяются следующие инструментальные виды исследований:

Своевременно проведённая диагностика, включающая цитологический мазок, обеспечивает назначение адекватной терапии и существенно увеличивает шансы на полное выздоровление пациентки.

источник

Оксана Богдашевская о том, что нужно знать, чтобы диагноз не прозвучал слишком поздно

Рак шейки матки беспощаден. В мире ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев рака шейки матки, около 53 % женщин погибает. В нашей стране это онкозаболевание уносит жизни 21 женщины ежедневно. Мы многое знаем об этой болезни, ведь шейка матки — орган, вполне доступный осмотру. Почему же до сих пор мы ставим диагноз слишком поздно?

Заболевание с хорошо изученной и доказанной причиной. В 2008 году Харальд цур Хаузен стал лауреатом Нобелевской премии, доказав связь ВПЧ-инфекции (вируса папилломы человека) с развитием рака шейки матки. В далеком 1983 году ему удалось открыть самый агрессивный тип вируса — ВПЧ-16. За 34 года исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациенток, было доказано, что 95 % случаев рака шейки матки связано с одним из типов — ВПЧ-16 или ВПЧ-18.

Как всегда, новая идея захватила умы и сердца. Тысячи врачей тогда кинулись искать ВПЧ у миллионов женщин, затем последовали чудовищные попытки избавиться от возбудителя любой ценой. На моей памяти с обещанием «исцелить от ВПЧ навсегда» на рынок выходили десятки препаратов. Восторженные отзывы сменялись недоумением и разочарованием. Каждое последующее лекарство становилось дороже предыдущего, к каждому прилагались доказательства эффективности в виде исследований разной степени доморощенности. Смело могу заявить, что мы однозначно добились только одного эффекта — создали ВПЧ-истерию в окружающем нас пространстве. «Лечение ВПЧ» стало настолько популярным, что я перестала удивляться заявлениям, что кто-то вылечился от ВПЧ коровьими лепешками или аллокином-альфа.

Сейчас для большинства специалистов очевидно: ВПЧ высокозаразен, большинство сексуально активных женщин, имеющих более одного партнера, встречаются с ВПЧ хотя бы раз в жизни. ВПЧ — эпителиотропный вирус. Он живет в толще эпителиального пласта на шейке матки, стенках влагалища или на коже наружных половых органов. Более того, место его «прописки» мы часто видим в кольпоскоп, а результаты жизнедеятельности в виде атипических клеток попадают в цитологические мазки.

У меня в кабинете часто рыдают женщины, у которых обнаружен ВПЧ. Их последняя надежда — на «волшебную таблетку», исцеляющую от зловредного вируса. На самом деле повода для слез пока нет.

В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не требует совершенно никакого лечения, потому что вирус спонтанно элиминируется — самостоятельно покидает организм безо всякого лечения вместе со слущивающимися клетками многослойного плоского эпителия.

Если ВПЧ-тест положительный, но нет кольпоскопических и цитологических признаков поражения — никакое лечение не требуется.

Бессмысленное и беспощадное применение иммунопрепаратов при латентной форме ВПЧ-инфекции наносит урон не только кошельку, но и, возможно, организму. Надо признать, наши действия в отношении иммунной системы подозрительно напоминают пируэты слона в посудной лавке. Мы даже не можем гордо похвастаться: «Я вылечила Ивановой латентную форму ВПЧ!», — потому что невозможно доказать, почему вирус покинул организм. То ли он сделал это добровольно, то ли ему каким-то образом наскучило наше медикаментозное шаманство.

Чем моложе женщина, тем выше вероятность спонтанной элиминации. Большинство экспертов считает нецелесообразным рутинно обследовать на ВПЧ сексуально активных женщин моложе 25 лет. Тем не менее эти пациентки с латентными формами ВПЧ требуют внимательного наблюдения. Нам придется один-два раза в год повторять обследование, чтобы убедиться, что ВПЧ покинул организм. Среднее время самоэлиминации вируса составляет 1,5 года.

Если на протяжении 1,5–2 лет трижды был выявлен один и тот же тип ВПЧ, можно говорить о персистенции. Заподозрить персистенцию можно и при высокой вирусной нагрузке у женщин старше 30 лет. Это ни в коем случае не означает, что у пациентки есть рак шейки матки или его предстадии, но, безусловно, свидетельствует о существенном риске и требует всё того же — тщательного наблюдения.

Персистенция ВПЧ без кольпоскопических и цитологических признаков поражения — не повод для лечения.

А дальше, как у Ходжи Насреддина: или ишак сдохнет, или султан умрет. Или ВПЧ покинет организм, или мы все-таки «поймаем» изменения в цитологии или кольпоскопии.

Во-первых, для того, чтобы выделить благополучную группу — женщин без ВПЧ. Их можно реже приглашать на скрининг (при условии моногамных сексуальных отношений), риск заболеть раком шейки матки в этой группе минимален.

Уже в 2009 году удалось доказать, что ВПЧ-отрицательные CIN (предстадии рака шейки матки) невозможны. Если результаты цитологического исследования указывают на предраковое состояние шейки, а анализы на ВПЧ отрицательны, значит, кто-то ошибается.

Я часто предлагаю своим пациенткам мантру: «Нет ВПЧ — нет рака шейки матки». Однако необходимо помнить, что человеческий фактор никто не отменял. Ошибки при взятии материала на исследование, ошибки при хранении и транспортировке, ошибки при проведении исследования могут создать картину ложного благополучия. ВПЧ-тестирование — не «золотой стандарт». Всё следует оценивать в комплексе вместе с цитологией и кольпоскопией.

Кому действительно необходимо исследование на ВПЧ:

пациенткам с неясными результатами цитологических мазков;
после хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки — CIN;
в качестве регулярного скрининга пациенткам старше 25 лет;
при сомнительных результатах кольпоскопии.

Рак шейки матки развивается очень медленно. От момента внедрения ВПЧ в организм до развития рака проходят годы, а иногда даже десятилетия. Сперва деятельность вируса практически незаметна, но как только он встроится в геном клеток, мы увидим характерные изменения в цитологических мазках. Появляются койлоциты (типичные для ВПЧ-инфекции «пустые» клетки ) и дикариоз (различные нарушения в ядре клеток, многоядерные клетки). Эта стадия может длиться от 3 до 20 месяцев.

При неблагоприятных условиях на нижних слоях эпителиального пласта, там, где происходит наиболее активное деление клеток, появляются самые настоящие раковые клеточки. Это CIN I (легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени). Как бы страшно ни звучало, CIN I — не рак, это состояние развивается за многие годы до настоящего рака.

На этапе CIN I болезнь обратима.

У молодых и/или планирующих беременность женщин мы имеем право продолжать наблюдение от 1,5 до 2 лет. Если процесс не собирается регрессировать, проводится лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна, может применяться либо в качестве вспомогательного метода, либо не применяться вовсе. А лечение — это полное удаление очага поражения: эксцизия (удаление пораженной области) или конизация (удаление фрагмента шейки матки в виде конуса).

В среднем, CIN I превращается в CIN II–III за 3–5 лет (конечно, процесс будет намного быстрее при сопутствующей ВИЧ-инфекции, хламидиозе или гонорее). Но ничего непоправимого на этих этапах все еще нет. Если мы «поймали» пациентку на стадиях CIN II – CIN III, то проводится широкое иссечение пораженных зон: эксцизия или конизация шейки матки.

Молодая женщина с CIN I, начитавшись страшилок в интернете, горько рыдает:

— Что же вы так плачете?
— Я прочитала, что у меня будет рак! Я умру!
— Но вы же уже здесь. Грош нам цена была б в базарный день, если бы мы не умели выявлять и лечить эту стадию. Ведь именно за этим вы приходили к гинекологу — чтобы не пропустили CIN. Мы и не пропустили. Теперь все аккуратненько удалим и будем наблюдаться дальше.
— А я смогу родить?
— Обязательно.
— А когда можно будет забеременеть?
— Через 6 недель после операции можно начинать.

Широкое иссечение пораженных участков петлей радиоволнового аппарата — несложная процедура. В основном мы делаем это амбулаторно под местной анестезией. Весь удаленный участок отправляется на гистологическое исследование.

Если все так просто, почему женщины до сих пор умирают?

Это жестокий и правильный вопрос. Рак шейки матки — это всегда чья-то ошибка. Хотя, конечно, если женщина 10 лет не заходила в кабинет к гинекологу, лишь время от времени делая УЗИ, вырастить можно было все, что угодно.

Ольге было 44 года. Я листала ее амбулаторную карту: гинеколог, гинеколог, гинеколог… За последние 10 лет она родила троих детей и сделала 4 аборта. В карте ни одного цитологического мазка. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, симптоматическое лечение.

Елена, 32 года. Родила 2 детей с интервалом 2 года, пришла на прием через 4 месяца после вторых родов. Цитологические мазки брали дважды во время беременностей, но, вероятно, очень нежно, опасаясь кровянистых выделений. В зеркалах — рак шейки матки, стадия IIb — будем лечиться.

Марина, 38 лет, повар. Регулярно проходит профосмотр, показывает санитарную книжку. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, стадия III, будем лечиться, но прогноз весьма сомнителен. Сомневаюсь, что ее вообще осматривали в зеркалах. Возможно, брали мазки на гонорею и трихомониаз не глядя. Самое обидное, что Ольга была уверена, что у нее все в порядке, поскольку она регулярно обследуется.

Рак шейки — болезнь молодых. Пик заболеваемости в нашей стране приходится на возраст 30–35 лет. Шейка матки — объект легкодоступный для исследования, тем страшнее каждый случай запущенного рака. Болезнь легко предотвратить, поймав на этапе CIN. И женщина выйдет замуж, и родит ребенка или трех, и проживет долгую и яркую жизнь.

Самой молодой моей пациентке с инвазивным раком шейки матки было 23 года. Ее привел за руку юноша, чтобы обследоваться на инфекции. Юношу беспокоил неприятный запах выделений возлюбленной. Операция Вертгейма, лучевая терапия, потом рецидив, химиотерапия. Она умерла через 2 года после постановки диагноза.

Нельзя не учитывать человеческий фактор. Кто-не пришел на прием, кто-то не взял цитологический мазок или собрал материал недостаточно хорошо, кто-то не рассмотрел единичные атипические клетки из-за выраженных воспалительных изменений. Причин для поздней диагностики много. От внедрения ВПЧ в геном эпителиальных клеток до начала рака проходят годы, но инвазивный рак растет и прогрессирует очень быстро.

Сегодня в РФ повсеместно внедряется новая стратегия цервикального скрининга — применение жидкостной цитологии с ВПЧ-тестированием. Это значительно повышает шансы ранней диагностики рака. Именно этой проблемой должны заниматься гинекологи, а не «прижиганием эрозий» и беспощадным сражением с ВПЧ.

Давайте ставить цели правильно. Мы стремимся поймать рак на его предстадиях и обезвредить. «Прижигания» всего, что краснеет, никак не помогают диагностике, напротив, создают серьезные трудности, маскируя медленно тлеющий процесс.

Выполнение простого алгоритма гарантирует своевременную диагностику изменений шейки матки.

Мазки на онкоцитологию необходимо делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Можно ежегодно, но не реже, чем каждые 3–5 лет. Женщинам старше 25 лет вместе с цитологией следует проводить ВПЧ-тестирование.
«Плохой» мазок на цитологию и/или выявленный ВПЧ требуют обязательной кольпоскопии. Непонятное красное пятно на шейке матки даже при «хороших» цитологических мазках и отсутствии ВПЧ требует обязательной кольпоскопии.
Аномальные результаты кольпоскопии требуют взять биопсию со всех подозрительных участков, или, что правильнее и дешевле, выполнить широкую биопсию шейки матки.

После лечения CIN настоятельно рекомендуется продолжать наблюдение не менее 5 лет. Всякое бывает — болезнь может рецидивировать. Если не теряться из виду на пару-тройку лет, можно вовремя заметить рецидив и не допустить развития инвазивного рака.

источник